Jak amputovat končetiny

Amputace je nevyhnutelná pouze v případě úplné smrti končetinového segmentu, kdy ve skutečnosti není orgán, jak kůže, tak svaly a kosti zemřely, a sekundární infekce může tělo otrávit.

Amputace pro záchranu života je nutná v případě smrti všech svalů (například nohou) v případě akutní ischemie - ischemické kontraktury. Je možné krvácet do nohy, ale to je způsobeno absorpcí velkého množství toxinů a selháním ledvin a jater.

Ekonomická amputace se doporučuje, pokud není možné zajistit fungování podpůrné končetiny v případě zničení velkých kloubů, hnisavé fúze kostí. V tomto případě se provede nejpraktičtější amputace.

Držíme nohu v gangréně! Výzva 8 (800) 222 11 70 (zdarma pro Rusko)

Klíčové otázky amputace

Když se část nohy nebo rozsáhlé rány na dolních nohách zabijí, pokud je možné obnovit průtok krve, pak se odstraní pouze zjevně mrtvé tkáně, zbytek ožívá a rány se hojí. Případy samo-amputace jsou velmi vzácné a nelze na ně počítat.

Po amputaci mokré gangrény na pozadí diabetes mellitus je možné po obnovení krevního oběhu otevřít všechny hnisavé pruhy. Hlavním cílem - překonání infekce a dosažení granulace ran. Následná rekonstrukční operace vám umožní zachránit končetinu.

Při včasné vaskulární operaci trombózy a embolie, kdy zemřela většina svalů na dolních končetinách, je možné odstranit mrtvé svaly, připojit hemofiltrační přístroj a odstranit všechny toxiny. Často to umožňuje uložit podpůrnou končetinu.

Pokud je noha zcela mrtvá, pak je nevyhnutelná amputace dolní končetiny. Pro následnou rehabilitaci je důležitá úroveň amputace a správná tvorba pařezů. Pařez může být referencí, tj. nechte protézu spočívat proti jejímu konci nebo „viset“, když protéza spočívá na špičkových kostních výčnělcích. Ve všech případech se naše klinika snaží snížit úroveň amputace a vytvořit osteoplastické podpůrné pařezy.

Kultovní bolest může být spojena s hojením ran, zánětem zkřížených nervových kmenů a infekcí ran.

Léčení pařezů je složitý proces. Musíte dodržovat jednoduchá pravidla.

Indikace pro amputaci

Amputace nohy se provádí pouze za účelem záchrany života pacienta při vývoji nebo prevenci smrtelných komplikací. Vzhledem k tomu, že amputace vždy zneplatňuje osobu, neměla by být provedena bez vyčerpání všech dalších možností udržení nohy. Pro účely další rehabilitace by se lékaři měli ve všech směrech snažit snížit úroveň amputace.

Moderní technologie obnovení krevního oběhu mohou zachránit nohu od amputace v 90% případů, a to i při rozvinuté gangréně nohy a prstů, bez ohledu na důvody.

Pokud je noha zcela mrtvá, pak je nevyhnutelná amputace dolní končetiny. Pro následnou rehabilitaci je důležitá úroveň amputace a správná tvorba pařezů. Pařez může být referencí, tj. nechte protézu spočívat proti jejímu konci nebo „viset“, když protéza spočívá na špičkových kostních výčnělcích. Ve všech případech se naše klinika snaží snížit úroveň amputace a vytvořit osteoplastické podpůrné pařezy.

Příčiny amputace dolní končetiny

Diabetická gangréna.

V Rusku jsou příčinou amputace diabetické léze v 60% případů. Cévní onemocnění u diabetu často vede k rozvoji kritické ischémie, gangrény nebo hnisavých lézí nohy. Mikrochirurgické posunování nebo angioplastika je úspěšná u 80% pacientů s diabetickou gangrénou. Nejčastěji prováděnou amputací v naší zemi je kyčle, i když je téměř vždy možné koleno zachránit. Správná léčba diabetu, sledování stavu krevních cév a záchrana nohou před zraněním může snížit pravděpodobnost diabetické nohy a gangrény.

Aterosklerotická gangréna.

Blokování tepen nohy vede k rozvoji nevratných změn prstů a nohou. S aterosklerózou je téměř vždy možné obnovit průtok krve pomocí cévní chirurgie nebo mikrochirurgie. Pravděpodobnost úspěchu na naší klinice je 90%. Při ateroskleróze je možné provádět malé amputace prstů a části nohy. Potřeba amputace kyčle je velmi vzácná, ale amputace v horní třetině stehna zůstává standardem v Rusku.

Tromboangiitis obliterans.

(endarteritida) nebo Buergerova choroba. Často postihuje mladé muže, což způsobuje silnou bolest a gangrénu prstů a nohou. Možnosti cévní chirurgie jsou velmi omezené, ale správná léčba, komplexní transplantace tkáňových komplexů, nám umožňuje omezit úroveň amputace prsty nebo částí nohy na naší klinice. Maximální míra amputace u těchto pacientů by neměla překročit úroveň střední třetiny nohy, protože protéza nohy vám umožní udržet pracovní kapacitu.

Akutní ischemie trombózy a embolie tepen

Akutní selhání oběhového systému vede k rozvoji gangrény po dobu několika hodin nebo dnů, zatímco včasná chirurgická pomoc vám umožní udržet nohu u všech pacientů, pokud změny ještě nezvratily. Jakákoli ostrá bolest na noze se snížením teploty a změnou zbarvení kůže by měla být nutná k tomu, aby se dostala k cévnímu chirurgovi. Pokud se vyvíjí ischemická gangréna, provádí se amputace, aby se zachránil život.

Úroveň amputace

Amputace prstů.

Amputace prstů se provádí jejich nekrózou v důsledku nedostatku krevního oběhu nebo hnisavým rozpadem, nejčastěji se může provést po obnovení průtoku krve v noze. Odstraňují se pouze mrtvé prsty a vznikají podmínky pro hojení ran sekundárním záměrem. Pokud se taková amputace provádí na pozadí diabetické mokré gangrény, rána není sešitá a znovu se hojí. Po amputaci prstů trpí funkce chůze málo. Snímek ukazuje pohled na nohu po amputaci prstů a plastických částí hřbetu dělené kožní chlopně.

Resekce nohou.

Resekce nohou (podle Lisfranc, Sharpe nebo Chopard) - se provádí po obnově dodávky krve v noze nebo po stabilizaci diabetického procesu v noze. Je to nezbytné při nekróze všech prstů nebo přední části chodidla. Léčení po resekci nohou je poměrně dlouhé, ale v důsledku úspěchu je podpůrná funkce nohy plně zachována. po resekci nohou je nutné nosit speciální boty, aby se zabránilo rozvoji artrózy kotníku v důsledku změn zátěže. Foto nohy po amputaci Chopardem

Amputace nohy

Amputace tibie podle Pirogova je osteoplastická amputace s dobrým funkčním výsledkem. Naše klinika úspěšně využívá tuto velkolepou metodu amputace pro těžkou gangrénu nohy. Tato metoda umožňuje udržovat plně podpěrný pahýl nohy. Ve většině případů je pacient po 4 měsících zcela volný, aby chodil po protéze bez hůlky. Pata je zachována. Fotografie ukazuje pahýl po amputaci podle Pirogova. Pacient chodí na ryby a loví ve speciálních botách.

Amputace nohy na hranici horní a střední třetiny. Ukládání kolenního kloubu je velmi důležité pro následnou rehabilitaci. Podle našich pozorování se všichni pacienti se zhojeným pařezem dolních končetin postavili na protézu a mohli se pohybovat nezávisle a dokonce i pracovat. Technika amputace dolní končetiny by měla být virtuózní, pouze v tomto případě může být zaručeno hojení pahýlu. Po amputaci dolní končetiny je dosaženo úplné sociální rehabilitace. Úmrtnost v této operaci je mnohem nižší než při amputaci stehna. Fotografie amputace nohy ukazuje možnost účinné protetiky.

Vysoká amputace (nad kolenem)

Amputace stehna drsným

V naší klinice se používá amputační metoda slibná pro protetiku s gangrénou dolní končetiny, pokud není možné provést amputaci dolní končetiny. Při této amputaci je patella zachována („koleno“) a je vytvořen podpěrný, dlouhý a silný pahýl, na kterém je použita lehká protéza bez pánevního zapínání. Operace je technicky obtížnější než prostá amputace stehna, ale výsledky protézy jsou mnohem lepší a jsou v rehabilitaci srovnatelné s amputací dolních končetin. Naše klinika má s těmito amputacemi velmi pozitivní zkušenosti.

Video po amputaci stehna drsným

Druhy amputace

Amputace mohou být prováděny pro různé indikace, někdy musí být operace provedena okamžitě, někdy můžete počkat. Naléhavostí jsou amputační operace rozděleny do několika skupin.

• Nouzová "gilotinová" amputace. Provádí se ze zdravotních důvodů, kdy není možné přesně určit hranici mrtvé tkáně. V tomto případě se noha jednoduše protíná nad viditelnými lézemi. Po odeznění zánětlivých jevů (5-10 dnů) se provede reamputace, aby se vytvořil pahýl pro následnou protetiku.
• Primární amputace nohy. Tento typ amputace se používá, když není možné obnovit krevní oběh v dolních končetinách. Na naší klinice se díky rozvoji mikrochirurgie tento typ amputace provádí velmi vzácně, protože v naprosté většině případů je možné obnovit krevní oběh v postižené noze nebo dolní noze.
• Sekundární amputace se provádí po cévní rekonstrukci, obvykle na nižší úrovni, nebo když selhává operace cév. Vzhledem k tomu, že nová noha neroste, je vždy nutné pokusit se ji zachránit, ale nejsou vždy vítězství. V naší klinice je cévní chirurgie často prováděna speciálně pro snížení hladiny amputace.

Rehabilitační program po amputaci

1. Vyjměte tvorbu pařezu pomocí bandáže se speciálním obvazem nebo elastickým potahem - 3 dny

2. Výroba 4. dne dočasné protézy pomocí speciálního kalícího obvazu ve formě pařezu a mechanického zařízení firmy Orto-Cosmos.

3. Výcvik fyzické kondice a chůze na dočasné protéze, kterou provádí kvalifikovaný instruktor.

4. Péče o rány a šití po dobu 12-14 dnů po amputaci provádí chirurg a vedoucí rehabilitačního centra Stanislav Vladimirovič Milov (+7 967 213 20 18)

5. Po vyjmutí stehů můžeme pacienta vzít do Ortho-Cosmosu, abychom mohli konzultovat a provést měření primární protézy.

Časná protetika

Amputace, pro silně odkázané lidi, neznamená bezmoc. Pokročilé protetické podniky v 21. století se velmi dobře naučily, jak se vrátit k lidem na vysoké úrovni. Náš partner - společnost Ortho-space, je jedním z lídrů protetického řemesla v Rusku. Naše klinika pomáhá pacientovi naučit se chodit na dočasnou protézu během několika dnů nebo týdnů po amputaci.

Chcete-li začít používat protézu, naučit se chodit a stoupat po schodech, potřebujete flexibilní, pružné svaly. Vzhledem k bolesti, fyzické nečinnosti a poškození způsobenému amputací se svaly oslabují, takže musí být před použitím protézy posíleny. Zpočátku by mělo být každé cvičení prováděno 10krát ve dvou nebo třech sériích během dne. Během cvičení byste se měli vyhnout zadržení dechu.

Protetický pahýl nohy, pařez holeně a stehna

Protože během amputace chodidla se ztrácí část opěrné plochy, je nutné zabránit přetížení paty, použít zbytek podrážky pro zatížení. Každá protéza pro pahýl nohy tvoří funkčně sjednocený komplex s botami, takže protetická noha se přizpůsobuje nejen pařezu, ale i botě.

S amputací v kloubu Lisfranc může být protéza vynechána vyplněním prázdného prostoru plnivem, například papírem, hadry nebo mikroporézní gumou. Všechny protézy zadní nohy (amputace na Saimau a na Chopardu) v zásadě pokrývají celou nohu až po kolenní kloub. Zatížení dopadá na konec pařezu a vzácně na hlavu holeně.

Pro protézy pahýlů dolních končetin se používá několik možností pro příjem rukávů a upevnění protézy k tělu pacienta.

Uvnitř přijímacího pouzdra je měkká pěnová vložka nebo polymerní silikonové pouzdro, které poskytuje pohodlí pařezu.

Protéza kyčle implementuje funkční a kosmetické požadavky. Může být namontován na pařez pomocí vakuového systému a elastického bandáže. Pahýl je tažen do objímky pomocí výsuvného krytu, přes vakuový otvor, pak je vytvořeno vakuum v pouzdře díky ventilu, což umožňuje udržování protézy pomocí silikonové vložky systému KISS. Výhodou tohoto systému je, že protéza může být nasazena během sezení a protéza není „na spin“ na kultu, na rozdíl od špendlíku pomocí systému Ossur Seal-in. V tomto případě se používá silikon s membránou a upevnění se provádí vakuem.

Predikce po amputaci

Pacienti po vysoké amputaci kyčle uhynuli během jednoho roku v polovině případů, kdy se amputace provádí u starších osob s komorbiditami. U pacientů, kterým se podařilo postavit se na protézu, se úmrtnost snižuje třikrát.

Po amputaci tibie bez rehabilitace umírá více než 20% pacientů, dalších 20% vyžaduje reamputaci na úrovni kyčle. Mezi pacienty, kteří zvládli chůzi na protéze, úmrtnost nepřekročí 7% ročně při souběžných onemocněních.

Pacienti po malých amputacích a resekcích nohou mají podobnou délku života jako jejich věková skupina.

Je nutné snížit amputaci všemi možnými způsoby!

Jak provést amputaci dolních končetin? Indikace, typy, možné komplikace

Amputace končetin je extrémním měřítkem, na které lékaři chodí, aby zachránili život pacienta. Odstranění dolní končetiny se provádí pouze v případech, kdy není možné obnovit funkci poraněné nohy.

Indikace pro amputaci

Absolutní indikace pro amputaci:

• poranění s průvodním oddělením (úplným nebo částečným) a rozdrcením končetiny;
• infekční léze končetiny, následované smrtí tkáně;
• gangréna;
• trombóza tepny;
• svalová ischemie

• rakovinové procesy s nemožností lokální excize nádoru;
• trofické vředy;
• vývojové vrozené abnormality, paralýza;
• rozsáhlé poranění dolních končetin, které je podmíněno selháním rekonstrukčního zásahu.

Druhy amputace

Operace na excizi končetiny jsou rozděleny do dvou typů (podle počtu celkových chirurgických zákroků).

Primární

Primární amputace je uchována v případě nevratných a život ohrožujících procesů v tkáních. Lékař rozhodne, zda má být dolní končetina odstraněna na místě bezprostředně po přijetí oběti do nemocnice. Pokud existuje alespoň nějaká možnost příznivého výsledku událostí za předpokladu, že je končetina zachována, chirurg se snaží vyhnout amputaci. Ale s hrozbou sepse (ruptura vazů a více zlomenin kostí) je prostě nebezpečné opustit nohu.

Sekundární

Sekundární amputace se provádí po operaci primárního řádu. Podstatou sekundárního zásahu je náprava chyb primárního zásahu nebo příprava na další instalaci protézy, jakož i na usnadnění léčebných a rehabilitačních procesů.

POZOR! Sekundární amputace se také nazývá reamputace.

Příprava na amputaci

Ve většině případů dochází k amputaci nohou na nouzovém základě. Je velmi důležité provádět anestezii končetiny tak, aby během chirurgických zákroků osoba nezažila bolestivý šok. Silné nepohodlí v procesu amputace komplikuje rehabilitaci a vyvolává vznik fantomových bolestí.

Nouzové operace jsou prováděny v intubační anestezii. A amputace plánované zakázky znamenají individuální strategii, ve které lékař vybere metody anestezie na základě stavu a vlastností pacienta.

Amputační techniky

Při práci s tkáněmi je amputace rozdělena do několika typů. Forma pařezu, funkčnost končetiny a další výběr protézy závisí na způsobu, jakým jsou měkké tkáně vyříznuty.

1. Kruhová technika. Kruhové amputace se uchylují pouze v případě vývoje gangrény a infekčních lézí anaerobního typu, kdy čas hraje klíčovou roli v boji o život pacienta. Tkáň je rozříznuta kolmo k kosti, proto je prostě nemožné správně vytvořit pahýl. V důsledku toho je nutná re-amputace. Kruhová metoda může být provedena:

• excize gilotiny (disekce tkáně kolem kosti a následné řezání kosti);
• dvoustupňová excize (první fáze rozebírá kůži a fascii, pak je extrémní kůže utažena do proximální oblasti končetiny a druhá fáze odstraní svalovou tkáň);
• kuželovitá kruhová excize trojrozměrného typu (především chirurg vyřízl kůži a fascii, pak odřízl svaly komunikované s kůží, a nakonec řezal hluboké svaly podél okraje natažené kůže).

2. Patchworková technika. Metoda patchwork je výhodná, protože umožňuje vytvořit řádně fungující pahýl. Excize může být:

• jeden patchwork (část kůže je vyříznuta ve formě jazyka, po kterém je klapka fixována v oblasti řezané kosti, pokrývající ránu fragmentem kůže a fascií);
• dvuhkoskutnym (zkrácená končetina překrytí se dvěma skvrnami kůže, vystřižené z opačných stran).

3. Situační technika. Metoda zahrnuje kombinaci různých technik pro vytvoření pařezu s extrémně těžkými zraněními končetin.

Střešní pahýl

Metody léčby kostí:

• periosteal (překrývající se periosteum kosti);
• necentrické (periosteum vyříznuté na okraji pařezu);
• plast (překrytý okraj kosti překrývá pacientův kostní fragment, poskytující nosný povrch pařezu).

Způsoby překrytí pařezu:

• myoplastická technika (řezaná kost je pokryta svaly, které jsou pak sešité);
• fascioplastická technika (klopa překrývající ránu je tvořena z kůže, podkožní tkáně a fascie);
• perioplastická technika (klapka zahrnuje periosteum);
• osteoplastická technika (klapka zahrnuje kostní fragment pokrytý periosteem).

Úrovně amputace

Velikost postižené oblasti určuje úroveň amputace. Během odstraňování končetin musí chirurg dodržovat specifické hodnoty. To vám umožní vytvořit pařez vhodný pro protetiku.

Vyříznutí prstu

Jako výsledek, gangrene a trofické vředy (u diabetu a cévních onemocnění) existuje nebezpečí šíření infekce na vyšší úrovně. Odstranění prstu je minimálně traumatická operace, která neporušuje funkčnost končetiny.

Vyříznutí nohy

Když amputace prstů, chirurg může rozhodnout se odstranit část nohy (s velkou oblastí poškození tkáně). Protetika po operaci není nutná, ale pacient musí přestavět strategii chůze a zvyknout si na boty. Když je noha odstraněna, používají se techniky Schopara a Shrapy.

Vyříznutí nohy

Odstranění fragmentu nohy na úrovni tibie je nezbytné, pokud je narušen průtok krve nohou a je udržována normální cirkulace krve v holenní kosti. Chirurg vytvoří dva kousky kůže, odřízne malé a velké holenní kosti, poté vyřízne sval soleus. Jizva se přenáší na přední povrch pahýlu, aby se usnadnil proces rehabilitace. Měkká tkáň šitá bez napětí, zakrývající řeznou kost.

Stehenní excize

Amputace končetiny nad úrovní kolenního kloubu se provádí v případě zhoršeného průtoku krve v oblasti dolních končetin nebo v případě rozsáhlých poranění následkem poranění. Provoz zahrnuje ztrátu funkčnosti tvarovaného pahýlu. Řezané kosti jsou zaokrouhleny rašple a tkaniny jsou šity ve vrstvách.

Odstranění nohy nad kolenem se provádí podle metod Gritti-Szymanowského a Albrechta.

Proces regenerace po amputaci

Proces rehabilitace zahrnuje:

• příprava končetiny na protetiku (reamputace a tvorba pahýlu odstraněním jizev a přebytečných kožních štěpů);
• instalace protézy a její seřízení pro pacienta;
• sociální, psychologické a pracovní adaptace člověka po amputaci.

Už po 6–8 týdnech po operaci si můžete vybrat protézu pro dočasnou náhradu končetiny. Pohyb přes protézu způsobuje bolest, ale nepohodlí je dočasné. Člověk se musí naučit chodit znovu a rozdělit tělesnou hmotnost jinak než před amputací. Pro znovuzískání svalového tónu a získání dovedností chůze je pacient zapojen do simulátorů a prochází fyzioterapeutickým kurzem.

Ochromující operace jsou velmi stresující. U všech pacientů je ukázána práce s psychologem, který pomůže překonat pocit méněcennosti a minimalizuje pravděpodobnost vzniku prodloužených depresivních stavů. Pozitivní postoj a podpora blízkých osob v pooperačním období je velmi důležitá pro rychlé zotavení pacienta.

Odborníci denně kontrolují pahýl, zpracovávají stehy a vyměňují obvazy. Sádrový odlitek se odstraní týden po operaci. V době tvorby jizvy se pacientovi vybere kompresní pouzdro, které napomáhá tomu, aby končetina měla vhodný tvar pro protézu.

Výpis je možný 12-15 den po operaci. Pacient zároveň nezávisle kontroluje stav pahýlu a hygienických postupů.

Možné komplikace

Amputace je závažná operace, která může vést ke komplikacím ve formě:

• infekce;
• vzestupná nekróza (s gangreny);
• infarkt;
• tromboembolie;
• oběhové poruchy mozku;
• nemocniční pneumonie;
• exacerbace patologií gastrointestinálního traktu.

Specifické komplikace

Fantomová bolest je syndrom, při kterém člověk pociťuje odstraněnou část končetin, cítí nepříjemné pocity. Odborníci se domnívají, že příčinou fantomové bolesti je poškození nervových kmenů.

Smlouva může být způsobena nesprávně provedeným zákrokem, nedostatkem činnosti pacienta a porušením pravidel péče o pařez. Výsledkem je omezení pohybu v kloubu a protetika se stává nemožnou.

Amputace končetiny v ischemii: indikace, kontraindikace, metody

Závažná onemocnění periferních tepen, jako je diabetická angiopatie, ateroskleróza nebo endarteritida, mohou vést k přetrvávající bolesti v klidu, atrofii tkáně nebo hnisavému zánětu - gangréně. Tato závažnost onemocnění se nazývá kritická ischemie končetin. Nekontrolovaná ischemie léčiva vede k potřebě chirurgické léčby.

Rozhodnutí o potřebě amputace a její úrovni u pacientů s ischemií je vždy obtížné. Proto je nejlepší, aby nemoc do takové těžké průběh, a včas se poradit s lékařem. Správná léčba léky a cévní chirurgie mohou účinně zabránit potřebě amputace končetin během ischémie.

Definice "amputace", její úrovně

Amputace je úplná ztráta jakékoli části končetiny z jakéhokoliv důvodu. Většina těchto operací se nyní provádí v kritické ischemii. Před takovým zákrokem musí být pacient vyšetřen cévním chirurgem, aby lékař vyhodnotil potřebu a vyhlídky na intravaskulární operaci a uchování končetin.

Volba metody léčby a stupeň zkrácení je do značné míry subjektivní. Je založen na stížnostech pacientů, kontrolních údajích, jakož i na výsledcích angiografie nebo Dopplerových krevních cév, perkutánním měření množství kyslíku v krvi a tkáních. Všechny tyto metody však neposkytují 100% informací o stavu tkání. Není proto neobvyklé, že chirurgové ve snaze udržet podpůrnou schopnost končetiny provádět amputaci pod kolenem. Někdy to však nestačí a je třeba znovu operovat.

Existují primární, sekundární a reamputatsii:

• primární se provádí bez pokusů zachránit nohu a další oddělení, například v případě těžké gangrény;
• sekundární je po neúčinnosti lékařské a chirurgické léčby (vaskulární bypass, atd.);
• reamputace - reintervence, při které je končetina odříznuta na vyšší úrovni.

Hlavní typy amputací jsou velké a malé. Velkým z nich se rozumí oddělení části končetiny proximálně (blíže k základně) tarsometatarsálních nebo karpálních metakarpálních kloubů (uprostřed nohy nebo zápěstí). V praxi je hlavní anatomická památka - pata. Malá amputace (distálně od paty) mírně omezuje funkci chodidla a pohyblivost pacienta. Velká operace vždy zneplatňuje pacienta.

Amputace jsou také rozlišovány úrovní - nad nebo pod kolenním kloubem. Možnosti rehabilitace na něm závisí.

Úrovně zkrácení dolní končetiny:

• Transfemorální

Provádí se na úrovni 12 cm a výš nad kolenním kloubem. Následně jsou možné protézy kolena a odstraněné části nohy.

• Disartikulace v kolenním kloubu

Dolní noha a odpovídající kloubní plocha kolena jsou odříznuty a celý femur zůstává neporušený. Operace je indikována u pacientů, kteří nemohou chodit. Delší pařez pomáhá lépe udržovat rovnováhu v sedě, ale prakticky neposkytuje příležitosti pro instalaci protetického kolenního kloubu.

• Transtibial

Délka pařezu nohy je asi 15 cm, což je nezbytné pro následnou instalaci protézy. Při této volbě je velmi důležité, aby bylo provedeno technicky správně a aby se zabránilo deformaci pařezu ve tvaru cibule. Tato varianta operace je nejčastější.

• Amputace prstů nebo resekce nohou

Nejčastěji je indikován pro gangrénu prstů u lidí s diabetem, pokud je zachována pulsace na zadní straně chodidla. Prst se odstraní na úrovni spojení falangy s metatarzami. Pokud infekce pronikla dále, pak se část metatarzální kosti odstraní.

Příčiny amputace končetiny při ischemii

Hlavním důvodem 70–90% amputace končetiny je ischémie, tj. Nedostatečné zásobování tkání tkáněmi. Taková operace pro nádory nebo poranění se provádí méně často. Potřeba takového chirurgického zákroku také vzniká v případě závažných komplikací diabetes mellitus, například gangrény nohy.

Hlavní důvody zásahu jsou:

• Ateroskleróza periferních tepen

Ateroskleróza je systémové onemocnění postihující všechny tepny těla, s převahou karotických, koronárních (srdečních) cév a tepen dolních končetin mezi nimi. V druhém případě se chronická ischemie vyvíjí v důsledku nedostatečného průtoku krve v zúžených tepnách. Zpočátku je nemoc asymptomatická, pak má pacient tzv. Intermitentní klaudikaci. Jedná se o bolest v nohou, zejména v lýtkových svalech, která se objevuje při chůzi a nutí pacienta k zastavení. Po zbytek, bolest zmizí, a osoba může pokračovat v pohybu na chvíli, po kterém syndrom bolesti se vyvíjí znovu. U třetiny pacientů s kritickou ischemií se však tento příznak nevyvíjí.

U 1–3% pacientů je vyžadována amputace velkých končetin v periferní arteriální ateroskleróze.

• Kritická ischemie při ateroskleróze velkých arteriálních kmenů

Výrazná ischemie končetiny, vedoucí k jejímu zkrácení na úrovni stehna, způsobuje aterosklerózu iliakálních nebo femorálních tepen. Bolest a infekční zánět, s diabetes mellitus nebo bez něj, způsobují 70% amputací. Počet takových operací se zvyšuje s růstem průměrného věku obyvatelstva. Jsou však prováděny pouze v případě, že není možné zachránit nohu endovaskulární intervencí, bypassem nebo cévní protetikou. Jednou z hlavních indikací pro chirurgii jsou trofické vředy nebo gangréna. U těchto pacientů, dokonce i na pokročilých evropských klinikách, frekvence takové intervence dosahuje 20%.

Poměr amputací nad a pod kolenem s tímto typem patologie je 1: 1.

• Akutní ischemie

Tato patologie vyžaduje takový zásah v 9-40% případů. To je obvykle způsobeno arteriální nebo venózní trombózou, tj. Náhlým zablokováním cévy. Riziko onemocnění se zvyšuje s fibrilací síní, křečovými žilami, tromboflebitidou. Vzácnými příčinami akutní ischémie jsou abnormality cévního vývoje, vaskulitida, vedlejší účinky léků, trauma. V této nemoci se lékaři pokoušejí použít zásahy na ochranu orgánů - trombektomii katétru, chirurgii arteriálního bypassu, trombolytické léky.

S touto patologií jsou amputace pod kolenem prováděny 4krát častěji než vyšší.

• Jiná cévní onemocnění

Tromboangiitis obliterans (Buergerova choroba) je vzácné onemocnění, které se vyskytuje u mladých kuřáků. Když k tomu dojde, ischemie distálních končetin (prsty, chodidlo). Onemocnění je komplikováno silnou bolestí a destrukcí tkání, vyžaduje amputaci ve 12-30% případů. Důvodem zásahu chirurga ve vzácných případech může být vaskulitida u Takayasuovy choroby nebo obří buněčná arteritida.

• Trombóza shuntu

Přibližně v polovině případů po operaci zachovávající orgán na cévách se u pacienta vyvíjí trombóza zkratu, kterým se provádí zásobování krví. V některých případech slouží jako indikace pro sekundární amputaci.

Indikace pro chirurgii

Amputace se provádí až poté, co skupina cévních chirurgů vyloučí všechny možnosti revaskularizace, tj. Obnovení krevního zásobení. Výhodou jsou operace se zachováním kolenního kloubu. S nejzávažnější ischemií (IV) je však tato úroveň zkrácení končetiny spojena s vysokou četností sekundárních intervencí. To je, s extrémně těžkou formou nemoci, to je více racionální dělat amputaci bezprostředně nad kolenem, který umožní v 90% případů vyhnout se reoperaci.

Indikace pro amputaci v ischemii dolních končetin:

• nemožnost revaskularizace v důsledku vážného poškození tepen;
• rozsáhlá nekróza tkání v oblasti chodidla, která neumožňuje vytvoření podpěrného pařezu;
• kontraktura ohybu (nehybnost) nebo ochrnutí nohy;
• extrémně nízká délka života v důsledku závažných komorbidit.

Bolestní syndrom není indikací pro chirurgický zákrok, ale je to on, kdo často způsobuje, že pacient k tomu dává souhlas. Někdy pacienti trvají na amputaci, když se bolesti stanou konstantní a velmi intenzivní. V tomto případě jsou zvažovány všechny možnosti endovaskulární nebo otevřené operace. Pouze když jsou nemožné nebo notoricky neúčinné, končetina je amputována. V tomto případě je pravidlem vždy provést zkrácení na úrovni holenní kosti a pouze v případě, že je to nemožné - na úrovni stehna.

Kontraindikace

Veškeré kontraindikace ke zkrácení končetiny na úrovni dolní končetiny jsou technické, což souvisí s objektivní nemožností jejího provedení. Stejné podmínky slouží jako indikace pro amputaci kyčle:

• šíření nekrózy nebo hnisavého zánětu na tkáni nohy, které neumožňuje vytvořit pahýl;
• běžná léze femorální tepny, která znemožňuje cévní operaci;
• stenóza ilických tepen pod podmínkou závažných komorbidit nebo jasně viditelné beznaděje rehabilitace.

Jediným kontraindikací pro realizaci všech typů těchto intervencí je agonistický (smrtelný) stav pacienta.

Metodologie

Amputace končetiny se provádí podle obvyklých chirurgických standardů v anestezii. Charakterem tohoto typu operace je rovnováha mezi odstraněním svalové a kožní tkáně. Často se stává, že faktory nezbytné pro dobré hojení ran jsou v rozporu s podmínkami nezbytnými pro vytvoření plnohodnotného funkčního pahýlu.

Taková operace by měla být důvěřována pouze zkušenému chirurgovi. Během ischemie končetin se obvykle aplikuje patchworková metoda, když se z tkání (kůže, fascie, svaly, šlachy, kosti) vytvoří 1 nebo 2 chlopně s dobrým prokrvením, ze kterých lékař tvoří pahýl.

• disekce kůže a svalů;
• izolace a disekce nervů a krevních cév;
• průsečík kosti a periosteu;
• tvorba pařezu.

Základní principy, které musí být během provozu dodrženy:

• pečlivě manipulujte s tkaninami;
• nejprve označte větší kožní skvrny a poté je rozřežte;
• vyhnout se napětí kůže na pařezu;
• kolem okrajů kosti;
• náplasti by měly být vyříznuty, aby se zabránilo přebytečné tkáni na pařezu.

Možné komplikace

Po operaci se mohou vyskytnout následující komplikace:

• Pomalé hojení ran

Pomalé zotavení nebo vznik nových povrchů ran, což je charakteristické zejména u pacientů s aterosklerózou, stejně jako nadměrné napětí tkání v oblasti pahýlu. Drobné poškození se vyřízne jako klín. Při porážce kostí a velkých ploch svalů může být nutná reamputace na vyšší úrovni a nová tvorba pahýlu bez napětí klapek. V budoucnu je výskyt poškození kůže spojen s nedodržováním čistoty protézy. Jeho vložka by měla být vždy čistá, dobře opláchnuta od zbytků mýdla a suchá.

Aby se zabránilo zánětu vlasových folikulů na pařezu, není nutné na něm holit rostoucí vlasy. S rozvojem pustulí jmenoval mast s antibiotiky.

To může nastat bezprostředně po operaci, a chirurgové používají speciální techniky předejít tomu. Chronický otok končetiny je obvykle spojován s příliš těsnou protézou.

• Klouby kontrakturní

Po zkrácení je nutné provádět každodenní protahovací cvičení pro svaly a prevenci kloubní imobility. Pacientům se nedoporučuje dlouhodobě sedět na jednom místě, včetně invalidního vozíku.

• Fantomová bolest

Pocit bolesti nebo pálení ve ztracené části končetiny vzniká u téměř všech pacientů, ale časem se oslabuje. To je spojováno s restrukturalizací tkání a nervů v pařezu. Pro výrazné fantomové bolesti, léky, fyzikální terapie jsou používány, a pokud jsou neúčinné, operace k odstranění nesprávně vytvořených nervových zakončení.

Období navrácení

V časném pooperačním období jsou nezbytné pravidelné oblékání, anestezie a lékařské sledování stavu rány. V prvních dnech po zákroku zahájí fyzikální terapii zaměřenou na protažení tkání. Postupná závislost na protéze může s dobrým zahojením začít po 2 týdnech.

K úplnému hojení dochází během 2 měsíců. Fyzická a emoční adaptace na ztrátu končetin však trvá mnohem déle. Dlouhodobá rehabilitace zahrnuje:

• cvičení ke zvýšení svalové síly a zlepšení koordinace;
• dovednosti samoobsluhy pro pacienta, domácí ošetřovatelku;
• výběr protéz a jiných zařízení;
• emocionální podpora, psychologické poradenství.

Pro všechny tyto otázky musíte kontaktovat lékaře v místě bydliště.

Výsledky amputace v kritické ischemii končetin

U některých čtenářů může být překvapením, že amputace je často nejlepší alternativou pro pacienta ve srovnání s dlouhodobou péčí o trofické vředy a neustálou bolestí. Navíc ve srovnání s posunem cév má nižší riziko komplikací. Proto je vhodnější pro pacienty se souběžným onemocněním srdce, ledvin a dalších orgánů.

Díky moderním metodám rehabilitace s dobrou motivací pacienta po amputaci končetiny dokáže zajistit uspokojivou kvalitu života. Pouze 5% pacientů s amputovanou končetinou však dosahuje naprosté nezávislosti na invalidním vozíku a pouze 25% může žít bez péče.

S amputací nohou bez hnisavých komplikací léčí podle různých zdrojů 30 až 90% pařezů. Potřeba reoperace dosahuje 30% a u jedné třetiny těchto pacientů musí být noha odebrána nad koleno.

Přibližně 70% pacientů s končetinou amputovanou pod kolenem a asi 40% pacientů, jejichž amputace byla prováděna nad kolenem, se může pohybovat s protézou. V prvním případě pacient stráví o 25-40% více energie než normální chůze. Pokud protéza nahradí končetinu nad kolenem, pak se požadavky na energii (a následně i potíže s pohybem) zvýší o 60-100%.

S bilaterální amputací pod kolenem může až 25% pacientů používat protézy. Když jsou obě končetiny odstraněny na úrovni kyčle, pohyb na invalidním vozíku se stává prakticky jedinou alternativou. V průběhu času mnoho pacientů odmítá protézy kvůli obtížím při jejich použití.

Navzdory technické složitosti, velkému počtu pooperačních komplikací, invaliditě, v závažných případech ischemie končetin se jejich amputace stává jediným způsobem, jak zachránit život pacienta.

Který lékař kontaktovat

Taková operace se obvykle provádí na oddělení všeobecné chirurgie. Dále je nutná konzultace s vaskulárním chirurgem a kardiologem a za přítomnosti diabetu mellitus, endokrinologa.

Amputace končetin

Amputace je operace k odstranění distálního segmentu končetiny podél kosti nebo kostí.

Indikace pro amputaci jsou v současné době následující:

1. Traumatické oddělení končetiny (úplné nebo téměř úplné).

Se téměř úplným oddělením se distální segment končetin visí na kůži nebo kožní fasciální chlopni. V současné době lze i takovou končetinu zachovat provedením rekonstrukční chirurgie spočívající v osteosyntéze, implantaci vaskulárních sutur, neuroradiacích apod. Optimální doba pro takovou operaci je považována za první 6-7 hodin po poranění, protože pokud se tento zákrok provede později, může se s rozvojem akutního selhání ledvin vyvinout závažná intoxikace (jako je např. Syndrom srážky). Je třeba také poznamenat, že po 6-7 hodinách po poranění začíná ischemická kontrakce svalů a gangrény, což je indikace pro amputaci.

2. Otevřete vícečetné zlomeniny kostí s významným poškozením měkkých tkání, cév a nervů.

V tomto případě je rekonstrukční provoz odsouzen k neúspěchu.

3. Popáleniny a omrzliny, když není možné zachránit končetinu (článek III-IV).

Ii. Gangrenní končetiny různých etiologií:

2. na základě obliterující endarteritidy;

3. trombóza a embolie velkých arteriálních kmenů s neúčinností trombolytické terapie a tromboembolie;

4. anaerobní infekce s neúčinností konzervativních opatření.

Iii. Maligní neoperovatelné nádory kostí nebo měkkých tkání končetin.

dlouhodobé trofické vředy, které nejsou přístupné konzervativní léčbě;

chronická osteomyelitida se známkami amyloidózy vnitřních orgánů;

těžké, nenahraditelné deformity končetin vrozené nebo získané povahy;

velké kostní defekty.

I. Primární (nouzové)

provedené co nejdříve po poranění nebo poranění (rané amputace) podle typu primární chirurgické léčby rány, během které se v oblasti poškození odstraní neživotaschopné segmenty končetin;

s hlubokými popáleninami III -IV Čl. končetiny (zuhelnatění) s úplnou ztrátou funkce;

při omrznutí III -IV Čl. s totální nekrózou tkáně po výskytu demarkační linie.

Ii. Sekundární (urgentní) amputace

- prováděné s neúčinností opatření přijatých k zachování životaschopnosti končetiny a výrazného zánětlivého procesu v oblasti poškození, která ohrožuje život pacienta.

Iii. Pozdní (plánované) amputace

gangréna způsobená obliterující endarteritidou;

trombóza nebo embolie velkých hlavních tepen;

nefunkční maligní nádory;

chronická osteomyelitida a amyloidóza.

Iv. Opakování (reamputation).

s rozvojem začarovaného pařezu, který není vhodný pro protetiku, se vyrábí několik měsíců po primární;

v případech, kdy po primární amputaci dochází k šíření (progresi) zánětlivého procesu v proximálním směru.

VOLBA ÚROVNĚ AMPUTACE

V současné době je hlavním principem maximální zachování délky končetiny pro usnadnění protetiky. Jedinou výjimkou z tohoto pravidla je amputace kyčle v dolní třetině. Příliš dlouhý pahýl neumožňuje použití umělého kolena pro protetiku.

METODY ŘEZÁNÍ MĚKKÝCH TKANIN

I. Kruhová (kruhová) - kůže a měkké tkáně jsou řezány v příčném směru vzhledem k ose končetiny.

Rozlišit (obr. 2):

a) amputace gilotiny - všechny tkáně jsou řezány na stejné úrovni;

b) simultánně - po disekci kůže, podél okraje jejího míchání, disekce měkkých tkání a kostí;

c) dvou-okamžik - svaly jsou vyříznuty přes hranici řezané a přemístěné kůže, kost je řezána na úrovni vytěsněných svalů;

d) tři okamžiky, kdy po pitvě a přemístění kůže podél jejího okraje povrchové svaly kříží, přemísťují je a protínají hluboké svaly, přičemž je pomocí retraktoru posouvají směrem vzhůru: poté se kost odřezává.

Vzhledem k tomu, že provedení gilotinové amputace vede k tvorbě začarovaného pahýlu, indikace pro provedení tohoto typu operace jsou anaerobní infekce a extrémně závažný stav pacienta.

Ii. Patchwork (viz obr. 1) - je založen na vyříznutí jednoho nebo několika kusů kůže, pomocí kterých zakrývá pahýl po provedení amputace. Tato metoda je ekonomičtější a lepší z hlediska moderních protetik. Vyříznout klapku by měla být taková, aby pooperační jizva byla umístěna na nepracovním povrchu pařezu.

Iii. Ovál (viz obr. 1) - pitva kůže se provádí elipsou umístěnou pod úhlem k ose končetiny.

Obr. 1 Metody disekce tkáně.

Obr. 2. Typy amputací (vysvětleno v textu), kde: 1 - kost, 2 - hluboká svalová vrstva, 3 - povrchová svalová vrstva, 4 - fascie, 5 - celulóza, 6 - kůže.

HLAVNÍ STANICE A TECHNIKA IMPLEMENTACE AMPUTACÍ

Poloha pacienta: na zádech je obsluhovaná končetina odložena a umístěna na boční stůl. Odstraněná část končetiny by měla být umístěna vpravo od chirurga.

Anestezie: celková anestézie, je možné použít lokální anestézii v kombinaci s epidurální.

Překrývání popruhu hemostatu se používá ke snížení ztráty krve. zejména u traumatických amputací. Pletenec ukládá co nejblíže k určenému místu průniku tkání, aby se snížil stupeň ischemie končetin.

V poslední době byly provedeny amputace pro obliteraci onemocnění tepen končetin bez použití postroje pro prevenci dalšího vaskulárního poranění a rozvoje pooperačního krvácení z malých cév.

Disekce kůže a podkožní tkáně se provádí skalpelem nebo amputačním nožem. Kůže, hypoderm a vlastní fascie se vyříznou současně. Problémy úrovně a tvaru řezu jsou řešeny individuálně v každém konkrétním případě, aby se zachovala maximální délka pařezu.

V případě kruhového zkrácení končetiny se provede kožní incize distálně od zamýšlené úrovně řezání kosti o průměr končetiny s přidáním 1/6 ke kontraktilitě kůže. Při provádění amputace metodou patchwork by součet délek obou chlopní měl být roven průměru končetiny na úrovni zamýšleného řezu kosti, s ohledem na kontraktilitu tkáně. Jedna z chlopní je zpravidla 2/3 průměru a je vyříznuta tak, že pooperační jizva je umístěna na nepracovním povrchu.

Kostní pahýl by měl být pokryt dostatečným množstvím měkké tkáně, jinak by zlý stump nemusel být vhodný pro protetiku. Proto zahrnutí vlastní fascie do kožní chlopně přispívá k tvorbě valivé jizvy.

Průsečík svalů se provádí pomocí amputačního nože, v závislosti na způsobu amputace v jedné nebo více technikách.

TECHNOLOGIE STROJE A KOVOVÉHO OŠETŘENÍ

Existují 3 hlavní metody léčby periosteum: I. subperiosteal (subperiosteal); Ii. aperiosteal (bezdnostostnichny); Iii. transperiostální (periosteum a kosti rozebrané na stejné úrovni).

Subperiosteal - spočívá v tom, že periosteum je zkříženě distálně distancováno od úrovně zamýšleného řezu kosti a pomocí disektoru je odloupnut v proximálním směru. Kost se prořezává a překrývá povrch pilin nadbytkem periostu. Tato metoda zabraňuje tvorbě osteofytů a ostření kostí, čímž se zvyšuje podpora pařezu. Vysoká regenerační schopnost periostu u dětí v tomto případě vede k tvorbě kostní destičky pokrývající kostní pahýl.

Aperiosteal - spočívá ve skutečnosti, že periosteum je disekováno proximálně k odhadované úrovni řezu kosti o 0,5 cm a exfoliová v distálním směru. Poté, co je kost prořezána, zůstává její část, prostá periosteu, což často vede k rozvoji osteofytů a osteomyelitidy v důsledku porušení periostealního krevního zásobení.

Transperiosteal - je v současnosti nejracionálnější a nejběžnější při provádění amputací u dospělých. S ním se kosti rozřezávají v těsné blízkosti zkříženého periosteu, ustupujíc od okraje distálně o 1-2 mm.

Řezání kosti je nutné dodržovat určitá pravidla. Zpočátku se vyrobí malá rána, která zabraňuje posouvání pily při řezání hladkým a hustým vnějším povrchem kosti. Po řezání kosti je nutné pečlivé řezání okrajů řezu rašple, sekáčem a pilníkem, aby byl konec kosti hladký a rovnoměrný, což zabrání poranění měkkých tkání v pooperačním období a usnadní možnost racionální protetiky.

Zpracování nádob. Při traumatických amputacích se před odstraněním postroje ligují velké cévy. Nalezené cévy zachycují hemostatickou svorku (oddělené tepny a žíly), oddělují je od okolní tkáně a jsou ligovány s katgutem, aby se zabránilo tvorbě fistuly ligatury. Dva velké ligatury, z nichž jeden je propíchnut, jsou nutně uloženy na velkých hlavních tepnách. Malé nádoby jsou svázány po odstranění postroje, někdy spolu s okolními tkáněmi. Pro amputace bez uložení postroje se provádí předvolba a ligace cév, dokud nejsou svaly úplně zkřížené.

Manipulace s nervy. Průseč nervu je vytvořen proximálně k úrovni amputace nejméně 5-6 cm Neuronové kmeny, které nejsou zkrácené, mohou vést k tvorbě neuromů fúzovaných s pařezovou tkání, proto je nerv opatrně oddělen od okolních tkání a protíná se jediným pohybem břitvy. Předpřipravený injikovaný 3-5 ml 2% p-ra novokainu s 1 ml 96% alkoholu (blokáda alkohol-novokain). Chůze v blízkosti nervu a.commitans je svázána s catgutem. Je nepřijatelné tahat nervový kmen z měkké tkáně a překračovat jej nůžkami, což povede k hemoragickým krvácivkám ak tvorbě bolestivých neuromů a adhezí. Někdy po amputaci dochází k fantomové bolesti (bolest ve formě řezání, mačkání, bodnutí, pálení v chybějící končetině). Tento stav je důsledkem stopové odpovědi mozkové kůry na těžké podráždění nervového systému během traumatu nebo nervové léčby během amputace (nedostatečná analgezie).

Fantomové bolesti nezmizí ani po opakovaném chirurgickém zákroku a mohou být zmírněny pouze po použití fyzické a psychoterapie.

METODY KULTURNÍ FORMACE

V závislosti na tom, která tkáň je pokryta pilinami, se rozlišují následující metody:

kůže a fascial - opil je pokryt kusem kůže, podkožní tkáně a fascie (Obr. 3);

tendoplastic - piliny pokryté svalovými šlachami;

osteoplastický - pro úkryt pilin se používá část jiné kosti (pro amputaci v n / 3 stehna se používá patella) (Obr. 4);

myoplastické - antagonistické svaly jsou sešívány přes kosti opili (obr. 5).

Při sešívání svalových antagonistů vzniká možnost zlepšení zásobení tepnou a eliminace žilní stázy na konci pahýlu. Pokud nejsou antagonistické svaly sešité, procento pahýlu a onemocnění pahýlu se zvyšuje, významně se zhoršují možnosti protetiky.

Obr. 3. Fascioplastická metoda tvorby pařezu.

Obr. 4. Osteoplastická metoda tvorby pařezu.

Obr. 5. Myoplastická metoda amputace (a-d - fáze operace).

Od roku 1963 dochází k jednotlivým pokusům o zasazení končetin nebo jejich částí po traumatických amputacích s využitím pokroků v mikrochirurgických technikách. Ischémie amputované končetiny může trvat 6 až 10 hodin za předpokladu, že oddělený orgán je řádně skladován až do operace. Nejlepším způsobem ochrany poraněné končetiny je její ochlazení (povrch nebo pomocí roztoků ochlazených na 26 ° C, promývání cév této končetiny). V chlazení se pokračuje, dokud nejsou aplikovány interarteriální anastomózy. Bez chlazení se doba možného opětovného výsevu zkrátí na 6 hodin. Stupně opětovného výsevu jsou následující:

fixace fragmentů kostí intracelulárními zástrčkami nebo destičkami k jejich úplné nehybnosti;

obnovení průchodnosti tepen;

obnovení průchodnosti žil.

Venózní anastomózy se překrývají po odstranění svorek z tepen a naplnění celého oběhového systému končetiny krví. Obvykle jediná žíla obnovuje průchodnost dvou žil. Zotavení nervů a šlach může být zpožděno o několik týdnů.