Revmatoidní artritida

Revmatoidní artritida je zánětlivé onemocnění charakterizované symetrickými lézemi kloubů a zánětem vnitřních orgánů.

Důvody

Příčina revmatoidní artritidy není známa. Jako pravděpodobné příčiny mohou sloužit různé viry, bakterie, trauma, alergie, dědičnost a další faktory.

Frekvence výskytu je v obecné populaci 1%. Převažující věk je 22–55 let. Převažující pohlaví je žena (3: 1).

Příznaky revmatoidní artritidy

Časté příznaky

  • Únava
  • Mírné zvýšení tělesné teploty
  • Oteklé lymfatické uzliny
  • Hubnutí

Symetrické léze kloubů - důležitý rys revmatoidní artritidy (např. Postihuje klouby pravého a levého lokte nebo pravé a levé kolenní klouby)

  • Ranní ztuhlost kloubů delší než 1 hodina
  • Revmatická ruka: deformace jako „boutonniere“, „labutí krk“, „ruce s lorgnetem“
  • Revmatoidní noha: 1 deformita prstu
  • Revmatoidní koleno: Bakerova cysta, deformace flexe
  • Cervikální páteř: subluxace atlanto-axiálního kloubu
  • Cricoidní kloub: hrubost hlasu, porušení polykání.

Poškození periartikulárních tkání

Tendosinovitis v oblasti zápěstí a ruky (zánět šlachy, charakterizovaný otokem, bolestí a výrazným vrzáním během pohybu).

Bursitida, zejména v loketním kloubu.

Porážka vazivového aparátu s rozvojem zvýšené mobility a deformace.

Poškození svalů: svalová atrofie, často léčivá (steroidní, stejně jako v přítomnosti derivátů penicilaminu nebo aminochinolinů).

Reumatoidní uzliny jsou husté subkutánní léze, typicky lokalizované v oblastech, které jsou často traumatizovány (například v oblasti olecranonu, na extenzorovém povrchu předloktí). Velmi vzácně se vyskytují ve vnitřních orgánech (např. V plicích). Pozorováno u 20–50% pacientů.

Anémie způsobená pomalejším metabolismem železa způsobeným poruchou funkce jater; snížení počtu krevních destiček

Feltyho syndrom, včetně snížení krevních neutrofilů, rozšířené sleziny,

  • horečka 39 ° C a vyšší po dobu jednoho nebo více týdnů;
  • bolesti kloubů 2 týdny nebo více;
  • lososově zbarvená skvrnitá vyrážka během horečky.

Sjogrenův syndrom - suchost sliznice očí, úst.

Také u revmatoidní artritidy se mohou objevit známky osteoporózy (to je ztráta kosti), amyloidóza.

Časté jsou vředy na kůži nohou, zánět tepen.

Diagnostika

Obecně a biochemická analýza krve:

  • anémie,
  • zvýšená ESR,
  • zvýšení obsahu C-reaktivního proteinu.

Kloubní tekutina je zakalená, s nízkou viskozitou, zvyšuje se počet leukocytů a neutrofilů.

Reumatoidní faktor (protilátky proti imunoglobulinům třídy M) je pozitivní v 70–90% případů.

Analýza moči: protein v moči.

Zvýšení kreatininu, močoviny v séru (hodnocení funkce ledvin, nutná fáze selekce a kontrola léčby).

Kritéria pro diagnostiku revmatoidní artritidy American Rheumatological Association (1987). Minimálně 4 z následujících příznaků:

  • ranní ztuhlost více než 1 hodinu;
  • artritida 3 nebo více kloubů;
  • artritida kloubů rukou;
  • symetrická artritida;
  • revmatoidní uzliny;
  • pozitivní revmatoidní faktor;
  • radiační změny.

Léčba revmatoidní artritidy

Drogová terapie zahrnuje použití tří skupin drog:

Nesteroidní protizánětlivé léky

Zástupci nesteroidních protizánětlivých léčiv jsou

Tyto léky mají minimální vedlejší účinek a udržují vysokou protizánětlivou a analgetickou aktivitu.

Meloxikam (moval) na začátku léčby s aktivitou zánětlivého procesu je předepsán na 15 mg / den a později na 7,5 mg / den. jako udržovací terapie.

Nimesulid se podává v dávce 100 mg dvakrát denně.

Celekoxib (Celebrex) se podává 100–200 mg dvakrát denně.

U starších lidí není nutná volba dávkování léku. U pacientů s tělesnou hmotností pod průměrem (50 kg) je však žádoucí zahájit léčbu s nejnižší doporučenou dávkou.

Je třeba se vyhnout kombinaci dvou nebo více nesteroidních protizánětlivých léčiv, protože jejich účinnost zůstává nezměněna a riziko vedlejších účinků se zvyšuje.

Základní léčiva se doporučuje ihned po diagnóze.

Hlavními léky základní terapie pro revmatoidní artritidu jsou:

  • metotrexát,
  • sulfazalazin,
  • D-penicilamin,
  • aminochinolinové přípravky
  • cyklofosfamid,
  • azathioprin
  • cyklosporin A (sandimmune),
  • remikeid (infliximab),
  • enbrel (etanercept),
  • systémová léčba enzymovou terapií (wobenzym, flogenzym),
  • leflunomid (arava) a další.

Základní léky, které jsou neúčinné po dobu 1,5–3 měsíců, by měly být nahrazeny nebo by měla být použita jejich kombinace s hormony v nízkých dávkách, což může snížit aktivitu revmatoidní artritidy.

Šest měsíců je kritické období, ne později, než by měla být zvolena účinná základní terapie.

V průběhu léčby základními léky se pečlivě sleduje aktivita onemocnění a vedlejší účinky.

Použití vysokých dávek hormonů (pulzní terapie) v kombinaci s činidly s pomalým účinkem umožňuje zvýšit jejich účinnost.

V terapii se používá systémová enzymová terapie, nejčastěji lék Wobenzym.

Léčivo má protizánětlivý, imunomodulační a sekundárně analgetický účinek. To umožňuje jeho široké použití při revmatoidní artritidě v kombinaci s nesteroidními protizánětlivými léky, základními léky, hormony.

Přiřazení 7-10 tablet 3x denně 30 minut před jídlem; Tablety se promyjí sklenicí vody bez žvýkání. Udržovací terapie - 3-5 tablet 3x denně.

S vysokým stupněm zánětlivé aktivity se používají hormony a v případech systémových projevů revmatoidní artritidy - formou pulzní terapie (hormony samotné nebo v kombinaci s cytostatickým činidlem - cyklofosfamidem), bez systémového projevu - ve formě léčebného postupu.

Hormony se také používají jako podpůrná protizánětlivá léčba s neúčinností jiných léčiv.

V některých případech se jako lokální terapie používají hormony. Lékem volby je diprospan, který má prodloužený účinek.

Masti, krémy, gely na bázi nesteroidních protizánětlivých léčiv (ibuprofen, piroxikam, ketoprofen, diklofenak) se používají ve formě aplikací pro záněty kloubů.

Pro zvýšení protizánětlivého účinku se aplikace výše uvedených forem mastných léčiv kombinují s aplikací roztoku dimethylsulfoxidu v ředění 1: 2–1: 4.

Mírná aktivita onemocnění s nedostatečnou účinností jiných léčebných metod vyžaduje podávání hormonů při nízkých udržovacích dávkách (5–7,5 mg na ekvivalent prednisolonu) v kombinaci s jinými léky, především systémovými léky na léčbu enzymy (3–5 tablet 3 krát / den).

Při absenci odpovědi na standardní léčbu u pacientů s vysokou aktivitou revmatoidní artritidy se používá plazmaferéza a lymfocytová artéza.

Důležitým bodem při léčbě revmatoidní artritidy je prevence osteoporózy - obnovení zhoršené rovnováhy vápníku ve směru zvýšení jeho absorpce ve střevě a snížení vylučování z těla.

K tomu použijte dietu s vysokým obsahem vápníku.

Zdrojem vápníku jsou mléčné výrobky (zejména tvrdé sýry, ale i tavené sýry; v menší míře sýr, mléko, zakysaná smetana), mandle, lískové ořechy a vlašské ořechy atd., Jakož i doplňky vápníku v kombinaci s vitaminem D nebo jeho aktivními metabolity.

Léčivem, které lze připsat základním anti-osteoporotickým činidlům, je miacalcium. Je k dispozici pro intramuskulární podání 100 ME a jako nosní sprej; jmenován systémem ve spojení s přípravky obsahujícími vápník (kalcitonin) a deriváty vitaminu D.

Laserová terapie se také používá k léčbě revmatoidní artritidy. Zvláště u těžkých exacerbací revmatoidní artritidy v posledních letech se široce používají metody mimotělní léčby (především hemosorpce a plazmaferéza).

Laserová terapie je zvláště indikována v rané fázi procesu. Kurz je nejvýše 15 procedur.

Pro snížení bolesti a odstranění křeče periartikulárních tkání se používá kryoterapie (léčba za studena) v průběhu 10–20 procedur.

Pro ovlivnění alergických procesů, zlepšení výživy tkání a odstranění zánětu se používají i další fyzikální ošetření.

V rané fázi revmatoidní artritidy se doporučuje ultrafialové ozáření postižených kloubů, elektroforéza dimethylsulfoxidu, vápníku a salicylátů.

Při výskytu přetrvávajících změn v kloubech a při absenci známek vysoké aktivity jsou předepsány fonoforéza hydrokortizonu, magnetoterapie a impulsních proudů.

Fyzická terapie a masáž jsou předepsány všem pacientům s cílem zmírnit svalový spasmus, nejrychlejší obnovení funkce kloubů.

Všichni pacienti s revmatoidní artritidou by měli být systematicky sledováni a vyšetřováni revmatologem.

Pacienti s pomalým progresivním průběhem bez poškození vnitřních orgánů by se měli objevit u revmatologa 1 každé 3 měsíce. Pokud je léze vnitřních orgánů, pacienti jsou vyšetřováni revmatologem jednou za 2–4 ​​týdny.

Lázeňská léčba pacientů s revmatoidní artritidou se doporučuje provádět každoročně mimo akutní fázi.

V případě benigního procesu bez výrazných změn v kloubech je ukázáno použití radioaktivních lázní v Tskaltubo a Belokurikha; s typickým progresivním procesem - úprava sirovodíkovými lázněmi v Soči, Sernovodsku, Pyatigorsku, Kemeri; s těžkými deformacemi a kontrakcemi - ošetření bahenními aplikacemi v Evpatorii, Saki, Pyatigorsku, Oděse.

Lékařsko-sociální odborné znalosti

Přihlaste se pomocí uID

Revmatoidní artritida

RA je autoimunitní revmatické onemocnění neznámé etiologie, charakterizované chronickou erozivní artritidou (synovitida) a systémovými zánětlivými lézemi vnitřních orgánů.

Epidemiologie. RA je jedním z nejčastějších zánětlivých onemocnění kloubů; jeho četnost v populaci je 1-2%. Podle Ústředního vědeckého výzkumného ústavu pro organizaci a informatizaci zdravotnictví Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace byla prevalence RA v roce 2011 240,1: 100 000 dospělých. Onemocnění je často doprovázeno rozvojem komplikací, včetně kardiovaskulárních, snížené pracovní kapacity; 10–15 let po nástupu onemocnění přibližně 90% pacientů s RA zjistí invaliditu. Průměrná délka života pacientů 5-20 let pod populací.

Etiologie není prokázána. Diskutována je mimo jiné úloha infekčních faktorů (streptokoková skupina B, mykoplazma, virus Epstein-Bar). Sleduje se genetická predispozice: v rodinách pacientů s RA se onemocnění vyskytuje 2krát častěji než u kontrolních skupin; Antigeny HLA DR4 a HLA Dw4 se nacházejí u pacientů s RA dvakrát častěji než v populaci; v přítomnosti antigenu B18 a B35 se systémové projevy onemocnění vyvíjejí častěji. Mezi rizikové faktory pro rozvoj a progresi Ra patří chřipka, bolest v krku, podchlazení, ozáření, poranění kloubů, těhotenství, porod, menopauza, trauma, kouření.

Patogeneze. Základem je vývoj imunopatologických reakcí v synoviální membráně kloubů. V odezvě na poškození nespecifickou látkou synoviální membrány se syntetizují autoprotilátky proti IgG Fc fragmentu (revmatoidní faktor - Rf), stejně jako ACCP. K aktivaci komplementu dochází, vznikají imunitní komplexy, které jsou fixovány na synoviální membráně, na endotelu tepen, šíří se průtokem krve a způsobují systémové poškození se zapojením do patologického procesu plic, srdce, ledvin, kůže, nervového systému atd.

Klinická charakteristika
Bolesti kloubů:
- intenzivní ráno, intenzita klesá večer;
- zvyšuje s pohybem, snižuje v klidu.
Ranní ztuhlost:
- trvá 30 - 60 minut nebo více;
- snižuje po cvičení, chůze;
- večer klesá.

Lokalizace léze: v raném období - metakarpophalangální a mezifalangeální proximální klouby 2. a 3. prstu; méně často se jedná o metakarpální karpální a metatarsální phalangální, kolenní a radiokarpální; „Vylučovací klouby“ - distální interhalangální, I carpustiferoneal, I metatarsophalangeal.
Projevy artritidy: otoky periartikulárních tkání, lokální hyperémie a hypertermie, citlivost, dysfunkce.

Údaje z laboratorních a instrumentálních studií:
- zvýšená ESR, CRP;
- Rf je detekován u 80% pacientů;
- u 86-95% pacientů je detekována ADC, studie protilátek proti citrulinu umožňuje zvýšit časnou diagnózu RA o 15-20%;
- zobrazování magnetickou rezonancí, radiografie, ultrazvukové vyšetření kloubů vám umožní určit typické změny - erozi, osteoporózu, cystické čištění kostní tkáně, zúžení kloubních trhlin;
- studie synoviální tekutiny: kalný, počet buněk v 1 μl dosahuje 5000-25000 (normálně až 200), počet neutrofilních leukocytů - až 75% (obvykle méně než 20%); Rf je detekován a rocyocyty, neutrofily, připomínají moruše ve tvaru, v cytoplazmě, která obsahuje Rf inkluze (IgM a VD imunokomplexy;
- synoviální biopsie: histologické vyšetření určuje hypertrofii a zvýšení počtu klků, proliferaci epiteliálních synoviálních buněk a lymfatických a plazmatických buněk, ukládání fibrinu na povrchu synoviální membrány a možná ložiska nekrózy;
- Detekce HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.

Kritéria pro diagnózu RA (ACR, 1987)
1) ranní ztuhlost kloubů po dobu nejméně 1 hodiny, existující po dobu 6 týdnů;
2) artritida tří nebo více kloubů - otoky periartikulárních měkkých tkání nebo přítomnost tekutiny v kloubní dutině, stanovené lékařem alespoň ve třech kloubech;
3) artritida kloubů ruky - otok alespoň jedné skupiny následujících kloubů: proximální mezifalangeální, metakarpophalangální nebo radiokarpální;
4) symetrická artritida - oboustranná léze proximálních mezifalangeálních, metakarpofalangeálních nebo metakarfalangeálních kloubů;
5) revmatoidní uzliny - podkožní uzliny, určené lékařem, na extenzorovém povrchu předloktí v blízkosti loketního kloubu nebo v oblasti jiných kloubů;
6) přítomnost séra Rf stanoveného jakoukoliv metodou (pozitivní Rf);
7) X-ray změny - typické pro RA změny v zápěstí a rukou kloubů, včetně eroze nebo cysty (dekalcifikace kosti) umístěné v blízkosti postižených kloubů.
Pravidlo diagnózy:
• RA je diagnostikována pomocí 4 ze 7 kritérií
kritéria 1-4 však musí být přítomna u pacienta po dobu nejméně 6 týdnů.

RA klasifikační kritéria (ACR / EULAR, 2010)
Kritéria - Body
A. Klinické příznaky poškození kloubů (otok a / nebo citlivost při objektivním vyšetření)
1 velký kloub - 0 bodů
2-10 velkých kloubů - 1 bod
1-3 malé klouby (velké klouby se nepočítají) - 2 body
4-10 malých kloubů (velké klouby se nepočítají) - 4 body
> 10 kloubů (minimálně 1 malý kloub) - 5 bodů.

B. Zkoušky RF a ACCP (vyžaduje se alespoň 1 test)
Záporné - 0 bodů
Slabě pozitivní pro Ruskou federaci nebo ACCP (překročení horní hranice normy, ale ne více než 3krát) - 2 body
Velmi pozitivní pro Ruskou federaci nebo ACCP (více než trojnásobek horní hranice normy) - 3 body.

C. Indikátory akutní fáze (vyžaduje se alespoň 1 test)
Normální hodnoty ESR a SRB - 0 bodů
Zvýšená úroveň ESR nebo CRP - 1 bod.

D. Trvání synovitidy
6 týdnů - 1 bod.

Poznámka Velké klouby: rameno, loket, kyčle, koleno, kotník. Malé klouby: metakarpofalangeální, proximální mezifalangeální, II - V metatarsophalangeální, mezifalangeální klouby palcových prstů, radiokarpální klouby.
Nebere se v úvahu: temporomandibulární, akromioklavikulární, sternoclavikulární atd. (Může být ovlivněn RA).
Vylučovací klouby v RA: distální interhalační, I carpal-metakarpální, I metatarsophalangeal.

Pro stanovení diagnózy RA potřebujete minimálně 6 bodů z 10 možných ve 4 pozicích.

Klasifikace RA byla přijata na zasedání Pléna Asociace revmatologických studií Ruska (APR) dne 30. listopadu 2007, které se zabývalo: hlavní diagnózou, klinickým stadiem, aktivitou onemocnění, hlavními projevy, rentgenovým stadiem, závažností funkčních poruch, přítomností komplikací.

1) Hlavní diagnóza je stanovena v souladu s ICD X, ve které je podle výsledků studie Rf séropozitivní (M05) a séronegativní (M06) RA.
Mezi speciální formy patří Feltyho syndrom - kombinace RA, hepatosplenomegalie, neutropenie, v některých případech také anémie a trombocytopenie a Still syndrom, diagnostikována častěji u mladých lidí, charakterizovaných minimálním artikulárním syndromem, horečkou, kožními projevy, hepatosplenomegalií.

2) Klinické stadium RA: velmi rané stadium - trvání onemocnění je 1 rok s typickými příznaky RA; pozdní stádium - doba trvání nemoci je 2 roky nebo více + vážné zničení malých (III-IV rentgenové fáze) a velkých kloubů, přítomnost komplikací.
V posledních letech bylo zjištěno, že největší nárůst radiologických změn v kloubech je pozorován v raných stadiích RA, což koreluje s nepříznivou prognózou. Použití základní terapie v raném stádiu RA umožňuje modifikovat průběh onemocnění, a proto by měla být léčba RA zahájena během prvních 3 měsíců od nástupu onemocnění.

3) Činnost nemoci - je základem pro hodnocení účinnosti léčby. Jako základní metoda gradace aktivity se doporučuje použít integrální indikátor aktivity RA - DAS28 indexu (Disease Activiti Score) založený na studii 28 kloubů:
proximální interfalangeální, metakarpophalangální, radiokarpální, loket, rameno, koleno.

kde CBS je počet bolestivých kloubů, NPV je počet oteklých kloubů, ln je přirozený logaritmus, ESR je míra sedimentace erytrocytů podle Westergrenovy metody (viz dodatek) 100), při kterém pacient označí bod odpovídající síle bolesti a celkovému stavu. Levý krajní bod stupnice odpovídá odpovědi „Ne“, nejvhodnější bod - odpověď „Velmi nebo velmi špatně“.
U NEPP bude pacient muset označit vizuální číselnou stupnici.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Index DAS28 se vypočítá pomocí počítačového programu.
Stupňování aktivity RA na základě výpočtu DAS28:
0 = remise (DASM 5,1).

V současné době je v Rusku i v zahraničí aktivně studována možnost použití méně komplexních metod kvantitativního hodnocení aktivity v klinické praxi.
Na Revmatologickém ústavu Ruské akademie lékařských věd na základě DAS28 byl vyvinut zjednodušený index zánětlivé aktivity (PVA), který se vypočítá podle vzorce:

Poznámka: NPV je počet oteklých kloubů (podle studie 28 kloubů), OSZ je hodnocení zdravotního stavu pacientů na vizuální analogové stupnici 100 mm, na které 0 odpovídá velmi dobrému a 100 mm velmi špatnému zdravotnímu stavu; ESR je rychlost sedimentace erytrocytů (podle Panchenkovovy metody).

PVA> 140 je hodnocen jako vysoký, PVA od 60 do 140 je střední a PVA

Revmatoidní artritida - symptomy, léčba, diagnostika a prognóza

Zdá se, že název této choroby zní dvě slova: artritida a revmatismus. Revmatoidní - znamená "podobný revmatismu". Co je to za nemoc a jak ji léčit?

Je známo, že toto onemocnění je v lidské populaci rovnoměrně rozloženo, nemá národní preference. Zpravidla je v průměru každá stotina nemocná a ve stáří, s normální diagnózou - každé dvacáté.

Podle statistik se každoročně objevuje až 500 nových případů revmatoidní artritidy v každém městě s počtem obyvatel 1 milion v závislosti na zeměpisné poloze.

Kromě toho, že toto onemocnění snižuje kvalitu života, může tvrdě proudit a dokonce vést k smrti. V průměru každoročně umírá až 50 tisíc lidí na revmatoidní artritidu a její komplikace.

Rychlý přechod na stránce

Nejčastěji onemocnění začíná ve věku 40-50 let a starší. Současně je revmatoidní artritida (RA) považována za „ženskou“ chorobu: počet žen převyšuje počet mužů 4-5krát. Ale muži "zpětně" na ženy s ankylozující spondyloartritidou. Je známo, že počet mužů s tímto onemocněním naopak výrazně převyšuje počet žen.

Revmatoidní artritida - co to je?

Revmatoidní artritida foto

Reumatoidní artritida je označována jako systémové léze pojivové tkáně. To znamená, že je ovlivněna veškerá vazivová a kloubní tkáň v těle, která prošla autoimunitním zánětem.

V této nemoci jsou nejčastěji postiženy malé klouby, v nichž dochází k symetrickému erozivnímu destruktivnímu procesu, který vede k jejich zničení. Pokud je onemocnění vysoké riziko mimotvarových imunitních lézí pojivové tkáně.

Je známo, že pacienti s RA mají často kardiovaskulární příhody. Reumatoidní artritida je příčinou časného postižení, osteoporózy a zlomenin, stejně jako předčasné smrti, která je způsobena chronickým selháním ledvin a vstupem sekundární infekce.

Toto onemocnění, navzdory své závažnosti, je však úspěšně léčeno po celý život, ale pouze včasnou diagnózou a správně zvolenou léčebnou taktikou. Nejpříznivější výsledky jsou, když se RA začala léčit nejpozději 3 měsíce po diagnóze, tedy v raném stadiu.

Proč se vyvíjí revmatoidní artritida a jak podezírat přítomnost rizikových faktorů?

Příčiny onemocnění

Bohužel důvody zůstávají kryptogenní, to znamená skryté. Nejčastěji se předpokládá, že autoimunitní mechanismus vyvolá infekci. Toto ustanovení však může být zpochybněno skutečností, že antibiotika v RA nepomáhají.

Někdy debut nemoci může nastat po stresu, po trauma nebo těžké fyzické námaze. K nástupu onemocnění mohou přispět i infekce, poranění, hormonální změny (menopauza).

Často pacienti ukazují, že revmatoidní artritida začala po intenzivním opalování nebo podchlazení, vedlejších účincích léků.

  • Existují důkazy, že RA může být zděděno, přesněji typ autoimunitních reakcí. Rozlišuje se juvenilní revmatoidní artritida, jejíž debut může začít před 16 lety.

Reumatoidní fáze artritidy

Lékaři a výzkumníci vynaložili značné úsilí na vytvoření vhodné klasifikace stadií artritidy pro lékaře a výzkumné pracovníky. V současné době vydávají:

  1. Velmi raná fáze (prvních šest měsíců současného stavu);
  2. Rané stádium - nemoc teče až rok;
  3. Pokročilá fáze - revmatoidní artritida více než před rokem;
  4. Pozdní etapa - dva nebo více let.

Z této klasifikace je zřejmé, že nemoc postupuje poměrně rychle, protože pozdní stadium trvá pouze 2 roky.

Kromě toho je onemocnění klasifikováno podle speciálních ukazatelů podle aktivity procesu, přítomností známek eroze malých kloubů a rentgenového snímku, přítomností nebo nepřítomností revmatoidního faktoru.

V tomto případě existují jak séronegativní, tak séropozitivní možnosti. Reumatoidní faktor je autoprotilátka namířená proti vlastním imunoglobulinům třídy G.

V pozdějších stadiích onemocnění je zařazena funkční třída, která je založena na zachování samoobslužných, domácích a profesních činností.

Příznaky revmatoidní artritidy u dospělých

Existuje několik možností pro průběh revmatoidní artritidy (forma):

  • Obvyklá možnost, nebo klasické (malé, symetricky postižené klouby, pro pomalé);
  • Pseudoseptická forma (s horečkou, svalovou atrofií, anémií, poškozením cév a vnitřních orgánů). Tvrdě teče;
  • Oligo, nebo monoartritida, s lézí na začátku velkých kloubů, často koleno. Považován za variantu debutu klasické formy;
  • Forma pro mladistvé;
  • Sjogrenovy a Feltyho syndromy (splenomegalie, poškození vnitřních orgánů - visceritida, leukopenie);

Někteří výzkumníci vytyčují viscerální artikulární formu, ve které je cévní léze, stejně jako různá poškození srdce, ledvin a dalších orgánů.

Příznaky revmatoidní artritidy foto počáteční fáze

Charakteristické znaky a hlavní symptomy

Klasická verze revmatoidní artritidy se vyskytuje s poškozením kloubů. Zpočátku dochází k otoku malých kloubů, objeví se bolest, projevy artritidy - horečka, otok, bolestivost a zarudnutí. Pak je tu pečeť kloubní kapsle a na konci procesu je postižena chrupavka a kostní tkáň, což vede k těžké deformaci kloubů.

Samozřejmě, revmatoidní artritida rukou, přesněji řečeno, malé klouby ruky a prstů, je nejnepříznivější pro profesní a domácí činnosti, protože právě tato lokalizace často vede k invaliditě.

Charakteristickým znakem onemocnění je výrazná ranní ztuhlost v postižených kloubech, která může trvat asi půl hodiny nebo déle. V noci, blíže ráno, se pacientům zdá, že si na ruce nebo na postižené klouby položili pevné ruce, v kloubech je neustálá bolest.

Při pohybu se bolest zvyšuje. Tato bolest je monotónní a po léčbě se nespěchá úplně zmizet.

  • Často si pacienti stěžují na meteorologickou závislost s bolestí v kloubech.

Komplikace a závažný průběh zahrnují extraartikulární léze. Mezi ně patří poškození srdce, plic, cév, periferních nervů. Vyskytují se perikarditida, pohrudnice, vaskulární vaskulitida, neuritida. Krevní anémie a zvýšená ESR.

Kromě lokálních, artikulárních a extraartikulárních lézí se často vyskytují běžné příznaky autoimunitního zánětu. Patří mezi ně:

  • letargie, únava, snížený výkon;
  • febrilní syndrom podobný chřipce;
  • ztráta chuti k jídlu, depresivní stavy;
  • myalgie;
  • nedostatečnost vnějších sekrečních žláz: sucho v ústech a nedostatek produkce slin.

Diagnostika revmatoidní artritidy

Neexistuje žádný rozhodující, patognomonický znak nebo analýza, která by s jistotou řekla, že se jedná o revmatoidní artritidu. Důležitý je tedy integrovaný přístup: hodnocení poškození kloubů, věk nástupu onemocnění, rentgenový snímek.

Důležité jsou analýzy dat: protilátky proti cyklickému peptidu obsahujícímu citrulin. Tato 90% analýza dává správný výsledek. Dynamické pozorování pacienta navíc umožňuje závěry.

Léčba revmatoidní artritidy, léků

Bez ohledu na stadium je léčba revmatoidní artritidy celoživotní, protože v současné době nejsou žádné léky. To nejlepší, co může být, je dlouhodobé, celoživotní odpuštění.

Cíle terapie jsou proto:

  • dobrá úleva od bolesti;
  • zastavení progrese;
  • chirurgická korekce deformací kloubů, pokud existují.

Jaké léky jsou indikovány pro revmatoidní artritidu? Záleží na stadiu onemocnění.

První identifikovaný proces

Když je tedy nemoc poprvé detekována po dobu ne delší než 3 měsíce, je předepsána základní terapie metotrexátem. Methotrexát u revmatoidní artritidy je "zlatým standardem" a lékem volby.

  • Metotrexát se podává jednou týdně počínaje dávkou 7,5 mg. Druhým lékem je sulfosalazin, stejně jako leflunomid (Arava).

Tyto léky jsou předepisovány poprvé odhaleny, "čerstvé" proces. Tyto nástroje jsou schopny zabránit zničení spár a jejich erozi.

Léky druhé linie jsou hydroxychloroquin, stejně jako zlaté přípravky (Crisanol, Sanakrizin), které jsou předepisovány pouze v případě, že léky první linie jsou neúčinné.

Rozsáhlý proces, odolný vůči tradičním prostředkům

V případě, že proces trvá déle než rok, jsou známky eroze v kloubech a konvenční přípravky jsou neúčinné, pak s tímto průběhem revmatoidní artritidy se předepisují přípravky nové generace. Jedná se o biologické produkty genetického inženýrství, které jsou velmi drahé.

Patří mezi ně:

  • protilátky - inhibitory TNF (faktor nekrózy nádorů) - infliximab;
  • blokátory b-lymfocytových receptorů - rituximab;
  • inhibitory receptoru interleukinu-6 - tocilizumab;
  • Blokátory stimulace T-lymfocytů - abatacept.

Jak vidíte, tyto monoklonální protilátky jsou začleněny do patologického autoimunitního procesu, rozbíjejí ho na různých úrovních.

Například, kurz rituximab (Mabtera), který je 4 gramy za rok, bude stát 60 tisíc rublů na 500 mg, nebo 480 tisíc rublů ročně.

V případě kombinace geneticky modifikovaných léčiv s výchozími hodnotami je možné dosáhnout rychlejšího a udržitelnějšího účinku terapie.

Zvláštním problémem jsou starší pacienti s osteoporózou, deformacemi kloubů a gastropatií. Pro ně jsou vyvíjeny speciální léčebné strategie.

Předpověď

Existuje celá řada kritérií, která umožňují provést správnou prognózu revmatoidní artritidy. Vysoce riziková kritéria, která hovoří o výrazné aktivitě, postižení vnitřních orgánů a časném postižení:

  • nástup onemocnění v mladém věku (juvenilní forma);
  • ženské pohlaví;
  • přítomnost vysokých hladin revmatoidního faktoru nebo protilátek proti citrulinovému peptidu;
  • rychlá a časná eroze kloubů;
  • přítomnost vysokého ESR a C - reaktivního proteinu v krvi;
  • přítomnost mimokloubních projevů;
  • poškození lymfatických uzlin;
  • přítomnost lupusových buněk a antinukleárních protilátek;
  • vysoká odolnost vůči léčbě základními léky.

Na závěr bych rád poznamenal, že revmatoidní artritida, symptomy, jejichž diagnostika a léčba jsme analyzovali, jsou nemoci, jejichž kontrola svědčí o rozvinutém systému zdravotní péče.

Tato choroba „testuje sílu“ všech částí systému, od diagnostiky, dostupnosti kvalifikovaných revmatologů, správných léčebných režimů, používání drahých moderních léčiv, po rehabilitační programy, jmenování zdravotního postižení a sociálních dávek.

Klasifikace revmatoidní artritidy, příklady diagnózy

Mezi všemi chorobami pojivové tkáně jsou nejčastějšími problémy lidstva artikulární projevy revmatických onemocnění.

První věc, která je nezbytná pro účinnou léčbu jakéhokoliv onemocnění, je jasná a univerzální klasifikace patologického stavu v určitém časovém okamžiku od konkrétního pacienta.

Klíčové pojmy

Správná diagnóza je 80% úspěšné léčby. Pokud jsou jeho formulace jasné každému lékaři, pak se pravděpodobnost adekvátní léčby zvyšuje řádově.

Podle obecně uznávaného názoru lékařů by klinická klasifikace měla vykonávat praktické funkce. V definici španělské revmatologické společnosti musí tyto problémy vyřešit:

  1. Podporovat adekvátní a správnou volbu taktiky léčby.
  2. Pomoci praktikovi v jeho běžné každodenní práci.
  3. Užitečné pro statistické zpracování dat.

Na první pohled existuje jen málo požadavků. Specifičnost revmatoidní artritidy však vyžaduje podrobnější přístup k téměř každé položce.

ICD 10

Mezinárodní klasifikace nemocí 10 Revize (ICD 10) se nestane univerzálním lékem. Jeho nevýhody jsou následující:

  1. Nevhodné pro indexování jednotlivých klinických případů.
  2. To neumožňuje vyhodnotit aktuální stav pacienta.
  3. To neumožňuje provést lékařskou prognózu.

Poskytuje údaje, které jsou vhodné pro statistické zpracování, ale málo vhodné pro léčbu konkrétního pacienta. Jeho tvůrci otevřeně přiznávají, že MKN 10 je navržen tak, aby posoudil zdraví národa a je nevhodný pro použití revmatology.

Statistiky jsou velmi důležité pro rozsáhlé studie a prognózy.

Hledání univerzálního mechanismu

Proto byly po dlouhou dobu prováděny pokusy nalézt kompromisní řešení, které by mohlo vyřešit oba úkoly: zahrnovaly statistiky a poskytly lékařům všechny potřebné informace o individuálním pacientovi.

Řešení problému nebylo snadné. Z praktického hlediska by klinická klasifikace revmatoidní artritidy měla přispět k:

  1. Formování ošetřujícím lékařem jasné pochopení onemocnění v souladu s úspěchy moderní medicíny.
  2. Správné a úplné znění diagnózy.
  3. Výběr adekvátní terapie v současném stadiu artritidy.

Aby mohla být klasifikace vhodná pro statistické zpracování, musí umožnit:

  1. Porovnejte jednotlivé ukazatele pro různé zdravotnické instituce (také mezi různými zeměmi).
  2. Registrujte různé formy onemocnění.

Pokud si vezmete a zkombinujete nezbytné formulace, diagnóza revmatoidní artritidy se stane nafouknutou a nevhodnou pro klinickou praxi.

Proces zlepšování klasifikace revmatoidní artritidy pokračuje dodnes.

Aktuální stav

V různých časech byly použity různé verze pracovní klasifikace revmatoidní artritidy (RA). V první, od roku 1959, bylo 5 sekcí. Poté byl počet řezů snížen na 4.

Ale věda nezůstane stát. Zvláště znatelný pokrok v diagnostických metodách. Díky tomu mají lékaři možnost stanovit diagnózu v poměrně rané fázi. Proto je účinek terapie výraznější.

V moderní domácí medicíně, klasifikace zahrnuje 8 sekcí. Každá z nich charakterizuje jednu nebo druhou stranu RA.

Začal ji používat od 30. září 2007.

Praktická aplikace

Použitý přístup vypadá velmi štíhle a univerzálně: pro ICD 10 je první sekce pro praktického lékaře - vše dohromady. Identifikace revmatoidního faktoru (RF) byla zařazena do kategorie povinných studií, poprvé byla zavedena analýza protilátek proti hlavnímu škodlivému faktoru RA: cyklický citrulující peptid (ACCP).

revmatoidní artritida (M05.8)

-Feltyho syndrom (M05.0);

- Jedna z forem juvenilní RA - Steeleho choroby u dospělých (M06.1)

Detekce revmatoidního faktoru vám umožňuje s jistotou hovořit o revmatické povaze artikulární patologie.

Pokud není detekován, ale riziko výskytu RA je rozpoznáno jako vysoké (genetická predispozice, rizikové faktory a podobný klinický obraz), pak hovoří o pravděpodobné revmatoidní artritidě. A začněte vhodnou léčbu.

Sekce "Klinické stádium"

Praktická hodnota těchto dat je poměrně vysoká. Z toho, jak daleko nemoc postupovala, jsou stanoveny cíle, kterých je třeba dosáhnout během léčby. Takže:

  1. Očekávaným výsledkem léčby pro první fázi je dosažení úplné remise.
  2. Když je klinický stav již nasazen (více než 12 měsíců, patologické změny jsou vyjádřeny poměrně silně), snížení aktivity onemocnění se stává primárním úkolem revmatologů. Odpuštění je považováno za žádoucí výsledek.
  3. V pozdní fázi se do popředí dostává zachování přijatelné kvality života. V této fázi je také důležité řešit komplikace. Může být indikován chirurgický zákrok.

Klinický obraz, který je pozorován u konkrétního pacienta v určitém časovém okamžiku, musí být nutně zahrnut do formulace diagnózy.

Sekce "Činnost nemocí"

Velmi důležitou součástí diagnózy je předepisování léčby revmatoidní artritidy. Při vysokých rychlostech indexu DAS28 je zapotřebí intenzivnější a agresivnější léčba, například cytostatika. Mírný výkon umožňuje použít jemná schémata. Nízký index menší než 2,6 indikuje remisi.

Pokud je DAS28 během léčby velmi vysoká nebo se dlouhodobě nesníží, je třeba pacienta považovat za kandidáta na specifické terapeutické techniky (cytokiny, pulzní terapie).

Význam tohoto indexu je také vysoký pro farmakoekonomické hodnocení. Jednoduše řečeno, používá se k určení ekonomické proveditelnosti konkrétního léčebného režimu.

Sekce "Systémové projevy"

Účinek revmatoidní artritidy na tělo není omezen na klouby. Když se často pozorují patologické změny z jiných orgánů, které také vyžadují lékařský zásah.

Někdy podle stupně vývoje nebo naopak zániku těchto mimokloubních jevů lze posoudit aktivitu základního onemocnění.

Je nemožné ztratit ze zřetele systémové projevy, protože mohou významně zkomplikovat stav pacienta a zhoršit prognózu.

Oddíl "Instrumentální charakteristiky"

Moderní medicína má nejméně tři dostupné způsoby, jak se podívat na stav kloubů: radiografie, ultrazvuk, zobrazování magnetickou rezonancí.

Každá z těchto metod má své vlastní speciální vlastnosti a nemůže se navzájem nahradit. S jejich pomocí můžete vyhodnotit:

  • Stav kloubních vaků (opuch, vrásky).
  • Sekce kostí přiléhajících k artikulárním povrchům (osteoporóza).
  • Přítomnost nebo nepřítomnost subluxací v pokročilém stádiu onemocnění.
  • Stupeň atrofie svalových svalů.
  • Zda je eroze na kloubních plochách (erozivní artritida je snadno detekovatelná na MRI).

Poslední bod je velmi důležitý pro predikci a rozvoj taktiky léčby.

Výskyt eroze indikuje progresi onemocnění. Pokud k tomu dojde během léčby, je nutné změnit léčebný režim na agresivnější.

Sekce "Další imunologické ukazatele"

Schopnost detekovat diagnostické důležitosti ADCP je srovnatelná s detekcí revmatoidního faktoru. Tento indikátor umožňuje vyhodnotit účinnost léčby (úroveň protilátek je snížena). Umožňuje spolehlivě provádět včasnou diagnózu RA.

Sekce "Funkční třídy"

Pro zdraví má praktickou hodnotu z hlediska odborných znalostí o zdravotním postižení. Na základě těchto ukazatelů je řešena otázka zdravotního postižení nemocného, ​​jmenování sociální pomoci.

Sekce "Komplikace"

Projevy některých komplikací mohou být velmi závažné. Například - subluxace krčního obratle C1 vede k nestabilitě celé krční páteře.

Sekundární amyloidóza, osteonekróza a další patologické stavy způsobené RA mohou překonat její stupeň vlivu na lidské zdraví.

Komplikace revmatoidní artritidy vyžadují pozornost, léčbu a musí být zahrnuty do diagnózy.

Použití v praxi

Nyní má lékař možnost formulovat diagnózu, která pacienta diverzifikuje pro každého revmatologa. I když pacient neřeší místo primární léčby.

Je to jednoduché: data jsou uvedena v pořadí, počínaje první částí. V případě, že nejsou žádná data, jsou vynechána. Pokud nebyl proveden nějaký výzkum, je položen otazník.

Podívejme se podrobně na to, co znamenají slova ve znění diagnózy. Použijte znovu zobrazení tabulky:

Revmatoidní artritida: příznaky, příčiny a metody léčby

Revmatoidní artritida (RA) je revmatické autoimunitní onemocnění, které způsobuje bolesti kloubů a postihuje celé tělo. Obvykle postihuje klouby na obou stranách těla. Proto pokud máte revmatoidní artritidu kloubů jedné nohy nebo paže, je pravděpodobnost kloubního onemocnění na druhé straně vysoká. Proto odborníci nakreslují linii mezi RA a jinými formami artritidy, jako je osteoartritida. Ženy jsou náchylnější k nemocem než muži.

Revmatoidní artritida: symptomy a léčba

Příčiny revmatoidní artritidy nejsou známy a jsou tématem výzkumu po celém světě. Kauzální původci onemocnění jsou považováni za viry, bakterie a houby, ale to není přesně prokázáno. Existuje verze, podle které může být predispozice k revmatoidní artritidě dědičná. Některé faktory prostředí mohou oklamat imunitní systém a přinutit jej k napadení tkání vlastního organismu. Imunitní buňky nebo lymfocyty začínají produkovat chemikálie, které způsobují zánět.

Onemocnění je charakterizováno následujícími příznaky:

  • bolestivé, zánětlivé klouby;
  • ztuhlost pohybu, zejména ráno a po aktivitě;
  • únava, teplo a úbytek hmotnosti.

Asi 40% lidí s revmatoidní artritidou pociťuje bolest nejen v kloubech. Reumatoidní artritida se také může rozšířit na:

  • kůže;
  • oči;
  • plíce;
  • srdce;
  • ledviny;
  • žlázy;
  • nervová tkáň;
  • kostní dřeň;
  • cév.

Příznaky revmatoidní artritidy se mohou lišit v závažnosti, objevovat se a mizet. Období exacerbace se střídají s remisí - když zánět a bolest zmizí. Po určité době může revmatoidní artritida způsobit deformitu a vytěsnění postižených kloubů.

Diagnostika revmatoidní artritidy

Diagnóza revmatoidní artritidy může nějakou dobu trvat a testy potvrdit symptomy a předepsat správnou léčbu.

První etapou je předběžná zkouška a anamnéza. Klouby budou vyšetřeny na přítomnost zarudnutí, nádorů, bolesti. Testovány budou reflexy a svalová síla. Pokud je podezření na RA, pacient je předán k revmatologovi.

Krevní test v diagnostice revmatoidní artritidy u dospělých:

  • Analýza revmatoidního faktoru - vysoká hladina tohoto proteinu hovoří o RA;
  • Protilátky proti cyklickému citrullinovanému peptidu (ACCP) - přítomnost těchto protilátek indikuje možnou RA. Pozitivní výsledek však není vždy indikátorem;
  • Antinukleární protilátky - určuje, zda imunitní systém produkuje protilátky;
  • Rychlost sedimentace erytrocytů - odhaluje stupeň zánětu bez uvedení příčin;
  • C-reaktivní protein - závažná infekce nebo zánět v těle způsobuje, že játra produkují c-reaktivní protein.

Jak léčit revmatoidní artritidu

Revmatoidní artritida je chronické onemocnění. Moderní medicína ještě nenašla lék. Léky pomáhají zvládat bolest a kontrolovat zánět. Výsledkem je remise. Snížení zánětu brání dalšímu šíření zánětu a ovlivnění jiných orgánů.

Léčebný režim pro RA zahrnuje následující oblasti:

  • léky;
  • alternativní nebo domácí léčba;
  • nutriční změny;
  • gymnastika.

Po vyšetření musí specialista určit, jaký je nejlepší způsob léčby onemocnění.

Léčba drogami

Přípravy proti RA jsou rozděleny do několika typů. Některé z nich pomáhají zmírňovat bolest a zánět, jiné pomáhají při exacerbaci. Následující léky pomáhají s bolestí a zánětem:

Tyto léky zpomalují poškození organismu RA:

  • Antirevmatické léky modifikující onemocnění (BMARP) - blokují reakci imunitního systému a zpomalují postup RA;
  • Biologické - to je nová generace léků. Nezakrývají imunitní systém úplně, pouze tam, kde je zánět. Mezi ně patří Enbrel, Humira, Kinneret, Rituxan a další. Léčba revmatoidní artritidy léky nové generace je účinná pro ty, kterým konvenční BMARP nepomáhají;
  • Inhibitory Janus kinázy (JAK) jsou novou subkategorií léčiv. Blokují určité reakce imunitního systému. Jmenován neúčinností biologických a tradičních léčiv.

Domácí léčba revmatoidní artritidy lidových prostředků

Cvičení

Cvičení s nízkou intenzitou zlepší mobilitu kloubů. Gymnastika posílí svaly, odstraní část zátěže z kloubů. Vyzkoušejte jógu - znovu získáte sílu a flexibilitu.

Rekreace

V období exacerbace je předpokladem dostatečný odpočinek. Zdravý spánek pomůže snížit bolest a zánět, zmírnit únavu.

Komprimuje

Mohou být horké i studené - oba jsou účinné proti zánětu. Kromě toho jsou účinné proti svalovým křečím. Můžete střídat horký obklad se zimou. To napomůže pohybu kloubů.

Napájení

Dieta pro RA znamená jíst potraviny bohaté na omega-3 tuky. Mohou to být ryby, ořechy. Bobule, zelený čaj, hrozny a brokolice obsahují flavonoidy - tyto prvky jsou také důležité.

Pokud jsou tyto metody neúčinné a zánět pokračuje, může lékař doporučit operaci. Operace s sebou nese určitá rizika, takže je třeba zvážit profesionály a projednat je se svým lékařem.

Diagnóza revmatoidní artritidy. Diagnostická kritéria

Diagnostická kritéria pro reumatoidní artritidu, která je v současné době používána, byla v roce 1997 navržena Americkou vysokoškolskou revmatologickou klinikou (AKP). Tato kritéria jsou velmi rozšířená v důsledku vysoké citlivosti (91-94%) a specificity (89%). Diagnóza revmatoidní artritidy se provádí v přítomnosti 4 ze 7 předložených kritérií, přičemž kritéria od 1 do 4 musí být přítomna u pacienta po dobu nejméně 6 týdnů.

Diagnostická kritéria pro revmatoidní artritidu (AKP, 1997)


Výše uvedená kritéria pro revmatoidní artritidu mohou být aplikována na již zavedený klinický obraz onemocnění, ale problém je diagnostikovat co nejdříve, protože více než 60% pacientů má erozi kloubů zjištěnou již během prvních dvou let po prvním výskytu, často nespecifické symptomy onemocnění. Mnohé studie zároveň ukazují, že doba, během které může účinná protizánětlivá a imunosupresivní terapie účinně zpomalit strukturální poškození kloubů, je velmi krátká a někdy jen několik měsíců od nástupu onemocnění. RA je tedy jednou z nemocí, u které dlouhodobá prognóza do značné míry závisí na tom, jak brzy je možné diagnostikovat a zahájit aktivní farmakoterapii.

"Včasná" revmatoidní artritida.

Diagnostika revmatoidní artritidy v debutu onemocnění je obtížný úkol, který je spojen s řadou objektivních a subjektivních důvodů. Za prvé, příznaky "rané" revmatoidní artritidy jsou často nespecifické a mohou být pozorovány při jiných onemocněních a výše uvedená diagnostická kritéria pro "spolehlivou" revmatoidní artritidu (AKP, 1997) nelze aplikovat na "časnou" revmatoidní artritidu. Za druhé, v současné době neexistují žádné specifické laboratorní testy v arzenálu revmatologů pro diagnostiku "rané" revmatoidní artritidy, to znamená, když ještě nejsou typické radiologické známky poškození kloubů. Vysoké naděje jsou kladeny na nový marker onemocnění - protilátky proti cyklickému citrulinu obsahujícímu peptidu (anti-CCP) z důvodu jejich vysoké specificity (asi 90%), ale tato data je ještě třeba potvrdit. Za třetí, praktičtí lékaři a praktičtí lékaři, kterým se zpravidla takoví pacienti stávají v raných stadiích nemoci, mnohem méně často a později než revmatologové, diagnostikují revmatoidní artritidu, a proto předepisují adekvátní „základní“ antirevmatickou léčbu později.

Pozdní diagnóza a zpoždění léčby vede k rychlé progresi revmatoidní artritidy a následnému rozvoji nevratných změn v kloubech. V řadě prací se tedy ukázalo, že již v prvních třech měsících nemoci vykazovalo 26% pacientů známky destrukce v malých kloubech rukou a nohou a mnoho z nich bylo seronegativní (v krevním séru nebyl detekován žádný revmatoidní faktor). Vzhledem k těmto potížím formulovala skupina evropských a amerických revmatologů klinická kritéria pro „ranou“ revmatoidní artritidu, v jejímž případě je nutná nutná konzultace s revmatologem:

  • více než 3 oteklé (zapálené) klouby;
  • léze proximálních mezifalangeálních a (nebo) metakarpofalangeálních kloubů;
  • pozitivní test "komprese";
  • ranní ztuhlost po dobu 30 minut nebo více;
  • ESR> 25 mm / h.

Při zkoumání těchto pacientů je nutné se ujistit, že v kloubech dochází k zánětlivým změnám, u kterých by měl být vyhodnocen „kompresní“ test (lékař stiskne ruku pacienta rukou, v případě zánětu kloubů, bolestí), stejně jako údaje z laboratorních krevních testů (akcelerovaná ESR, zvýšená C -reaktivní protein a anti-CCP). Je však třeba mít na paměti, že laboratorní ukazatele v debutu nemoci mohou být v normálním rozmezí, což nevylučuje diagnózu "rané" RA, a proto před stanovením konečné diagnózy musí být tito pacienti sledováni revmatologem.

Laboratorní a instrumentální diagnostika revmatoidní artritidy.

Jak ukazují klinické zkušenosti, většina laboratorních parametrů (s výjimkou revmatoidního faktoru a protilátek proti antititrulinu) není patognomonická pro revmatoidní artritidu, ale jsou důležité pro hodnocení stupně aktivity onemocnění a účinnosti kombinované terapie.

Hemogram.

Imuno-zánětlivý proces, který je základem patogeneze revmatoidní artritidy, je hlavní příčinou hematologických poruch v této kategorii pacientů. Změny v kvantitativním a kvalitativním složení periferní krve a kostní dřeně se však mohou vyvíjet pod vlivem probíhající imunosupresivní terapie, která vyžaduje jejich správnou interpretaci a následnou korekci terapeutických opatření.

Počet červených krvinek v periferní krvi u pacientů s revmatoidní artritidou je obvykle v normálním rozmezí nebo mírně snížen, ale často se snižuje obsah hemoglobinu. Etiologie anémie u revmatoidní artritidy má obvykle multifaktoriální charakter, a proto je nutné provést diferenciální diagnózu mezi nedostatkem železa, hemolytickou anémií, anémií chronického zánětu a také myelosupresí na pozadí aktivní cytostatické terapie. Pokud je u pacientů s revmatoidní artritidou zjištěn nedostatek železa, je nezbytné klinické a instrumentální vyšetření orgánů gastrointestinálního traktu, aby se objasnila příčina anémie.

Počet retikulocytů v periferní krvi pacientů s revmatoidní artritidou, a to i za přítomnosti anemického syndromu, zpravidla nepřekračuje normální hodnoty (1,0-1,5%). Nárůst tohoto ukazatele je však pozorován při rozvoji hemolýzy a výskytu latentního vnitřního krvácení.

Počet leukocytů u pacientů s revmatoidní artritidou je častěji v normálním rozmezí, méně často dochází k mírné leukocytóze (zpravidla během léčby vysokými dávkami glukokortikoidů). Vzorec leukocytů se nemění, s výjimkou Stillovy choroby u dospělých, která je charakterizována neutrofilní leukocytózou (zjištěná u 92% pacientů).

S prodlouženou revmatoidní artritidou se často vyvíjí leukopenie, zvláště když pacienti mají splenomegalii. Snížení počtu leukocytů v periferní krvi může být spojeno s probíhající terapií cytotoxickými léky, NSAID a dalšími léky. Pro Feltyho syndrom je charakteristická perzistentní leukopenie s nízkým počtem neutrofilů a současná splenomegalie.

U pacientů s revmatoidní artritidou se může vyvinout eosinofilie a trombocytóza. Je třeba poznamenat, že zvýšení obsahu eozinofilů v periferní krvi se často vyskytuje u pacientů s viscerálními projevy revmatoidní artritidy a průvodní vaskulitidy, i když se eosinofilie může objevit také během léčby zlatými preparáty a často předchází „zlaté“ dermatitidě.

Trombocytóza u revmatoidní artritidy je poměrně běžná, s jasnou paralelitou s klinickými a laboratorními ukazateli aktivity onemocnění. I přes zvýšení počtu krevních destiček zjištěných u pacientů s revmatoidní artritidou se vzácně vyvinuly tromboembolické komplikace. To může být způsobeno snížením funkční aktivity destiček na pozadí konstantního příjmu „standardních“ NSAID u pacientů, kteří inhibují syntézu prostaglandinů a tromboxanu A2 a tím inhibují agregaci krevních destiček. Trombocytopenie u pacientů s revmatoidní artritidou je vzácná a je obvykle autoimunní nebo iatrogenní povahy.

Pro stanovení aktivity revmatoidního zánětu je důležitým kritériem ESR. Vzhledem k snadné implementaci, jakož i přítomnosti silné pozitivní korelace mezi hladinou ESR a stupněm zánětlivé aktivity revmatoidní artritidy, tento indikátor zůstává důležitým laboratorním testem v praktické práci terapeuta.

C-reaktivní protein (CRP) je globulin, který je detekován v krvi při různých zánětlivých onemocněních. CRP se podílí na mnoha imunitních reakcích, které inhibují antigen-specifickou aktivitu T-lymfocytů, aktivují Q-komponentu komplementu atd. U zdravých lidí se CRP stanoví ve stopových množstvích, zatímco u revmatoidní artritidy se jeho sérová koncentrace může zvýšit několikrát. Během období exacerbace onemocnění se obsah CRP neustále zvyšuje, v některých případech i při normálních ukazatelích ESR. Hodnoty CRP spolu s dalšími laboratorními a klinickými údaji jsou důležitým ukazatelem pro stanovení stupně aktivity revmatoidní artritidy.

Proteinogram u pacientů s revmatoidní artritidou je charakterizován zvýšením obsahu α2- a y-globuliny, jejichž koncentrace koreluje s aktivitou revmatoidního zánětu. V krvi pacientů se také zvyšují koncentrace ceruloplasminu, transferinu, feritinu a laktoferinu. Při významném zvýšení koncentrace jedné z proteinových frakcí je nutné provést imunoelektroforetickou studii, aby se vyloučila paraproteinemie.

Revmatoidní faktory (RF) jsou zvláštními markery autoimunitních poruch u pacientů s revmatoidní artritidou. Reumatoidní faktory jsou autoprotilátky třídy IgM, stejně jako izotypy IgG, IgA, IgE a IgD, které reagují s fragmentem IgG Fc. Velký počet buněk produkujících RF se nachází v synoviální membráně, synoviální tekutině a kostní dřeni. Provedené klinické studie prokázaly, že přítomnost RF v séru pacientů s RA nejen potvrzuje diagnózu této choroby, ale často charakterizuje její průběh a prognózu. Přítomnost RF ve vysokých titrech od samého počátku artikulárního procesu je tedy spojena s nepříznivým vývojem onemocnění, zatímco u pacientů s revmatoidní artritidou s nízkým obsahem revmatoidních faktorů v krevním séru je progrese onemocnění mnohem pomalejší.

Pro stanovení revmatoidních faktorů se používají latexové aglutinační reakce (test je pozitivní s titrem 1: 20 a vyšším), Valera - Rose (titr 1: 32 a vyšší), stejně jako nefelometrická technika, která je lépe standardizovaná a umožňuje identifikovat všechny RF izotypy. Pomocí histochemických metod lze RF detekovat v synoviální tkáni, lymfatických uzlinách a revmatoidních uzlinách.

Přítomnost revmatoidních faktorů je jedním z diagnostických kritérií pro revmatoidní artritidu, nicméně u asi 25-30% pacientů s typickými projevy onemocnění nejsou detekovány. Seronegativní varianty revmatoidní artritidy jsou častější u žen au pacientů s debutem RA ve stáří. Současně se vzácně vyskytují revmatoidní faktory u onemocnění kloubů, s nimiž je nutné provádět diferenciální diagnózu revmatoidní artritidy (seronegativní spondyloartropatie, osteoartritida, dna, mikrokrystalická artritida atd.). Reumatoidní faktory se vyskytují u přibližně 5% zdravých lidí, stejně jako ve dvou třetinách nosičů viru hepatitidy C, jejichž četnost v mnoha oblastech světa je vyšší (až 2%) než samotná RA (0,6-1,3%). Pacient má tedy pozitivní titry Ruské federace ne vždy indikuje přítomnost revmatoidní artritidy, což významně komplikuje diagnózu časných forem onemocnění.

Kromě revmatoidních faktorů jsou v krvi pacientů s revmatoidní artritidou, včetně antinukleárního faktoru, protilátek proti buňkám hladkého svalstva, protilátek proti fylalagrinu (AFA) atd., Detekovány další protilátky v krvi pacientů. Bylo zjištěno, že AFA jsou spojeny s antigenními cíli obsahujícími aminokyselinu citrulin, která byla příčinou vývoj laboratorních metod pro detekci anti-CCP. Pro diagnostiku protilátek proti CCP se v současné době používá enzymový imunoanalýz, výsledek je považován za pozitivní, když koncentrace protilátek v séru pacientů s 5 Ua / ml a vyšší.

Řada studií zahraničních i domácích autorů ukázala, že citlivost této metody u revmatoidní artritidy je téměř stejně dobrá jako metoda detekce revmatoidních faktorů (50-80%), ale významně převyšuje její specificitu, která se odhaduje na 96-99%. Protilátky proti CCP jsou navíc detekovány u téměř 30% pacientů s revmatoidní artritidou, kteří jsou séronegativní pro revmatoidní faktor.

Na základě těchto údajů může definice anti-CCP v klinické praxi přispět k diagnóze „časné“ revmatoidní artritidy, stejně jako ke stanovení kohorty pacientů s horší prognózou, pokud jde o progresi destrukce kloubů (řada studií ukazuje, že v přítomnosti protilátek proti CCP, destruktivní změny kloubů u přibližně 70% pacientů během následujících dvou let). V důsledku toho může lékař v raných stadiích onemocnění předepsat adekvátní základní léčbu, která pomáhá předcházet (nebo zpomalit) erozivní destruktivní proces u těchto pacientů.

Studium T-systému imunity u pacientů s revmatoidní artritidou zahrnuje hodnocení jak kvantitativních, tak funkčních ukazatelů. Patří mezi ně stanovení počtu T-lymfocytů a jejich subpopulací, studium proliferativní odpovědi lymfocytů na alergeny nebo nespecifické mitogeny - fytohemaglutinin (PHA) a konkanavalin-A (Kon-A), stanovení citlivosti lymfocytů na imunomodulátory atd.

Stanovení počtu T-lymfocytů a jejich subpopulací se provádí imunofluorescenční metodou s monoklonálními protilátkami (MCAT) získanými diferenciačními antigeny buněk. U pacientů s revmatoidní artritidou uvnitř skupiny T-buněk je pozorován nárůst počtu T-lymfocytů s převážně pomocnou aktivitou (Thl-typ), stejně jako poměr CD4 + / CD8 + (normálně je tento indikátor 1,8-2,2).

Pro stanovení funkčního stavu T-systému imunity se používá lymfocytová blast-transformační reakce (RBTL) a reakce inhibice migrace leukocytů (RTML) v přítomnosti mitogenů, ale jejich použití v revmatologii je zpravidla omezeno na vědecký výzkum.

Pro posouzení funkčního stavu humorálního imunitního systému se používá kvantitativní stanovení imunoglobulinů v krevní plazmě. Hlavní biologická vlastnost Ig spočívá v interakci s antigeny, buněčnými membránami různých typů, systémem komplementu. V séru pacientů se séropozitivní RA je určován nárůst obsahu všech tříd imunoglobulinů - IgG, IgM a IgA. Kryoglobuliny mohou být detekovány u 30-50% pacientů s RA, zejména u systémových projevů revmatoidní artritidy, jako je vaskulitida, pulmonitida, Raynaudův syndrom, atd.

Pro diagnostiku stupně aktivity imunoinflamativního procesu při revmatoidní artritidě je velmi důležité stanovení koncentrace složky C3 komplementu v krevním séru. Komplement je enzymatický systém skládající se z více než 20 proteinů-proenzymů krevní plazmy. Mohou být aktivovány ve specifické sekvenci podle principu biologického zesílení během specifické reakce antigen-protilátka (klasická cesta aktivace komplementu), stejně jako nespecifickými faktory (alternativní aktivační cesta). C3 složka komplementu, receptory, pro které jsou exprimovány na mnoha buňkách, zvyšuje chemotaxi leukocytů, aktivuje fagocytózu a interakce C3 a jeho dílčích složek (C3b, C3c, C3d) s B lymfocyty hraje důležitou roli v indukci specifické imunitní reakce.

Hladina C3 složky komplementu u pacientů s revmatoidní artritidou je zpravidla normální nebo mírně zvýšená. Snížení jeho obsahu je pozorováno u těžkých artikulárně-viscerálních forem onemocnění, které indikují aktivaci systému komplementu v důsledku tvorby imunitních komplexů. V synoviální tekutině pacientů s revmatoidní artritidou se obvykle snižuje obsah komplementu. Účinek některých základních antirevmatických činidel pro RA (preparáty zlata, D-penicilamin) je přičítán inhibici aktivity systému komplementu.

Jak již bylo uvedeno, tvorba imunopatologických reakcí u revmatoidní artritidy je spojena s tvorbou rozpustných komplexů antigen-protilátka - cirkulujících imunitních komplexů (CIC). Klinický význam CEC je ten, že jejich vysoká koncentrace v krvi pacientů s revmatoidní artritidou je indikátorem aktivity onemocnění a studie dynamiky nám umožňuje vyhodnotit účinnost terapie. Počet CIC je prudce zvýšen u pacientů se séropozitivními variantami RA (často nad 100 IU, s normou 22–66 IU).

Studium synoviální tekutiny má také diagnostickou hodnotu u revmatoidní artritidy. Exsudát nahromaděný v kloubech je charakterizován zvýšením celkového počtu buněk, synoviální tekutina se zakalí, její viskozita klesá, fibrinové vločky vypadávají. Obsah proteinu v synoviální tekutině, stejně jako v jiných biologických tělních tekutinách, je indikátorem změn v permeabilitě buněk, a proto odráží aktivitu synovitidy. Při revmatoidní artritidě dosahuje koncentrace proteinu obvykle 40-70 g / l, zatímco u osteoartrózy 20-30 g / l.

Cytologické vyšetření synoviální tekutiny umožňuje posoudit aktivitu zánětlivého procesu: při vysoké aktivitě revmatoidní artritidy je pozorováno zvýšení cytosy (až 20 x 109 / l buněk nebo více) s převahou segmentovaných jaderných leukocytů (více než 80%) a pracovních buněk (nad 50%). Ragocyty jsou granulocyty obsahující jednu nebo více inkluzí ve formě šedých buněk v modré cytoplazmě buněk o velikosti 0,5-2,0 mikronů. Zvláště dobře jsou viditelné při mikroskopii s fázovým kontrastem. Inkluze jsou imunitní komplexy obsahující RF, obsahují také albumin, lipidy, glykoproteiny, fibrin, buněčná jádra atd. Ragocyty se nacházejí v LF u 30-97% pacientů s revmatoidní artritidou a při jiných kloubních onemocněních - 5-10 % pacientů. Je také možné stanovit IgM, který normálně chybí, metodou srážení v synoviální tekutině pacientů s RA.

Myelogram.

U pacientů s revmatoidní artritidou jsou pozorovány změny a hematopoéza kostní dřeně, nejčastěji reaktivní povahy. Cytologické vyšetření kostní dřeně často indikuje zvýšení procenta monocytů, lymfocytů a plazmatických buněk, což koreluje s aktivitou imuno-zánětlivého procesu. Celkový počet myelokaryocytů, stejně jako obsah lymfocytů a eozinofilů, se zpravidla neliší od normálních hodnot. U některých pacientů je pozorováno podráždění myeloidního zárodku hematopoézy a také mírná inhibice procesů zrání erytroidních buněk.

Rentgenové vyšetření kloubů je často dominantní pro stanovení diagnózy "rané" revmatoidní artritidy a je také nezbytné pro posouzení dynamiky onemocnění. Na rentgenových snímcích kloubů pacientů s RA ve stadiu I je zjištěn otok měkkých tkání a periartikulární osteoporóza (difúzní nebo skvrnitá), což je jeden z nejdůležitějších a časných radiologických příznaků revmatoidní artritidy, cystická remodelace kosti. S rozvojem osteoporózy se epifýzy postiženého kloubu jeví průhlednější než obvykle.

Zúžení kloubních trhlin je cenným diagnostickým znakem, který indikuje destrukci kloubní chrupavky. Kloubní povrchy se stávají fuzzy a nerovnoměrné, někdy dochází k přímému kontaktu kostí, které tvoří kloub. S tvorbou významného defektu kortikální vrstvy na rentgenových snímcích jsou nejdříve detekovány jednotlivé eroze (II. Stupně) kostní eroze (Uzuras) a pak mnohonásobné (III. Stadium), které významně zvětší velikost v čase. Počet a rychlost výskytu nového usur nám umožňují posoudit povahu toku RA.

Revmatoidní artritida. Zúžení kloubních prostorů proximálních interfalangeálních kloubů rukou

Revmatoidní artritida. Osteo-artikulární osteoporóza, remodelace cystických kostí, zúžení kloubních trhlin většiny kloubů rukou, mnohonásobná eroze kostí t

V pozdních stádiích revmatoidní artritidy jsou radiograficky stanoveny výrazné destruktivní změny epifýz kostí s subluxacemi. Konečným stadiem revmatoidního procesu v kloubech je rozvoj mnohočetné ankylózy (stadium IV).

Revmatoidní artritida. Periartikulární osteoporóza, mnohonásobná eroze kloubů, subluxace a ankylóza kloubů rukou

Revmatoidní artritida. Kloubní osteoporóza, remodelace racemosové kosti, eroze kostí, mnohočetná ankylóza kloubů chodidel


Pro diagnostiku revmatoidní artritidy se také používají speciální metody výzkumu kloubů, včetně artroskopie. Použití této metody umožňuje diagnostikovat zánětlivé a (nebo) degenerativní poškození chrupavky, posoudit stav synoviální membrány a také „zaměřit se“ na získání materiálu pro následný morfologický výzkum. Artroskopie může významně pomoci v diagnostice "rané" revmatoidní artritidy, o čemž svědčí výsledky synoviální biopsie kloubů. Bylo tedy zjištěno, že histologické příznaky chronické synovitidy jsou detekovány na samém počátku onemocnění a dokonce i v klinicky postižených kloubech.

Z nových diagnostických metod je třeba poznamenat počítačovou tomografii (CT) a zobrazování nukleární magnetickou rezonancí (MRI). S jejich pomocí je možné detekovat změny v kostech a periartikulárních tkáních, jejichž vizualizace při provádění konvenční radiografie v raných stadiích onemocnění není možná.

Ultrazvukové vyšetření kloubů je široce zavedeno do klinické praxe. Umožňuje stanovit v dynamice stav synoviální membrány, chrupavky a kloubní kapsle, přilehlých svalů a také diagnostikovat minimální kloubní výpotek a aseptickou nekrózu femorálních hlav.