Operace zlomeniny kyčle

V posledních letech se stále častěji zavádějí do praxe léčby chirurgických zákroků zlomenin kyčle.

Operace zlomenin kyčelního kloubu se aplikují téměř výhradně ve formě intraosseální fixace kovovým kolíkem. Technika osteosyntézy byla vyvinuta Küncherem, Dubrovníkem, Bogdanovem.

Je indikována operace zlomeniny kyčle:

• u zlomenin kyčle, u nichž dochází k interferenci měkkých tkání,
• s otevřenými zlomeninami,
• u zlomenin kyčle, které nejsou konzervativně upraveny.

První dvě indikace pro operaci zlomeniny kyčle jsou absolutní a třetí je relativní.

Zkušenosti ukazují, že v případě zlomenin diafýzy stehenní kosti, odstranění posunutí podél délky, úhlové posunutí poskytuje uspokojivý funkční výsledek, i když je adheze s posunem fragmentů na stranu (podél šířky). Přilnavost lomu s posunem na šířku však vždy trvá mnohem déle; kromě toho jsou možné brzké sekundární zakřivení.

S nevyhnutelnými konzervativními laterálními posuny je často pozorována částečná interpozice svalů, která zpožďuje tvorbu plnohodnotné kostní podněty. Provedený operativní zásah a rané termíny po zlomenině umožňují dosáhnout úplné redukce fragmentů a eliminovat interpozici. Vnitřní kostní vykostění zajišťuje pevnou fixaci zlomeniny po celou dobu konsolidace. Použití osteosyntézy však v žádném případě nevylučuje existující konzervativní metody.

Intraosózní fixační chirurgie

Intraosózní fixace diafyzárních zlomenin kyčle pomocí uzavřené metody nebyla u nás vyvinuta.

Tato metoda - vložení čepu skrz otvor pro plivnutí pomocí vodiče pod kontrolou dvou rentgenových přístrojů - je složitá, plná komplikací a nebezpečí pro pacienta a chirurga (doba trvání expozice). Po období fixace v uzavřené kostní tkáni ji většina chirurgů v zahraničí také opustila ve prospěch otevřené metody. Otevřená metoda umožňuje rychle pracovat; přemístění a vložení kolíku se provádí pod kontrolou oka.

Metoda připevňování je také ukázána s otevřenými lomy, podstatou metody připevnění je vložení kovového kolíku do kanálu kostní dřeně, který tam zůstává, dokud není zlom pevně konsolidován. Přítomnost špendlíku v kostním kanálku poněkud zpožďuje tvorbu kalusu, ale to nebrání pacientovi, aby naložil zraněnou končetinu relativně brzy. Frakční konsolidace a remodelace kalusu se vyskytují za podmínek úplné končetinové funkce.

Nehybnost fragmentů a obnova anatomického tvaru stehenní kosti vede k rychlé obnově fyziologického tónu svalů kolem stehenní kosti a volné funkce kolenních a kyčelních kloubů. Intraosózní fixace zkracuje dobu léčby pacienta a zajišťuje rychlejší zotavení pracovní schopnosti.

Operace zlomeniny kyčle je indikována u dospělých všech věkových kategorií. U dětí se používá jen zřídka. Indikace pro to by měly být umístěny s přísným ohledem na celkový stav pacienta. Pacient před operací je zpravidla na kostní trakci pro horní metafýzu tibie.

Předběžný výcvik a sada nástrojů. Rentgenové paprsky se provádějí takovým způsobem, že kromě místa zlomeniny se celý centrální zlomek stehna s kyčelním kloubem odebere v předozadním směru. Tento obraz odhaluje šířku kanálu kostní dřeně a ohyby stehna.

Délka kyčle je určena zdravou končetinou: změřte vzdálenost mezi špičkou většího trochanteru a horním okrajem patelly. Délka čepu je vypočítána tak, že začíná 2 cm nad šroubovicovou fossou a končí v dolní metafýze stehna na úrovni horního okraje patelly. Neměli byste brát velmi krátké špendlíky, protože nemůžete dostat dostatečnou fixaci periferních fragmentů. Mobilita periferního fragmentu po připevnění může vést k nespojitosti zlomeniny, uvolnění špendlíku přes trochanterickou fossu, jeho zlomeniny.

Šířka čepu je dána šířkou dřeňového kanálu centrálního fragmentu, ale je třeba mít na paměti, že kolík by neměl vstupovat do medulárního kanálu obtížně. Co se týče tvaru čepu, pro operaci osteosyntézy se používají různé kolíky: od plochých, tenkých kolíků Bogdanov až po duté kolíky systému CITO a originální kolíky.

Technika provozu. Operace intraseózního pinningu při fraktuře kyčle se provádí v anestezii. Když pacient usne, odstraňte kosterní trakci, otočte pacienta stranou a v této poloze jej upevněte na stůl.

Proveďte řez na kůži na vnějším povrchu v oblasti lomu. Pro volnější přemístění fragmentů po podélné disekci lascia lata, můžete provést průřez. Obzvláště se prokázala fasciotomie při operacích za zlomenin, kdy již dochází k výraznému trvalému zkracování v důsledku svalové kontraktury.

Disekcí aponeurózy se provádí podélná disekce svalů na femuru, s výhodou podél vnějšího okraje svalu rectus.

Neměli byste uvolňovat fragmenty z periosteu a svalů s ním spojených, protože během operace není nutné a navíc povede ke zpoždění tvorby kuřích. Další průběh operace je možný dvěma způsoby: zasunutím čepu buď otvorem pro vylití nebo retrográdním způsobem.

Zavedení čepu přes díru. Rána v oblasti stehna je dočasně uzavřena ubrousky navlhčenými horkým fyziologickým roztokem a stehno je pokryto ručníkem. Proveďte řez nad větším trochanterem a kyčel je ohnutý v kyčelním kloubu.

Délka řezu během operace pro zlomeninu kyčle 5 cm Zakřivené awl je vloženo do toho podél osy stehna a kanál v horní metafýze je dělán otáčením to dokud ne awl vstupuje do kostního kanálu. Kovový kolík je vložen do kanálu vytvořeného tímto způsobem úderem kladiva.

Pokud se zlomenina rozmělní, pak se po osteosyntéze hlavních fragmentů přenese fragment, který se uvolní nebo se spojí se svaly, na stehenní kost a fixuje se kruhovým stehem stehna. Po vyjmutí držáků gázy (s pomocí které bylo provedeno přemístění) a vysušení povrchu rány se rána sešívá ve vrstvách. Rána je také sešitá ve vrstvách ve vrcholové oblasti.

Při operaci zlomeniny kyčle se doporučuje intravenózní krevní transfúze (200-225 ml), aby se zabránilo šoku.

Zavedení čepu je retrográdní. Operace nitrosvalové fixace je technicky jednodušší, pokud je kolík vložen retrográdně.

Po otevření lomu řezáním podél vnějšího povrchu se kyčle ohne na kyčelním kloubu. Do kostního kanálu centrálního fragmentu se zavádí kovová nádoba (30 cm), v horní metafýze se vytvoří kanál s rotačními pohyby.

V oblasti nadpelteru je hrot hrotu, který se objevil skrz díru plivnutí, cítit prstem (steh musí být nutně ohnutý v kyčelním kloubu). Řez přes kůži a svaly přes špičku hrotu, řez pokračuje a prohlubuje se, dokud není jasně viditelná šňůra, která se vynořila ze stehenní metafýzy. Pak položte kulatý kolík na špičku hrotu. Chirurg vloží kolík podél kanálu vytvořeného pomocí šneku a asistent vytáhne hloučku z kanálu kostní dřeně otočným pohybem. Pak se místo šité vloží kulatá tyč do medulárního kanálu centrálního fragmentu, který se pod úderem kladiva vytvoří svou vlastní cestou v horní metafýze femuru. Po vložení tyče do centrálního fragmentu kosti se fragmenty opraví a tyč se zatlačí kladivem do periferního fragmentu.

Při tomto způsobu operace může dojít k závěsu tyče, pokud dojde k zlomenině kyčle, pokud jde o špatnou cestu, a pak bude velmi obtížné jej odstranit.

Nejjednodušší je pro chirurga a druhá možnost je bezpečnější pro pacienta - retrográdní injekce awl, a na ní pin.

Při vkládání špendlíku je třeba mít vždy na paměti, že na straně operátora by nemělo dojít k žádnému výraznému úsilí: čep by měl vstupovat relativně volně. Pokud se chirurg domnívá, že kolík vstupuje s obtížemi, je okamžitě nutné zastavit, odstranit a znovu zkontrolovat správnost pohybu provedeného v metafýze kyčle.

Pokud je kolík zaklíněn tak silně, že nemůže být odstraněn úderem kladiva do extraktoru, pak se uchyťte k použití úzkého sekáče. Dláto je umístěno střídavě na každé straně čepu a úderem kladiva prochází kostní tkáň, která porušuje čep. Poté se kolík snadno odstraní, chirurg znovu zkontroluje průběh a v případě potřeby vytvoří nový kanál v metafýze.

Dodatečná fixace po osteosyntéze se neprovádí. Sádrový obvaz s pánevním pletencem je nutně aplikován v případech nízkých zlomenin kyčle hraničících s epikondyly, když během operace pro zlomeninu kyčelního kloubu je již zřejmé, že navzdory zavedení kolíku zůstává určitá rotace periferního kyčle.

Video:

Užitečné:

Související články:

1. Komplikace zlomeniny kyčleJe možná řada komplikací zlomenin kyčelního kloubu: embolie tuků, výstup kolíku, zlomenina kolíku, tvorba kostní čepice.
2. Otevřete zlomeninu kyčleMůže dojít k porušení integrity kůže s otevřenou zlomeninou kyčle nebo jejím přímým vystavením.
3. Chirurgická léčba zlomeniny hltanuPokud fragmenty v případě epichelické fraktury kyčelního kloubu nemohou být přeměněny konzervativními metodami, měli byste se uchýlit.
4. Informace o zlomeninách namyshelkovyhNezměněné zlomeniny kyčelního kloubu mají znaky, které je odlišují od diafyzárních zlomenin: tyto zlomeniny jsou poměrně vzácné.
5. Transportní imobilizace pro zlomeninyTransportní imobilizace pro zlomeniny podle pravidel by měla být provedena pomocí standardních pneumatik. Pneumatiky slouží pro.
6. Transosseózní osteosyntéza zlomenin s dislokací kyčlePro zlomeniny acetabula s horní dislokací v kyčelním kloubu, uspořádání transosseous aparátu jako celku.

Operace zlomeniny kyčle: 1 komentář

To vše je naprostý nesmysl. Napsal jsem Valgus, užil jsem si. Rány se nezmenšují. Jediná věc, která otupuje bolest při chůzi. Se stejným výsledkem je možné aplikovat syntetický zimič.

Technika provozu

FWDA pin

Kolík Femur s distálním umístěním

• Distální polohování bez radiového ovládání se speciálním otvorem
• Usnadnění detekce kanálu kostní dřeně i v oblasti fragmentačních zlomenin
• Jeden polohovač pro všechny průměry (vrtané, nevyvrtané)
• Široká škála velikostí pro všechny velikosti stehenních kostí - 7 různých průměrů, 10 délek
• Implantáty jsou vyrobeny z nerezové oceli, titanu a eloxovaného titanu (UK, USA)

Hip chirurgické nástroje kit

• Omezení poškození implantátu
• Celková jednoduchost práce
• Snížení nákladů a času provozu
• Nižší radiační zatížení a celková přesnost polohování
• Distální polohování bez zesilovače obrazu s magnetickým naváděcím systémem
• Přesné umístění: šroubové spojky, pevné upevnění, symetrické upevnění
• Zjednodušená montáž, přítomnost barevných štítků (vodící rukojeť - spojka - vrták)
• Ergonomické nástroje ve vhodném zásobníku

INDIKACE A PŘÍPRAVA POVRCHU

Indikace

V moderních podmínkách s diafyzickými zlomeninami kyčle je chirurgická léčba absolutní indikací. Především se doporučuje použít metodu blokování osteosyntézy. Pro fixaci v případě jednoduchých zlomenin (příčný typ A, šikmé a krátké spirály na systému AO) lze také použít vystružovací kolík, ale pro zlomeniny typu B a C v důsledku nižší stability fragmentu je zobrazena blokující osteosyntéza s čepem. V případě monotraumy se doporučuje blokování osteosyntézy kolíkem s vystružením, pokud neexistují žádné kontraindikace týkající se tolerance předčasného naložení. Při polytraumatu s traumatem lebky a / nebo hrudníku, s úzkým intramedulárním kanálem, poraněním měkkých tkání, s otevřenými zlomeninami (GI-II-IIIA-B), stejně jako u pacientů s rizikovými faktory, se doporučuje provést blokovací osteosyntézu s kolíkem bez vystružování.

Kontraindikace

Blokující osteosyntéza s pinem umožňuje fixaci celého femorálního segmentu, kromě proximálního epi a metafýzy sedmé délky kosti. Použití této metody je kontraindikováno u dětí se zlomeninami v důsledku aktivních růstových zón.

Výběr délky kolíku

Nejpřesnější způsob, jak určit délku čepu po odkrytí plivce a umístit zlomeninu, je odečíst od celkové délky vodiče tu část, která vstoupila do kosti před distální metafýzou. Průměr čepu se stanoví před operací měřením průměrného průměru intramedulárního kanálu na rentgenovém snímku v předních a bočních výčnělcích.

Namísto nezdravých rentgenových paprsků se k určení místa blokování používá magnetické pole. Zdrojem konstantního magnetického pole je zdroj signálu umístěný na zařízení pro určování místa blokování mimo tělo pacienta.

Magnetické pole je zaznamenáno senzorem umístěným uvnitř medulárního kanálu na úrovni distálních otvorů pro blokování, což umožňuje řádné upevnění zlomené kosti. Pole, které proniká skrz otvor pro zablokování vnitřku čepu, zavře spínač a LED se rozsvítí. LED dioda svítí, když je magnet v zorném poli snímače. Měli byste proto opakovat manipulaci na obou stranách zorného pole snímače a určit střední polohu, která bude osou blokování.

V souvislosti s použitím magnetického pole nesmí být přístroj používán k určení místa blokování v přítomnosti personálu a pacientů s umělými kardiostimulátory.

PROVOZNÍ TECHNOLOGIE

1. Ve vzdálenosti 4... 6 cm od špičky špejle je proveden řez 5... 7 cm dlouhý, fascia je vyříznuta a dutina kostní dřeně je otevřena přes hrudkovitou fossu (osa medulárního kanálu).

Délka čepu je určena po fluoroskopickém řízení odečtením od celkové délky vodiče, která část není obsažena v kanálu.

2. Vybraný kolík je připojen k proximální části polohovacího zařízení. Distální část polohovače je připevněna k proximální svorce. Pohyblivý díl je upevněn v závislosti na ovládané končetině, resp. V poloze LEFT (vlevo) nebo RIGHT (right). Průchodnost proximálních distálních otvorů se kontroluje vrtákem nebo trokarem přes rukáv a chránič měkkých tkání. Poté se odstraní distální část polohovacího zařízení.

3. proximální část s čepem podél vodiče 3 mm je vložena do kanálu kostní dřeně rotačními pohyby. V případě potřeby můžete zkontrolovat, zda je pin na fluorogramu ve dvou projekcích správně zadán.

4. Distální blokování

Iv. a

Spojují LED indikátor, senzor a zdroj signálu a kontrolují, zda se rozsvítí indikátor. (Indikátor LED nelze sterilizovat, proto je potažen sterilním materiálem).

Iv. b

Odstraňte vodič z kolíku a vložte senzor. Distální rukojeť pro určení polohy bloku je opět připojena k proximálnímu. Namísto výstupku zdroje signálu je k němu připojena dělená spojka pro ochranu měkkých tkání. Osa zdroje signálu válce by měla být rovnoběžná s distální rukojetí kolejnice.

Iv. c

Zdroj signálu s posuvníkem na dvou kolejnicích je nastaven přibližně podél osy čepu a upevněn.

Iv. d

Zdroj signálu je zatlačen dozadu, dokud se nezastaví, pak pomalu, dokud se nerozsvítí světlo. V této poloze je držen a fixován.

Iv. e

Posuvník je posunut dozadu, dokud kontrolka nezhasne. Pak se opatrně přiblíží ke kolíku, dokud se nerozsvítí světlo. Tato poloha posuvníku se zaznamená. V případě pochybností zopakujte postup a poprvé zkontrolujte hodnotu.

Iv. f

Posuvník je přenesen na druhou stranu a jemně zatlačen na kolík, dokud se nerozsvítí. Vzdálenost na stupnici (v mm) se dělí 2, posuvník se přesune do polohy odpovídající získané hodnotě a pevně se nastaví. Nyní je vlna zdroje signálu na ose díry, na pokračování osy úhlu. V případě pochybností zopakujte postup a poprvé zkontrolujte hodnotu.

Iv. g

Když je senzor vyjmut z kolíku, zdroj signálu je odpojen. Pro odpojení senzoru a displeje vytáhněte spojku zpět. Do tohoto místa je vložena rozvětvená spojka. Po incizi kůže a fascie jsou měkké tkáně od sebe odtrženy raspatorem, rozdvojená manžeta je tlačena proti kosti a fixována.

Iv. h

Kortikální vrstva kosti je perforována vrtákem (průměr kanálu 6 mm) a distální rukojeť je odstraněna, aby se určilo umístění bloku.

Iv. i

Šipka na zařízení pro určení umístění bloku označuje umístění distálního otvoru. Kapesní zařízení pro určení polohy bloku je vloženo do otvoru a poklepáno na čep (slyšíte hedvábí). Pokud je zařízení instalováno správně, nelze jej otáčet. Vloží se chránič měkkých tkání a vrtací pouzdro a kanál se vyvrtá pomocí spirálového vrtáku o průměru 4,2 mm. Měří se hloubka, je zajištěn odpovídající zajišťovací šroub, pak jsou vyvrtány a zablokovány proximální otvory. Zajišťovací šroub, přišroubovaný do speciálního otvoru, utáhněte.

V.

Před proximálním blokováním se v případě potřeby lom zhutní lehkým úderem kladiva v retrográdním směru.

Vi.

Proximální blokování začíná vrtáním otvorů pro statické uzamčení. Měkké tkáně jsou řezány, když chránič tkaniny a vrtací límec přiléhají k kosti, vyvrtá se otvor o průměru 4,2 mm a přes objímku je držen vhodný zajišťovací šroub. Podobně se provádí dynamické blokování.

VII.

Proximální zařízení pro určení polohy blokování a vložení čepu je odstraněno a na konec čepu je umístěn uzávěr.

Odstranění implantátu

Nejprve sejměte uzávěr a zajišťovací šrouby. Chcete-li kolík odstranit, připojte k němu upínací zařízení. Kolík se odstraní pomocí distraktoru.

Jak vložit čep do stehenní kosti: fáze operace a rehabilitace

Silný femur je obvykle zraněn v případě vážných zranění. Zlomeniny způsobené osteoporózou nebo škodlivými účinky maligního nádoru se také pravděpodobně vyskytnou, když kostní struktura praskne i v důsledku náhlého pohybu. Komplikovaná zranění vyžadují operaci. Pro hojení zlomenin se stříháním kosti se často používá metoda osteosyntézy s instalací kolíků.

Typy osteosyntézy femuru

Operační manipulace spočívá v upevnění fragmentů kostí v anatomické poloze pomocí specializovaných kotevních úchytů. Vztahuje se na intervence s nejpříznivější prognózou, kromě toho oživení trvá jen málo času - někdy méně než týden.

Osteosyntéza je rozdělena do dvou poddruhů: extramedulární a intramedulární.

První zahrnuje vnější fixaci fragmentů kostí bez zavedení kovu do kostních struktur za použití titanových destiček, prstenců. Ve druhé variantě je do kostního kanálu mozku vložen dlouhý kovový kolík. Kombinované metody se také používají s kombinací dvou podtypů.

Podle systému existují otevřené a uzavřené metody zásahu. V prvním případě jsou postižené kosti zcela odkryty a fixovány v požadované poloze pomocí desek nebo zavedením šroubů, tyčí, zabraňujících deformaci. Otevřená osteosyntéza je zpravidla intraoseální. Uzavřená metoda zahrnuje spojení kostních fragmentů přes malé otvory, aby se blokoval následný posun. Současně použijte krátké piny.

Indikace a kontraindikace operace

Zvláště pečliví lékaři přistupují k otázce potřeby vnitřní osteosyntézy krčku femuru, protože tato oblast je považována za extrémně citlivou. Existuje velké riziko poškození blízkých krevních cév a nervových vláken. Nicméně zranění v této oblasti jsou zřídka vyléčena bez operace.

Chirurgický zákrok je nutný, pokud:

• možnost přirozeného spojení zlomeniny během konzervativní terapie je minimální;
• poškozená oblast je přiřazena zónám s pomalou regenerací a průtokem krve;
• poškození horní části stehenní kosti nebo jejího těla, poranění kondylů.

Operace se neprovádí, pokud je pacient v těžkém fyzickém nebo psychickém stavu. Není také prováděna v případě poškození dolní části krčku femuru, ovlivněných zlomenin a rizika infekce krve otevřenou ranou.

Existují individuální omezení, například alergie. Artroplastiku provádějí lidé starší 65 let a pacienti, kteří trpí osteoprosou místo osteosyntézy. Použití metody je také nepřijatelné v dětském poranění v důsledku aktivního růstu kosterních struktur.

Před chirurgickým zákrokem je oběť odeslána na rentgenové snímky, magnetickou rezonanci nebo CT pro přesnou diagnózu stavu kostních prvků. Pacienti jsou také posíláni na laboratorní klinické testy, po kterých je aplikována kostní trakce po dobu 2-3 až 30 dnů.

Výběr délky kolíku

Pro přesné určení velikosti špendlíku, po odkrytí špejle a sestavení fragmentů, je část vložená do kosti ke vzdálené metafýze mínus celková délka čepu.

Průměr vodiče před operací se zjistí měřením průměrného průřezu intramedulárního kanálu na rentgenových paprscích v čelních a bočních projekcích, nebo použitím zařízení, které generuje magnetické pole. To je sledováno senzorem umístěným uvnitř medulárního kanálu u úrovně vzdálených otvorů pro blokování, který pomáhá opravit zlomenou kost správně.

Fáze a technika osteosyntézy kyčle s čepem

Pokud není možné operaci provést bezprostředně po úrazu, provádí se během prvních sedmi dnů po úrazu. Pokud pacientova pohoda neumožňuje, osteosyntéza je zpožděna, dokud se stav nevrátí do normálu.

Montáž kolíku do stehenní kosti probíhá následovně:

1. Řez je dělán asi 4 cm na délku, čtyři prsty nad blízkým koncem větší špejle.
2. Vodicí tyč vložte do kanálu kostní dřeně ve vzdálenosti 15 cm.
3. Otevřete femur.
4. Kolík v stehenní kosti je jemně zasunut co nejdále.
5. Do krčku femuru je vložen posuvný femorální šroub a kroucený prvek. Po instalaci šroubu proti otáčení se vodící tyč odstraní.
6. Vytvořte kompresi v oblasti zlomeniny a poté distální zácpu. Nástroj pro jeho výběr se volí v závislosti na typu lomu.

Tam jsou specializované slitiny založené na titanu, který nemůže být odstraněn po fúzi kosti. Traumatologové však doporučují odstranění kovového špendlíku ze stehna, aby nedošlo k vyvolání hnisání a osteoporózy.

Lékaři se domnívají, že je lepší odstranit upevňovací prvky mezi osmi a deseti měsíci po zákroku. Toto období je dostačující pro normální fúzi fragmentů kostí a vývoj kloubů.

Pacienti se někdy obávají sekundární chirurgie a vynechávají termíny, což je nepřijatelné. Po roce začnou periosteum pokrýt kov a snadné odstranění nebude fungovat. Sekundární zásah je snazší než hlavní - implantát je rychle odstraněn malým řezem.

Pokud se vazy zlomily při zlomeninách, jsou obnoveny pomocí štěpů. Pro instalaci použijte různé upevňovací prvky: šrouby, kolíky, knoflíky. To však neznamená, že místo špendlíku vloží čep na nohu - je to nezbytné pro upevnění umělé části vláken.

Pooperační rehabilitace

Prodloužená imobilita způsobuje atrofii svalů femuru a pánevního svalstva, zhoršený průtok krve v noze a případné komplikace: kongesce, trombóza, lymphostáza.

Aby se tomu zabránilo, rehabilitační aktivity začínají několik dní po zásahu. V nemocnici je předepsána operace pro léčbu bolesti, zánětu a edému, vitaminových a minerálních komplexů s vápníkem a fosforem, aby se urychlil průtok krve a snížila se hustota krve. Po vymizení syndromu bolesti je předepsán „dobrovolný“ trénink - kontrakce svalů imobilizované nohy je povinná, šetří terapeutický fyzický trénink pro pracovní klouby.

Fáze ambulantní rehabilitace může trvat až rok. Program je určen individuálně pro každého pacienta. Je směrováno:

• zlepšit průtok krve nohou;
• aby se zabránilo svalové atrofii a vzhledu kontraktur;
• obnovit pohybové funkce.

Součástí komplexu je fyzioterapie, masáže, rekreační gymnastika.

Strava období zotavení je dominance potravin s vápníkem, hořčíkem, fosforem a přírodními potravinami - ořechy, zelenina, obiloviny a ovoce.

Léky se používají proti otoku, zánětu, v případě potřeby k urychlení regenerace a léků proti bolesti.

Prognóza rehabilitace zraněného s kolenním kloubem je v mnoha případech příznivá, zejména pokud je pacient mladý.

Fraktura kyčle je těžké zranění, které vyžaduje kvalifikovanou terapii v lůžkové traumatologii. Osteosyntéza umožňuje dosáhnout adheze kosti a rychlé rehabilitace oběti.

Největší lékařský portál věnovaný poškození lidského těla

Zlomeniny ne vždy dobře rostou. Obvaz sádry a dlouhodobá imobilizace mohou problém vyřešit pouze v případech, kdy neexistují žádné předsudky a jiné komplikace. V jiných situacích, chirurgické metody, které zajišťují fixaci fragmentů speciálními kovovými prvky, přicházejí na záchranu.

Titanové desky pro zlomeniny - jeden z typů takových struktur. Liší se z hlediska tvaru, modifikace, velikosti. Jsou vybírány s ohledem na povahu zranění a sledovaný cíl.

Vlastnosti materiálu, ze kterého jsou desky odlévány

Titan je široce používán v moderním průmyslu: výroba automobilů a raket, architektura, šperky. V medicíně se také používá poměrně aktivně. Desky používané pro zlomeniny kostí jsou zpravidla odlévány ze slitin, kde hlavní složkou je titan a další složkou je vanad a hliník.

Tyto slitiny se vyznačují vysokou pevností, odolností proti oxidaci a trvanlivostí. Dokonce ani magnetická rezonance a počítačová tomografie nejsou kontraindikovány u pacienta, který má v těle takový talíř.

Funkce a typy titanových desek pro zlomeniny

Použití titanových desek pro zlomeniny umožňuje počítat s:

• obnovení anatomické integrity poškozené kosti;
• nejrychlejší možnou fúzní zlomeninu;
• návrat motorické aktivity.

Existují různé způsoby instalace titanových desek. Mají mnoho druhů, z nichž každý je určen pro použití v určitých oblastech těla. Také návrhy jsou klasifikovány s ohledem na funkce jim přiřazené.

Rozlišují se ochranné, podpěrné, kompresní a napínací desky. Dnes byla vyvinuta speciální zařízení, která usnadňují proces implantování desek do poškozené kosti co nejvíce.

Indikace a kontraindikace pro použití

Jak je uvedeno výše, operace pro zlomeniny není vždy prováděna. Pokud je to možné, lékaři se snaží o konzervativní léčbu. Existují však situace, kdy je operace nezbytná.

Lékaři používají radikální metody používající titanové desky v následujících případech:

• závažné dislokace kostí, ke kterým dochází během poranění;
• více fragmentů detekovaných během rentgenového snímku (příklad je uveden na fotografii);
• vysoké riziko ztráty fyziologických funkcí poškozeného kloubu;
• minimální vyhlídky na normální adhezi po vážných zraněních (například u starších pacientů s frakturou krčku femuru, mohou nahradit část kloubu nebo vytvořit implantát).

Neexistuje tolik kontraindikací pro použití titanových desek. Zde bychom měli mluvit více o zákazech samotných chirurgických operací. Nejsou obvykle prováděny u pacientů s vážnými chronickými onemocněními kardiovaskulárního, respiračního systému, akutních infekcí, krevních patologií. Lékaři se snaží vyhnout chirurgické léčbě a ve vztahu k dětem.

Rozsah použití

Titanová deska pro zlomeniny může být použita v téměř jakékoliv oblasti těla.

Konstrukce je nejčastěji instalována v případě poškození:

1. Poranění hlavy často vede k otevřeným, depresivním nebo rozdrceným lebečním zlomeninám. Chirurg je nucen odstranit některé oblasti kostní tkáně a odhalit mozek. Titanové desky v tomto případě fungují jako "náplast". Přispívají nejen k fúzi kostí, ale také chrání mozek před poškozením. Pacient obvykle s nimi žije po zbytek jejich dnů.
2. Horní končetiny (klouby ramene, loktů a zápěstí, klíční kost). Pokud jde o kartáč, desky jsou obvykle umístěny pouze na zadní straně ruky, kde je méně nervových zakončení. Když jsou poškozené lokty nebo klouby zápěstí, titanová konstrukce drží kosti dohromady a zlomené vazy jsou spojeny pomocí kotev. Pro klíční kosti jsou vybrány zakřivené desky.
3. Dolní končetiny a kyčelní kloub. Zlomeniny kolene, dolní končetiny a stehenní kosti vyžadují použití inertních titanových desek. V případě komplexního poranění nebo dlouhotrvajících kostí je znázorněno zařízení Ilizarov. Pokud je tělo stehna poškozeno, je při zlomenině použit titanový čep. Je upevněn speciálními šrouby. Zlomenina metatarzální kosti zahrnuje použití malých titanových desek.

Tyto stavby byly skutečnou záchranou pro lidi s zraněním krční páteře. Jak je známo, starší osoby jsou nejvíce náchylné k takovým zlomeninám, jejichž kosti rostou velmi pomalu. Dříve byli pacienti nuceni ležet celé měsíce a udržovat téměř úplnou nehybnost.

Taková dlouhodobá imobilizace způsobila komplikace, z nichž mnoho pacientů zemřelo. Dnes je možné uchýlit se k operaci a nainstalovat desku, která občas urychlí proces obnovy.

Někdy se lékaři uchylují k použití titanových prvků v neurochirurgii - pro zlomeniny páteře. Dnes byla vyvinuta speciální zařízení nazvaná „navigátory“, která pomáhají určit přesné umístění instalace desky a zajistit maximální efektivitu provozu.

Rehabilitace po instalaci titanových konstrukcí

Již několik dní po upevnění stavby umožňuje lékař pacientovi ukázat určitou fyzickou aktivitu. Zahájení rehabilitačního procesu, který může trvat od jednoho do několika měsíců, v závislosti na vlastnostech zranění a složitosti operace.

V průběhu zotavení se doporučuje použití fyzioterapeutických metod. Pacient musí také provádět cvičení speciálně navržená pro jednu nebo jinou část těla. Instrukce musí být striktně dodržována. Doporučuje se provádět cvičební terapii pod dohledem specialisty, alespoň poprvé.

Je důležité dodržovat určitou dietu, která neumožní získat další libry, ale poskytne tělu všechny potřebné látky pro úplné uzdravení. Ve stravě by mělo být více ryb, libového masa, mléčných výrobků.

Prioritou je potraviny bohaté na vápník. Nesmíme dovolit nedostatek vitamínů a minerálů (zejména D, A, PP; vápník, fosfor). Pacientovi jsou proto přiřazeny speciální vitamínové minerální komplexy a doplňky stravy.

Odstraňte nebo neodstraňujte desku

Navzdory skutečnosti, že slitina, ze které jsou desky vyrobeny, je pro lidské tělo prakticky bezpečná, většina chirurgů stále doporučuje po určité době odstranit strukturu z těla. Za tímto účelem se provádějí speciální operace přibližně 6 až 12 měsíců po instalaci, kdy již vznikl plnohodnotný kalus.

Tento názor lékařů je doložen skutečností, že destička je stále cizím tělesem a pravděpodobnost jejího odmítnutí tělem není vyloučena. Takovým komplikacím je nejlepší se vyhnout. Desky se neodstraňují pouze v určitých případech. Například, pokud jsou struktury namontovány na kosti lebky.

Také implantáty zůstávají na kyčelním kloubu, což je operace, na které může přinést mnoho dalších problémů: poškození měkkých tkání, těžké krvácení atd. V každém případě se lékař rozhodne, zda strukturu odstraní nebo ne.

O ceně desek

Cena desky závisí na tom, kde a kým byla konstrukce provedena. Záleží také na kvalitě implantátů. V Rusku se průměrná cena desek pohybuje od dvaceti do padesáti tisíc rublů. Toto množství obvykle zahrnuje náklady na operaci, která se provádí po zlomenině kosti.

Titanové desky jsou jedinečným vynálezem moderní medicíny, která vám umožňuje urychlit proces zotavení po úrazech. Díky těmto návrhům kostní tkáně rostou úspěšně a rychle. A pacient má možnost vyhnout se dlouhodobé imobilizaci.

Co je to strašná zlomenina femuru?

Frakce femuru s vytěsněním je nejnebezpečnějším zraněním osoby. Zejména byste se měli chránit před zraněním lidí ve stáří, protože pokud je krk kyčle poškozen, musíte být na dlouhou dobu v poloze na zádech, což může způsobit komplikace v práci kardiovaskulárního a respiračního systému.

Typy zlomenin kyčle

Kyčelní kost je největší tubulární kost v lidském těle. Je rozdělena do následujících oddělení:

• horní konec (epifýza);
• dolní koncová část;
• centrální dělení (diafýza);

V tomto ohledu je zlomenina kyčle rozdělena do tří typů.

Poranění horní stehna

Proximální femur je umístěn v kyčlí, to znamená na křižovatce kosti s hlavou.

V případě poranění proximální části jsou poškozené následující části kosti:

Trauma na krčku femuru je nejnebezpečnějším typem poranění a má vysoké procento komplikací.

Hlavní příznaky poranění horní třetiny stehna jsou následující příznaky:

1. Bolest v oblasti pánve.
2. Bolest se zvyšuje s poklepáním na patu poraněné nohy.
3. Mírné zkrácení nohy.
4. Objeví se „syndrom ulpívající paty“, kdy zraněný nedokáže trhnout nohu z povrchu.
5. Ve vodorovné poloze je noha oběti vypnuta.

Hematom se objeví během několika dnů po poranění. V poloze na břiše je bolest výrazně snížena.

Je to důležité! S takzvanou „nárazovou zlomeninou“ mohou některé oběti snadno odtrhnout nohy od povrchu a dokonce chodit, opírat se o ni.

Pokud se tento typ zranění nezjistí včas, rozpadnou se „narostlé“ části kostí a poranění bude komplikováno vytěsněním kostí, což zase ztěžuje zlomeninu, která je již obtížně se hojí.

Léčba

V současné době lékaři doporučují chirurgickou léčbu tohoto typu zlomeniny.

Proveďte následující typy operací:

1. Fixace fragmentů kostí pomocí různých zařízení, jako jsou nehty. Po operaci je pacient po dobu 3 týdnů imobilizován. Načítání nemocné nohy je zakázáno po dobu asi šesti měsíců.
2. Endoprostetika Po této operaci se pacientovi doporučuje vyvinout nohu za měsíc.
3. Rehabilitace po zlomenině kyčle.

Výměna poškozeného kloubu je nepochybně významným plusem pro seniory.

Střední Thigh zranění

Hlavní příznaky tohoto poranění jsou následující příznaky:

1. Bolest v místě zlomeniny.
2. Atypická pohyblivost kosti.
3. Noha pod zlomeninou se otočí směrem ven.
4. Zkrácení končetiny.
5. Otok.

Často kostí kvůli tomuto typu poranění poranění kvůli svalové kontrakci během zranění.

Léčba

Při zlomeninách stehna se používají následující léčby:

1. Trakční končetiny.
2. Operace na femuru. Spočívá v upevnění kosti speciálním kolíkem.

Také upevnění zlomených kostí vytvořilo speciální talíře.

Při léčbě zlomeniny natažením poraněné nohy se provedou následující akce:

1. Končetina je upevněna na speciálním zařízení pod úhlem v závislosti na typu zlomeniny. Pevná produkce 1,5-2 měsíce.
2. Po nanesení omítky asi 3 měsíce.

Můžete chodit asi dva měsíce po dokončení kapuce, aniž by těžce nakládali nohu, a to pouze pomocí berlí.

Osoba se stane schopná pracovat po 3-6 měsících po úrazu, toto období do značné míry závisí na věku a fyzické kondici oběti.

Poranění stehna

Distální femur je dolní část tubulární kosti femuru, nejčastěji se zlomenina vyskytuje v oblasti nad kolenním kloubem.

Hlavní příznaky takové zlomeniny jsou následující příznaky:

• bolest kolena;
• otoky kolena;
• omezená mobilita kolen;
• holeně lze zapnout nebo vypnout.

Starší lidé jsou ohroženi takovým zraněním. Může se také vyskytnout zlomenina kyčle s vytěsněním.

Léčba

V případě poranění bez přemístění se provede následující ošetření:

1. Krev se ze zraněného kolena čerpá speciální injekční stříkačkou.
2. Kosterní trakce.
3. Uložení sádry po dobu 4-5 týdnů.

Ošetření může probíhat otevřením kolenního kloubu a bez otevření. U zlomenin s posunem se použije následující ošetření:

1. Provede se fixace fragmentů speciálními destičkami.
2. Pokud byl lom zaznamenán dobře, pak se nevytvoří následné uložení sádry.

V případě poranění střední části stehenní kosti má dítě riziko zkrácení délky nohy, protože k růstu končetiny dochází právě v důsledku kostí, které tvoří kolenní kloub. S takovou zlomeninou dochází ke zkrácení kosti ve 25% případů. Proto je po zlomenině kyčle často používána operace a velmi důležitá je i rehabilitace po operaci.

Je to důležité! Při poskytování první pomoci oběti je nutné vyšetřit oblast pod kolenem, aby se ujistil, že v tepně je puls, protože femorální tepna je velmi blízko k tomuto oddělení.

Fyzická aktivita člověka začíná 3-4 měsíce po úrazu.

Období navrácení

Velmi důležitou fází po zlomenině kyčle bude rehabilitace, která trvá až 6 měsíců. To může také nastat doma.

Je to důležité! K rychlému a úplnému sestřihu zlomeniny kyčle dochází pouze v dětství.

Jak rychle se zotavit z fraktury? Nepochybně je nejtěžší období zotavení u lidí pozorováno po zlomenině kyčle. V tomto případě je důležité okamžitě obnovit poškozenou nohu.

Gymnastika je základem úspěšných regeneračních nohou. Může být nastartován krátce po operaci, a to i bez toho, aby se dostal z postele. Můžete provést následující cvičení:

1. Pohněte prsty.
2. Otáčení ramen od polohy prone.
3. Rotace hlavy
4. Cvičení s malými činkami nebo expandér pro trénink vašich zbraní.

Takové akce zabrání stagnaci krve v těle a zlepšují metabolismus.
Poté, co je pacientovi umožněno vystoupit z lůžka, budou následující cvičení doplňovat cvičební terapie:

1. Ohnutí a prodloužení kolena.
2. Střídavě zvedejte rovné nohy.
3. Otáčení chodidel v kruhu.
4. Položte kolena a tak dále.

Dalším krokem bude naučit se chodit s berlemi nebo chodci, snižovat podporu na pažích od okamžiku, kdy posílíte svaly na nohou.

Je to důležité! Děti by měly být obnoveny pod dohledem odborníka na rehabilitaci.

Pokud se bolest vyskytne během cvičení, nemůže být tolerována, to bolí kardiovaskulární systém. Měli byste užívat léky proti bolesti.

Masáže

Masáže mohou dělat zázraky. Výhody masáže jsou následující:

1. Zlepšuje krevní oběh.
2. Zabraňuje problémům s plicemi.
3. Normalizuje stav svalů.

Masáž může být zahájena již 2 dny po operaci.

Je to důležité! Masáž by měla být prováděna opatrně, zejména pro starší osoby, aby nedošlo k poškození kardiovaskulárního systému těla.

Doba trvání masáže by měla být koordinována se svým lékařem. Také nedůvěřujte masážním amatérům.

Napájení

Výživa je důležitou složkou regeneračního období po operaci, neboť pro lepší hojení kostí je nezbytný celý komplex vitaminů a minerálů. Strava pacienta se zlomenou nohou by se měla skládat z následujících produktů:

• potraviny s vysokým obsahem vápníku;
• bohaté kostní bujóny;
• obiloviny;
• zelenina;
• zeleninové polévky a bramborovou kaší.

Všechny tyto principy rehabilitace budou vyhovovat i lidem se zlomeninou femuru, u kterých byla léčba prováděna konzervativní metodou.

Zlomeniny femuru jsou velmi vážná zranění. Nejlepší prevencí zlomeniny kyčelního kloubu je udržení fyzické aktivity po celý život, která posiluje kosti a tělo jako celek.

Budeme velmi vděční, pokud budete hodnotit a sdílet je na sociálních sítích.

Obtížné případy zlomenin kyčle

Mnohonásobné zlomeniny stehenní kosti se rozšířily do oblasti vrcholu. Pokud zlomenina zachytí oblast většího trochanteru a oblasti podhubí (zlomenina podvratu), pak jsme provedli osteosyntézu s deskou AO pod úhlem 95 °, pokud tato zlomenina byla jediná.

V případě, že byla zlomenina zlomeniny kombinována s zlomeninou zlomeniny diafýzy stehenní kosti s rozložením nejen na spodní stranu, ale také dále na střední třetinu femuru, může být osteosyntéza destičky v úhlu 95 ° extrémně traumatická, protože je nutný velký operativní řez, repozice mnoha fragmentů, jako je např. upevní se pomocí šroubů a připevní se k desce pomocí 18–20 šroubů. Existují případy, kdy délka standardní maximálně velké destičky nestačí pro spolehlivou fixaci, proto jsme v posledních letech přešli na osteosyntézu dlouhým proximálním femorálním kolíkem PFN.

Osteosyntéza Technika PFN

Proximální femorální kolík je litá kovová tyč s průměrem 17 cm od rožni a diafýzou 9 a 10 mm. V husté části rožně jsou 2 otvory, vytvořené pod úhlem 130 °, pro vložení krčku do krčku femuru o průměru 11 mm a tenčí derotační šroub o průměru 6,5 mm. Díky těmto šroubům se provádí proximální blokování a osteosyntéza zlomenin krčku a vřetene.

Na distální části čepu PFN jsou také 2 otvory, ale pod úhlem 90 ° k ose čepu, které jsou určeny pro zasunutí distálních zajišťovacích šroubů o průměru 4,9 mm. Pravidelný krátký PFN je určen pro osteosyntézu zlomenin krčku a páteře a poskytuje vysokou stabilitu. Starší pacienti po osteosyntéze mohou chodit v aréně po 1-2 týdnech s plnou podporou na operované noze.

Při léčbě polytraumatu se často používá dlouhá verze PFN, jejíž délka se zvyšuje na 380 mm. Technika zavádění dlouhého PFN je následující. Pacient je umístěn na zádech na ortopedickém stole, obě nohy jsou zavěšeny v zavěšeném stavu a trakce zlomené nohy je provedena, dokud není vyrovnána délka obou kyčlí. Poloha fragmentů je monitorována rentgenovým zesilovačem obrazu. Potom se provede bezprostředně nad velkou špejlí 3 - 4 cm dlouhý řez. Na rozdíl od kolíku UFN je proximální femorální kolík vložen ne přes hruškovitou fossu, ale přes špičku většího trochanteru. Pod kontrolou zesilovače obrazu je vodicí jehla vedena přes horní část většího trochanteru do medulárního kanálu a speciální mlýn o průměru 17 mm je vyvrtán do otvoru ve velkém trochanteru o hloubce 60 mm. Poté spojí dlouhý PFN hřebík s vodícím zařízením, vstříknou ho do kanálu kostní dřeně, projdou fragmenty a pod kontrolou zesilovače obrazu vstoupí do distálních fragmentů. Proximální konec hřebu je zatlučený s hrotem většího trochanteru.

Nainstalujte vodítko do šikmého otvoru pro krční šroub, skrz který je závitová jehla držena ve středu krčku femuru a nedosahuje 0,5-1 cm od kloubního povrchu. Speciální vrták s jehlou se používá k vrtání kanálem v krku do hloubky odpovídající délce krčního šroubu. Vyjměte vrták a jehlu a utáhněte krční šroub. Podobně je do horní části krku zasunut kratší, tenčí odšroubovací šroub. Na rozdíl od kolíku UFN se tedy při osteosyntéze s pinem PFN nejprve provádí proximální blokování.

Poté, pokud je to možné, s tenkým šálkem reprodukovat fragmenty stehna pod kontrolou zesilovače obrazu a v případě potřeby mírně snížit nebo zvýšit trakci podél osy stehna tak, aby mezi fragmenty nebyla žádná diafýza. Distální konec kolíku je blokován 2 šrouby, typicky metodou „volné ruky“ nebo podél vodiče pro radioaktivní záření. Odstraňte vodicí zařízení, našroubujte koncový kryt a na kůži navlékněte 2-3 švy.

Zlomeniny krčku femuru a diafýzy kyčle.

Vzhledem k tomu, že polytrauma je pozorována u lidí mladého a středního věku, zlomeniny krčku femuru jsou převážně cervikální nebo bazální, subkapital - pouze u starších osob. Výskyt cervikálních fragmentů jsme pozorovali nejen ve formě coxa vara, ale také v anteroposteriorním směru, kdy krk a hlava stehna jsou otočeny svisle dopředu nebo dozadu s vložením kloubní kapsle a svalů, které lze upravit pouze otevřenou cestou.

Pokud je zlomenina děložního hrdla jednoduchá a fragmenty jsou vytěsněny pouze ve formě coxa vara, pak jsme provedli osteosyntézu s dlouhým pinem PFN nebo (méně často) s pinem UFN s cervikální fixací kanylovanými šrouby, které obcházely proximální konec kolíku UFN.

Tato technika byla následující.

Zpočátku byla uzavřená osteosyntéza zlomeniny diafyzálního kyčle typicky prováděna s pinem UFN. Potom, těsně nad Adamovým obloukem, byl před kolíkem vytvořen vodič nití, který nedosáhl 0,5 cm od kloubního povrchu femorální hlavy. Kanál byl vyvrtán pomocí jehly s dutým vrtákem a vložen kanylovaný spirálový kompresní šroub s podložkou, předběžně určující jeho délku z obrazu na obrazovce zesilovače obrazu nebo pomocí speciálního měřiče. Jehla byla odstraněna a stlačena v oblasti zlomeniny krku, což způsobí další 2–3 otáčky šroubu.

Druhý šroub byl vložen o 2 cm výše a paralelně k prvnímu a třetí šroub byl vložen za kolík mezi první dva. Pro cervikální zlomeniny vytažené anteriorně nebo posteriorně (na rentgenových snímcích krku, to vypadá abnormálně zkrácené), my jsme používali přímý přístup přes přední okraj většího trochanter, začínat 3-4 cm nad trochanter a končit pod malým trochanter. Zpočátku byla typická blokující osteosyntéza zlomeniny kyčelní diafýzy provedena pomocí pinů UFN. Poté byla kůže a celulóza mírně exfoliovány anteriorly, kapsle kyčelního kloubu byla otevřena vpředu a zlomenina krku byla opravena. Někdy to trvalo hodně úsilí. Přidržením zlomeniny děložního čípku v upraveném stavu byl fixován 3 kanylovanými šrouby, jak je popsáno výše.

Zlomenina diafýzy a zlomeniny epikondylu kyčle.

Epichelická fraktura se často vyskytuje bez vytěsnění a není diagnostikována před operací, protože není viditelná na rentgenovém diafýze stehna. Zlomeniny s vytěsněním se projevují deformací v oblasti kolenního kloubu a bolesti, proto se zpravidla nepozorují. Zlomeniny nadmicrylu jsou fixovány uzavřeným kolíkem UFN, který drží jeho konec k subchondrální zóně kolenního kloubu (1 - 2 cm nad kloubní linií). Proximální konec čepu je prodloužen nejdelším koncovým uzávěrem. V některých případech bylo během provozu nutné vyměnit čep za delší.

Uzavřená osteosyntéza s úzkým (méně než 9 mm v isthmické zóně) kanálem kostní dřeně.

To je pozorováno u žen malého vzrůstu, stejně jako u abnormálního vývoje u některých mužů. Šířka kanálu se stanoví předem rentgenovými snímky. Spuštění uzavřené blokované osteosyntézy je typicky zahájeno, kanál kostní dřeně je otevřen přes hrudkovitou fossu a je vložen dlouhý vodič.

Pod kontrolou zesilovače obrazu se fragmenty opravují a vodítko se posouvá do distálního fragmentu stehna. Poté se duté ruční nebo mechanické vrtáky v rozsahu od 8 mm opakovaně navrtávají do průměru 9,5 nebo 10,5 mm, podle toho, který kolík (9 nebo 10 mm) se má použít. Poté se provede typická osteosyntéza s pinem UFN.

V.A. Sokolov
Vícečetná a kombinovaná zranění