Žíly dolních končetin

Žíly dolních končetin jsou rozděleny na povrchní a hluboké.

Povrchové žíly
Povrchové žíly leží v podkožní tkáni a jsou tvořeny soutokem malých žil dolních a dolních končetin, které přecházejí do dorzálních a plantárních sítí. Největší jsou velké a malé žíly safeny, které se svými větvemi mohou snadno tvořit varikózní dilatace.
1. Malá safenózní žíla (v. Saphena parva) pochází ze žilní saphenous sítě na bočním povrchu nohy. Na dolní noze se nachází boční šlacha tricepsů, a pak jde ve střední linii pod kůží zadního povrchu dolní končetiny, přičemž malé žíly saphenous. V popliteal fossa, propíchnout fascia, to je rozděleno do dvou větví, spojování s popliteální žílou as větví hluboké žíly stehna (obr. 418).

418. Povrchové žíly zadního povrchu dolní končetiny. 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena parva; 4 - v. saphena magna.

419. Povrchové žíly středního a předního povrchu holenní kosti (podle R. D. Sinelnikov). 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena magna.

2. Velká žláza safenózní (v. Saphena magna) je tvořena žilní subkutánní sítí v oblasti nosní podkožní sítě v oblasti středního kotníku a zadní části chodidla, procházející středním povrchem holenní kosti a kolenního kloubu. Stehna prochází přes anteromediální povrch, spadá do femorální žíly v fossa ovalis. V ústech velké safenózní žíly, subkutánní žíly přední abdominální stěny, tříselné a iliakální oblasti. Na dolní noze mezi malými a velkými safenózními žilami jsou anastomózy.

Hluboké žíly
Hluboké žíly stehna opakují větvení tepen. Na dolních nohách jsou dvojité žíly, které doprovázejí odpovídající tepny. Všechny žíly dolní končetiny se spojují do femorální žíly (v. Femoralis), která vede mediální k femorální tepně za třísložkovým vazem v lacuna vasorum. Nad tříselným vazem v dutině břišní přechází do v. iliaca externa.

Povrchové žíly dolní končetiny

Stejně jako v horní končetině jsou žíly dolní končetiny rozděleny na hluboké a povrchové nebo subkutánní, které procházejí nezávisle na tepnách.

Hluboké žíly nohy a nohy jsou dvojité a doprovázejí stejné tepny. V. poplitea, složený ze všech hlubokých žil nohy, je jediný kmen umístěný v popliteal fossa zadní a poněkud postranně od tepny stejného jména. V. femoralis je osamocená, zpočátku umístěná laterálně od tepny stejného jména, pak postupně přechází na zadní povrch tepny, a dokonce vyšší - na svůj mediální povrch a prochází v této poloze pod tříselným vazem v lacuna vasorum. Přítoky v. femoralis all double.

Z podkožních žil dolních končetin jsou největší dva kmeny: v. saphena magna a v. saphena parva. Vena saphena magna, velká safénová žíla, vzniká na hřbetním povrchu chodidla od rete venosum dorsale pedis a arcus venosus dorsalis pedis. Poté, co přijal několik přítoků z nohy, jde nahoru po střední straně holeně a stehna. V horní třetině stehna je ohnutý na anteromedialal povrchu a leží na široké fascii, jde na hiatus saphenus. V tomto místě v. saphena magna se připojuje k femorální žíle, šíří se po dolním rohu půlměsíce. Poměrně často v. saphena magna je dvojitá a obě její kmeny mohou proudit odděleně do femorální žíly. Z dalších subkutánních přítoků femorální žíly, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, doprovázející stejné tepny. Částečně proudí přímo do femorální žíly, část v. saphena magna na soutoku s hiatus saphenus. V. saphena parva, malá safenózní žíla, začíná na boční straně hřbetního povrchu chodidla, ohýbá se kolem spodní a zadní strany kotníku a stoupá dále podél zadní části holenní kosti; Nejprve jde podél postranní hrany Achillovy šlachy a dále vzhůru ve středu zadní části dolní končetiny, resp. drážky mezi hlavami m. gastrocnemii. Dosažení dolního rohu fosforu popliteal, v. saphena parva proudí do popliteální žíly. V. saphena parva je spojena větvemi s v. saphena magna.

27Povrchové a hluboké žíly dolních končetin a jejich topografie.

Povrchové žíly dolní končetiny. Zadní prstové žíly, vv. digitdles dorsales pedis, vystupují z venózních plexů prstů a spadají do dorzálního žilního oblouku chodidla, arcus venosus dorsalis pedis. Mediální a laterální okrajové žíly pocházejí z tohoto oblouku, vv. marginales medi-alis et tateralis. Pokračování první je velká safénová žíla a druhá je malá safenózní žíla.

Na chodidlové ploše začínají plantární digitální žíly, vv. digitdles plantares. Spojení navzájem tvoří plantární metatarzální žíly, vv. metatarsales plantares, které proudí do plantárního venózního oblouku, arcus venosus plantaris. Od oblouku přes mediální a laterální plantární žíly proudí krev do zadních tibiálních žil.

Větší žába safenózní, v. saphena magna, začíná před středním kotníkem a odebírá žíly z chodidla a teče do femorální žíly. Velká safenózní žíla nohou má mnoho safénových žil anteromediálního povrchu dolní končetiny a stehna a má mnoho ventilů. Před vstupem do femorální žíly do ní proudí následující žíly: vnější genitální žíly, vv. pudendae externae; povrchová žíla, obklopující kyčelní kost, v. circumflexa iliaca superficialis, povrchová epigastrická žíla, v. epigastrica superficialis; dorzální povrchové žíly penisu (klitoris), vv. dorsales superficidles penis (klitoridis); přední scrotal (labial) žíly, vv. anraktarů (laboratoří).

Malá safenózní žíla nohy, v. saphena parva, je pokračování laterální okrajové žíly nohy a má mnoho ventilů. Shromáždí krev ze zadní strany žilního oblouku a safenózních žil chodidla, boční části chodidla a oblasti paty. Malá safenózní žíla proudí do popliteální žíly. Četné povrchové žíly posterolaterálního povrchu holeně spadají do malé žíly na noze nohy. Jeho přítoky mají četné anastomózy s hlubokými žilkami as velkou safenózní žílou.

Hluboké žíly dolní končetiny. Tyto žíly jsou vybaveny četnými ventily, ve dvojicích sousedících se stejnými tepnami. Výjimkou je hluboká žíla stehna, v. profunda femoris. Průběh hlubokých žil a oblastí, z nichž nesou krev, odpovídají následkům tepen stejného jména: přední tibiální žíly, vv. tibidles anteriores; zadní tibiální žíly, vv. tibiales posteriores; fibulární žíly; vv. peroneae (fibularesj; popliteální žíla, v. poplitea; femorální žíla, v. femoralis, et al.

28Živá vena cava, prameny jejího vzniku a topografie.

Dolní vena cava, v. cdva inferior, nemá ventily, se nachází retroperitoneálně. Začíná na úrovni meziobratlové ploténky mezi bederním obratlem IV a V od soutoku levé a pravé společné kyčelní žíly vpravo. Rozlišují se parietální a viscerální přítoky nižší veny cava.

1. Lumbální žíly, vv. lumbales; jejich průběh a oblasti, ze kterých odebírají krev, odpovídají větvám bederních tepen. Často první a druhá bederní žíla proudí do nepárové žíly, spíše než do spodní duté žíly. Lumbální žíly každé strany anastomóza mezi sebou pomocí pravého a levého vzestupného bederního žílu. V bederních žilách páteřními žilami proudí krev z vertebrálních venózních plexů.

2. Dolní žilní žíly, vv. phrenicae inferiores, vpravo a vlevo, přiléhají ke dvěma tepnám stejného jména, proudí do spodní duté žíly poté, co opouští játrovou drážku stejného jména.

1. Testikulární (vaječníková) žíla, v. testicularis (ovarica), parní lázeň, začíná od zadní hrany varlat (od límce vaječníku) s četnými žilkami, které lemují tepnu stejného jména, tvořící pterygium, plexus pampiniformis. U mužů je pterygium plexus součástí spermií. Malé žíly, které se mezi sebou spojují, tvoří na každé straně jeden venózní kmen. Pravá testikulární (ovariální) žíla proudí do spodní duté žíly a levá varlatová (ovariální) žíla v pravém úhlu proudí do levé ledvinové žíly.

2. Renální žíla, v. rendlis, parní lázeň, vychází z brány ledviny v horizontálním směru (před renální tepnou) a na úrovni meziobratlové ploténky mezi I a II bederním obratlem proudí do spodní duté žíly. Levá ledvinová žíla je delší než pravá, přechází před aortou. Obě žíly anastomózy s bederní, stejně jako pravé a levé vzestupné bederní žíly.

3. Adrenální žíla, v. suprarendlis, vycházející z brány nadledvin. Toto je krátké plavidlo bez valveless. Levá adrenální žíla proudí do levé ledvinové žíly a vpravo do dolní duté žíly. Část povrchových adrenálních žil proudí do přítoků nižší duté žíly (v dolní membráně, bederní, ledvinové žíly) a druhá část do přítoků portální žíly (do pankreatu, sleziny, žaludečních žil).

4. Jaterní žíly, vv. hepdticae (3-4), umístěné v parenchymu jater (ventily nejsou vždy vyjádřeny). Jaterní žíly spadají do nižší duté žíly v místě, kde leží v drážce jater. Jeden z jaterních žil (obvykle ten pravý) předtím, než teče do nižší vena cava je spojený s venous ligamentem jater (lig. Venosum), zarostlý venous ducting funguje u plodu.

Žíly dolních končetin

V oblasti dolních končetin se vyskytují výrazné povrchové žíly ležící v podkožní tkáni a hluboké doprovodné tepny.

Povrchové žíly

Povrchové žíly nižší končetiny, vv. superficiales membri inferioris, anastomóza s hlubokými žilkami dolní končetiny, vv. profundae membri inferioris, největší z nich obsahuje ventily.

V oblasti nohou tvoří safénové žíly (obr. 833, 834) hustou síť, která je rozdělena do plantární žilní sítě, rete venosum plantare a dorzální žilní sítě chodidla, rete venosum dorsale pedis.

Na plantární ploše chodidla přijímá rete venosum plantare abducentní žíly ze sítě povrchových plantárních digitálních žil, vv. digitales plantares a intercelulární žíly, vv. intercapitulares, stejně jako jiné žíly chodidla, tvořící oblouky různých velikostí.

Subkutánní žilní plantární oblouky a povrchové žíly chodidla podél okraje chodidla široce anastomózy s žilkami probíhajícími podél postranních a středních okrajů chodidla a tvořící část kůže zadní části žilní sítě chodidla, a také procházejí v patě k žilám nohy a pak do žil nohy. V oblasti okrajů chodidla přecházejí povrchové venózní sítě do laterální okrajové žíly, v. marginalis lateralis, která přechází do malé žíly safeny a mediální regionální žíly, v. marginalis medialis, což vede ke vzniku velké žáby safeny. Povrchové žíly v anastomóze s hlubokými žilkami.

Na zadní straně chodidla v oblasti každého prstu je dobře vyvinutý venózní plexus nehtového lůžka. Žíly, které čerpají krev z těchto plexusů, jdou podél okrajů hřbetních prstů - to jsou hřbetní prstové žíly nohy, vv. digitales dorsales pedis. Anastomóza mezi sebou a žíly plantárního povrchu prstů tvoří na úrovni distálních konců metatarzálních kostí hřbetní venózní oblouk nohy, arcus venosus dorsalis pedis. Tento oblouk je součástí kůže zadní žilní sítě. Na zbytek zadní nohy ze sítě stojí dorzální metatarzální žíly nohy, vv. metatarsales dorsales pedis, mezi nimi jsou poměrně velké žíly, které probíhají podél bočních a středních okrajů chodidla. Tyto žíly sbírají krev ze zad a také z plantárních venózních sítí chodidla, a když míří proximálně, pokračují přímo do dvou velkých safenózních žil dolních končetin: mediální žíly do větší safenózní žíly na noze a laterální žíly do malé safenózní žíly na noze.

1. Větší žíla žáby, v. saphena magna (obr. 835; viz obr. 831, 833, 834, 841), je tvořena ze zadní žilní sítě nohy, tvořící se jako nezávislá nádoba podél středního okraje nohy. Je to přímé pokračování mediální regionální žíly.

Zaokrouhluje se nahoru podél předního okraje středního kotníku na dolní nohu a následuje subkutánní tkáň podél středního okraje holeně. Podél cesty, vezme množství povrchových žil nohy. Po dosažení kolena se žíla ohýbá kolem středního kondylu na zádech a přechází na anteromediální povrch stehna. Následně proximálně je v oblasti subkutánní trhliny propíchnuta superficiální fascia široké fascie stehna a proudí do v. femoralis. Velká safenózní žíla má několik ventilů.

Na stehně v. saphena magna přijímá více žil, které sbírají krev na přední straně stehna a další saphenózní žílu, v. saphena accessoria, která je tvořena z kožních žil středního povrchu stehna.

2. Malá safenózní žíla, v. saphena parva (viz obr. 834, 841), vychází z postranní části subkutánní dorzální žilní sítě nohy, která se tvoří podél jejího bočního okraje a je pokračováním laterální okrajové žíly. Pak jde kolem zadní strany kotníku a jde nahoru, směřuje k zadní části holeně, kde nejprve běží podél postranního okraje šlachy paty a pak uprostřed zadní části holeně. Na své cestě, malá saphenous žíla, přičemž četné safenózní žíly laterální a zadní plochy dolní končetiny, anastomózy rozsáhle s hlubokými žilkami. Uprostřed zadního povrchu holenní kosti (nad lýtkem) přechází mezi listy fascie holenní kosti, jde spolu s mediálním dermálním nervem lýtka, n. cutaneus surae medialis, mezi hlavami svalu gastrocnemius. Poté, co dosáhla popliteal fossa, žíla jde pod fascia, vstupuje do hloubky fossa a proudí do popliteální žíly. Malá safenózní žíla má několik ventilů.

V. saphena magna a v. saphena parva široce anastomóza mezi sebou.

Hluboké žíly

Obr. 836. Žíly a tepny nohy, vpravo. (Plantární povrch.) (Povrchové svaly jsou částečně odstraněny.)

Hluboké žíly dolní končetiny, vv. profundae membri inferioris, stejného jména s tepnami, které doprovázejí (Obr. 836). Začněte na plantární ploše nohy na stranách každého prstu s plantární digitální žíly, vv. digitales plantares, doprovázející tepny stejného jména. Sloučení těchto žil tvoří plantární metatarzální žíly, vv. metatarsales plantares. Z nich projdou žilkami, vv. perforantes, které pronikají do zadní části chodidla, kde anastomóza s hlubokými a povrchovými žilkami.

Okruh proximálně, vv. Metatarsales plantares proudí do plantární arterie, arcus venosus plantaris. Z tohoto oblouku proudí krev skrze laterální plantární žíly, které provázejí tepnu stejného jména. Postranní plantární žíly jsou spojeny s mediálními plantárními žilami a tvoří zadní tibiální žíly. Z plantárního žilního oblouku protéká krev hlubokými zahojenými žilami skrze první mezizubní metatarsální mezeru ve směru žil na zadní straně chodidla.

Začátek hlubokých žil zadní nohy je vzadu plus pupínků, vv. metatarsales dorsales pedis, které spadají do zadní části dělohy, arcus venosus dorsalis pedis. Z tohoto oblouku proudí krev do předních tibiálních žil, vv. tibiales anteriores.

1. Zadní tibiální žíly, vv. tibiales posteriores (obr. 837, 838), párované. Oni jsou posláni proximally, doprovázet tepnu stejného jména, a přijímat na jejich cestě množství žil sahat od kostí, svalů a fascia zadního povrchu holenní kosti, včetně poněkud velkých fibular žil, vv. fibulares (peroneae). V horní třetině holenní kosti se zadní tibiální žíly spojují s předními tibiálními žilkami a tvoří poplitální žílu, v. poplitea

2. Přední tibiální žíly, vv. tibiales anteriores (viz obr. 831, 837) jsou vytvořeny jako výsledek fúze zadních metatarzálních žil nohy. Otáčením dolních končetin se žíly směřují vzhůru podél tepny stejného jména a pronikají přes meziobratlovou membránu do zadní části dolní končetiny.

Dorzální metatarsální žíly nohy, anastomotizující žíly plantárního povrchu pomocí sondážních žil, dostávají krev nejen z těchto žil, ale hlavně z malých žilních cév na špičkách prstů, které se slučováním tvoří vv. metatarsales dorsales pedis.

3. Poplitální žíla, v. poplitea (obr. 839; viz obr. 838), po vstupu do popliteální fossy, je laterální a zadní k poplitální tepně, tibiální nerv prochází více povrchově a laterálně, n. tibialis. Následně po tepně nahoru popliteální žíla protíná poplitální fossu a vstupuje do kanálu aduktoru, kde se nazývá femorální žíla, v. femoralis.

Poplitální žíla přijímá malé kolenní žíly, vv. z kloubů a svalů dané oblasti, jakož i malé safenózní žíly na noze.

4. Femorální žíla, v. femoralis (obr. 840; viz obr. 831), někdy parní lázeň, doprovází tepnu stejného jména v kanálu aduktoru a pak ve femorálním trojúhelníku prochází pod třísložkovým vazem v cévních lakunach, kde přechází do v. iliaca externa.

V kanálu aduktoru je femorální žíla pozadu a poněkud postranní k femorální tepně, ve střední třetině stehna - za ní a v cévní lakuně mediálně k tepně.

Femorální žíla přijímá řadu hlubokých žil, které doprovázejí tepny stejného jména. Sbírají krev z venózních plexů svalů předního povrchu stehna, doprovázejí femorální tepnu z odpovídající strany a anastomozí mezi sebou proudí do horní třetiny stehna do femorální žíly.

1) Hluboká žíla kyčle, v. profunda femoris, nejčastěji s jedním sudem, má několik ventilů. Do ní proudí následující párové žíly: a) pronikavé žíly, vv. perforantes, jít podél stejných jmenovaných tepen. Na zadní straně velkých aferentních svalů anastomóza mezi sebou, stejně jako v. glutea inferior, v. circumflexa medialis femoris, v. poplitea; b) střední a laterální žíly obklopující femur, vv. circumflexae mediales et laterales femoris. Ten doprovází stejné tepny a anastomózu jak mezi sebou, tak s vv. perforantes, vv. gluteae inferiores, v. obturatoria.

Kromě těchto žil, femorální žíla přijímá množství saphenous žil. Téměř všechny se dostávají do femorální žíly v oblasti subkutánní trhliny.

2) Povrchová epigastrická žíla, v. epigastrica superficialis (obr. 841), doprovází tepnu stejného jména, sbírá krev ze spodních částí přední stěny břicha a proudí do v. femoralis nebo ve v. saphena magna. Anastomose s v. thoracoepigastrica (proudí do v. axillaris), vv. epigastricae superiores et inferiores, v. paraumbilicales, stejně jako se stejnou boční žílou protější strany.

3) Povrchová žíla, obklopující ilium, v. Circumflexa superficialis ilium, doprovázející tepnu stejného jména, jde podél tříselného vazu a proudí do femorální žíly.

4) Vnější genitální žíly, vv. pudendae externae, doprovázejí stejné tepny. Jsou to vlastně pokračování předních scrotal žil, vv. scrotales anteriores (u žen - přední labiální žíly, vard. labiales anteriores), a povrchová dorzální žilní penila, v. dorsalis superficialis penis (u žen superficiální dorzální žila klitorisu, v. dorsalis superficialis clitoridis).

5) Větší žíly saphenous, v. saphena magna, je největší ze všech safénových žil. Padá do femorální žíly. Shromáždí krev z předního povrchu dolní končetiny (viz „Povrchové žíly“).

Žíly dolních končetin

Žilní systém lidských dolních končetin je reprezentován třemi systémy: perforační žilní systém, povrchové a hluboké systémy.

Perforující žíly

Hlavní funkcí perforačních žil je propojení povrchových a hlubokých žil dolních končetin. Oni dostali jejich jméno kvůli skutečnosti, že oni děrují (permeate) anatomické příčky (fascia a svaly).

Většina z nich je vybavena supra-fasciálními chlopněmi, skrze něž se krev dostává z povrchových žil do hlubokých. Přibližně polovina komunikujících žil nohou nemá žádné ventily, proto krev z nohy proudí z obou hlubokých žil do povrchní a naopak. Vše závisí na fyziologických podmínkách odtoku a funkčního zatížení.

Povrchové žíly dolních končetin

Povrchový venózní systém pochází z dolních končetin z venózních plexů prstů na nohou, které tvoří žilní síť zadní části chodidla a hřbetu kůže. Z ní začínají laterální a mediální regionální žíly, procházející, resp. V malých a velkých žilách safeny. Plantární venózní síť se připojuje k dorzálnímu žilnímu oblouku nohy, s metatarzami a hlubokými žilkami prstů.

Velká safenózní žíla je nejdelší žílou v těle, která obsahuje 5-10 párů ventilů. Průměr v normálním stavu je 3-5 mm. Velká žíla začíná před středním kotníkem nohy a zvedá se do tříbodového záhybu, kde se připojuje k femorální žíle. Někdy velká žíla na dolní noze a stehna může být reprezentována několika kmeny.

Malá safenózní žíla vzniká v zadní části laterálního kotníku a zvedá se k popliteální žíle. Někdy se malá žíla zvedá nad fosforu popliteal a spojuje se s femorální, hlubokou žílou stehna nebo saphenovou žílou. Proto před provedením operace musí lékař znát přesné umístění přítoku malé žíly do hluboké žíly, aby vytvořil cílený řez přímo nad píštělí.

Femorální kolenní žíla je konstantní přítok malé žíly a proudí do velké žíly safeny. Také velké množství žil a kožních žil proudí do malé žíly, zejména v dolní třetině nohy.

Hluboké žíly dolních končetin

Více než 90% krve protéká hlubokými žilkami. Hluboké žíly dolních končetin začínají v zadní části chodidla od metatarzálních žil, z nichž proudí krev do tibiálních předních žil. Zadní a přední tibiální žíly se spojují na úrovni třetiny holenní kosti, tvořící popliteální žílu, která se tyčí nad a vstupuje do femorálně-poplitálního kanálu, který se již nazývá femorální žíla. Nad tříbodovým záhybem se femorální žíla spojuje s vnější iliakální žílou a směřuje do srdce.

Nemoci žil dolních končetin

Mezi nejčastější onemocnění žil dolních končetin patří:

• Křečové žíly;
• Tromboflebitida povrchových žil;
• Trombóza žil dolních končetin.

Křečové žíly se nazývají patologickým stavem povrchových cév systému malých nebo velkých žil žil způsobených chlopenní nedostatečností nebo ektazií žil. Nemoc se zpravidla vyvíjí po dvaceti letech, zejména u žen. Předpokládá se, že existuje genetická predispozice pro expanzi varixů.

Rozšiřování varixů může být získáno (vzestupné stádium) nebo dědičné (sestupné stádium). Kromě toho existují primární a sekundární křečové žíly. V prvním případě není funkce hlubokých žilních cév narušena, v druhém případě je onemocnění charakterizováno hlubokou žilní okluzí nebo nedostatkem chlopně.

Podle klinických příznaků existují tři stadia křečových žil:

• Stupeň kompenzace. Na nohách jsou spletité křečové žíly bez dalších příznaků. V této fázi onemocnění pacienti obvykle nehledají lékařskou pomoc.
• Fáze subkompenzace. Kromě rozšíření křečů si pacienti stěžují na přechodný otok kotníků a nohou, pastoznost, pocit distenze ve svalech nohou, únavu, křeče v lýtkových svalech (většinou v noci).
• Stupeň dekompenzace. Kromě výše uvedených příznaků mají pacienti ekzémovou dermatitidu a svědění. S běžící formou křečových žil se mohou objevit trofické vředy a těžká pigmentace kůže, které jsou důsledkem malých krvácení a hemosiderinových usazenin.

Tromboflebitida povrchových žil je komplikací křečových žil dolních končetin. Etiologie tohoto onemocnění nebyla dostatečně studována. Flebitida se může vyvíjet nezávisle a vést k žilní trombóze, jinak se onemocnění projevuje infekcí a spojuje se s primární trombózou povrchových žil.

Zvláště nebezpečná je vzestupná tromboflebitida velké safenózní žíly, takže hrozí, že plovoucí část krevní sraženiny vstoupí do vnější iliakální žíly nebo hluboké žíly stehna, což může způsobit tromboembolii v cévách plicních tepen.

Hluboká žilní trombóza je poměrně nebezpečná choroba a je život ohrožující. Trombóza hlavních žil kyčle a pánve často vzniká v hlubokých žilách dolních končetin.

Rozlišují se následující příčiny vzniku trombózy žil dolních končetin:

• Bakteriální infekce;
• Nadměrná fyzická námaha nebo zranění;
• Odpočinek s dlouhým lůžkem (například s neurologickými, terapeutickými nebo chirurgickými onemocněními);
• Užívání antikoncepčních tablet;
• Poporodní období;
• Syndrom DIC;
• Onkologická onemocnění, zejména rakovina žaludku, plic a slinivky břišní.

Hloubková žilní trombóza je doprovázena otokem nohy nebo celé nohy, pacienti cítí konstantní těžkost v nohou. Kůže se stává lesklou s nemocí, skrz které se zjevně objevuje vzor safenózních žil. Charakteristická je také šíření bolesti podél vnitřního povrchu stehna, dolní končetiny, chodidla a bolesti v dolní části nohy při dorzální flexi chodidla. Navíc klinické symptomy trombózy hlubokých žil dolních končetin jsou pozorovány pouze v 50% případů, ve zbývajících 50% nemusí způsobit žádné viditelné symptomy.

Žíly dolní končetiny: typy, anatomické znaky, funkce

Všechny cévy v nohách jsou rozděleny na tepny a žíly dolní končetiny, které jsou dále rozděleny na povrchní a hluboké. Všechny tepny dolních končetin se vyznačují silnými a elastickými stěnami s hladkými svaly. To je vysvětleno tím, že krev v nich je uvolňována pod velkým tlakem. Struktura žil je poněkud odlišná.

Jejich struktura má tenčí vrstvu svalové hmoty a je méně elastická. Protože krevní tlak v něm je několikrát nižší než v tepně.

V žilách jsou umístěny ventily, které jsou zodpovědné za správný směr krevního oběhu. Tepny zase nemají ventily. To je hlavní rozdíl mezi anatomií žil dolních končetin a tepen.

Patologie mohou být spojeny se zhoršenou funkcí tepen a žil. Stěny krevních cév jsou upraveny, což vede k vážnému narušení krevního oběhu.

Existují 3 typy žil dolních končetin. To je:

• povrchní;
• hluboko;
• pojivový pohled na žíly dolních končetin - perfonant.

Druhy a charakteristiky povrchových žil nohy

Povrchové žíly mají několik typů, z nichž každá má své vlastní vlastnosti a všechny jsou okamžitě pod kůží.

Typy žil:

• Ziskové centrum nebo subkutánní žíla;
• BVP - velká safenózní žíla;
• kožní žíly umístěné pod zadní částí kotníkové a plantární zóny.

Prakticky všechny žíly mají různé větve, které spolu volně komunikují a nazývají se přítoky.

Nemoci dolních končetin se vyskytují v důsledku transformace safenózních žil. Vyskytují se v důsledku vysokého krevního tlaku, který může být obtížné odolat poškozené stěně cévy.

Druhy a charakteristiky hlubokých žil nohou

Hluboké žíly dolních končetin jsou umístěny hluboko ve svalové tkáni. Patří mezi ně žíly, které procházejí svaly v oblasti kolena, dolní končetiny, stehna a chodidla.

Krevní výtok v 90% se vyskytuje v hlubokých žilách. Rozložení žil na nohou začíná na zadní straně chodidla.

Odtud teče krev do tibiálních žil. Na třetině nohy spadá do popliteální žíly.

Dále společně tvoří femorální poplitální kanál, nazývaný femorální žíla, směřující k srdci.

Perfonant žíly

To, co se jedná o perforující žíly dolních končetin - je spojení hlubokých a povrchových žil.

Dostali své jméno z funkcí pronikání anatomických příček. Větší počet z nich je vybaven ventily, které jsou umístěny nad fasády.

Odtok krve závisí na funkčním zatížení.

Hlavní funkce

Hlavní funkcí žil je přenášet krev z kapilár zpět do srdce.

Nesoucí zdravé živiny a kyslík spolu s krví díky své složité struktuře.

Žíly v dolních končetinách nesou krev v jednom směru - nahoru, pomocí ventilů. Tyto ventily současně zabraňují návratu krve v opačném směru.

Co lékaři léčí

Úzkými specialisty na cévní problémy jsou flebolog, angiolog a cévní chirurg.

Pokud se problém vyskytuje v dolních nebo horních končetinách, měli byste se poradit s angiologem. Je to on, kdo se zabývá problémy lymfatického a oběhového systému.

Pokud na něj odkazujete, s největší pravděpodobností bude přiřazen následující typ diagnózy:

Pouze po přesné diagnóze je angiologovi předepsána komplexní léčba.

Možné choroby

Různé nemoci žil dolních končetin vyplývají z různých příčin.

Hlavní příčiny patologické patologie: t

• genetická predispozice;
• zranění;
• chronická onemocnění;
• sedavý způsob života;
• nezdravá strava;
• dlouhá doba imobilizace;
• špatné návyky;
• změna složení krve;
• zánětlivé procesy probíhající v cévách;
• věku

Velká zátěž je jednou z hlavních příčin nových nemocí. To platí zejména pro cévní patologie.

Pokud včas rozpoznáte nemoc a začnete její léčbu, je možné se vyhnout četným komplikacím.

K identifikaci onemocnění hlubokých žil dolních končetin je třeba podrobněji přezkoumat jejich příznaky.

Příznaky možných onemocnění:

• změny teplotní rovnováhy kůže v končetinách;
• křeče a svalové kontrakce;
• otok a bolest nohou a nohou;
• vzhled žil a žilních cév na povrchu kůže;
• rychlá únava při chůzi;
• výskyt vředů.

Jedním z prvních příznaků je únava a bolest při dlouhé chůzi. V tomto případě začínají nohy „bzučet“.

Tento příznak je indikátorem chronického procesu vyvíjejícího se v končetinách. Ve večerních hodinách se často vyskytují křeče ve svalovině a lýtkách.

Mnoho lidí nevnímá tento stav nohou jako alarmující symptom, považují to za normu po náročném pracovním dni.

Včasná přesná diagnóza pomáhá vyhnout se rozvoji a dalšímu rozvoji onemocnění, jako jsou:

Diagnostické metody

Diagnostika abnormalit žil dolních končetin povrchní a hluboká v raných stadiích vývoje onemocnění, tento proces je komplikovaný. Během tohoto období symptomy nemají jasnou závažnost.

To je důvod, proč mnoho lidí není v žádném spěchu získat pomoc od specialisty.

Moderní metody laboratorní a přístrojové diagnostiky umožňují adekvátně posoudit stav žil a tepen.

Pro nejúplnější představu o patologii se používá komplex laboratorních testů, včetně biochemické a kompletní analýzy krve a moči.

Přístrojová diagnostická metoda je zvolena tak, aby správně předepisovala adekvátní metodu léčby nebo objasnila diagnózu.

Další instrumentální metody jsou určeny lékařem.

Nejoblíbenější diagnostické metody jsou duplexní a triplexní vaskulární skenování.

Umožňují vám lépe vizualizovat arteriální a venózní studie pomocí barvení žil v červené barvě a tepen v modrých odstínech.

Současně s použitím Doppleru je možné analyzovat průtok krve v cévách.

Doposud byla ultrazvuková vyšetření struktury žil dolních končetin považována za nejběžnější studii. V tuto chvíli však ztratila svůj význam. Ale jeho místo zaujaly efektivnější výzkumné metody, z nichž jednou je počítačová tomografie.

Pro tuto studii byla použita metoda flebografie nebo diagnostika magnetickou rezonancí. Jedná se o dražší a efektivnější metodu. Pro jeho chování nevyžaduje použití kontrastních látek.

Pouze po přesné diagnóze bude lékař schopen předepsat nejúčinnější komplexní léčebnou metodu.

Žíly končetin Rozlišují povrchové a hluboké žíly končetin.

Tam jsou povrchní a hluboké žíly končetin.

Povrchové žíly dolních končetin jsou reprezentovány velkými a malými safenózními žilami. Velká safenózní žíla (v. Saphena magna) vychází z vnitřní okrajové žíly nohy, nachází se ve vybrání mezi předním okrajem středního kotníku a šlachami flexoru a stoupá podél vnitřního povrchu dolní končetiny a stehna k oválné jamce, kde na úrovni dolního rohu je půlměsíční okraj široké fascie. stehna teče do femorální žíly. Vnější genitální žíly (w.pudendae externae), povrchová epigastrická žíla (v.epigastrica superficialis), povrchová žíla, obklopující kyčelní kost (v.circumflexa ileum superficialis) proudí do nejvyšších segmentů. Distální 0,5-2,5 cm do ní se nalije do dvou větších doplňkových žil - vv.saphena accessoria medialis a saphena accessoria lateralis. Tyto dva přítoky jsou často dobře definované a mají stejný průměr jako hlavní kmen velké safénové žíly. Malá safenózní žíla (v.saphena parva) je pokračováním postranní okrajové žíly nohy, začíná v prohlubni mezi laterálním kotníkem a okrajem Achillovy šlachy a stoupá podél zadního povrchu holenní kosti k poplitální fosse, kde proudí do popliteální žíly. Mezi malými a velkými safénovými žilami v dolní noze je mnoho anastomóz.

Hluboká žilní síť dolních končetin je reprezentována párovými žílami doprovázejícími tepny prstů, nohou a holenní kosti. Přední a zadní tibiální žíly tvoří nepárovou poplitální žílu, která přechází do trupu femorální žíly. Jeden z největších přítoků latter je hluboká žíla stehna. Na úrovni spodního okraje inguinálního vazu přechází femorální žíla do vnější iliakální žíly, která se spojuje s vnitřní iliakální žílou, což vede ke vzniku běžné iliakální žíly. Ten se spojí a vytvoří spodní dutou žílu.

Komunikace mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem se provádí pomocí komunikativních (propichujících nebo perforujících) žil. Existují přímé a nepřímé komunikační žíly. První z nich přímo spojuje safénové žíly s hlubokými žilkami, druhá provádí tuto komunikaci přes malé žilní kmeny svalových žil. Přímé komunikativní žíly jsou umístěny převážně na mediálním povrchu dolní třetiny nohy (Kocketova skupina žil), kde nejsou žádné svaly, a také podél mediálního povrchu femuru (Doddova skupina) a dolní končetiny (Boydova skupina). Průměr perforačních žil obvykle nepřesahuje 1 - 2 mm. Jsou vybaveny ventily, které normálně řídí průtok krve z povrchových žil do hlubokých. V případě nedostatečnosti chlopní je pozorován abnormální průtok krve z hlubokých žil do povrchových žil.

Povrchové žíly horní končetiny zahrnují subkutánní žilní síť ruky, mediální saphenous žílu (v.basilica) a laterální saphenous žílu paže (v.cephalica). V.ba-silika, být pokračováním žil zadní části ruky, se zvedne podél mediálního povrchu předloktí a paže a toky do brachial žíly (v.brachialis). V. cephalica se nachází na bočním okraji předloktí, ramene a infuzí do axilární žíly (v.axillaris).

Hluboké žíly jsou reprezentovány párovými žílami doprovázejícími tepny stejného jména. Radiální a ulnární žíly proudí do dvou humerálů, které zase tvoří kmen axilární žíly. Ta pokračuje do subklavické žíly, která, v kombinaci s vnitřní jugulární žílou, tvoří brachiocefalickou žílu (v.brachicephalica). Od soutoku brachiálních žil tvořil kmen nadřazené duté žíly.

Žíly dolních končetin mají ventily, které přispívají k pohybu krve ve středovém směru, zabraňují jeho zpětnému proudění. Na místě přítoku velké žíly safeny do stehenní kosti omezuje ostealální ventil tok krve z femorální žíly. Skrz velké safénové a hluboké žíly existuje značný počet podobných ventilů. Rozdíl mezi relativně vysokým tlakem v periferních žilách a nízkým tlakem v dolní duté žíle podporuje průtok krve ve středovém směru. Systolodiastolické oscilace tepen, přenášené do přilehlých žil a "sání" dýchacích pohybů membrány, tlak směrem dolů v dolní duté žíle během inhalace, také přispívají k průtoku krve v centripetálním směru. Důležitou roli hraje také tón žilní stěny.

Důležitou roli při realizaci návratu žilní krve do srdce hraje muskulo-venózní pumpa dolní končetiny. Jeho složkami jsou žilní dutiny svalů gastrocnemius (sural žíly), ve kterých je uloženo významné množství žilní krve, svaly gastrocnemius mačkají při každé kontrakci a tlačí venózní krev do hlubokých žil, venózní chlopně, které zabraňují zpětnému toku krve. Podstata mechanismu účinku žilní pumpy je následující. V době relaxace svalů nohou ("diastole") jsou dutiny svalů soleus naplněny krví přicházející z periferie az povrchového venózního systému přes perforační žíly. V každém kroku se kontrakce lýtkových svalů smrští, což vytlačuje žilní dutiny a žíly ("systole"), což vede tok krve do hlubokých hlavních žil, které mají velký počet ventilů. Pod vlivem zvyšujícího se venózního tlaku se ventily otevírají a řídí průtok krve do spodní duté žíly. Uzavírací ventily se zavírají, aby se zabránilo zpětnému toku.

Krevní tlak v žíle závisí na výšce hydrostatické (vzdálenost od pravé síně k noze) a hydraulického tlaku krve (ekvivalent gravitační složky). Ve svislé poloze těla se hydrostatický tlak v žilách nohou a chodidel prudce zvyšuje a přispívá k nižšímu hydraulickému tlaku. Normálně venózní chlopně omezují hydrostatický tlak krevního sloupce a zabraňují přetížení žil.

Přibližně 85% objemu krve je v žilním systému (kapacitní cévy), který se podílí na regulaci cirkulujícího objemu krve při různých patologických stavech. Tepelná regulace těla do značné míry závisí na tónu a stupni vyplnění kožních žilek, subdermálních žilních plexech a safenózních žilách. Systém povrchové žíly zajišťuje výměnu tepla těla s prostředím prostřednictvím vazokonstrikce a vazodilatace žil.

Stížnosti pacientů a anamnéza u většiny onemocnění žil někdy někdy umožňují vytvořit představu o povaze onemocnění. Znalost symptomů nemoci s objektivním vyšetřením také umožňuje rozlišit nejčastější křečové žíly od postrombotického syndromu, trofické poruchy jiné povahy. Hluboká žilní tromboflebitida se snadno odlišuje od povrchových žilních lézí charakteristickým vzhledem končetiny. Průchodnost žil a konzistence jejich ventilového aparátu mohou být posuzovány s velkou spolehlivostí funkčními testy používanými ve flebologii.

K objasnění diagnózy a výběru metody léčby jsou nezbytné metody instrumentálního výzkumu. Pro diagnostiku žilních onemocnění se používají stejné instrumentální studie, které se používají pro diferenciální diagnostiku arteriálních onemocnění: různé možnosti pro ultrazvukové a rentgenové studie, možnosti počítačového a magnetického rezonance. Principy metod ultrazvukového výzkumu jsou uvedeny v kapitole "Aorta a periferní tepny".

Dopplerův ultrazvuk (UZDG) - metoda, která umožňuje evidenci průtoku krve v žilách a její změnu pro posouzení jejich průchodnosti a stavu chlopňového aparátu. Normálně je průtok krve v žilách fázového charakteru, synchronizovaný s dýcháním: oslabuje nebo mizí při vdechování a zvyšuje se při výdechu. Pro studium funkce chlopní femorálních žil a ostiálního ventilu se používá Valsalva manévr. V tomto případě je pacientovi nabídnuto, že se zhluboka nadechne a bez toho, aby vydechoval, aby se co nejvíce roztáhl. Normálně se uzavírá ventil a krevní tok přestává být registrován, chybí retrográdní průtok krve. Pro stanovení stavu ventilů popliteální žíly a žil nohou se používají kompresní zkoušky. Normálně není během komprese detekován zpětný průtok krve.

Duplexní skenování umožňuje posoudit změny povrchových a hlubokých žil, stav dolní žíly a ilických žil, vizuálně vyhodnotit stav žilní stěny, chlopní, lumen žil, identifikovat trombotické masy. Normálně jsou žíly snadno komprimovány senzorem, mají tenké stěny, rovnoměrný echo-negativní lumen, rovnoměrně zabarvený mapováním barev. Při provádění funkčních zkoušek se zpětné proudy nezaznamenávají, klapky ventilů jsou zcela uzavřeny.

Radiokontrastní flebografie je "zlatým standardem" v diagnostice hluboké žilní trombózy. To vám umožní posoudit průchodnost hlubokých žil, přítomnost krevních sraženin v jeho lumen defekty vyplňující lumen žíly s kontrastem, posoudit stav valvulárního aparátu hlubokých a propichujících žil. Nicméně flebografie má řadu nevýhod. Cena flebografie je vyšší než ultrazvuk, někteří pacienti netolerují zavedení kontrastní látky. Po flebografii se mohou tvořit krevní sraženiny. Potřeba radiografické flebografie může nastat, pokud jsou plovoucí tromby podezřelé v hlubokých žilách a v posttromboflebitickém syndromu pro plánování různých rekonstrukčních operací.

Při vzestupné distální flebografii se kontrastní látka vstřikuje do jedné ze žil dolních končetin nebo mediální regionální žíly. Pro kontrast hlubokých žil v dolní třetině nohy (nad kotníky) je aplikován gumový pás pro stlačení povrchových žil. Studie by měla být prováděna ve vzpřímené poloze pacienta pomocí funkčních testů (funkční dynamická flebografie). První snímek se odebere bezprostředně po konci injekce (klidová fáze), druhý - s napjatými svaly tibie v okamžiku zvednutí pacienta na prstech (fáze svalového napětí), třetí - po 10-12 elevacích na prstech (relaxační fáze).

Normálně, v prvních dvou fázích, kontrastní činidlo vyplní hluboké žíly dolní končetiny a femorální žíly. Obrázky ukazují hladké pravidelné kontury uvedených žil, jejich ventilové zařízení je dobře vysledovatelné. Ve třetí fázi jsou žíly zcela vyprázdněny z kontrastního materiálu. Na flebogramech je možné jasně určit lokalizaci patologických změn v hlavních žilách a funkci ventilů (obr. 19.1).

V pánevní flebografii se kontrastní látka vstřikuje přímo do femorální žíly punkcí nebo selekční katetrizací. To vám umožní posoudit průchodnost iliakální, pánevní a dolní duté žíly.

Alternativou k tradiční flebografii může být magnetická rezonance (MP) flebografie. Tato drahá metoda by měla být použita pro akutní žilní trombózu k určení její délky, umístění horní části krevní sraženiny. Studie nevyžaduje použití kontrastních látek, navíc umožňuje zkoumat venózní systém v různých projekcích a vyhodnotit stav parabazálních struktur. MP venografie poskytuje dobrou vizualizaci pánevních žil a zajištění. Pro diagnostiku lézí dolních končetin lze použít počítačovou tomografii (CT) flebografii.

Vrozené vady krevních cév jsou obvykle viditelné při narození, ale někdy se objeví po několika letech. Nádoby s vrozenými malformacemi mají normální endothelium. Velikost léze má tendenci se zvyšovat s věkem. Cévní malformace jsou klasifikovány podle typu postižených cév. Existují kapilární, arteriální, žilní a smíšené formy. Kapilární a žilní defekty jsou označovány jako defekty s nízkým (pomalým) průtokem krve. Arteriální a smíšené arteriovenózní cévní malformace se vyznačují vysokým (rychlým) průtokem krve, který může způsobit nadměrné naplnění pravého srdce.

Malformace žil mají různorodou povahu: stlačení hlubokých žil fibroidními šňůrami, aberantními arteriálními větvemi, abnormálně umístěnými svaly, aplázií a hypoplazií hlubokých žil končetin, aplazie chlopní, křečové žíly, duplikace žil.

Malformace kapilár vykazují různé typy hemangiomů. Kombinovaná forma malformace žilních a lymfatických kapilár v kombinaci s hypertrofií dolních končetin je Klippelův syndrom - Trenone - Weber. Projevuje se zvýšením objemu a prodloužením končetiny v kombinaci s rozsáhlými vaskulárními a pigmentovými skvrnami a difúzními křečovými žilami.

Vrozené arteriovenózní píštěle se nacházejí na končetinách, na hlavě a vnitřních orgánech (obvykle v plicích). Existuje zobecněná forma, ve které je postižena celá končetina (Parkers Weberova choroba) a lokální formy podobné nádoru, nejčastěji na hlavě a v mozku. Podle vnějších znaků je generalizovaná forma lézí končetin podobná Klippelově nemoci - Trenone - Weber.

S Klippelovou nemocí - Trenone - Weber - rodiče dávají pozor na cévní skvrny na kůži končetiny dítěte po narození. Ve 2. - 3. roce života se objevuje dramatická dilatace žil v pánvích velkých a menších žilních žil, 6. - 7. rok - hypertrofie měkkých tkání, limfostáza, prodloužení končetiny.

Diagnóza je provedena na základě klinického obrazu a údajů ultrazvukového duplexního skenování a flebografických studií. Diferenciální diagnostika se provádí vrozenou arteriovenózní píštělí, která je charakteristická pro generalizovanou formu Parkesova Weberova syndromu. Ultrazvukové, arterio- a flebografické studie nám umožňují tyto malformace odlišit.

Aplasie a hypoplazie hlavních žil jsou vzácně vzácné. Chirurgická léčba je velmi obtížná nebo nemožná. Komprese žil s aberantními tepnami, vláknitými provazy nebo atypicky umístěnými svaly se projevuje příznaky hluboké žilní obstrukce. Chirurgická léčba - eliminace uškrcení (vláknité šňůry, aberantní tepny nebo svaly).

Může dojít k zdvojení jak hlubokých, tak povrchních žil. Dvojité safenózní žíly mohou po operaci způsobit recidivu křečových žil.

Venózní aneuryzma jsou poměrně vzácným onemocněním. Jejich nejčastější lokalizací jsou jugulární žíly nebo ústa velké safenózní žíly a mohou nastat další lokalizace. Klinicky se žilní aneuryzmy projevují otoky podél žil, zvyšují se napjatostí, ohýbají tělo, otáčejí hlavou v opačném směru. Obvykle onemocnění postupuje pomalu a může být komplikováno trombózou, kompresním syndromem, krvácením při prasknutí aneuryzmatu.

Stejné příčiny, které způsobují poškození tepen, vedou ke zraněním hlavních žil (viz „Poranění končetinových tepen“). Samostatnou skupinu tvoří případy iatrogenního poškození žil během různých chirurgických zákroků. Mohou být také zraněny při katetrizaci horní a dolní duté žíly přes periferní (subklavické, vnitřní jugulární, axilární) žíly.

Klinický obraz a diagnostika. Hlavními příznaky poškození žíly jsou krvácení a tvorba hematomů. Při poranění velkých venózních kmenů je krvácení často masivní a je doprovázeno těžkým šokem. K nadměrnému krvácení dochází při poškození subclavické žíly během katetrizace. V některých případech se může krvácení z menších žil spontánně zastavit v důsledku kontrakce a adheze jejich stěn, tvorby trombu a stlačení cévy paravazálním hematomem. S kombinovaným poraněním žil a tepny stejného jména, pulzace v distálních končetinách končetiny zmizí nebo je významně snížena a příznaky ischemie se spojí.

S uzavřenými poraněními žil jsou vytvořeny příznivé podmínky pro tvorbu paravazálních hematomů. Zpravidla nemají žádné jasné hranice, jsou méně stresovaní než arteriální hematomy a pulzují. Hematomy se zvětšují ve velkém, když jsou poškozeny žíly retroperitoneálního prostoru v důsledku značného uvolnění jeho vlákna.

Vzácnější komplikací poškození hlavních žil je vzduchová embolie. To může nastat s otevřenými zraněními axilární, subclavian, jugular, nebo brachiocephalic žíly v místech jejich fixace v fascial pošvy. Zřetelný lumen cévy vede k nasávání vzduchu během dýchacích pohybů, které s krevním oběhem vstupují do pravého srdce, a pak do plicní tepny, což způsobuje embolii jeho větví.

V diagnostice žilních lézí je hlavní důležitost správného posouzení historie a klinických symptomů. Důležité jsou ultrazvuk a flebografie, umožňující určit povahu, umístění a rozsah poškození žilní stěny.

Léčba. Poranění žil vyžaduje chirurgickou léčbu. V závislosti na stupni a povaze poranění hlavních žil jsou zavedeny laterální nebo kruhové cévní stehy nebo je prováděna plastická operace poraněné hlavní cévy. Malé kalibrové žíly jsou ligovány. Ligace hlavní hluboké žíly k zastavení krvácení je nežádoucí kvůli hrozbě rozvoje posttrombotického syndromu

Termín "chronická venózní insuficience" sjednocuje různá onemocnění žilního systému dolních končetin, doprovázená nedostatečností žilních chlopní, obliterací nebo zúžení kmenů trupu, zhoršenou venózní cirkulací, trofickými změnami kůže a podkožní tkáně. Vývoj chronické venózní insuficience nejčastěji vede k posttrombotickému syndromu a křečovým žilám.

Křečové povrchové žíly dolních končetin se vyznačují tvorbou pytlovitých expanzí žilních stěn, serpentinní tortuozity, zvětšení délky, nedostatečnosti chlopní. To je pozorováno v 17-25% populace. Před pubertou, křečové žíly jsou stejně běžné u chlapců a dívek. V dospělosti ženy onemocní 2–3krát častěji než muži. Zvyšuje se počet případů se zvyšujícím se věkem. To je způsobeno hormonální změnou ženského těla v důsledku těhotenství, menstruací, která vede k oslabení žilního tónu, jejich expanzí, relativní nedostatečností povrchových a komunikativních žilních chlopní, odhalením arteriovenózních zkratů a poškozením venózního krevního oběhu.

Etiologie a patogeneze. Skutečná povaha křečových žil není dostatečně jasná. Vzhledem k tomu, že hlavní klinické příznaky onemocnění jsou spojeny s nedostatečností chlopně povrchových a komunikačních žil, je přesvědčeno, že příčinou onemocnění je nedostatečnost chlopní as tím spojený nárůst venózního tlaku v povrchových žilách. Vzhledem k faktorům, které předurčují vývoj onemocnění, rozlišujeme primární křečové žíly a sekundární.

Během počáteční expanze povrchových žil jsou hluboké žíly normální. Sekundární křečové žíly jsou komplikace (obliterace, insuficience chlopní), hluboké žilní onemocnění, přítomnost arteriovenózních píštělí, vrozená absence nebo nedostatečný rozvoj žilních chlopní (dědičná povaha onemocnění).

Generujícími faktory jsou zvýšení hydrostatického tlaku v žilních kmenech, zpětný tok krve z hlubokých žil na povrchní, porucha metabolických procesů v buňkách hladkého svalstva, ztenčení žilní stěny. Reflux krve se vyskytuje z horních částí velké safenózní žíly dolů do žil dolních končetin (vertikální reflux) az hlubokých žil prostřednictvím komunikace s povrchovým (horizontální reflux). Tyto faktory vedou k postupné nodulární expanzi, křehkosti a prodlužování safenózních žil. Konečným článkem v patogenetickém řetězci je vznik celulitidy, dermatitidy a v důsledku toho trofický venózní vřed dolní třetiny nohy (obr. 19.2). Klinický obraz. Pacienti si stěžují na přítomnost rozšířených žil, což způsobuje kosmetické nepohodlí, těžkost, někdy bolest v nohách, noční svalové křeče, trofické změny na nohou. Dilatace žil se liší od malých vaskulárních "hvězd" a intradermálních (retikulárních) uzlíků až po velké sinuózní kmeny, uzly, vystupující plexusy, jasně viditelné ve vzpřímené poloze pacientů. V 75–80% případů je postižen kmen a větve velké žíly safeny, v 5–10% malé žíly safeny. Obě žíly se účastní patologického procesu v 7-10% pozorování.

Při palpaci mají žíly elasticky elastickou konzistenci, snadno stlačitelnou, teplota kůže nad křečovými uzlinami je vyšší než v jiných oblastech, což lze vysvětlit vypuštěním arteriální krve z arteriovenózních anastomóz a krve z hlubokých žil prostřednictvím komunikačních žil do křečových, povrchově umístěných uzlů. V horizontální poloze pacienta se snižuje napětí žil a velikost křečových uzlin. Někdy je možné sondovat malé defekty v fascii na spojích perforačních žil s povrchním.

Jak nemoc postupuje, rychlá únava, pocit těžkosti a plnosti v nohách, křeče v lýtkových svalech, parestézie, otok nohou a chodidel se spojují. Edémy se obvykle vyskytují večer a po nočním odpočinku zcela zmizí.

Častou komplikací křečových žil je akutní tromboflebitida povrchových žil, která se projevuje zčervenáním, bolestivým zhutňováním po dilataci žíly a periflebitomem. Ruptura křečového uzlu s následným krvácením může nastat z nejnevýznamnějšího poškození kůže zředěného a přivařeného do žíly. Z roztrženého uzlu vylévá krev; ztráta krve může být někdy značně významná.

Diagnostika křečových žil a současná chronická venózní insuficience s řádným vyhodnocením stížností, anamnestických údajů a výsledků objektivní studie nepředstavuje významné obtíže. Důležité pro přesnou diagnózu je stanovení stavu chlopní hlavních a komunikačních žil, posouzení průchodnosti hlubokých žil.

Test Troyanova-Trendelenburg a Hackenbruchův test umožňují posoudit stav chlopňového aparátu povrchových žil.

Troyanov-Trendelenburgův test. Pacient, který je v horizontální poloze, zvedá nohu nahoru v úhlu 45 °. Lékař, hladil končetinu od nohy do třísla, vyprázdní křečové žíly povrchové žíly. Poté se na horní třetinu stehna nebo na místě jeho spojení s femorální žílou umístí měkká gumová šňůra nebo velká safenózní žíla v oválné fosse. Pacient je požádán, aby vstal. Normální naplnění žil nohou nenastane během 15 sekund. Rychlé naplnění žil dolních končetin ukazuje zdvih krve z komunikačních žil vzhledem k nedostatečnosti jejich ventilů. Pak rychle vyjměte škrtidlo (nebo zastavte kompresi žíly). Rychlé naplnění žil stehna a dolní končetiny shora dolů ukazuje na nedostatek ostealového ventilu a chlopní velké žíly, které jsou charakteristické pro primární křečové žíly.

Gakkenbruchův test. Lékař na stehně uchopí oválnou fossu - místo, kde se velká stehenní žíla dostane do stehna a požádá pacienta, aby kašel. Pokud je ostealní ventil nedostatečný, prsty vnímají tlak krve (pozitivní příznak kašle).

Pro posouzení konzistence komunikativních žilních ventilů se používá Pratt-2 sonda, tříbodový Shaneisův test nebo Thalmannův test.

Vzorek Pratt-2. V pozici, kdy pacient ležel po vyprázdnění safenózních žil na noze, vycházel z nohy, ukládal gumový obvaz a mačkal povrchové žíly. Na stehně pod tříbodovým záhybem uložte škrtidlo. Poté, co se pacient postaví, začne se pod samotným postrojem aplikovat druhá gumová bandáž. Potom první (spodní) bandáž odstraní cívku za cívkou a horní rameno je omotáno kolem končetiny směrem dolů tak, aby mezi obvazy byla mezera 5-6 cm. Rychlé plnění křečových uzlů v oblasti bez pásů indikuje přítomnost spojovacích žil s nekonzistentními ventily.

Shineův třínohý test v podstatě modifikace předchozího vzorku. Pacient je umístěn na zádech a požádán, aby zvedl nohu, jako v procesu s Troyanov-Trendelenburgem. Poté, co subkutánní žíly ustanou, se aplikují tři prameny: v horní třetině stehna (v blízkosti tříselného záhybu), uprostřed stehna a bezprostředně pod kolenem. Pacientovi se nabídne vstát. Rychlé naplnění žil v kterékoliv části končetiny ohraničené svazky ukazuje přítomnost komunikačních žil s insolventními ventily v tomto segmentu. Rychlé plnění křečových uzlin v dolní části nohy ukazuje přítomnost takových žil pod postrojem. Pohybem škrtící klapky dolů po holeně (když se vzorek opakuje) může být jejich umístění přesněji lokalizováno.

Ukázkový Talman - modifikace vzorku Shaneys. Namísto tří postrojů používají jeden dlouhý (2–3 m) svazek měkkých pryžových hadiček, který se na spodu odkládá zdola nahoru; vzdálenost mezi cívkami svazku je 5–6 cm, vyplnění žil v jakékoli oblasti mezi cívkami indikuje komunikativní žílu v tomto prostoru s insolventními ventily.

Myšlenka průchodnosti hlubokých žil je dána pochodovým Del-Be-Perthesovým testem a Pratt-1 testem.

Test Delbe-Perthes March. Pacient ve stoje, když jsou maximálně naplněny safénové žíly, je umístěn pod kolenním kloubem turniketem, který stlačuje pouze povrchové žíly. Pak požádají pacienta, aby chodil nebo pochodoval na místě po dobu 5-10 minut. Pokud současně podkožní žíly a křečové uzliny na dolních končetinách ustupují, jsou hluboké žíly průchodné. Pokud se žíly po chůzi nevyprázdní, jejich napětí se na dotek nezmenší, výsledek testu by měl být pečlivě vyhodnocen, protože ne vždy znamená obstrukci hlubokých žil, ale může záviset na nesprávném testu (komprese hlubokých žil nadměrně těsným svazkem), přítomnost ostré sklerózy povrchových žil, zabraňující zhroucení jejich stěn. Vzorek by měl být opakován.

Vzorek Pratt-1. Po měření obvodu nohy (úroveň je třeba poznamenat, aby se znovu změřila na stejné úrovni) se pacient umístí na záda a hladí po žilách, aby je vyprázdnil z krve. Elastický obvaz je umístěn na noze (počínaje zdola), aby se spolehlivě stlačily safenózní žíly. Poté je pacientovi nabídnuta chůze po dobu 10 minut. Výskyt bolesti v lýtkových svalech naznačuje obstrukci hlubokých žil. Tento předpoklad potvrzuje zvýšení obvodu dolní končetiny po opakovaném měření.

Lokalizace perforujících žil s neplatnými chlopněmi může být někdy určována palpací defektů v aponeuróze, přes kterou perforuje fascii. Přístrojové posouzení selhání ventilu je přesnější než výše uvedené vzorky.

Při nekomplikovaných křečových žilách se obvykle nevyžaduje použití instrumentálních diagnostických metod. Někdy se provádí duplexní skenování, aby se určila přesná lokalizace perforačních žil, aby se identifikoval veno-venózní reflux v barevném kódu. V případě nedostatečnosti ventilů přestanou být jejich ventily při provádění Valsalvova vzorku nebo kompresních testů plně uzavřeny (obr. 19.3). Nedostatek ventilů vede k veno-venóznímu refluxu. Touto metodou je možné zaregistrovat zpětný tok krve sklopnými chlopněmi insolventního ventilu. Průtok Antegrade je obvykle zbarven modře, retrográdně - červeně.

Léčba. Konzervativní léčba je indikována především pro pacienty, kteří mají kontraindikace pro chirurgický zákrok v obecném stavu, pro pacienty s nedostatečností chlopní hlubokých žil, s mírnou expanzí žil, což způsobuje jen menší kosmetické obtíže, pokud je operace opuštěna. Konzervativní léčba je zaměřena na prevenci dalšího vývoje onemocnění. V těchto případech by měli být pacienti doporučeni obvazovat postiženou končetinu elastickým obvazem nebo nosit elastické punčochy, pravidelně dávat nohy vyvýšené poloze, provádět speciální cvičení na noze a dolní noze (ohyb a prodloužení kotníku a kolenních kloubů), aby se aktivovala svalově-žilní pumpa. S rozšířením malých poboček můžete využít skleroterapii. Je kategoricky zakázáno používat různé toaletní předměty, které dotahují boky nebo nohy a brání proudění žilní krve.

Elastická komprese urychluje a posiluje průtok krve v hlubokých žilách, snižuje množství krve v podkožních žilách, zabraňuje tvorbě edému, zlepšuje mikrocirkulaci, přispívá k normalizaci metabolických procesů ve tkáních. Je důležité naučit pacienty správně obvazovat nohu. Bandážování by mělo začít ráno, než vstane z postele. Obvaz se aplikuje s mírným napětím od prstů nohy k stehně s povinným uchopením paty, kotníku. Každá další prohlídka obvazu by se měla překrývat s předchozí polovinou. Mělo by být doporučeno používat certifikovaný zdravotnický úplet s individuálním výběrem stupně komprese od I do IV (tj. Schopný vyvíjet tlak od 20 do 60 mmHg.).

Pacienti by měli nosit pohodlnou obuv s tvrdou podrážkou s nízkými podpatky, vyhnout se dlouhodobému stání, těžké fyzické námaze, práci v horkých a vlhkých prostorách. Má-li pacient dlouhodobě sedět na povaze svých produkčních činností, měl by mu nohy dostat vznešenou pozici a nahradit tak speciální stojan v požadované výšce pro nohy. Doporučuje se každých 1-1₂ h trochu jako nebo 10-15 krát stoupat na ponožky. Výsledná redukce lýtkových svalů zlepšuje krevní oběh, zvyšuje odtok žil. Během spánku musí být nohy vyvýšeny.

Pacientům se doporučuje omezit příjem tekutin a soli, normalizovat tělesnou hmotnost, pravidelně užívat diuretika, léky, které zlepšují tón žil (detralex, ginkorfort, troxevasin, venoruton, anavenol, escuzan atd.). Podle indikací předepsané léky, které zlepšují mikrocirkulaci v tkáních (pentoxifylin, aspirin a výše uvedené léky). Pro léčbu se doporučuje používat nesteroidní protizánětlivé léky.

Významná role v prevenci dalšího vývoje křečových žil patří k fyzikální terapii. V nekomplikovaných formách jsou vhodné vodní procedury, zejména plavání, teplé (do 30–35 ° C) lázně s 5–10% roztokem chloridu sodného.

Chirurgická intervence je jedinou radikální metodou léčby pacientů s křečovými žilami dolních končetin. Účelem operace je eliminace patogenetických mechanismů (veno-venózní reflux). Toho je dosaženo odstraněním hlavních kmenů velkých a malých safenózních žil a ligací nesolventních komunikačních žil. Kontraindikace k operaci jsou závažné průvodní nemoci kardiovaskulárního systému, plic, jater a ledvin, což vylučuje možnost provedení jakékoli jiné operace. Chirurgická léčba není indikována během těhotenství u pacientů s hnisavým onemocněním různého původu.

Před operací se provádí značení (s výhodou pod ultrazvukem) hlavních žilních kmenů, jejich přítoků a perforačních žil (s použitím vzorků od I. Talman, Pratt, V. Sheynis). Operace Troyanova-Trendelenburg začíná průnikem a podvázáním hlavního kmene velké safenózní žíly v místě jejího přítoku do femorální žíly a soutoku jeho dalších větví (obr. 19.4). Opuštění dlouhého pahýlu velké safénové žíly s přítoky je jednou z příčin opakovaného onemocnění. Zvláštní pozornost je třeba věnovat průsečíku vedlejších žilních žil (vv. Saphenae accessoria) nesoucí krev ze středního a laterálního povrchu stehna. Opuštění je také běžnou příčinou relapsů.

Před operací, aby se snížila ztráta krve, by měl být zvednut nožní konec stolu. Odstranění velké safenózní žíly (sapheneectomy, stripping) by mělo být prováděno podle metody Bebkocka. Za tímto účelem se do distálního průřezu žíly zavádí do horní třetiny nohy sonda Ghsendi s kuželovou špičkou s ostrým spodním okrajem. Malým zářezem nad špičkou nástroje se exponuje žíla, přereže ji a konec nástroje se přenese do rány. Pod špičkou sondy na žíle naneste silnou ligaturu. Odsávání sondy opačným směrem, odstraňte celou oblast žíly. V tomto případě se všechny boční větve velké žíly safeny protínají na stejné úrovni a žíla, která má být odstraněna, se shromažďuje ve formě harmoniky pod kuželovou špičkou. Stejným způsobem se odstraní malá safenózní žíla. V průběhu extrahované žíly dali váleček z bavlněné gázy a končetina byla pevně ovázaná elastickým obvazem. Silně spletité a vedlejší oblasti žil, které nelze odstranit Bebcockem, se doporučuje odstranit malými řezy podél Narathu. Subkutánní tuková tkáň mezi oběma řezy zároveň řezá „tunely“ svorkou nebo jiným nástrojem, což značně usnadňuje oddělení a odstranění žíly.

Je povinné protínat komunikační žíly s insolventními chlopněmi, které jsou nejčastěji lokalizovány na vnitřním povrchu holenní kosti v oblasti horní pánve (Kockettova skupina). V nepřítomnosti trofických poruch je oprávněná epipasciální ligace propichujících žil. S výraznými trofickými změnami v kůži a podkožní tukové tkáni se doporučuje subfasciální ligace perforačních žil podle Lintona (Obr. 19.5). Operace je prováděna řezem podél vnitřního povrchu holenní kosti, dlouhý 12–15 cm, který prochází kůží, subkutánní tkání a vlastní fascií holenní kosti; izolovat, navléknout a protáhnout perforační žíly. V přítomnosti indurace kůže a podkožní tkáně na vnitřním povrchu holeně by měla být provedena subfasciální ligace sondážních žil z incize podél zadního povrchu holenní kosti (podle Feldera). Tento přístup zabraňuje manipulaci se změněnými tkáněmi a umožňuje navázat jak vnitřní, tak vnější skupiny propichujících žil dolních končetin.

V současné době mohou být endoskopické techniky použity pro subfasciální průnik a ligaci insolventních perforačních žil.

Sklvroterapiya. Operace sleduje následující cíle: 1) zničit intimu žíly vstříknutím 1-2 ml sklerotizačního roztoku; 2) k dosažení adheze stěn žilního řezu po podání léčiva (bez tvorby trombu); 3) opakované injekce do jiných segmentů žíly pro dosažení úplné obliterace žíly. K dosažení tohoto cíle je nutné pečlivě provádět všechny detaily technologie tohoto zásahu. Trombovar, tetradecylsulfát sodný (fibro-žíla), ethoxisclerol a další, jejichž účinek je založen na endotelové koagulaci, se používají jako sklerotizační roztoky.

Metoda Ikasleroterapii. Ve vzpřímené poloze pacienta je označena oblast žíly, která má být vytvrzena, a žíla je propíchnuta. Bezprostředně po propíchnutí je noha vyvýšená a sklerotizující roztok se vstřikuje do prázdné žíly podle způsobu vzduchového bloku. Za tímto účelem vezměte do injekční stříkačky 1-2 ml sklerotizačního roztoku a 1-2 ml vzduchu. Vzduch se nejprve zavádí do žíly ze stříkačky, která vytěsňuje krev v malém prostoru a vytváří příznivé podmínky pro kontakt sklerotizačního roztoku s žilní stěnou a destrukcí endotelu. Místo injekce se lisuje latexovou podložkou a na končetinu se okamžitě aplikuje elastická bandáž, aby se dosáhlo adheze stěn žíly a následné obliterace. Pokud se po zavedení sklerotizačního roztoku neprovede adekvátní stlačení končetiny s elastickým bandáží, může se v žíle vytvořit trombus, který v průběhu času podstoupí rekanalizaci. Současně může část sklerotizačního roztoku poškodit chlopně komunikujících žil, což povede k refluxu krve z hlubokých žil a obnovení křečové dilatace. Po injekci a překrytí elastického obvazu je pacientovi nabídnuta, aby chodil po dobu 2-3 hodin, aby se zabránilo poškození intimy pronikavých žil.

Existují také kombinované léčebné metody, které kombinují odstranění velkých kmenů změněných žil se skleroterapií malých větví. Při kombinovaných chirurgických zákrocích, bez odstranění hlavních kmenů povrchové žíly, nejprve zkřížte a svázejte velkou safenózní žílu v místě jejího spojení s femorální žílou. Insolventní perforační žíly jsou ligovány epifasciálně Kokketem nebo pomocí endoskopické techniky, poté se skleróza velké žíly safeny a její přítoky provádí postupně.

Po každé skleroterapii je noha obvázaná elastickým obvazem a dává jí zvýšenou polohu. Od druhého dne je pacient oprávněn chodit. Třetí den po zákroku u nekomplikovaných forem křečových žil mohou být pacienti propuštěni pro ambulantní léčbu pod dohledem lékaře. Stehy jsou odstraněny na 7-8 den. Elastická bandáž se doporučuje nosit v pooperačním období 8 - 1 2 týdny. Většina pacientů (92%). recidivy - 8%, mortalita - 0,02%. Komplikace jsou vzácné.

Skleroterapie by měla být aplikována podle přísných indikací: a) pro obliteraci jednotlivých uzlin nebo oblastí dilatačních žil v počátečním stadiu onemocnění negativním testem Troyanov-Trendelenburg; b) pro obliteraci jednotlivých uzlin a malých žil po odstranění hlavních, největších žil v stehně a dolní části nohy; c) ve formě kombinované léčby (operace v kombinaci se skleroterapií laterálních větví povrchových žil na dolních končetinách).

Nedoporučuje se aplikovat léčbu sklerotizačními roztoky u pacientů s výraznými (více než 1 cm) křečovými žilami v přítomnosti tromboflebitidy, obliteračních a pustulárních onemocnění.

Posttromboflebitický syndrom je komplex symptomů, který se vyvíjí v důsledku hluboké žilní trombózy dolních končetin. Jedná se o typický typ chronické venózní insuficience, který se projevuje sekundárními křečovými žilami, přetrvávajícím edémem, trofickými změnami kůže a podkožní tkáně dolních končetin. Podle statistik v různých zemích tato nemoc trpí 1,5 - 5% populace.

Patogeneze. Tvorba posttromboflebitického syndromu je spojena s osudem krevní sraženiny vytvořené v lumen postižené žíly a v blízké budoucnosti nepodléhající lýze. Nejčastějším výsledkem hluboké žilní trombózy je částečná nebo úplná rekanalizace trombu, ztráta chlopňové aparatury, méně často obliterace hlubokých žil. Proces organizování trombu začíná od 2. do 3. týdne nástupu onemocnění a končí jeho částečnou nebo úplnou rekanalizací z několika měsíců na 3-5 let. V důsledku zánětlivých změn se žíla mění na tuhou sklerotickou trubku s rozbitými chlopněmi. Kolem ní se vyvíjí parabazální kompresní fibróza. Hrubé organické změny v chlopních a žilní stěně vedou k refluxu krve shora dolů, výraznému nárůstu žilního tlaku v žilách nohou (žilní hypertenze), závažnému poškození žilního průtoku krve v končetinách, projevující se refluxem krve přes komunikační žíly hluboko do povrchových žil. Vysoký tlak a krevní stáze v žilách nohou způsobuje narušení mikrocirkulace lymfatické tkáně, zvýšenou permeabilitu kapilár, edém tkání, sklerózu kůže a podkožní tkáně (liposclerosis), nekrózu kůže a tvorbu trofických vředů žilní etiologie.

Klinický obraz. V závislosti na prevalenci určitých symptomů existují čtyři klinické formy posttromboflebitického syndromu: edematózní bolest, křečové stavy, ulcerózní (Obr. 19.6) a smíšené.

Hlavními příznaky jsou pocit těžkosti a bolesti v postižené končetině, zhoršené prodlouženým stáním. Bolest je tupá, nudná, jen občas intenzivní, zklidňuje v pozici pacienta vleže se zvednutou nohou. Pacienti se často starají o křeče lýtkových svalů při dlouhodobém stání a v noci. Někdy neexistují žádné nezávislé bolesti končetin, ale objevují se „s hmatem lýtkových svalů, které tlačí na vnitřní okraj podešve nebo stlačují tkáň mezi kostmi holenní kosti. Edém se obvykle vyskytuje do konce dne, po noci odpočinku se zvýšenou polohou nohou, klesá, ale zcela nezmizí. S kombinovanou lézí kyčelních a femorálních žil edém zachycuje celou končetinu, s porážkou femorálně-popliteálního segmentu, pouze nohy a holeně; se zapojením do patologického procesu žil holeně - oblast kotníků a dolní třetina nohy.

U 65-70% pacientů se rozvinula sekundární varikozální žíla. Pro většinu pacientů je typická volná expanze bočních větví hlavních žilních svazků na holenní kosti a nohou. Expanze hlavních venózních kmenů je poměrně vzácná. Křečové žíly se nejčastěji vyvíjejí v případě rekanalizace hlubokých žil. Pro posouzení stavu hlubokých žil v posttromboflebitickém syndromu, spolu s testy hluboké žilní permeability popsanými výše (Delbe-Perthesův pochodový test a test Pratt-1), se úspěšně používá ultrazvukové duplexní skenování. V případě rekanalizace hluboké žíly v lumenu je možné vidět heterogenní trombotické masy různého stupně organizace (obr. 19.7).

Při mapování barev v oblasti krevní sraženiny je detekován jeden nebo více kanálů s průtokem krve. Segmentální okluze je charakterizována nedostatkem průtoku krve, lumen je naplněn organizovanými trombotickými hmotami. V oblasti obliterované žíly je detekováno více kolaterálů. Přes obliterované žíly není zaznamenán Dopplerův signál z průtoku krve. Kolaterální průtok krve distální od okluzní zóny hlavních žil má tzv. Monofázový charakter, nereaguje na dýchání a Valsalva manévr.

Funkční dynamická flebografie u chronické venózní insuficience způsobená postlebitickým syndromem má omezené použití.

Při rekanalizaci hlubokých žil nohou na flebogramu jsou viditelné nerovnoměrné obrysy žil. Reflux kontrastní látky z hlubokých žil je často patrný přes prodloužené komunikační žíly do povrchových žil (obr. 19.8). Při provádění několika cviků se zvedáním prstů na nohou dochází ke zpomalení evakuace kontrastní látky ze žil. Podezření na lézi femorální nebo iliakální žíly vyžaduje provedení pánevní flebografie (Obr. 19.9). Nedostatek kontrastu ilických žil naznačuje jejich obliteraci. Obvykle se současně detekují rozšířené venózní kolaterály, kterými se provádí odtok krve z postižené končetiny.

Podobný flebografický obraz lze pozorovat pomocí magnetické rezonanční flebografie ileofemorálního venózního segmentu.

Diferenciální diagnostika. Především je nutné rozlišovat primární křečové žíly od sekundárního, pozorované u posttromboflebitického syndromu. U posttromboflebického syndromu existují známky předchozí trombózy hluboké žíly, volného typu křečových žil, větší závažnosti trofických poruch, nepohodlí a bolesti při pokusu nosit elastické bandáže nebo punčochy, které komprimují povrchové žíly.

Diagnóza je potvrzena výsledky funkčních testů (pochod Delbe-Perthes a Pratt-1) a výše uvedených instrumentálních studií.

Je nutné vyloučit kompenzační křečovou dilataci povrchových žil způsobenou kompresí kyčelní žíly nádory vycházejícími z orgánů břišní dutiny a pánve, tkání retroperitoneálního prostoru, vrozených onemocnění - arteriovenózních dysplazií a fleboangiopodiaplasie dolních končetin. Aneurysmální expanze velké safenózní žíly v oblasti oválného fossa může být zaměněna za kýlu (viz "Hernie břicha").

Edém postižené končetiny v posttromboflebitickém syndromu musí být odlišen od edému, který se vyvíjí u onemocnění srdce nebo ledvin. "Kardiální" edém se vyskytuje na obou nohách, začíná u nohou, zasahuje do oblasti kříže a postranních povrchů břicha. S poškozením ledvin, spolu s edémem na nohou, je ráno ráno otok v obličeji, zvýšení kreatininu, močoviny v krvi a zvýšení obsahu bílkovin v moči, červených krvinkách a válcích. V obou případech nejsou v posttromboflebitickém syndromu žádné vlastní trofické poruchy.

Edém končetin se může objevit v důsledku potíží s lymfatickou drenáží nebo lymfodémem nebo blokováním tříselných lymfatických uzlin metastázami nádorů břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru. Obtíže vznikají v diferenciaci edému způsobeného posttrombotickým syndromem a lymfedémem (elephantiasis) končetiny. Edém u primárního lymfedému začíná u nohy a pomalu se šíří do dolní části nohy. Edematózní tkáně jsou husté, edém se nesnižuje po zvýšení polohy nohy. Na rozdíl od posttromboflebitického syndromu se barva kůže nemění, nejsou zde žádné vředy a dilatované žíly saphenous, charakteristická je zhrubnutí kožních záhybů v kotníkovém kloubu, hyperkeratóza a papilomatóza kůže kůže.

Léčba. Pro léčbu posttromboflebitického syndromu a chronické venózní insuficience, která s ním úzce souvisí, se používá konzervativní léčba, včetně kompresní terapie, farmakoterapie a různých chirurgických zákroků.

Konzervativní léčba je zásadní, navzdory úspěchu rekonstrukční cévní chirurgie a existenci různých metod pro odstranění nebo obliteraci cév s poruchou funkce ventilu. Základem konzervativní léčby je kompresní terapie zaměřená na snížení žilní hypertenze v žilách nohy a chodidla. Komprese žil lze dosáhnout použitím elastických punčoch a obvazů s různou roztažností a kompresí tkání dolních končetin, použitím zinko-želatinového obvazu Unna nebo vícevrstvého obvazu z tuhé, dobře modelované podél holenních pásků tkaniny. Na mechanismu účinku je podobná bandáži Unna. V posledních letech se úspěšně používají různá zařízení pro přerušovanou pneumatickou kompresi dolní končetiny a stehna.

Spolu s metodou komprese se používá léčba zaměřená na zlepšení tónu žil, zlepšení funkce lymfatické drenáže a mikrocirkulačních poruch, potlačení zánětu.

Kompresní terapie se používá po celou dobu léčby chronické venózní insuficience a trofického vředu dolní končetiny. Principy kompresní terapie jsou popsány výše (viz "Křečové žíly"). Účinnost kompresní terapie je potvrzena mnoha lety klinických pozorování. Dlouhodobé používání elastických punčoch nebo bandáží, které jsou dobře vybrány pro pacienta, umožňuje dosáhnout zlepšení o 90% a hojení vředů nohou v 90-93% případů. Na začátku léčby mnoho pacientů pociťuje potíže s neustálou kompresí. V takových případech byste měli nejprve na rozumnou dobu doporučit obvazy nebo punčochy, které postupně zvyšujete. Je nutné nastavit intenzitu komprese, počínaje 20-30 mm Hg. Čl. a postupně ji zvyšovat. Toho je dosaženo použitím pletených obvazů a punčoch v kompresní třídě II a III.

Zink-želatinové obvazy a obvazy ze simulovaných tuhých pásek fixovaných suchým zipem (lepící pásky) se častěji používají při léčbě trofických vředů nohou. Používají se k léčbě pacientů, kteří nejsou schopni nebo ochotni nosit elastické punčochy nebo obvazy. Zink-želatinové obvazy se mění za 1-2 týdny a postupně zvyšují kompresi. Unna bandáže mají nejen kompresi, ale také lokální léčivé účinky na vředy. Obvaz by měl být dobře vyškolený personál. Léčení Ulny pod obvazem Unna se vyskytuje v 70% případů. Vícevrstvé bandáže vyrobené z tuhých stuh, dobře modelovaných na povrchu holeně, komprimují se jako obvazy Unny, ale v aplikační technice jsou jednodušší a účinně snižují edém končetin. Předběžné posouzení účinnosti jejich použití naznačuje, že tyto obvazy mohou lépe eliminovat otok než elastické punčochy.

Pneumatické přerušované stlačování není rozšířené. Může být užitečný při léčbě venózních vředů, které nejsou přístupné léčbě jinými způsoby komprese.

Léčba chronické žilní insuficience a žilních vředů se stává stále populárnější (zejména v Evropě) v důsledku vzniku nových, účinnějších léků, které zvyšují tonus žil, zlepšují mikrocirkulaci a funkci lymfatické drenáže (detralex, endothelon, rutosid atd.). Detralex rozpoznává mnoho flebologů jako nejúčinnější léčivo pro orální podání. Kromě perorálních léků se doporučuje používat různé masti a gely pro lokální účinky na kůži s indukční celulitidou (lyoton 1000 gel, mast heparin, misvengal, ginkor gel, masťové formy ruto-zid a troxrutin, indovazin atd.). Přípravky se aplikují na kůži několikrát denně.

Léčba drogami se doporučuje provádět pravidelně až do 2-2,5 měsíce. Léčba musí být přísně individualizována v souladu s klinickými projevy onemocnění. V průběhu léčby je vhodné současně předepsat několik léčiv s různými mechanismy účinku, kombinovat léčbu drog s jinými metodami.

Ruský flebologists doporučil léčebný režim, který zahrnuje několik stádií. V první fázi trvající 7-10 dnů se doporučuje parenterální podávání reopolyglucinu, pentoxifylinu, antibiotik, antioxidantů (tokoferolů atd.), Nesteroidních protizánětlivých léčiv. Pro konsolidaci účinku ve druhém stupni léčby, spolu s antiagregačními činidly, fleboprotektory a antioxidanty, se předepisují přípravky, které zlepšují žilní tonus, mikrocirkulaci a funkci lymfatické drenáže, tj. Polyvalentní flebotoniku (detralex atd.). Délka tohoto kurzu je 2-4 týdny. Během třetího období trvajícího nejméně 1,5 měsíce se doporučuje použít polyvalentní flebotoniku a lokální přípravky (různé gely a masti). Léčba léky se obvykle kombinuje s metodami komprese.

Chirurgická léčba posttrombotického syndromu se obvykle používá po ukončení procesu rekanalizace hlubokých žil, kdy se obnovuje průtok krve do hlubokých, komunikativních a povrchových žil. Jsou navrženy četné chirurgické zákroky. Chirurgické zákroky na povrchových a komunikativních žilách jsou nejčastější v léčbě postromboflebitického syndromu.

S částečnou nebo úplnou rekanalizací hlubokých žil, doprovázenou expanzí safenózních žil, je volbou operace safenektomiya kombinovaná s ligací komunikačních žil metodou Lintona nebo Feldera. Operace umožňuje eliminovat stázu krve v křečových žilách, což vylučuje retrográdní průtok krve přes komunikační žíly, snižuje venózní hypertenzi v postižených dolních končetinách a tím zlepšuje krevní oběh v mikrovaskulárním cévním lůžku. Při propuštění by pacienti měli být poučeni, aby neustále nosili elastické obvazy nebo speciálně vybrané punčochy, pravidelně prováděli kurzy konzervativní terapie.

Obr. 19.10. Operace Palma.

1 - aortu; 2 - nižší vena cava; 3 - safénové žíly.

Touha obnovit zničený ventilový aparát a eliminovat výrazné hemodynamické poruchy v postižené končetině vedly chirurgy k vytvoření umělých intra- a extravaskulárních chlopní. Navrhl mnoho způsobů, jak opravit přežívající ventily hlubokých žil. Pokud není možné opravit existující ventily, transplantují část zdravé žíly, která má ventily. Jako štěp je obvykle odebrána část axilární žíly obsahující chlopně, která nahrazuje resekovaný segment popliteální nebo velké safenózní žíly, bez normálních ventilů. Úspěchu je dosaženo u více než 50% operovaných pacientů. I když jsou tyto metody v klinických studiích a nedoporučují se pro široké použití. Různé varianty posunovacích operací (operace Palm - vytvoření shuntu mezi nemocnými a zdravými žilkami nad pubi) jsou neúčinné v důsledku časté opakované trombózy (obr. 19.10).

Charakteristickým projevem posttromboflebitického syndromu je indukce tkáně v dolní třetině nohy, v důsledku vývoje fibrotických změn v subkutánní tkáni (lipodermatocclerosis). Změny jsou zvláště výrazné v oblasti středního kotníku. Kůže v této oblasti má hnědou nebo tmavě hnědou barvu, stává se hustou a nehybnou s ohledem na hluboce položené tkáně.

V modifikované oblasti kůže se u řady pacientů často vyvíjí plačící ekzém doprovázený bolestivým svěděním. Často, zóna hyperpigmentace a kožní indurace s prstencem pokrývá spodní třetinu nohy ("obrněná" fibróza). V této části dolní končetiny se nevyskytuje edém, je jasně vyjádřený.

Závažnými komplikacemi onemocnění jsou trofické žilní vředy, které jsou obvykle umístěny na vnitřním povrchu dolní třetiny nohy nad kotníky v oblasti lipodermatoklerózy. Vyznačují se trvalým opakujícím se průběhem. Většina běžných vředů je osamocená, méně často - násobná se sklerotickými okraji. Dno vředu je obvykle ploché, pokryté pomalými granulacemi, skromným výtokem s nepříjemným zápachem. Velikost vředů se pohybuje od 1-2 cm do obsazení celého obvodu dolní třetiny nohy. Když jsou infikovány, jsou ostře bolestivé, komplikované mikrobiálním ekzémem, pyodermií, dermatitidou.

Nejběžnější teorie patogeneze vředů žilních nohou a předcházejících změn v kůži a subkutánní tkáni spojuje jejich vzhled se zvýšením tlaku na žilních koncích mikrovaskulatury mikrovaskulatury kůže, zhoršené difúze v kapilárách, zvýšení permeability jejich stěn a proteinu (včetně fibrinu) v oblasti. intersticiální prostor. To vede k akumulaci fibrinu kolem kapilár ve formě ždímací manžety, což je potvrzeno histologickým vyšetřením vzorků biopsie kůže. Předpokládá se, že akumulace fibrinu kolem kapilár kůže je bariéra, která zabraňuje difúzi kyslíku a živin do buněk kůže a podkožní tkáně. Výsledkem je tkáňová hypoxie, podvýživa buněk a fokální nekróza. Kapilární endotel a buňky obsažené ve fibrinové manžetě mohou působit jako chemoatraktanty a aktivátory leukocytů a destiček, které uvolňují prozánětlivé interleukiny, aktivní kyslíkové radikály, faktor aktivující destičky. V důsledku toho vznikají příznivé podmínky pro trombózu kapilár, tkáňovou hypoxii, poškození kožních buněk a podkožní tkáň kyslíkovými radikály. Výsledkem je mikronekróza tkání a chronický zánět, který vede k tvorbě trofických žilních vředů. Bylo prokázáno, že u pacientů s chronickou žilní insuficiencí a lipodermatosklerózou je krevní fibrinolytická aktivita snížena ve srovnání s kontrolní skupinou, což vytváří předpoklady pro kapilární trombózu.

Zastánci fascinující teorie věří, že žilní hypertenze, charakteristická pro chronickou venózní insuficienci, přispívá k uvolňování interleukinů a adhezivních molekul endotelovými buňkami. V tomto ohledu leukocyty ulpívají na kapilárním endotelu mikrocirkulačního systému kůže (okrajové postavení leukocytů), což je první krok k vytvoření příznivých podmínek pro jejich zadržení v kapilárách mikrocirkulačního systému kůže a bránící proudění krve v mikrovaskulatuře. V tomto ohledu dochází ke stagnaci krve, trombóze kapilár, odhalení arterio-venózních zkratů v důsledku obtíží při odtoku venózní krve kapilárami, tkáňové ischemii. Bílé krvinky fixované v kapilárách kůže pronikají do intersticiálního prostoru, vylučují aktivní kyslíkové radikály a lysozomální enzymy, které způsobují kožní nekrózu a ulceraci.

V procesu vývoje trofických vředů se rozlišují fáze exsudace, reparace a epitelizace. Fáze exsudace je doprovázena výrazným perifokálním zánětem, ložisky nekrózy tkání, významnou infekcí vředů mikroorganismy a hojným výtokem rány s nepříjemným hnisavým zápachem. Někdy se zánětlivý proces z vředu rozšiřuje na lymfatické cévy, které se projevují ekzémy, erysipely, lymfangitidou, tromboflebitidou. Časté exacerbace lokální infekce mohou vést k obliteraci lymfatických cév a vzniku sekundárního lymfedému distální končetiny.

Ve fázi opravy se povrch vředu postupně zbaví nekrotické tkáně, pokryté čerstvými granulacemi. Perifokální zánět a hnisavý výtok jsou sníženy. Fáze epitelizace je charakterizována výskytem pásu čerstvého epitelu podél okrajů vředu. Do této doby je jeho povrch pokrytý čistými, čerstvými granulacemi se skelným serózním výbojem.

Léčba. Aby se zabránilo tvorbě trofických žilních vředů, je nutné systematicky provádět opakované cykly komprese a léčení chronické žilní insuficience. V přítomnosti indikací pro chirurgickou léčbu je nutné operovat včas s pacienty s post-flebitickým syndromem. Během celého období léčby trofických žilních vředů se doporučuje aplikovat elastickou kompresi ve formě vícevrstvé bandáže bandáží s krátkou a střední roztažností (vyměňovanou několikrát denně). Komprese je hlavním článkem v léčbě trofických vředů a chronické venózní insuficience.

V exsudační fázi je hlavním úkolem potlačení patogenní infekce a očištění vředů z nekrotické tkáně, potlačení systémové reakce na zánět. Podle indikací se doporučuje používat širokospektrální antibiotika, nesteroidní protizánětlivé léky, antiagregační infuzi (reopolyglukin s pentoxyfillinem) a desenzibilizující léčiva. Každý den, 2-3 krát denně, mění kompresní obvaz a obvaz. Doporučuje se prát vřed roztokem antiseptických léků (chlorhexidin, slabý roztok manganistanu draselného atd.). Na povrchu vředové bandáže antiseptickými roztoky nebo masti na bázi rozpustné ve vodě (dioksikol, levosin, levomekol). Po dobu 2-3 týdnů se pacientovi doporučuje pozorovat odpočinek na lůžku.

V reparační fázi pokračuje elastická komprese, používají se flebotonické přípravky, které se používají při léčbě chronické žilní insuficience. Lokálně používejte obvazy se slabými antiseptiky (slabý roztok manganistanu draselného nebo jen fyziologický roztok). Někteří autoři doporučují obvaz s polyuretanovou houbou, která dobře absorbuje exsudát a masíruje vřed během pohybů.

Ve fázi epitelizace pokračujte v elastické kompresi, léčbě drogami, obvazy s biologicky rozložitelnými kryty ran (al-levin, algipor atd.). Ve fázi reparace a epitelizace někteří autoři úspěšně používají obvazy zinku a želatiny Unna nebo obvazy z tuhých speciálů, které lze snadno modelovat na stužkách holeně, vyměnit za 2-3 týdny. Předpokládá se, že tyto bandáže poskytují nejúčinnější kompresi, podporují hojení vředů. Pro vředy velkých velikostí je vhodné použít různé metody roubování kůže.

Aby se zabránilo opětovnému výskytu vředů, je nutné přísně dodržovat hygienický režim, provádět opakované léčebné a kompresní léčby chronické žilní insuficience a odstraňovat křečové žíly.

Při akutní tromboflebitidě chápeme zánět žilní stěny spojený s přítomností infekčního ohniska v blízkosti žíly, doprovázenou tvorbou krevní sraženiny ve svém lumenu. Termín flebotrombóza znamená hlubokou žilní trombózu bez známek zánětu žilní stěny. Tento stav netrvá dlouho, jako v reakci na přítomnost krevní sraženiny, žilní stěna rychle reaguje se zánětlivou odpovědí.

Etiologie a patogeneze. Mezi důvody, které přispívají k rozvoji akutní tromboflebitidy, patří infekční onemocnění, trauma, chirurgické zákroky, zhoubné novotvary (paraneoplastický syndrom), alergická onemocnění. Tromboflebitida se často vyvíjí na pozadí křečových žil dolních končetin. Nedávná duplexní ultrazvuková data ukázala, že ve 20% případů a více je tromboflebitida povrchových žil kombinována s hlubokou žilní trombózou.

Akutní tromboflebitida povrchových žil horních končetin je poměrně vzácná a obvykle je výsledkem intravenózních injekcí, katetrizací, dlouhodobých infuzí léků, povrchových hnisavých ložisek, traumatu, malých trhlin v interdigitálních prostorech nohy. V patogenezi trombózy je důležité porušení struktury žilní stěny, zpomalení průtoku krve a zvýšení srážlivosti krve (Virchowova triáda).

Klinický obraz a diagnostika. Hlavními příznaky tromboflebitidy povrchových žil jsou bolest, zarudnutí, bolestivá šňůrovitá konsolidace podél trombózové žíly, mírný otok tkání v oblasti zánětu. Obecný stav pacientů je zpravidla uspokojivý, tělesná teplota je často nízká. Pouze ve vzácných případech dochází k hnisavé fúzi krevní sraženiny, celulitidy.

S progresivním průběhem onemocnění se může tromboflebitida rozšířit přes velkou safenózní žílu k inguinálnímu záhybu (vzestupná tromboflebitida). V těchto případech se může v ileální žíle vytvořit pohyblivý (plovoucí, plovoucí) trombus, který představuje skutečnou hrozbu odtržení jeho části a plicní embolie. Podobná komplikace se může vyskytnout při tromboflebitidě malé safenózní žíly v případě, že se trombus šíří do popliteální žíly ústy malé safenózní žíly nebo prostřednictvím komunikativních (perforovaných) žil.

Septická hnisavá tromboflebitida, která může být komplikována hlenem končetin, sepse a metastatickými abscesy v plicích, ledvinách a mozku, je nesmírně obtížná.

Není těžké diagnostikovat tromboflebitidu povrchových žil. Pro objasnění proximální hranice krevní sraženiny a stavu hlubokých žil se doporučuje provést duplexní skenování (Obr. 19.11). To umožní určit skutečnou hranici krevní sraženiny, protože se nemusí shodovat s hranicí určenou palpací. Thrombosedovaná oblast žíly se stává tuhou, její lumen není rovnoměrný, průtok krve není registrován. Tromboflebitida by měla být odlišena od lymfangitidy.

Léčba. Konzervativní léčba je možná ambulantně v případech, kdy proximální okraj krevní sraženiny nepřesahuje tibii. V komplexu lékové terapie zahrnují léky, které zlepšují reologické vlastnosti krve, mají inhibiční účinek na adhezivní agregační funkci krevních destiček (kyselina acetylsalicylová, trental, zvonkohry, troxevasin), léky, které mají nespecifický protizánětlivý účinek (reopirin, butadion, ibuprofen, ortophin). poskytující hyposenzibilizační účinek (tavegil, difhenhydramin, suprastin). Podle indikací předepsaných antibiotik. Doporučuje se lokálně aplikovat heparinovou mast a masti obsahující nespecifické nesteroidní protizánětlivé léky (indo-methacin, butadion, ortofen atd.). Na nohy musí být aplikovány elastické bandáže. Pacienti mohou doporučit dávkování chůze.

V těžkých případech v nemocnici je tato léčba doplněna předepsáním antikoagulancií (heparin), antibiotik (v přítomnosti infekce). S odezníváním akutního zánětu se používají fyzioterapeutické postupy: krátkovlnná diatermie, trypsinová (himopsinová) elektroforéza, jodid draselný, heparin atd.

Chirurgická léčba je indikována výrazným rozšířením tromboflebitidy ve velké safenózní žíle na hranici dolní a střední třetiny stehna (vzestupná tromboflebitida). Aby se předešlo trombóze femorální žíly, je zobrazena urgentní Troyanova-Trendelenburgova ligace velké safenózní žíly. Pokud to pacientův stav dovolí, když je trombóza kratší než 5-7 dnů a menší zánětlivé změny v kůži, doporučuje se odstranit trombózovanou žílu.

Hluboká žilní trombóza dolních končetin se často vyvíjí u starších pacientů s kardiovaskulárními onemocněními, diabetem, obezitou, u starších a onkologických pacientů. Trombóza se často vyskytuje během těžkého traumatu, traumatických a dlouhodobých operací u těhotných žen před porodem a po porodu. Mohou komplikovat průběh infekčních a hnisavých onemocnění. Tyto stavy jsou rizikovými faktory pro tromboembolické komplikace.

Etiologie a patogeneze. Při vývoji žilní trombózy hraje důležitou roli změna cévního endotelu na postižené končetině. Poškození endotelu je doprovázeno uvolněním interleukinů, faktorem agregace destiček, který aktivuje krevní destičky a koagulační kaskádu. Povrch endotelu získává zvýšenou trombogenicitu a adhezivitu. Tyto faktory vedou k tvorbě krevních sraženin. Tvorba krevní sraženiny je podporována tkáňovým tromboplastinem, který v nadměrném množství pochází z poškozených tkání do krevního oběhu.

Ve většině případů (89%) vzniká krevní sraženina v sondových žilních dutinách - relativně velké, slepě končící dutiny v lýtkových svalech, které se otevírají do hlubokých žil nohou. Suralální dutiny pasivně zaplňují krev, když se uvolňují a vyprázdňují lýtkové svaly, když se stahují (svalová žilní pumpa). Když pacient leží nehybně, s lýtkovými svaly přitlačenými k operačnímu stolu nebo k posteli, v těchto dutinách dochází ke stagnaci krve, což přispívá k tvorbě krevních sraženin. To je podporováno změnou koagulačních vlastností krve pod vlivem operativního traumatu a změn ve stěnách žil. U operovaných pacientů začíná tvorba trombu v hlubokých žilách dolní končetiny ve většině případů na operačním stole.

Tromby lokalizované v dutinách a malých žilách nohou, častěji (až 80%) jsou vystaveny spontánní lýze a pouze u 20% pacientů se šíří do žil stehna a výše. Během 6 měsíců u 70% pacientů s flebotrombózou hlubokých žil končetin je obnovena průchodnost žilních žlabů, avšak 44% má poškození cév zásobujících žilní stěnu, hrubé fibrinové změny stěn a selhání chlopní hlubokých a komunikačních žil. Hluboké žíly jsou transformovány do trubek, které nejsou schopny blokovat zpětný tok. V důsledku toho se výrazně zvyšuje tlak v žilách nohou a vyvíjí se chronická venózní insuficience.

U pacientů s rakovinou je zpravidla hyperkoagulace, což významně zvyšuje riziko tvorby trombu. U maligních nádorů ledvin se nádorová tkáň, podobně jako trombus, šíří přes lumen ledvinové žíly do suprarenálního oddělení dolní duté žíly a zcela nebo částečně zakrývá svůj lumen. Nádorový "trombus" může vyrůst do pravé síně.

Klinický obraz a diagnostika. Klinický obraz hluboké žilní trombózy tibie po dobu 1-2 dnů je často vymazán. Celkový stav pacientů zůstává uspokojivý, v gastrocnemiusových svalech dochází k menším bolestem, zhoršeným pohyby, mírným otokem dolní třetiny nohy, bolestí lýtkových svalů při palpaci. Jedním z charakteristických znaků hluboké žilní trombózy dolní končetiny je bolest v lýtkových svalech při dorzální flexi nohy (symptom Ho-Mans) nebo při stlačování střední třetiny dolní končetiny manžetou sfygmomanometru, do které se pomalu vstřikuje vzduch. Zatímco u zdravých lidí vzrostl tlak v manžetě na 150-180 mm Hg. Čl. nezpůsobuje žádnou bolest, pacienti s hlubokou žilní trombózou zažívají prudkou bolest v lýtkových svalech s mírným zvýšením tlaku.

Klinický obraz se projeví, když jsou všechny tři spárované hluboké žíly na noze trombovány. To je doprovázeno ostrou bolestí, pocitem plnosti, napětím, otokem nohy, často v kombinaci s cyanózou kůže a zvýšením tělesné teploty.

S trombózou zasahující do femorální žíly dochází k edému femuru, který není nikdy významný, pokud ústa hluboké žíly femuru nejsou blokována a mají bohatou síť anastomóz s větvemi femorální žíly. Palpace podél trombózované žíly je bolestivá. Při kombinaci trombózy femorálních a poplitálních žil dochází někdy k otoku, bolesti a omezení pohybů kolenního kloubu. Rozšíření procesu na proximální segment femorální žíly (nad ústy hluboké žíly femuru) je doprovázeno zvýšením objemu celé postižené končetiny, zvýšením bolesti a cyanózou kůže.

U ileofemorální trombózy trpí pacienti bolestí na přední vnitřní straně stehna, v lýtkových svalech, někdy v oblasti třísel. Končetina se zvětšuje, edém se táhne od patky k inguinálnímu záhybu, někdy jde na hýždě. Barva končetiny se liší od bledé až kyanotické. Při palpaci je bolest určována podél hlavních žil na stehně a v oblasti slabin. Po 3 až 4 dnech od nástupu onemocnění se edém poněkud zmenšuje a objevuje se zlepšený vzor žíly kůže, což je způsobeno obtížným odběrem krve hlubokými žilkami.

Někdy nemoc náhle začíná s akutními pulzujícími bolestmi v končetinách, jejím ochlazením a necitlivostí, jako je tomu u arteriální embolie. Edém se rychle zvyšuje, pohyb prstů nohy se omezuje, citlivost a teplota kůže distálních segmentů končetin se snižují a pulzace tepen nohy se oslabuje nebo mizí. Tato forma ileofemorální trombózy se nazývá "pseudo-embolická" nebo flegmaie bílé bolesti (phlegmasia alba dolens), vyskytuje se při kombinaci hluboké žilní trombózy s výrazným spazmem tepen nemocné končetiny.

S rozšířenou trombózou všech hlubokých žil dolních končetin a pánve se objem končetiny dramaticky zvyšuje, stává se edematózní, hustou. Kůže se stává purpurovou nebo téměř černou barvou. Na něm se objevují bubliny se serózní nebo hemoragickou tekutinou. Tato klinická forma se nazývá flegmasia modrá (phlegmasia coeralea dolens). Vyznačuje se těžkou bolestí slz, nepřítomností pulzací periferních tepen. V závažných případech se vyvine šok, žilní gangréna končetiny.

Vzestupná trombóza dolní duté žíly je komplikací trombózy hlavních pánvových žil. Edém a cyanóza zachycují zdravou končetinu a zasahují do dolní poloviny těla. Bolest v bederních a hypogastrických oblastech je doprovázena ochranným napětím svalů přední stěny břicha.

Diagnóza akutní trombózy hlavních žil dolních končetin je založena na údajích z klinického obrazu onemocnění. Nejjednodušší a nejbezpečnější metodou detekce flebotrombózy je ultrazvukové duplexní skenování. Pomáhá "vidět" lumen nižší dutiny, kyčlí, stehenní kosti, poplitální žíly a žíly na noze, aby se objasnil stupeň zúžení lumen žíly, její typ (okluzivní, neokluzivní), aby se určil rozsah krevní sraženiny a její pohyblivost (plovoucí trombus). Trombovaná žíla se stává tuhou, nestlačitelnou, její průměr je zvětšený a v lumenu mohou být vizualizovány intraosomální inkluze (trombotické hmoty). V okluzní trombóze není průtok krve v lumen žíly, v případě neokluzivní trombózy je možné pozorovat, jak kontrastní látka proudí kolem trombu podél úzkých, zachovaných oblastí lumen žíly (Obr. 19.12). V případě plovoucí krevní sraženiny je zaznamenána neúplná fixace krevní sraženiny na stěně žíly a pohyby horní části krevní sraženiny jsou patrné v dýchacím cyklu.

Ultrazvukové duplexní skenování se používá k rozlišení ileofemorální žilní trombózy z edému dolních končetin různé etiologie (lymfedém, komprese žil u nádorů, zánětlivé infiltráty).

Flebografie má rozhodující význam v diagnostice plovoucích (neokluzivních) krevních sraženin, zejména v případech, kdy není možné jasně vizualizovat špičku krevní sraženiny duplexním skenováním.

Hlavními radiologickými příznaky akutní trombózy jsou nedostatek kontrastu nebo „amputace“ hlavních žil, přítomnost plnicích defektů v lumen cévy. Poslední znak označuje neokluzivní trombózu. Viditelné tenké vrstvy kontrastní látky, které proudí kolem krevní sraženiny a proužků viditelných kolem ní, se nazývají příznakem "železničních kolejnic". Vyčnívající hrot trombu se může vznášet nad povrchem okludovaného segmentu nebo zasahovat do lumenu neuzavřené žíly. Nepřímé známky obstrukce kyčelních žil, zjištěné distální flebografií, uvažují dilataci hlubokých žil dolních, poplitálních a femorálních žil, dlouhé zpoždění v kontrastním materiálu. Povaha patologického procesu, který zabraňuje venóznímu odtoku ze žil dolních končetin a stehen, je určena proximální (pánevní) flebografií.

Namísto tradiční radiografické venografie v případech obtížných pro diferenciální diagnostiku lze použít magnetickou rezonanční venografii. V neokluzivní trombóze vypadají trombotické hmoty na MP-flebogramech jako výplňové defekty na pozadí jasného signálu z pohybující se krve. Když krevní sraženina uzavře lumen žíly, neexistuje žádný MP signál z venózního segmentu, který je vypnut z oběhu.

Léčba. Obvykle používejte konzervativní, mnohem méně chirurgickou léčbu. Při nedostatečné léčbě hluboké žilní trombózy se může plicní embolie vyskytnout u téměř 50% pacientů během tří měsíců. Adekvátní léčba akutní hluboké žilní trombózy dolních končetin antikoagulancii snižuje riziko šíření trombu a plicní embolie až o 5% nebo méně.

Pro většinu pacientů je metodou volby při léčbě hluboké žilní trombózy a plicní embolie intravenózní podání 5 000 IU heparinu, po němž následuje intravenózní infuze (nebo infuzní pumpa) podávání heparinu rychlostí 1000–100 U / h. Pro adekvátní terapii heparinem se podává denně až 30 000–40 000 IU, aby se zvýšil aktivovaný parciální tromboplastinový čas o 1,5-násobek nebo více z počáteční hladiny. Za těchto podmínek je riziko recidivující hluboké žilní trombózy sníženo na 2% nebo méně. Intravenózní heparinová terapie v tomto objemu pokračuje 7-10 dnů. Během posledních 4-5 dnů tohoto období se nepřímé antikoagulancia přidávají po dobu až 3 měsíců. Namísto obvyklého heparinu lze v tomto léčebném režimu použít nízkomolekulární heparin, který se podává subkutánně 1-2 krát denně. Vysoká účinnost této metody léčby je potvrzena četnými randomizovanými klinickými studiemi v řadě zdravotnických středisek.

Komplexní konzervativní léčba kombinovaná s časnou aktivací pacientů. Nožní konec lůžka by měl být zvednut pod úhlem 15-20 °. Odpočinek z lůžka je pacientům indikován pouze v počáteční fázi onemocnění v přítomnosti bolesti a otoku postižené končetiny. Poté, co bolest ustoupí a otoky se sníží, je vhodné určit soubor speciálních gymnastických cvičení, která zlepšují venózní odtok. Třídy jsou prováděny pod dohledem metodika fyzikální terapie.

Otázka revitalizace pacientů se zvýšeným rizikem tromboembolie by měla být řešena velmi pečlivě. Do této skupiny patří osoby s předchozími embolickými komplikacemi, pacienti s izolovanou trombózou femorálně-popliteálního segmentu vpravo a pacienti s ileofemorální žilní trombózou.

Trombektomie hluboké žíly pomocí katétru Fogarty má omezené použití vzhledem k vysoké frekvenci opakované trombózy a tromboembolie. Jeho použití je možné pouze v prvních 4-7 dnech od okamžiku výskytu trombózy, dokud nedochází k pevné fixaci krevní sraženiny na stěnách žíly. Trombóza hlavních žil je často vzestupná. Vzniká v žilách nohy, z nichž není možné odstranit krevní sraženinu. Po trombetektomii se tedy časná pooperační retrombóza často vyvíjí z velkých žil. Operace posunu nebyly rozšířeny kvůli složitosti jejich provádění a časté trombóze shuntů.

Aby se zabránilo plicnímu tromboembolismu, dříve, často v inferior vena cava, byly instalovány samosvorné cava filtry ve tvaru deštníku s otvory pro průtok krve (Obr. 19.13). Filtr byl instalován do infračerveného segmentu dolní duté žíly perkutánním zavedením speciálního zařízení, ve kterém je cava filtr ve složeném stavu. Vodič spolu s filtrem cava může být vložen do jugulární žíly nebo femorální žíly kontralaterální strany. Anti-embolická funkce filtru může být narušena akumulací fragmentů krevní sraženiny v dírách filtru nebo v důsledku oddělení horní části krevní sraženiny, což může způsobit okluzi dolní duté žíly pod cava filtrem. Růst krevní sraženiny nad filtrem není pozorován, vzhledem k tomu, že silný průtok krve z ledvinových žil nevytváří krevní sraženinu nad filtrem.

Když nebylo možné implantovat cava filtr podle indikací, byla provedena plikace nižší duté žíly. V tomto postupu, pod ledvinovými žíly, se stěna duté žíly sešívá kovovými svorkami zřídka umístěnými (přes jednu svorku) nebo speciálním zařízením. Indikace pro instalaci cava filtru nebo plikace jsou v současné době omezeny z důvodu nebezpečí trombózy vena cava pod filtrem. Instalace kava-filtrů je vhodnější pro prevenci opakující se embolie větví plicní tepny a plovoucího trombu, což vytváří reálnou hrozbu masivního plicního tromboembolismu.

Zahrnutí trombolytických léků do lékové terapie je téměř nemožné vzhledem k velkému počtu omezení a extrémně vysokému riziku krvácení v bezprostředním pooperačním období. U méně než 10% pacientů s těžkou ileofemorální trombózou mohou být kandidáti na trombolytickou léčbu. Srovnávací randomizovaná studie ukázala, že incidence chronické venózní insuficience u pacientů léčených heparinem se neliší od těch, kteří jsou léčeni trombolytickými léky.

Prevence. Prevence hluboké žilní trombózy je velmi důležitá, protože šetří pacienty před takovými strašnými komplikacemi tohoto onemocnění, jako je plicní tromboembolismus, postromboflebitický syndrom. Potřeba prevence trombózy je zvláště velká u pacientů s vysokým rizikem: u starších osob, u pacientů s rakovinou a závažnými kardiovaskulárními onemocněními; s obezitou, s těžkými traumatickými operacemi. Prevence flebotrombózy je indikována zejména v uvedené kategorii pacientů s gynekologickými, onkologickými a traumatickými operacemi.

Preventivní opatření by měla být zaměřena na prevenci venózní stáze, urychlení průtoku krve v hlubokých žilách bandážováním nohou elastickými bandážemi, eliminaci hyperkoagulace, snížení aktivity agregace krevních destiček pomocí vhodných léků.

Pasivní profylaxe zahrnuje bandáž dolních končetin (až po kolenní klouby) se speciálními elastickými bandážemi před operací, bezprostředně po přijetí do nemocnice. Komprese povrchových žil s obvazy urychluje průtok krve v hlubokých žilách, zabraňuje tvorbě malých krevních sraženin v suralálních dutinách svalů gastrocnemius. Pacient je požádán, aby byl aktivní. Antikoagulační léky se před operací nepoužívají. Elastické bandáže zůstávají na nohou během operace a po dobu 3-4 týdnů po operaci. Pasivní profylaxe je indikována při nízkém riziku.

V některých institucích se během operace nebo bezprostředně po ní používá přerušovaná vlnová pneumatická komprese nohou a stehen pomocí speciálních zařízení s nafukovacími manžetami, které se položí na nohy. Alternativní redukce manžety nejprve na dolní noze, pak na stehně urychluje průtok krve v hlubokých žilách, zabraňuje stagnaci krve v žilách dolní končetiny a zabraňuje trombóze.

Aktivní profylaxe je založena na použití antikoagulancií s přímým účinkem v kombinaci s metodou pasivní profylaxe. Ve všech rizikových skupinách by měla být zahájena profylaxe před operací, protože na operačním stole začíná hluboká žilní trombóza ve více než 50%. První dávka normálního nefrakčního heparinu nebo nízkomolekulárního frakcionovaného heparinu se doporučuje podávat 2 hodiny před operací a pokračovat po operaci pod kontrolou stanovení parciálního tromboplastinového času.

Při mírném riziku flebotrombózy se pacientům podává jednou denně 20 mg frakcionovaného heparinu s nízkou molekulovou hmotností (fraxiparin, fragmin atd.) Nebo 5 000 IU normálního heparinu 2-3krát denně. Při vysokém riziku se dávka léků zdvojnásobí. Léčba heparinem pokračuje po dobu 7-10 dnů, poté přechází na nepřímé antikoagulancia. Spolu s heparinem, během operace a několik dní po něm, jsou zavedeny léky, které zlepšují reologické vlastnosti krve a mikrocirkulace (reopolyglukinu, polyglukinu), antiagregační látky (couran-tyl, trental a další). Eliminace venózní stáze po operaci se dosahuje nejen uložením elastických obvazů, ale také včasným cvičením, včasným vystoupením z lůžka a přenosem pacienta do všeobecného režimu. Elastická komprese nohou a chodidel s elastickými bandážemi nebo punčochami by měla pokračovat 2-3 týdny po operaci. Kombinovaná metoda prevence umožňuje minimalizovat riziko plicní embolie.

Trombóza subclavické žíly (Pagetův syndrom - Schretterův syndrom). Vývoj trombózy je usnadněn topograficko-anatomickými rysy umístění subclavické žíly v úzkém subklaviansko-pobřežním prostoru obklopeném kostními a šlachovito-svalovými útvary. Se silnými kmeny svalů ramenního pletence v kombinaci s pohyby v ramenním kloubu se zmenšuje velikost subkraniálního kosterního prostoru a žíla se stlačuje mezi klíční kostí a I žebrem. Zároveň jsou zde příznivé podmínky pro poškození a porušení odtoku krve subklavickou žílou a následně i krevních sraženin. Je pozorován Pedzhet-Schrötterův syndrom, převážně mladí lidé ve věku 20-40 let s dobře vyvinutými svaly. Trombóza subclavické žíly je pozorována, když je I žebro vysoké, hypertrofie subklaviálního svalu a část svalové šlachy hlavního svalu pectoralis (syndrom horní části hrudníku). Příčinou obstrukce mohou být také mediastinální tumory, cervikální žebro, exostóza, trombóza způsobená traumatem. Iatrogenní trombóza subklavické žíly je často pozorována po instalaci centrálních žilních katétrů nebo ovladačů srdečního rytmu.

Klinický obraz. Hlavními klinickými příznaky akutní trombózy subclavické žíly jsou výrazné otoky paží, bolest, cyanóza kůže v oblasti rukou a předloktí, napětí a expanze podkožních žil horní končetiny a ramenního pletence na odpovídající straně (obvykle vpravo). Edém je hustý, charakterizovaný nepřítomností jam při stisknutí. Často zachycuje nejen ramenní a ramenní pletenec, ale také se pohybuje do horní poloviny hrudníku. Expanze a napětí venoidních žil v časných stádiích onemocnění jsou viditelné pouze v fosse ulnára. Následně lokalizace dilatačních žil odpovídá limitům šíření edému.

S rozšířením trombózy na axilární a ramenní žíly je onemocnění obtížné. Zvýšený otok tkání v některých případech vede ke kompresi arteriálních kmenů, v důsledku čehož dochází k oslabení pulsu na radiální tepně a snížení teploty končetin. Porušení arteriálního oběhu je někdy tak významné, že hrozí nebezpečí vzniku gangrény. Po poklesu akutních událostí začíná opačný vývoj klinického obrazu. U některých pacientů však nedochází k úplné regresi onemocnění, vyvíjí se chronický stadium syndromu.

Diagnostika akutní trombózy subklavické žíly není ve většině případů obtížná. Je založen na přítomnosti výše uvedených příznaků a na častém spojení nemoci s cvičením. Cennou výzkumnou metodou, která umožňuje posoudit lokalizaci a prevalenci trombózy, stupeň vývoje kolaterálních cév, je dopplerovský ultrazvuk a rentgenová flebografie, ve které se kontrastní činidlo vstřikuje do kortitální žíly nebo do jedné ze žil dorsum ruky. Duplexní skenování se také používá pro diagnostiku.

Léčba. Obecně se používá konzervativní léčba. Indikace pro chirurgickou léčbu se objevují v případě hrozby žilní gangrény, vyjádřené regionální hemodynamické poruchy.

Tento termín se týká syndromu způsobeného úplným nebo částečným zablokováním plicní tepny nebo jejích větví embolem sestávajícím z krevních sraženin (tromboembolie), tukových kapek (tuková embolie), vzduchových bublin (vzduchová embolie). Plicní embolie a hluboká žilní tromboflebitida jsou v podstatě fáze jednoho onemocnění. Účinná prevence plicní embolie je založena na třech principech: 1) správná profylaxe, 2) časná diagnóza a 3) kompletní léčba hluboké žilní trombózy.

Etiologie a patogeneze. Nejběžnější tromboembolie větví plicní tepny v důsledku přenosu částí krevního oběhu odděleného trombu v plicní tepně. Ve Spojených státech každoročně umírá 175 000 pacientů na plicní embolii. Je to jedna z nejčastějších příčin náhlé smrti. Podle pitvy se její frekvence pohybuje od 4,4 do 14,7%. Trombóza žil dolních končetin, stehna a pánve je nejčastějším zdrojem embolů způsobujících plicní tromboembolii. Vzácně je tvorba embolů v žilním systému způsobena žilní trombózou horní končetiny nebo tvorbou krevních sraženin v pravém srdci.

Emboly mohou ucpat větve plicní tepny nebo její hlavní kmeny. V závislosti na tom je velká nebo menší část vaskulárního lůžka plic vypnuta z oběhu. V souladu s tím se rozlišuje malá, submassive, masivní (dvě nebo více lobarových tepen) a blesk, nebo smrtelná embolie, když se hlavní kmeny plicní tepny zablokují s více než 50-75% plicního cévního systému z oběhu. Po embolii větví plicní tepny v 10-25% případů se vyvíjí plicní infarkt nebo infarktová pneumonie.

Okluze plicní tepny vede k prudkému nárůstu tlaku v ní v důsledku zvýšené odolnosti vůči průtoku krve. To znamená přetížení pravé komory srdečního selhání a selhání pravé komory. Souběžně s tím se snižuje průtok krve do levé síně a komory, snižuje se srdeční výdej, začíná se snižovat krevní tlak, dochází k narušení výměny plic, dochází k hypoxémii. Tyto poruchy snižují koronární průtok krve, což může vést k selhání levé komory, plicnímu edému a smrti.

V souladu s prevalencí okluze větví plicní tepny (podle plicní angiografie) a klinických symptomů se rozlišují 4 stupně závažnosti plicní embolie (tabulka 19.1).

Malý a submassive pulmonální tromboembolismus (stupeň I a II) se projevuje menšími klinickými symptomy, někdy formou infarktové pneumonie nebo pleurie. Masivní tromboembolismus (III. Stupeň) je doprovázen těžkým šokem a fulminantní (IV. Stupeň) se vyvíjí, když je více než 50% plicního tepen vypnuto z oběhu, obvykle končí smrtí během několika minut.

Klinický obraz a diagnostika. Klasickými příznaky plicní embolie jsou náhlý pocit nedostatku vzduchu (tachypnoe, dyspnoe), kašel, tachykardie, bolest na hrudi, otok krčních žil, cyanóza obličeje a horní části trupu, vlhké rales, někdy hemoptýza, hluk tření, pleurální horečka, horečka, zhroucení. Druhý přístup k diagnostice tromboembolie plicní tepny zahrnuje stanovení EKG, krevních plynů, rentgenového záření a angiogramu plicních cév, d u p plecnos žil pánve a dolních končetin a výpočetní tomografická angiografie plicních tepen, stanovení obsahu D-dimeru v krvi. Podrobná instrumentální studie v případech podezření na plicní embolii by měla být provedena po předběžném bolusovém podání 5000 IU nefrakcionovaného heparinu.

Tabulka 19.1. Klinická a funkční charakteristika plicní embolie