Jak se trombocytopenická purpura projevuje a léčí u dítěte?

Trombocytopenická purpura u dětí je jednou z běžných příčin zvýšeného krvácení v pediatrické praxi. V 85% případů, je-li tento příznak přítomen, je tato diagnóza relevantní. To naznačuje nedostatek krevních destiček - hlavní buňky, které pomáhají zastavit krvácení. První zmínky o symptomech nemoci se datují do dob Hippokrata. Ale jen v 1735 Verlgof to bylo vybráno do nezávislé patologie (proto, Verlhof nemoc je považována za nominální jméno).

Důvody

Idiopatická trombocytopenická purpura u dětí je spojena s imunitními mechanismy poškození destiček, které vědci objevili před několika desítkami let.

Dříve, příčiny tohoto stavu nebyly známy, proto nemoc dostala idiopatický stav (v doslovném překladu - "neznámá příčina"). V současné době je tento termín nahrazen imunitní purpurou.

Působení provokujících faktorů vede k tvorbě imunoglobulinů (protilátek) namířených proti buněčným membránám destiček, ke kterým jsou připojeny. V důsledku toho dochází k jejich předčasné smrti. Současně je v kostní dřeni pozorována aktivní reprodukce krevních progenitorů (megakaryocytů), ale rychlost tohoto procesu je mnohem nižší než rychlost destrukce.

Nejčastějšími faktory, které vyvolávají rozvoj trombocytopenie u dětí, jsou virové infekce - spalničky, zarděnka, chřipka, neštovice a další. Je to proto, že virové částice působí jako hapten, který je vložen do buněčné membrány. V důsledku toho se jeho antigeny mění a stávají se cizími. Proti nim a proti destičkám se produkují protilátky, které poškozují buňky. Podobně se vyvíjejí imunitní komplikace, pokud jsou vakcíny podávány, pokud nebyly vzaty v úvahu kontraindikace (primárně respirační infekce u dítěte v době očkování). Některé léčivé látky se také mohou integrovat do membrány krevních destiček, což vyvolává její destrukci. V tomto ohledu je nutná zvláštní péče při jmenování drog, jako jsou:

• Paracetamol
• Aspirin
• Ampicilin
• Antikonvulziva (antikonvulziva).

Rodiče by měli vědět, že během léčby těmito látkami je nutné denně kontrolovat kůži a sliznice dítěte, aby bylo možné petechiální (bodové) krvácení.

U novorozenců se také může vyvinout purpura. Důvodem jsou protilátky pronikající z matky. Mohou poškodit krevní destičky dítěte, jehož antigeny jsou z 50% identické s antigeny otce. Proto byly cizí mateřskému organismu, což vedlo k imunitní stimulaci.

V závislosti na vlastnostech výsledných protilátek může být hemoragická purpura u dětí 4 hlavních tříd:

1. Alloimunita je purpura novorozenců, ve které je škodlivý účinek projeven protilátkami matky, která vstoupila do krevního oběhu dítěte, a purpury po transfúzi krve (protilátky jsou tvořeny do krevních destiček dárců)
2. Isoimunní - vlastní protilátky proti vlastním krevním destičkám
3. Heteroimunní - virový a lékový typ (protilátky vznikají teprve poté, co je molekula viru nebo léku kombinována s membránou destiček; v případě absence těchto faktorů nejsou imunitní mechanismy aktivovány)
4. Autoimunitní protilátky proti modifikovaným antigenům destiček.

Purpura u dětí se dělí charakteristikami průtoku na akutní a chronickou. Hranice mezi nimi je časový interval šesti měsíců. Pokud laboratorní a klinické příznaky vymizí úplně po 6 měsících nebo méně, pak je to akutní purpura. Všechny ostatní možnosti se týkají chronického průběhu. To může být často opakující, zřídka opakující se a nepřetržitý. Poslední možnost je nejobtížnější.

Příznaky

V 90% případů má trombocytopenická purpura u dětí akutní nástup spojený s virovou infekcí. Za těchto okolností obvykle dochází k nezávislému zotavení a normalizaci hladiny krevních destiček za 1-3-6 měsíců. Vysvětluje se postupným (často pomalým) odstraňováním odpovídajících protilátek po vyléčení kauzativní infekce. Některé děti však mohou mít proces chronizace. Předvídat to není možné.

Hlavním příznakem purpury je výskyt krvácení na kůži a sliznicích. Jejich velikost může být různá - od malých bodů až po velká místa, jako jsou modřiny. Objevují se i při nejmenším dotyku. Mohou se objevit spontánně (bez spojení s vnějším faktorem), pokud je počet krevních destiček menší než 50 tisíc. Když je hladina těchto krevních buněk menší než 30 tisíc, existuje riziko pro život v důsledku možnosti krvácení v mozku (toto riziko je 1-2%). Jeho největší pravděpodobnost u pacientů s následujícími faktory:

1. Krvácení v sliznici
2. Oční krvácení - sclera nebo sítnice
3. Generalizovaná kožní vyrážka
4. Použití aspirinu nebo jiných salicylátů
5. Přítomnost traumatického poranění hlavy v historii.

Vyrážka na kůži a sliznicích s trombocytopenickou purpurou má charakteristické znaky:

• Různé formy
• Různé odstíny modřin
• Asymetrie.

Kromě kožních příznaků hemoragického syndromu se projevuje:

1. Nedostatečně těžké krvácení po extrakci zubů
2. Spontánní výtok krve z nosu
3. Časté krvácení dásní
4. Vzhled krve v moči
5. Bohatá a dlouhotrvající menstruace u dívek.

Diagnostické vyhledávání

Diagnóza trombocytopenické purpury je stanovena vyloučením, pokud není možné stanovit další důvod pro zvýšené krvácení a snížení počtu krevních destiček na základě výsledků vyšetření. Pokud máte podezření, že se jedná o toto onemocnění, doporučují se specifické testy a testy:

• Stanovení hladiny krevních destiček v krvi (diagnostická hladina - méně než 150 tis.) A retikulocyty (charakterizované zvýšeným množstvím, což odráží kompenzační reakci kostní dřeně)
• Testy sevření a manžety, které určují zvýšenou křehkost cév
• Punkce kostní dřeně a studium jejího buněčného složení (zvýšený počet megakaryocytů, z nichž následně vznikly destičky). Tato studie je navzdory své invazivnosti povinná, protože vyhýbá se diagnostickým chybám vedoucím k nepřiměřené terapii
• Studium mikroskopické struktury krevních destiček v příštím věku s cílem vyloučit dědičné anomálie
• Stanovení doby, během které krevní sraženiny, stejně jako koncentrace koagulačních faktorů v krvi.

Léčba

Léčba trombocytopenické purpury u dětí by měla být prováděna pouze v nemocnici. Děti s podezřením na diagnózu by měly dodržovat lůžko. Tím se zabrání vzniku mikrotraumat a sníží se riziko krvácení. Jakmile se počet krevních destiček v krvi začne zvyšovat, režim může být rozšířen.

Dietní výživa je druhým směrem léčby. Pokud dítě dostává kortikosteroidy, pak musí být zvýšena hladina bílkovin a draslíku ve stravě. Jídlo by mělo být čisté a ne horké. Mělo by se konzumovat v malých porcích. Zvyšuje se množství tekutiny, kterou pijete. Pokud se vyvinula purpura novorozenců, kojení je omezené, protože mateřské mléko obsahuje "nebezpečné" protilátky. Kojení je povoleno, pokud se počet krevních destiček pohybuje normálně.

Léčba není podávána všem pacientům. Je indikován pouze u dětí se zvýšeným rizikem krvácení ve vnitřních orgánech. Pokud nedochází ke krvácení, doporučuje se aktivní sledování. Při výskytu sebemenších klinických příznaků, které indikují hemoragický syndrom (krvácení), by měla být zahájena léčba léčivem. Je založen na jmenování kortikosteroidů. Mají komplexní terapeutický účinek:

• blokovat tvorbu protilátek
• zvýšení produkce krevních destiček v kostní dřeni
• naruší asociaci protilátek s antigeny.

S neúčinností léčby drogami a vysokým rizikem intracerebrálního krvácení je jedinou metodou léčby nouzové chirurgické odstranění sleziny. Je však nutné zvážit stupeň operačního rizika spojeného s poruchami krvácení. Před operací je proto předepsán třídenní cyklus kortikosteroidů.

Symptomatická léčba je indikována u dětí s purpurou:

1. zvýšení pevnosti cévní stěny
2. inhibitory fibrinolytické destrukce krevních sraženin
3. vitamín C
4. hemostatická houba.

Dítě, které trpí trombocytopenickou purpurou, by mělo být hematologem pozorováno po dobu 5 let a v nepřítomnosti zotavení po celý život. Tyto děti by měly dodržovat určitá doporučení, která snižují riziko recidivy nebo nového onemocnění:

• na úrovni destiček by mělo být zastaveno méně než 100 tisíc sportovních aktivit
• Ocet a jeho produkty nejsou povoleny v krmné dávce (kyselina octová snižuje agregaci krevních destiček)
• během nachlazení a horečky nemůžete užívat aspirin ani jiné salicyláty
• z fyzioterapie je zakázáno UHF a UFO
• klima nelze měnit po dobu 5 let
• na úrovni krevních destiček méně než 100 tisíc, jsou intramuskulární injekce zakázány
• Je zakázáno být na přímém slunci a v soláriu.

Trombocytopenická purpura

Trombocytopenická purpura je typem hemoragické diatézy, charakterizované nedostatkem červených krevních destiček - destiček, často způsobených imunitními mechanismy. Známky trombocytopenické purpury jsou spontánní, mnohonásobné, polymorfní krvácení v kůži a sliznicích, stejně jako nosní, gingivální, děložní a další krvácení. Pokud je podezření na trombocytopenickou purpuru, vyhodnocují se anamnestická a klinická data, celkový krevní obraz, koagulogram, ELISA, mikroskopické vyšetření krevního nátěru, punkce kostní dřeně. Pro léčebné účely jsou pacientům předepsány kortikosteroidy, hemostatické léky, cytostatická léčba, provádí se splenektomie.

Trombocytopenická purpura

Trombocytopenická purpura (Verlgofova choroba, benigní trombocytopenie) je hematologická patologie charakterizovaná kvantitativním nedostatkem krevních destiček, doprovázeným tendencí ke krvácení, rozvojem hemoragického syndromu. U trombocytopenické purpury klesá hladina krevních destiček v periferní krvi významně pod fyziologickou - 150x10 9 / l s normálním nebo mírně zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni. Frekvence výskytu trombocytopenické purpury se řadí mezi první hemoragickou diatézu. Nemoc se projevuje obvykle v dětství (s vrcholem v raném a předškolním období). U adolescentů a dospělých je patologie 2-3 krát častěji zjištěna u žen.

Při klasifikaci trombocytopenické purpury jsou brány v úvahu její etiologické, patogenetické a klinické znaky. Existuje několik možností - idiopatická (Verlgofova choroba), iso-, trans-, hetero- a autoimunitní trombocytopenická purpura, komplex symptomů (symptomatická trombocytopenie).

S proudem vylučovaných akutních, chronických a rekurentních forem. Akutní forma je typická pro děti, trvá až 6 měsíců s normalizací hladiny krevních destiček v krvi, nemá žádné relapsy. Chronická forma trvá déle než 6 měsíců, je častější u dospělých pacientů; recidivující - má cyklický průběh s opakováním epizod trombocytopenie po normalizaci hladin krevních destiček.

Příčiny trombocytopenické purpury

Ve 45% případů se objevuje idiopatická trombocytopenická purpura, která se spontánně vyvíjí bez zjevného důvodu. Ve 40% případů trombocytopenie předchází před infekcí různá infekční onemocnění (virová nebo bakteriální) asi 2-3 týdny. Ve většině případů se jedná o infekce horních cest dýchacích nespecifického geneze, u 20% z nich jsou specifické (neštovice kuřat, spalničky, zarděnka, příušnice, infekční mononukleóza, černý kašel). Trombocytopenická purpura může komplikovat průběh malárie, břišní tyfus, leishmaniózu, septickou endokarditidu. Někdy se trombocytopenická purpura objevuje na pozadí imunizace - aktivní (očkování) nebo pasivní (podávání y-globulinu). Trombocytopenická purpura může být spuštěna užíváním léků (barbiturátů, estrogenů, arsenu, rtuti), prodlouženého vystavení rentgenovým paprskům (radioaktivní izotopy), rozsáhlé operaci, traumatu, nadměrnému ozáření. Existují rodinné případy onemocnění.

Většina variant trombocytopenické purpury má imunitní charakter a je spojena s produkcí protilátek proti krevním destičkám (IgG). Tvorba imunitních komplexů na povrchu krevních destiček vede k rychlé destrukci krevních destiček, což snižuje jejich životnost na několik hodin namísto 7-10 dnů za normálních podmínek.

Izoimunní forma trombocytopenické purpury může být způsobena vstupem „cizích“ krevních destiček do krve po opakovaných transfuzích krve nebo hmoty krevních destiček, jakož i antigenní nekompatibilitě krevních destiček matky a plodu. Heteroimunitní forma se vyvíjí, když je antigenní struktura destiček poškozena různými činidly (viry, léky). Autoimunitní varianta trombocytopenické purpury je způsobena výskytem protilátek proti vlastním nezměněným antigenům krevních destiček a je obvykle kombinována s jinými onemocněními stejného původu (SLE, autoimunitní hemolytická anémie). Vývoj transimunní trombocytopenie u novorozenců je vyvolán antitrombotickými autoprotilátkami procházejícími placentou matky s trombocytopenickou purpurou.

Nedostatek krevních destiček v trombocytopenické purpuře může být spojen s funkčním poškozením megakaryocytů, což je porušení procesu vyhodnocování červených krvinek. Například komplex Verlgof symptomů je způsoben neúčinností hemopoézy při anémii (B-12 deficientní, aplastická), akutní a chronické leukémii, systémovým onemocněním hematopoetických orgánů (retikulosy), metastázám kostní dřeně zhoubných nádorů.

Když nastane trombocytopenická purpura, dojde k porušení tvorby tromboplastinu a serotoninu, snížení kontraktility a zvýšení propustnosti kapilárních stěn. S tím souvisí i prodloužení doby krvácení, poruchy procesů tvorby trombu a retrakce krevní sraženiny. V hemoragických exacerbacích je počet krevních destiček snížen na jednotlivé buňky v přípravku, v období remise je obnoven na úroveň pod normou.

Příznaky trombocytopenické purpury

Trombocytopenická purpura se klinicky projevuje, když hladina krevních destiček klesne pod 50x109 / l, obvykle 2-3 týdny po expozici etiologickému faktoru. Charakteristické je krvácení v petechiálním skvrněném typu. U pacientů s trombocytopenickou purpurou se pod kůží objevují bezbolestné vícečetné krvácení do sliznic („suchá“ verze) a také krvácení („mokrá“ verze). Vznikají spontánně (často v noci) a jejich závažnost neodpovídá síle traumatického dopadu.

Hemoragické vyrážky jsou polymorfní (od drobných petechií a ekchymózy až po velké modřiny a modřiny) a polychromní (od jasně purpurově modré po světle žlutozelenou v závislosti na době výskytu). Nejčastěji se hemoragie objevují na čelním povrchu trupu a končetin, vzácně v obličeji a krku. Hemoragie se také stanoví na sliznici mandlí, měkkém a tvrdém patře, spojivce a sítnici, ušním bubínku, tukové tkáni, parenchymálních orgánech a serózních membránách mozku.

Patogenní intenzivní krvácení - nosní a gingivální krvácení po odstranění zubů a tonzilektomii. Může se objevit hemoptýza, krvavé zvracení a průjem, krev v moči. U žen obvykle převažuje krvácení dělohy ve formě menoragie a metrorrhagie, stejně jako krvácení do ovulace do dutiny břišní se symptomy mimoděložního těhotenství. Ihned před menstruací se objevují kožní hemoragické prvky, nos a další krvácení. Tělesná teplota zůstává normální, možná tachykardie. Trombocytopenická purpura má střední splenomegalii. Když se u krvácivého krvácení rozvine anémie vnitřních orgánů, hyperplazie červené kostní dřeně a megakaryocytů.

Léková forma se projevuje krátce po užití léku, trvá 1 týden až 3 měsíce se spontánním zotavením. Radiační trombocytopenická purpura je charakterizována těžkou hemoragickou diatézou s přechodem kostní dřeně do hypo- a aplastického stavu. Infantilní forma (u dětí mladších 2 let) má akutní nástup, závažnou, často chronickou a výraznou trombocytopenii (9 / l).

Během trombocytopenické purpury jsou detekovány období hemoragické krize, klinické a klinické hematologické remise. Při hemoragických krizích dochází k výraznému krvácení a laboratorním změnám, při klinické remisi proti trombocytopenii se neobjeví krvácení. Při úplné remisi nedochází ke krvácení a laboratorním změnám. Akutní post-hemoragická anémie je pozorována při trombocytopenické purpuře s velkou ztrátou krve a chronickou anémií z nedostatku železa s dlouhodobou chronickou formou.

Nejhorší komplikace - krvácení v mozku se náhle vyvíjí a rychle postupuje, doprovázené závratěmi, bolestmi hlavy, zvracením, záchvaty, neurologickými poruchami.

Diagnostika trombocytopenické purpury

Diagnózu trombocytopenické purpury stanoví hematolog s přihlédnutím k historii, charakteristice průběhu a výsledkům laboratorních studií (klinická analýza krve a moči, koagulogramu, ELISA, mikroskopie krevních nátěrů, punkce kostní dřeně).

Prudký pokles počtu krevních destiček v krvi (9 / l), zvýšení doby krvácení (> 30 min), protrombinového času a APTT, snížení stupně nebo nepřítomnosti retrakce sraženiny ukazují trombocytopenickou purpuru. Počet leukocytů je obvykle v normálním rozmezí, anémie se objevuje s významnou ztrátou krve. Ve výšce hemoragické krize jsou detekovány pozitivní endotelové vzorky (špetka, škrtidlo, injekce). V krevním nátěru je určován nárůst velikosti a snížení zrnitosti krevních destiček. Preparáty červené nebo kostní dřeně vykazují normální nebo zvýšený počet megakaryocytů, přítomnost nezralých forem, ligaci destiček v malých bodech. Autoimunitní povaha purpury je potvrzena přítomností protilátek proti krevním destičkám v krvi.

Trombocytopenická purpura se liší od aplastických nebo infiltrativních procesů kostní dřeně, akutní leukémie, trombocytopatie, SLE, hemofilie, hemoragické vaskulitidy, hypo- a dysfibrinogenemie, krvácení z dělohy.

Léčba a prognóza trombocytopenické purpury

S trombocytopenickou purpurou s izolovanou trombocytopenií (krevní destičky> 50x10 9 / l) bez hemoragického syndromu se léčba neprovádí; s mírnou trombocytopenií (30-50 x 10 9 / l) je léčba léčivem indikována v případě zvýšeného rizika krvácení (arteriální hypertenze, žaludeční vřed a 12 vředů dvanáctníku). Když se hladina krevních destiček 9 / l provádí bez dalších důkazů v nemocnici.

Krvácení je zastaveno zavedením hemostatických léků, topicky aplikované hemostatické houby. K potlačení imunitních reakcí a snížení propustnosti cév jsou kortikosteroidy předepsány v nižší dávce; hyperimunní globuliny. S velkou ztrátou krve jsou možné transfúze plazmy a promytých červených krvinek. Infuze hmotnosti destiček v trombocytopenické purpuře nejsou ukázány.

U pacientů s chronickou formou s recidivami těžkého krvácení a krvácení v životně důležitých orgánech se provádí splenektomie. Možná jmenování imunosupresiv (cytostatika). Léčba trombocytopenické purpury by měla být v případě potřeby kombinována s léčbou základního onemocnění.

Ve většině případů je prognóza trombocytopenické purpury velmi příznivá, úplné uzdravení je možné v 75% případů (u dětí - 90%). Komplikace (např. Hemoragická cévní mozková příhoda) jsou pozorovány v akutním stadiu, což představuje riziko smrti. Trombocytopenická purpura vyžaduje neustálé monitorování hematologem, nezahrnuje léky, které ovlivňují agregační vlastnosti krevních destiček (kyselina acetylsalicylová, kofein, barbituráty), potravinové alergeny, při očkování dětí je nutná opatrnost.

Trombocytopenie u dětí

Státní lékařská univerzita v Samara (SamSMU, KMI)

Vzdělávací úroveň - specialista
1993-1999

Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Bolest dítěte způsobuje opravdovou úzkost u milujících rodičů. A pokud to není obvyklá zima? Vážným problémem je časté krvácení a různá závažnost krvácení. Ve většině případů jsou způsobeny projevy trombocytopenické purpury - nedostatečné imunitní reakce těla na vlastní krevní destičky.

Podstata patologie

Trombocytopenická purpura (Verlgofova choroba) indikuje nedostatek krevních destiček zodpovědných za srážení krve. Tělo dítěte vnímá krevní destičky jako cizí látky a vylučuje je spojením imunitního systému. Ztráta krevních destiček narušuje srážení krve a přispívá ke krvácení. Krevní cévy se ztenčují a ztrácejí pružnost. Podobná podmínka způsobuje:

• hemoragie (od drobných až po velké hematomy);
• ischemické vaskulární léze (vytvořené krevní sraženiny narušují průtok krve v mozku a vnitřních orgánech).

Onemocnění může být:

• akutní (trvá jeden měsíc až šest měsíců, obvykle končí zotavením);
• chronické (pokračuje více než půl roku, exacerbace se střídají s remisemi).

S menšími přestávkami mezi remisemi je to průběžně se opakující forma onemocnění. V souladu s mechanismy progrese existuje několik typů trombocytopenické purpury:

1. Autoimunita - důsledek jiné patologie, kombinovaná s lézemi imunitního systému (hemolytická anémie, lupus erythematosus);
2. Novorozenec - výsledek vstupu odpovídajících protilátek matky do těla plodu během vývoje plodu;
3. Alloimmune - vzhledem k neslučitelnosti matky a plodu na antigenech destiček;
4. Heteroimunní - vyvíjí se se strukturálními změnami krevních destiček způsobenými expozicí viru nebo antigenu někoho jiného.
5. Idiopatická - vyskytuje se z nevysvětlitelných důvodů;
6. Symptomatická (neimunitní) - pozorovaná u některých onemocnění (infekce, anémie, leukémie).

Příčiny trombocytopenické purpury

Fialová nemá žádné genetické "vazby", je to získané onemocnění. Patologie může způsobit:

• trauma;
• operativní zásah;
• infekce;
• užívání některých léků;
• nebo jiných preventivních očkování.

Častěji se u dětí vyvíjí trombocytopenická purpura na pozadí existujících onemocnění (endokarditida, malárie) nebo po utrpení (chřipka, neštovice kuřat, spalničky, černý kašel). Případy onemocnění po očkování proti chřipce.

Snížení sekrece krevních destiček u dětí je ovlivněno řadou faktorů:

• rakovina nervového systému;
• chromozomální patologie;
• obecné poruchy procesu tvorby krve;
• intrauterinní intoxikace nitrofurany, diuretiky, antidiabetiky a hormonálními přípravky;
• těžká gestasa doprovázející těhotenství matky;
• předčasného porodu.

Symptomatická trombocytopenická purpura indikuje vývoj chronické systémové patologie.

Projevy nemoci

U dětí se projevuje trombocytopenická purpura:

• hemoragická diatéza;
• vnější výtok krve a vnitřní krvácení.

V obou případech se na kůži dítěte objevují četné hematomy, jejich barva se pohybuje od žlutavě zelené až po šeřík. Modřiny jsou lokalizovány v záhybech loktů, kolen, obličeje, krku, hrudníku, břicha a více viditelné ráno. Pro druhou formu patologie jsou charakteristické časté krvácení z nosu, krvácení sliznic, zarudnutí bílkovin očí. Projevy patologie u dětí jsou charakterizovány:

• asymetrie, vícebarevná, nepředvídatelnost;
• nesoulad mezi intenzitou vnějších vlivů;
• rozmanitosti.

Nejzávažnějším, ale extrémně vzácným důsledkem patologie je krvácení v oblasti mozku. Je doprovázeno:

• závratě a bolesti hlavy;
• zvracení;
• svalové křeče;
• příznaky meningitidy;
• neurologické symptomy;
• bezvědomí.

Diagnostika patologie

Při diagnostice trombocytopenické purpury určete typ krvácení a provokující faktory. Lékař má zájem o dříve pozorované případy krvácení u malého pacienta a jeho nejbližší rodiny.

Fyzikální vyšetření odhalí související onemocnění (abnormality ve vývoji orgánů a tkání). Ve většině případů je zkouška „pinch“ a test manžety. Výjimkou je přítomnost generalizovaného kožního hemoragického syndromu, krvácení sliznic a věku dítěte do tří let. Další diagnostická opatření zahrnují:

• obecný krevní test (stanovení koncentrace krevních destiček a prekurzorů erytrocytů);
• odebrání vzorku kostní dřeně a stanovení myelogramu (koncentrace megakaryocytů);
• krevní test na přítomnost protilátek, virů, imunoglobulinů;
• analýza moči;
• radiografie hrudníku;
• hodnocení chromozomu;
• ultrazvuk štítné žlázy, orgány peritoneum.

Před propíchnutím se dítěti podávají sedativa, protože zvýšení intrakraniálního tlaku může způsobit mozkové krvácení. Pokud existují důkazy, prozkoumejte morfologii a funkčnost krevních destiček u mladého pacienta a jeho rodinných příslušníků a vyhodnocují se ukazatele srážlivosti krve. Při diagnostice idiopatické trombocytopenické purpury u dětí čelí odborníci obtížnému úkolu: je nutné vyloučit patologické stavy s podobnými projevy:

• dědičnou nefritidu;
• Robertsův syndrom;
• hypoplastická forma trombocytopenické purpury novorozenců;
• Gasserova choroba;
• trombohemoragický syndrom;
• anémie z nedostatku vitaminu A₁₂;
• rakovinovou patologii krve;
• infekce.

Terapie trombocytopenické purpury u dětí

Pokud je patologie doprovázena komplikacemi, je nutná urgentní léčba při jakékoliv koncentraci krevních destiček v krevní plazmě. Při absenci komplikací rozhoduje o potřebě léčby hematolog. Trvání toku trombocytopenické purpury ovlivňuje délku života protilátek proti krevním destičkám - 4-6 týdnů až šest měsíců.

Pokud nedochází ke krvácení, je malý pacient obvykle pozorován bez léčby. Za podobných okolností prochází subkutánní krvácení 7-10 dnů. Počet krevních destiček v krvi se postupně normalizuje. U menších krvácení a mělké trombocytopenie u novorozenců je předepsána symptomatická léčba (pantothenát vápenatý, sodná sůl etamzilatu).

Pro všechny příznaky kožního krvácení dítěte je umístěn v nemocnici. V akutní fázi onemocnění je indikován povinný odpočinek na lůžku, aby nedošlo k úrazu. S poklesem intenzity krvácení se prodlužují omezení na lůžku. Mladému pacientovi je předepsána léčba glukokortikosteroidy. Odstraňují zvýšenou citlivost těla, potlačují nežádoucí imunitní reakce, mají protizánětlivé a antialergické účinky. Zvyšuje se koncentrace destiček.

Pro posouzení účinnosti léčby se zkoumá hladina protilátek proti krevním destičkám v krvi. V léčbě anémie, která se vyvinula u dětí v důsledku ztráty krve, jsou ukázány léky, které stimulují tvorbu krve. Transfúze individuálně vybraných promytých erytrocytů se provádí pouze s těžkou anémií v akutní formě.

Splenektomie

Úplné nebo částečné odstranění sleziny je zobrazeno:

• s život ohrožující ztrátou krve;
• v případě nezastavení krevní ztráty;
• s poklesem koncentrace krevních destiček pod 30 tis. / μl.

U dětí s chronickou formou onemocnění se provádí splenektomie, pokud po několika cyklech léčby glukokortikosteroidy nedochází k trvalé remisi. Pokud byl plánovaný chirurgický zákrok prováděn striktně podle indikací, remise je pozorována u 98% mladých pacientů.

Nutná strava

Dieta dítěte s imunitní trombocytopenickou purpurou by měla být kompletní. Obvykle odborníci doporučují dietní tabulky číslo 5. Glukokortikosteroidy přispívají k hubnutí a ovlivňují metabolismus minerálů, takže děti potřebují potraviny s vysokým obsahem vápenatých solí a bílkovin. Je nutné jíst potraviny obohacené vitamíny C, A, R. Ze stravy by měly být vyloučeny pokrmy obsahující ocet a konzervované potraviny - mohou obsahovat aspirin. Ocet a aspirin snižují funkční schopnost krevních destiček.

Potravinové alergeny mohou zvýšit závažnost trombocytopenie, měly by být také vyloučeny z menu. S anémií, která se vyvinula v důsledku ztráty krve a závažného krvácení, musí dítě pít dostatek tekutin. Jídlo by mělo být užíváno v malých porcích, chlazené. Přednostně se doporučuje mletá jídla. V případě novorozenecké trombocytopenické purpury by mělo být dítěti podáváno mléko po dobu dvou až tří týdnů. Pak je povoleno krmení mateřským mlékem, ale kontrola obsahu krevních destiček v krvi pacienta.

Prevence patologie

Dynamické pozorování malého pacienta s akutní trombocytopenickou purpurou se provádí po dobu pěti let. Chronická forma patologie předpokládá podobné pozorování dříve, než je dítě převedeno na dospělou kliniku podle věku. S výrazným krvácením dítě omezit způsob pohybu - aby se zabránilo zranění, i venkovní hry jsou zakázány na ulici.

Imunitní trombocytopenie, která není doprovázena krvácením, nevyžaduje terapii u dětí. Pokud je dítě aktivní, pro prevenci, měl by střídavě provádět kurz bylinné medicíny a užívat angioprotektivní látky (traumel, dicin, ascorutin). Pro použití v rostlinné medicíně:

• vodní pepř;
• zatsegub;
• jahody;
• Ľubovník bodkovaný;
• kopřivy;
• pastýřský pytel;
• řebříček

Rozhodnutí o použití angioprotektorů a bylin pro prevenci by měl učinit odborník. Složky rostliny závisí na kombinovaných onemocněních dítěte. Kromě toho je nutné:

• vyhnout se užívání aspirinu, antikoagulancií, antiagregačních látek, nitrofuranů;
• opustit fyzioterapii pomocí UHF a UV;
• zdržet se přesunu do regionu s jinými klimatickými podmínkami po dobu tří až pěti let;
• s nevýznamným krvácením a hladinou krevních destiček nižší než 100 tisíc / μl, k odmítnutí intramuskulárních infuzí;
• provádět rutinní lékařská vyšetření k identifikaci a léčbě chronických infekcí;
• k prevenci virových onemocnění;
• provádět profylaktické očkování pouze během remise.

Charakteristika průběhu onemocnění u dětí

Děti s trombocytopenickou purpurou spolu se zdravou školní docházkou a účastní se her. Omezení se týkají pouze akutních situací s poklesem hladiny krevních destiček na 20 tisíc / µl. Za těchto okolností by mělo být dítě chráněno před zraněním a dočasně ho chráněno před aktivními pohyby. Snížení počtu krevních destiček na úroveň 10 tisíc / μl - indikace pro okamžitou hospitalizaci.

S otevřením krvácení z nosu dítěte musíte pohodlně sedět, pevně držet oblast pod kostí na nose po dobu 10 minut prsty. Potom musí být dítě ještě dalších pět minut v klidu a v příštích několika hodinách varovat před účastí na aktivních hrách. Lékaři naléhavé péče vyžadují:

• hematom, který se objevil po malém poranění a rychle se rozšiřující;
• přetrvávající krvácení z nosu nebo z dásní (po manipulaci zubního lékaře), neléčivé škrábance, řezy;
• poranění hlavy;
• příznaky krve v moči, výkalech a zvracení;
• výrazný otok po výronech nebo dislokaci.

Příbuzní, chůvy, pečovatelé, učitelé by měli sledovat vývoj těchto projevů. Doporučuje se poskytnout dětem malou kartu s diagnózou. Dítě se může účastnit sportovních soutěží a aktivních her s příslušnými ukazateli krevních testů. S hladinou krevních destiček 30-50 tisíc / μl je povoleno zapojit se do bezkontaktních sportů. Ale i v tomto případě je třeba dbát na ochranu: chrániče kolen, helmy, chrániče loktů.

Terapie akutních forem trombocytopenické purpury často vede k úplnému uzdravení. Patologie je významně komplikována projevy závažných krvácení, včetně vaječníků a mozku. Chronické formy toku purpury ve vlnách - fáze exacerbace se střídají se stabilními remisemi. Léčba by měla eliminovat krvácení a anemické projevy, předcházet recidivám.

107. Trombocytopenická purpura u dětí. Etiologie, patogeneze, klasifikace, klinika, léčba.

Idiopatická (autoimunní) trombocytopenická purpura je onemocnění charakterizované izolovaným snížením počtu krevních destiček (méně než 100 000 / mm3) s normálním nebo zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni a přítomností protilátek proti krevnímu destičce na povrchu av krevním séru, což způsobuje zvýšené hladiny trombocytárních protilátek proti trombocytům, které způsobují zvýšený počet krevních destiček a krevní sérum.

Prevalence, rizikové faktory a etiologie. Frekvence idiopatické trombocytopenické purpury u dětí je asi 1,5-2 na 100 000 dětí bez rozdílů mezi pohlavími, se stejnou frekvencí akutních a chronických forem. V adolescenci je počet nemocných dívek dvakrát větší než u chlapců.

Příčiny trombocytopenické purpury nebyly přesně stanoveny; faktory předcházející rozvoji idiopatické trombocytopenické purpury jsou virové a bakteriální infekce (40% případů), očkování a zavedení gama globulinu (5,5%), chirurgie a trauma (6%); ve 45% případů se onemocnění vyskytuje spontánně bez předchozích příčin. U většiny pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou se předorbidní pozadí, fyzický a psychomotorický vývoj neliší od zdravých dětí.

Termín "idiopatický" se týká spontánního nástupu onemocnění a etiologie, která dosud nebyla identifikována.

Patogeneze trombocytopenické purpury. Trombocytopenie vede k narušení hemostázy krevních destiček a přispívá k rozvoji hemoragického syndromu petechiálně skvrnitého (mikrocirkulačního) typu. Trombocytopenie je doprovázena angiotrofickou insuficiencí, která způsobuje dystrofické změny v endotelu malých cév a kapilár a vede ke snížení rezistence cévní stěny a zvýšení její pórovitosti u červených krvinek. To se projevuje bodovým krvácením (petechie) v místech s vyšším hydrostatickým tlakem (dolní končetiny); Počet petechií může být snadno zvýšen použitím komprese končetin turniketem.

Pro hemoragický syndrom s idiopatickou trombocytopenickou purpurou je charakteristické prodloužené krvácení z malých cév v důsledku neschopnosti destiček vytvořit destičku destiček v místech poškození endothelia. K významným změnám dochází ve vaskulární stěně a pod vlivem patimunitního procesu. Kvůli běžnosti antigenních struktur destiček a endotelových buněk dochází k destrukci endoteliálních buněk antiagregačními protilátkami, což zvyšuje klinické projevy hemoragického syndromu.

V patogenezi idiopatické trombocytopenické purpury je rozhodující imunopatologická syntéza slezinných lymfocytů protidestičkové protilátky (IgG), které jsou připevněny na různé receptory krevních destiček membrán a megakaryocyty, které potvrzuje patoimmunnuyu povaze onemocnění a hypotéz primární lymfatického systému dysfunkce u idiopatické trombocytopenické purpury. V důsledku autoimunitního procesu destičky ztrácejí své adhezivní agregační vlastnosti a rychle odumírají, jsou absorbovány mononukleárními buňkami ve slezině a ve vážnějších případech v játrech a dalších orgánech retikuloendoteliálního systému ("difúzní" typ sekvestrace). S "difúzním" typem sekvestrace destiček není splenektomie dostatečně účinná. Polovina jejich zmizení je půl hodiny nebo méně.

U idiopatické trombocytopenické purpury se významně zvyšuje počet megakaryocytů v kostní dřeni, ale liší se funkční nezralostí (počet nezralých forem se zvyšuje a funkčně klesá).

Idiopatická (autoimunní) trombocytopenická purpura je akutní, chronická a recidivující. V akutní formě je počet krevních destiček normalizován (více než 150 000 / mm3) během 6 měsíců po provedení diagnózy bez opakování. U chronické formy trvá trombocytopenie nižší než 150 000 / mm3 déle než 6 měsíců. V rekurentní formě se počet trombocytů po návratu na normální hladiny opět snižuje. Pro děti je akutní forma charakteristická pro dospělé - chronická.

Vzhledem k tomu, že idiopatická trombocytopenická purpura často probíhá přechodně, skutečný výskyt nebyl stanoven. Hlášená incidence je přibližně 1 z 10 000 případů ročně (3 až 4 000 případů ročně u dětí mladších 15 let).

Jak je uvedeno výše, patogeneze idiopatické trombocytopenické purpury je založena na zvýšené destrukci autoprotilátek naložených destičkami buňkami retikulohistiocytického systému. V experimentech se značenými destičkami bylo zjištěno, že životnost destiček klesá z 1-4 hodin na několik minut. Zvýšení obsahu imunoglobulinů (IgG) na povrchu destiček a četnost destrukce krevních destiček v idiopatické trombocytopenické purpuře je úměrná hladině IgG spojeného s destičkami (PAIgG). Cíle pro autoprotilátky jsou glykoproteiny krevních destiček (Gp): Gp Ilb / IIIa, Gp Ib / IX a Gp V.

Lidé s HLA fenotypem B8 a B12 mají zvýšené riziko vzniku onemocnění, pokud mají precipitační faktory (komplexy antigen-protilátka).

Vrchol výskytu idiopatické trombocytopenické purpury se vyskytuje mezi 2 a 8 lety, zatímco chlapci a dívky trpí stejnou frekvencí. U dětí mladších 2 let (infantilní forma) je onemocnění charakterizováno akutním nástupem, závažným klinickým průběhem s rozvojem hluboké trombocytopenie nižší než 20 000 / mm3, špatnou odpovědí a častou chronizací procesu - až 30% případů. Riziko debutu chronické idiopatické trombocytopenické purpury u dětí se zvyšuje také u dívek starších 10 let s trváním onemocnění trvajícím déle než 2 až 4 týdny až do stanovení diagnózy a počtu krevních destiček nad 50 000 / mm3.

V 50-80% případů se onemocnění vyskytuje 2-3 týdny po infekčním onemocnění nebo imunizaci (neštovice, živá vakcína proti spalničkám atd.). Nejčastější nástup idiopatické trombocytopenické purpury je spojen s nespecifickými infekcemi horních dýchacích cest, přibližně v 20% specifických případů (zarděnka spalniček, spalničky, neštovice kuřat, černý kašel, epidemická parotitida, infekční mononukleóza, bakteriální infekce).

Symptomy idiopatické trombocytopenické purpury závisí na závažnosti trombocytopenie. Hemoragický syndrom se projevuje ve formě mnohonásobných petechiálních otlaků na kůži, krvácení na sliznicích. Protože petechie (1-2 mm), purpura (2-5 mm) a ekchymóza (více než 5 mm) mohou také doprovázet jiné hemoragické stavy, diferenciální diagnóza se provádí podle počtu krevních destiček v periferní krvi a trvání krvácení.

K krvácení dochází, když počet destiček klesne pod 50 000 / mm3. Hrozba závažného krvácení nastává, když je hluboká trombocytopenie nižší než 30 000 / mm3. Při nástupu nemoci jsou nosní, gingivální, gastrointestinální a renální krvácení obvykle netypické, zřídkakdy zvracení kávové sedliny a meleny. Může se vyskytnout těžké krvácení z dělohy. V 50% případů se onemocnění projevuje tendencí k tvorbě ekchymózy v místech modřin, na přední ploše dolních končetin, nad výčnělky kostí. Hematomy hlubokého svalu a hemartróza také nejsou charakteristické, ale mohou být způsobeny intramuskulárními injekcemi a rozsáhlými poraněními. S hlubokou trombocytopenií dochází k hemoragii sítnice, vzácně krvácení do středního ucha, což má za následek ztrátu sluchu. Krvácení v mozku se vyskytuje v 1% případů s akutní idiopatickou trombocytopenickou purpurou, v 3-5% - s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou. Obvykle mu předchází bolest hlavy, závratě a akutní krvácení z jakéhokoli jiného místa.

Objektivní vyšetření u 10-12% dětí, zejména u malých dětí, může odhalit splenomegalii. V tomto případě se diferenciální diagnostika provádí s leukémií, infekční mononukleózou, systémovým lupus erythematosus, syndromem hypersplenismu. Zvětšená lymfatická uzlina u idiopatické trombocytopenické purpury by neměla být, pokud není spojena s předchozí virovou infekcí.

Sekundární trombocytopenická purpura

Jak bylo uvedeno výše, trombocytopenie může být idiopatická nebo sekundární v důsledku řady známých příčin. Sekundární trombocytopenie může být následně rozdělena v závislosti na počtu megakaryocytů.

Vzácnou vrozenou příčinou chronické trombocytopenie s výskytem četných nezralých megakaryocytů v kostní dřeni je nedostatek trombopoetinu.

Léčba spočívá v plazmatických transfuzích od zdravých dárců nebo pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, což vede ke zvýšení počtu krevních destiček a známek zrání megakaryocytů nebo nahrazení trombopoetinu.

Laboratorní diagnostika trombocytopenické purpury

Při laboratorním vyšetření bylo zjištěno, že trombocytopenie je menší než 100 000 / mm3, což představuje zvýšení průměrného objemu krevních destiček (MPV) podle údajů automatického analyzátoru krve na 8,9 ± 1,5 μm3.

V periferní krvi u pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou může kromě trombocytopenie dojít k mírné eozinofilii. Při těžké ztrátě krve se vyvíjí anémie.

V punktátu kostní dřeně, který se provádí za účelem vyloučení jiných onkohematologických onemocnění, dochází k podráždění megakaryocytového výhonku, slabému „stripování“ krevních destiček s normálními erytroidními a myeloidními výhonky. U některých pacientů byla zjištěna střední eozinofilie.

Ve studii koagulačního profilu, volitelně se standardní idiopatickou trombocytopenickou purpurou, se zjistí zvýšení doby krvácení, snížení nebo absence retrakce sraženiny, zhoršení využití protrombinu při normálních hladinách fibrinogenu, protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas.

Laboratorní studie u pacientů s trombocytopenií zahrnují: t

kompletní krevní obraz se stěrem a počtem krevních destiček;

výzkum punktátu kostní dřeně;

krevní test na ANF, anti-DNA, C3, C4 komplementovou frakci, protilátky proti krevním destičkám, hladinu glykocalicinu v plazmě, Coombsův test;

stanovení protrombinového času, aktivovaného parciálního tromboplastinového času, hladiny fibrinogenu, produktů rozkladu fibrinogenu;

stanovení močoviny, kreatininu v krvi, jaterních testů;

krevní test pro oportunní infekce (HIV, virus Epstein-Barr, parvovirus);

eliminace sekundárních forem trombocytopenie.

Hlavní kritéria pro stanovení diagnózy idiopatické trombocytopenické purpury:

nedostatek klinických příznaků systémových a hematologických onemocnění;

izolovaná trombocytopenie s normálním počtem červených krvinek a bílých krvinek;

normální nebo zvýšený počet megakaryocytů v kostní dřeni s normálními erytroidními a myeloidními buňkami;

eliminace sekundárních forem trombocytopenie u hypersplenismu, mikroangiopatické hemolytické anémie, DIC, trombocytopenie vyvolané léky, systémového lupus erythematosus, virových infekcí (virus Epstein-Barr, HIV, parvovirus).

Vzhledem k tomu, že patogeneze idiopatické trombocytopenické purpury je založena na destrukci destiček s autoprotilátkami buněk retikulohistiocytického systému, hlavní principy léčby trombocytopenické purpury jsou:

snížená produkce autoprotilátek;

porušení vazby autoprotilátek na krevní destičky;

eliminace destrukce protilátek senzibilizovaných destičkami buňkami retikulohistiocytického systému.

V nepřítomnosti krvácení ze sliznic, mírné ekchymózy po modřinách, obvykle není vyžadován počet destiček nad 35 000 / mm3. Pacienti by se měli vyvarovat kontaktního sportu. Dlouhodobě působící progesteronové přípravky (Depo-Provera a další) jsou užitečné pro menstruující dívky, aby oddálily menstruaci na několik měsíců, aby se zabránilo intenzivnímu krvácení z dělohy.

Inhibice fagocytózy krevních destiček protilátkami fixovanými na jejich povrchu ve slezině.

Porušení produkce protilátek.

Porušení vazby autoprotilátek na antigen.

Krvácení ze sliznic; silná purpura a hojné hematomy v místě modřin, zejména na hlavě a krku; progresivní purpura; trombocytopenie déle než 3 týdny; recidivující trombocytopenie; počet krevních destiček nižší než 20 000 / mm3 u primárních pacientů s minimální purpurou.

Standardní dávky perorálních kortikosteroidů jsou prednison 1-2 mg / kg denně nebo 60 mg / m2 denně po dobu 21 dnů s postupným vysazováním. Dávka se sníží bez ohledu na počet destiček, remise se odhaduje na konci kurzu. V nepřítomnosti remise nebo snížení počtu krevních destiček po dosažení normálních hladin glukokortikoidní expozice nepokračuje. Při absenci kompletní hematologické odpovědi během standardního průběhu kortikosteroidů se abstinence prednisolonu provádí v „diskontinuálním průběhu“ (jeden den po přestávce, 5 mg). Kortikosteroidy lze opakovat po 4 týdnech. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů pro idiopatickou trombocytopenickou purpuru je nežádoucí, protože může vést k depresi trombocytopoézy.

Vysoké dávky perorálních kortikosteroidů 4-8 mg / kg denně po dobu 7 dnů nebo 10-30 mg / kg za den methylprednisolonu po dobu 3-7 dnů s rychlým vysazením léčiva. Po týdnu se kurzy opakují (2-3 hodiny).

Vysoké dávky parenterálních kortikosteroidů 10-30 mg / kg denně methylprednisolonu nebo solyudrolu 500 mg / m2 denně intravenózně po dobu 3-7 dnů v těžkých případech pro rychlejší úlevu hemoragického syndromu. V případě potřeby je další léčba pacienta převedena na příjem standardních dávek uvnitř.

Pro pacienty rezistentní na steroidy s idiopatickou trombocytopenickou purpurou je možná „pulzní terapie“ s dexamethasonem - 6 cyklů 0,5 mg / kg denně (maximálně 40 mg / den) po dobu 4 dnů každých 28 dnů, požití.

Účinnost užívání kortikosteroidů, podle různých autorů, je 50-80%. Vedlejší účinky jejich použití: příznak hyperkortizolismu, peptický vřed, hyperglykémie, hypertenze, zvýšené riziko infekce, myopatie, hypokalemie, steroidní psychóza, zhoršená funkce vaječníků u dívek, retardace růstu.

reverzibilní blokáda receptorů makrofágu Fc;

inhibice syntézy autoprotilátek B lymfocyty;

ochrana destiček a / nebo megakaryocytů z protilátek;

modulace pomocné a supresorové aktivity T-lymfocytů;

potlačení poškození tkáně závislého na komplementu;

zotavení z perzistentních virových infekcí zavedením specifických protilátek.

Indikace akutní idiopatické trombocytopenické purpury:

pokud je to možné, expozici první linie;

neonatální symptomatická imunitní trombocytopenie;

děti do 2 let rezistentní na kortikosteroidy.

Moderní intravenózní imunoglobulinové přípravky (IVIG) musí splňovat požadavky WHO definované v roce 1982: nejméně 1000 krevních jednotek, alespoň 90% imunoglobulinů G, nativní imunoglobulin G (vysoká aktivita fragmentů Fc), normální rozdělení imunoglobulinů G do podtříd, fyziologický poločas rozpadu. IVIG by navíc měl mít nízkou antikomplementární aktivitu a dvojitou inaktivaci viru (čistý imunoglobulin G).

Způsoby podávání intravenózního imunoglobulinu

Pro akutní idiopatickou trombocytopenickou purpuru je celková dávka 1-2 g / kg pro průběh podle schématu: 400 mg / kg denně po dobu 5 dnů nebo 1 g / kg denně po dobu 1-2 dnů. Děti mladší než 2 roky snáze snášejí 5denní protokol pro užívání léků I a II generací.

U chronické idiopatické trombocytopenické purpury - počáteční dávky 1 g / kg denně po dobu 1-2 dnů, pak jednotlivé infúze v dávce 0,4-1 g / kg, v závislosti na odpovědi, k udržení bezpečné hladiny krevních destiček (více než 30 000 / kg). mm3). Použití IVIG je vhodné pro kombinaci se střídavými kortikosteroidy.

Odpověď na expozici u pacientů s akutní idiopatickou trombocytopenickou purpurou se vyskytuje v 80–96,5% případů. Ve srovnání s použitím kortikosteroidů se počet krevních destiček rychle zvyšuje s krvácivými epizodami srovnatelného trvání. Asi 65% dětí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, rezistentní na kortikosteroidy, dosahuje dlouhodobé remise po průběhu IVIG.

Vedlejší účinky léčiv IVIG:

anafylaktické reakce (u pacientů se sníženou IgA);

bolest hlavy (20% případů);

horečka s zimnicí (1-3% případů);

hemolytickou anémii s pozitivním Coombsovým testem.

Ve vědecké literatuře byl popsán případ vývoje aseptické meningitidy po infuzi IVIG, stejně jako infekce příjemců IVIG (Gammagard Baxter) s virem hepatitidy C, ale od roku 1994, po zlepšení technologie výroby léčiv, takovéto situace již nenastaly.

Profylaktické podávání paracetamolu (10-15 mg / kg každé 4 hodiny) a difenhydraminu (dimedrol) (1 mg / kg každých 6-8 hodin) snižuje četnost a závažnost horečky s zimnicí a intravenózním podáním dexamethasonu v dávce 0,15-0, 3 mg / kg umožňuje zastavit bolest hlavy infuzí IVIG.

Kombinované použití glukokortikoidů a intravenózního imunoglobulinu

krvácení ze sliznic;

extenzivní petechie, purpura a ekchymóza;

příznaky a / nebo známky vnitřního krvácení, zejména intrakraniální.

Kombinované použití způsobuje rychlejší zvýšení počtu krevních destiček než každý lék zvlášť. Používá se při život ohrožujícím krvácení a při přípravě na operaci. V naléhavých případech lze jako glukokortikoid použít methylprednisolon 30 mg / kg denně po dobu 3 dnů nebo solyudrol v dávce 500 mg / m2.

blokáda receptorů makrofágů Fc s červenými krvinkami protilátek;

potlačení tvorby protilátek proti krevním destičkám;

Podmínky použití pro idiopatickou trombocytopenickou purpuru - RhD-pozitivní pacienty bez splenektomie.

Anti-RhD imunoglobulinové přípravky: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Itálie), Resogam (Genteon Pharma, Německo).

optimální dávka dávky 50 mcg / kg na průběh ve formě jedné intravenózní infuze nebo frakční intramuskulární injekce po dobu 2-5 dnů;

když je koncentrace hemoglobinu v krvi pacienta nižší než 100 g / l, dávka léčiva je 25-40 mg / kg na průběh, s hemoglobinem 100 g / l - 40-80-100 mg / průběh;

opakované cykly anti-D-imunoglobulinu v intervalu 3-8 týdnů pro udržení počtu krevních destiček nad 30 000 / mm3.

Počet krevních destiček a hladiny hemoglobinu jsou sledovány ve dnech 3–4 po nástupu expozice. Nedostatek hematologické odpovědi na první průběh anti-D-imunoglobulinu není kontraindikací pro druhý cyklus, protože 25% pacientů, kteří nereagovali na léčbu, dosáhlo hematologické odpovědi, když je léčivo znovu podáváno. U pacientů rezistentních na kortikosteroidy dosahuje 64% remise po průběhu anti-D-imunoglobulinu. Významný nárůst počtu krevních destiček zaznamenal 48 hodin po podání léku, takže se nedoporučuje používat v život ohrožujících situacích.

syndrom podobný chřipce (horečka, zimnice, bolest hlavy);

pokles hemoglobinu a hematokritu způsobený hemolýzou, potvrzený pozitivním Coombsovým testem.

Při použití přípravků anti-D-imunoglobulinů nejsou žádné případy infekce viry. Akutní alergické reakce jsou nepravděpodobné. Byly popsány alergické reakce vyvolané IgE a imunitním komplexem. U pacientů s nedostatkem IgA nejsou popsány alergické reakce. Hemolýza je obvykle extravaskulární. V několika málo popsaných případech intravaskulární hemolýzy se chronické selhání ledvin nevyvinulo. Průměrný pokles hladiny hemoglobinu je 5-20 g / l a je krátkodobý (1-2 týdny).

Použití anti-RhD imunoglobulinu je bezpečné, pohodlné, levné a účinné u 79-90% pacientů s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou au dětí více než u dospělých.

Interferon-alfa-2b lze použít k léčbě pacientů s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou rezistentní na kortikosteroidy. Hematologické odpovědi se dosahuje u 72% pacientů, včetně 33%, kteří nereagovali na kortikosteroidy.

Mechanismus účinku idiopatické trombocytopenické purpury: potlačení produkce autoprotilátek v důsledku inhibičního účinku interferonu-alfa-2b na produkci imunoglobulinů B-lymfocyty.

Způsob podání: 0,5-2x106 IU, v závislosti na věku, subkutánně nebo intramuskulárně 3krát týdně (obvykle pondělí-středa-pátek) po dobu 1-1,5 měsíce. Hematologická odpověď je zaznamenána na 7. až 39. den od začátku léčby. Při absenci hematologické odpovědi je léčba ukončena; Po skončení kurzu je léčivo buďto zrušeno nebo předepsáno v udržovací dávce se snížením frekvence podávání až 1-2krát týdně (zvoleno individuálně). S opakovaným onemocněním (obvykle 2-8 týdnů po ukončení aplikace) vykazuje opakovaný průběh, který má stejnou účinnost. Trvání udržovací léčby interferon-alfa-2b v přítomnosti hematologické odezvy nebylo stanoveno.

Nežádoucí účinky: syndrom podobný chřipce (horečka, zimnice, bolest hlavy, myalgie), bolest a zarudnutí v místě vpichu, toxicita jater, deprese myelopoézy (při dávkách nad 2x106 jednotek), deprese u dospívajících.

Aby se snížila závažnost vedlejších účinků (syndrom podobný chřipce), před prvními injekcemi léku se doporučuje profylaktické podání paracetamolu.

Danazol je syntetický androgen se slabou virilizační aktivitou a imunomodulačními účinky (obnovení funkce T-supresoru).

Mechanismus účinku danazolu v idiopatické trombocytopenické purpuře:

moduluje expresi receptorů Fc-gama na mononukleárních fagocytech a zabraňuje destrukci destiček s protilátkami;

inhibuje produkci autoprotilátek;

má synergii s kortikosteroidy, podporuje uvolňování steroidů z komunikace s globuliny a zvyšuje jejich přístup do tkání.

10–20 mg / kg denně v ústech (300–400 mg / m2) v 2–3 dávkách po dobu 3 měsíců nebo déle pro stabilizaci účinku.

akné, hirsutismu, přírůstku hmotnosti, jaterní toxicitě.

Hematologická odpověď se vyskytuje u přibližně poloviny dětí s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou, včetně pacientů rezistentních na kortikosteroidy. Účinnost léčby se zvyšuje po splenektomii. Ve většině případů je odpověď neúplná.

Aplikujte vinkristin v dávce 0,02 mg / kg (maximálně 2 mg) intravenózně, týdně, pouze 4 injekce.

Vinblastin se používá v dávce 0,1 mg / kg (maximálně 10 mg) intravenózně, týdně, pouze 4 injekce.

V případě účinnosti expozice vinkristinu a vinblastinu dochází k rychlému nárůstu počtu krevních destiček, často na normální hodnoty. Většina dětí potřebuje opakované injekce léku v intervalu 2-3 týdnů, aby se zachoval bezpečný počet krevních destiček. Při absenci odpovědi na léčbu během 4 týdnů není další užívání léčiv indikováno.

Kompletní hematologická remise po dobu 0,5–4 let je popsána u přibližně 10% pacientů, přechodná reakce na polovinu.

Vedlejší účinky: periferní neuropatie, leukopenie, alopecie, zácpa, nekróza při injekci do podkožní tkáně.

Cyklofosfamid (cyklofosfamid) se používá jako imunosupresivum. Hematologická odpověď u pacientů s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou během léčby dosahuje 60-80% a trvá déle ve srovnání s jinými léky. Kompletní hematologická odpověď po ukončení léčby se vyskytuje ve 20-40% případů. Nejlepší výsledky jsou uvedeny u splenectomizovaných pacientů s krátkou dobou trvání onemocnění.

Mechanismem účinku je potlačení proliferace lymfocytových klonů zapojených do imunitní reakce.

Způsob podání: 1-2 mikrony / kg denně, perorálně. Hematologická odpověď je dosažena za 2-10 týdnů od začátku kurzu.

Vedlejší účinky: deprese myelopoézy, alopecie, jaterní toxicita, hemoragická cystitida, leukémie (dlouhodobá komplikace).

U pacientů s autoimunitními chorobami se azathioprin používá jako imunosupresivum. Zvýšení počtu krevních destiček je zaznamenáno u 50% pacientů s idiopatickou trombocytopenickou purpurou a úplná hematologická odpověď je zaznamenána u 10-20%.

Způsob podání: 1-5 mg / kg denně (200-400 mg). Do dosažení maximální odezvy může být doba trvání léčby 3-6 měsíců. Vzhledem k tomu, že se onemocnění opakuje po skončení užívání léčiva, je nutná udržovací léčba.

Vedlejší účinky: anorexie, nevolnost, zvracení, mírná neutropenie, lymfomy (dlouhodobá komplikace).

Výhodou tohoto léku u dětí je nižší incidence vývoje nádoru ve srovnání s cyklofosfamidem (cyklofosfamidem).

Cyklosporin (cyklosporin A) je nesteroidní imunosupresivum, které způsobuje inhibici buněčné imunity. Léčivo působí na aktivované T-lymfocyty, což potlačuje produkci cytokinů (interleukin-2, interferon-gama, faktor nekrózy nádorů).

Způsob podání: perorálně v dávce 5 mg / kg denně po dobu několika měsíců. Hematologická odpověď je pozorována po 2-4 týdnech od začátku příjmu ve formě určité stabilizace klinických a hematologických parametrů, snížení hladiny protilátek proti krevním destičkám. K relapsu onemocnění dochází okamžitě po vysazení léku.

Vedlejší účinky: hypomagneémie, hypertenze, jaterní a renální toxicita, sekundární nádory (dlouhodobé komplikace). Závažnost vedlejších účinků a nejednoznačný účinek způsobený použitím cyklosporinu činí jeho použití v idiopatické trombocytopenické purpuře nežádoucí.

Transfuze krevních destiček je indikována, když se vyvíjejí neurologické příznaky, což naznačuje možnost intrakraniálního krvácení, jakož i během chirurgických zákroků u pacientů s hlubokou trombocytopenií rezistentní na konzervativní léčbu. Ačkoli životnost destiček je krátká, transfúze krevních destiček mohou mít dočasný hemostatický účinek. Obava ze zvýšení doby trvání idiopatické trombocytopenické purpury v důsledku rizika senzibilizace je však pouze teoretická. Transfúze krevních destiček se používá u pacientů s vysoce rizikovou idiopatickou trombocytopenickou purpurou s pozitivním klinickým účinkem. Transfúze trombokontinentu se provádí frakčně při 1-2 dávkách za hodinu nebo 6-8 dávkách každých 4-6 hodin, dokud se nedosáhne klinické a hematologické odpovědi. Účinek transfúze je zvýšen předchozím podáváním IVIG.

Pokud není konzervativní léčba trombocytopenické purpury ovlivněna přítomností hluboké trombocytopenie, hemoragickým syndromem a hrozbou život ohrožujícího krvácení, je u pacientů indikována splenektomie. O otázce operace se rozhoduje individuálně v každém případě.

Indikace splenektomie:

závažná akutní idiopatická trombocytopenická purpura s přítomností život ohrožujícího krvácení v nepřítomnosti odpovědi na léčbu;

trvání onemocnění je více než 12 měsíců, trombocytopenie je menší než 10 000 / mm3 a krvácení v anamnéze;

chronická idiopatická trombocytopenická purpura se známkami krvácení a konstantním počtem krevních destiček nižším než 30 000 / mm3 při absenci odpovědi na léčbu po dobu několika let.

U pacientů s aktivním životním stylem, kteří jsou často zraněni, může být splenektomie provedena dříve.

Vzhledem k riziku vzniku generalizovaných infekcí po operaci se splenektomie provádí pouze v případě, že existují jasné indikace. Chirurgie je vzácně nutná po dobu 2 let od stanovení diagnózy, protože trombocytopenie je dobře snášena a snadno kontrolovatelná použitím kortikosteroidů a IVIG. Spontánní obnovení počtu krevních destiček se může objevit za 4-5 let, proto je nutný velmi opatrný přístup k operaci. U dětí s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou jsou případy spontánní remise zaznamenány v 10-30% případů několik měsíců nebo let po diagnóze, u dospělých je to velmi vzácné.

Příprava na splenektomii zahrnuje jmenování kortikosteroidů, IVIG nebo anti-D-imunoglobulinu. Kortikosteroidy jsou předepsány v plné dávce den před, v den operace a během několika dní po ní, protože většina pacientů má vzhledem k jejich předchozímu použití nedostatečnost nadledvin. Pokud dojde k aktivnímu krvácení bezprostředně před operací, může být zapotřebí transfúze krevních destiček a erytromas, stejně jako podávání methylprednisolonu (solyudrol) v dávce 500 mg / m2 denně. Před plánovaným provozem je nutné provést ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, aby se zjistily další sleziny (15% případů) a v kontroverzních případech skenování radioizotopů.

U přibližně 50% pacientů dochází k úplnému a dlouhodobému obnovení počtu krevních destiček po splenektomii. Dobrým prognostickým znakem je reakce na užívání kortikosteroidů a IVIG před operací (splenektomie je 80-90%), stejně jako absence antitrombocytárních protilátek po ní. 25% dětí podstupujících splenektomii nedosahuje klinické a hematologické odpovědi a potřebuje další léčbu.

Výhodně provedení operace s použitím laparoskopické metody (možná u 90% pacientů) vám umožní snížit množství operací, úroveň operativní ztráty krve, zajistit rychlejší návrat do aktivního života a snížit pobyt v nemocnici. Pooperační jizva má zároveň délku asi 1 cm a nezpůsobuje nepohodlí.

Případy úmrtí na bakteriální infekce v pozdním pooperačním období, zejména u dětí, které prošly splenektomií před 5 lety, je 1: 300 pacientů ročně. Většina z nich se vyskytne do 2 let po operaci. Mezi hlavní příčiny patří pneumokokové a meningokokové infekce, rozvoj typu fulminantní sepse s DIC a krvácení v nadledvinách. Nejpozději do dvou týdnů před operací se proto doporučuje zavedení pneumokokových, meningokokových a Haemophilus influenzae vakcín a prodloužené, nejméně 2 roky profylaktické podávání benzylpenicilinu po splenektomii. Někteří autoři navrhují omezit zavedení bitsilinu-5 (benzatin benzylpenicilin + benzylpenicilin prokain) měsíčně po dobu 6 měsíců po operaci.

Možnou alternativou splenektomie je endovaskulární okluze sleziny, která je také možná u pacientů s hlubokou trombocytopenií. Pro dosažení stabilního klinického a hematologického efektu je nutné postupně uzavřít 90-95% parenchymu orgánu. Imunologická reaktivita organismu po endovaskulární okluzi sleziny je zachována působením 2-5% slezinové tkáně, která zachovává zásobování krve v důsledku kolaterálů, což je důležité v pediatrické praxi. Je možné použít proximální endovaskulární okluzi sleziny několik dní před splenektomií, aby se snížilo riziko chirurgického zákroku.

U pacientů s perzistentní trombocytopenií a život ohrožujícím krvácením, navzdory medikaci a splenektomii, je možné použít plazmatickou reinfuzi procházející sloupci proteinu A k rychlému odstranění protilátek proti trombocytům. U pacientů s těžkou idiopatickou trombocytopenickou purpurou to urychluje eliminaci cirkulujícího faktoru krevních destiček.

Léčba dětí s život ohrožujícím krvácením:

Solyudrol 500 mg / m2 denně intravenózně ve 3 podáních;

intravenózní imunoglobulin 2 g / kg na průběh;

Tyto aktivity mohou být prováděny individuálně nebo v kombinaci v závislosti na závažnosti a reakci na léčbu.

Prognóza u dětí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou

U 70-80% pacientů dochází k remisi během 6 měsíců, u 50% do 1 měsíce od nástupu onemocnění.

Nástup spontánní remise po roce nemoci není typický, ale může být zaznamenán i po několika letech.

Prognóza onemocnění nezávisí na pohlaví, závažnosti počátečního stavu a detekci eosinofilie v kostní dřeni.

Při identifikaci příčiny idiopatické trombocytopenické purpury závisí prognóza na její eliminaci.

Přibližně 50-60% pacientů s chronickou idiopatickou trombocytopenickou purpurou se stabilizuje bez jakékoli léčby nebo splenektomie.