Fistula je úzký kanál lemovaný granulacemi nebo epitelem, který spojuje orgán, dutinu nebo hluboce položené tkáně s povrchem těla. Fistulas může také spojit duté orgány ke každému jiný. Příčiny vývoje píštěle: zánětlivé procesy, nádory, trauma, malformace, cizí tělesa, podvýživa tkání.
V závislosti na příčině píštěle může být vypouštění jiné povahy: hnisavé, produkty rozkladu tkáně, tajemství orgánu, obsah dutého orgánu (moč, střevní obsah atd.).
Tam je několik klasifikací fistuly se spoléhat na princip, který je základem rozdělení.
I. Podle původu jsou fistuly: vrozené, získané.
Ii. Ve vztahu k vnějšímu prostředí: vnější i vnitřní.
Iii. Podle struktury: granulace, epiteliální, rty.
Iv. Podle charakteru vypouštění: moč, slinné, fekální, likérové, hnisavé, slizniční a d.
Vrozené píštěle jsou výsledkem malformací embryonálního vývoje. Nejběžnější medián, laterální krk, píštěl pupku atd.
Získané píštěle mohou být způsobeny patologickým procesem, například chronickou osteomyelitidou, tuberkulózou kostí, kloubů, destrukcí tkání nádorem (fistula žlučníku při rakovině dělohy atd.). Kromě toho se tvoří v důsledku traumatu (fistuly močového měchýře, bronchiálních píštělí atd.) Nebo chirurgického zákroku (nekonzistence stehů atd.). U řady pacientů se fistuly tvoří operativně, aby se zlepšila funkce orgánu, aby se zajistil odtok výtoku, když není možné odstranit nemocný orgán atd.
Vnější píštěle se váže k vnějšímu prostředí dutých orgánů, dutin nebo infekce měkkých tkání a kostí. Vnitřní píštěle spojuje duté orgány dutého orgánu a dutiny nebo dutého orgánu a patologického zaměření.
V případě granulačních píštělí je celý povrch píštělí a stěna patologického ohniska, která je spojena s píštělí, pokryta granulační tkání. Normální růst granulí a hojení píštěle je omezen přímým proudem podél fistuálního průběhu rány. Destruktivní účinek na granulaci chemicky aktivních tajemství (duodenální píštěle, mléčná píštěl, atd.) Vytváří podmínky pro pronikání toxinů a mikrobů do okolních tkání, což způsobuje reaktivní zánět a vede k tvorbě velkého množství jizev kolem kanálu granulační píštěle.
S oslabením obranyschopnosti těla je možné šířit infekci na okolní tkáně a dokonce i její zobecnění. V epiteliálních a peruťovitých píštělích epitelium výstelky píštělí přímo přechází do epidermy okolní kůže, v důsledku čehož není vrozena žádná vada. To zabraňuje rozvoji lokální a celkové chirurgické infekce.
Symptomatologie a klinika jsou určovány povahou píštěle, její lokalizací. Vrozené střední píštěle H. H. Má malý otvor a sliznici. Když je pozorována hojná sekrece střevního obsahu, je pozorována střevní fistula. Povaha výtoku z píštěle je dána stavem okolní kůže. Dermatitida je často tvořena kolem žaludeční nebo dvanáctníkové píštěle kvůli korozivním účinkům trávicích šťáv. Když močová píštěl často označil otok okolní kůže s následným vývojem elephantiasis. Celková reakce těla je odlišná pro různé fistuly. Porušení tohoto stavu může být pozorováno během sekundární infekce fistulou, s obtížemi s odtokem obsahu hnisavými píštělemi, s velkou ztrátou trávicích šťáv (poruchy proteinů, metabolismus vody-soli atd.).
Odlišné orgánové dysfunkce jsou způsobeny fistulami dutých orgánů, doprovázenými únikem tajemství, které není pro něj charakteristické (potrava do průdušek během průdušek a potravy, střevní obsah do močového měchýře během střevní píštěle, atd.).
Charakteristickým rysem průběhu píštěle je skutečnost, že epiteliální píštělí a fistuly ve tvaru rtů se spontánně nezhojí a granulační píštěle se mohou léčit samy, pokud se tělo vyrovná s infekcí, a nekrotická tkáň (sekvestra atd.) Je oddělena od patologického fokusu.
V případě píštělí dutých orgánů je důležitou podmínkou pro samočinné uzavření redukce obsahu skrze něj.
Diagnóza Diagnóza píštěle obvykle není obtížná. Je založen na charakteristických obtížích, anamnéze, typu rány, množství a povaze výtoku a v interorganistických píšťalkách - na změně funkce nemocného orgánu.
Pro objasnění směru píšťalkového průchodu se v píštěle používá jeho délka, počet a povaha větví, souvislost s patologickým zaměřením atd., Ozvučení a rentgenové vyšetření se zavedením různých kontrastních látek (sergozin, jodolipol atd.). Diagnóza je objasněna studiem kyseliny chlorovodíkové vypouštěné pro přítomnost (podezření na žaludeční píštěl), soli kyseliny močové - pro močovou píštěl, atd. Barvení (například methylenová modř) do pleurální dutiny v případě podezření na bronchopleurální píštěl umožňuje stanovení barvení sputa. Zavedení barvy do fistuly řitního otvoru umožňuje potvrzení duté píštěle detekcí barvení obsahu konečníku, atd.
Léčba píštělemi:
a) Konzervativní léčba: granulační píštěle se mohou léčit samy o sobě při zastavení toku obsahu orgánů skrze ně. Velice důležitá je prevence vzniku infekce (použití antibiotik parenterálně a lokálně ve formě štěpení novokainem). Aby se zabránilo podráždění kůže kolem píštěle, musí být důkladně vyčištěn během obvazu, potřený sterilní vazelínou nebo pastou Lassar. V případě porušení rovnováhy proteinového elektrolytu je důležité pravidelně provádět transfuzi krve, plazmy, proteinových náhrad, roztoků elektrolytů (sodíku, draslíku atd.). Současně se provádí celková posilovací terapie (vysoce kalorická výživa, vitamíny, infuze glukózy atd.).
b) Chirurgická léčba je indikována pro epitelizované píštělí ve tvaru rtů s neléčícími granulačními píštělemi. Hlavní v chirurgické léčbě epiteliálních píštělí, s výjimkou eliminace fokusu, je úplné odstranění epiteliálního krytu píštělí.
V případě píštělí ve tvaru pery je dutý orgán oddělen od okolních tkání po celém obvodu píštěle, otvor je sešit, takže sliznice a epitel jsou našroubovány uvnitř lumenu dutého orgánu a nespadají mezi styčné povrchy sešitého orgánu. U velkých Cicatricial změn stěn nebo těžké zúžení - intestinální lumen někdy uchýlit k resekci orgánu.
V případě granulačních píštělí je operace zaměřena na odstranění zdroje zánětu hluboko v tkáních s povinným odstraněním sekvestrů, mrtvých tkání, cizích těles atd., Jakož i vytvořením dobrého odtoku výboje rány, a to ne přes fistuózní průběh.
c) Pooperační léčba fistuly spočívá v boji proti infekci (antibiotika), detoxikační terapii (krevní transfúze, plazma, podávání glukózy, vitamínů atd.), celkové posilovací léčbě (vysoce kalorická výživa, lázeňská léčba atd.), fyzioterapii (UHF, ultrafialové záření) a další.)
Handbook of Clinical Surgery, 1967.
FISTULÁŘE (fistula, jednotky h.; Syn. Fistulas) - patologické pasáže lemované granulační tkání nebo epitelem, spojující patologické zaměření v měkkých tkáních nebo kostech, dutém orgánu nebo dutině těla s prostředím nebo mezi sebou.
Výskyt S. je spojen s malformacemi různých orgánů, patologickými procesy (zánětlivými, neoplastickými), poraněním a operacemi. V závislosti na etiolu. faktory, které odlišují S. vrozené a získané, s ohledem na životní prostředí - vnější (komunikace s prostředím) a vnitřní (nekomunikují s okolím). Podle povahy výtoku, C. sliznic, hnisavých, slinných (viz. Slinná píštěl), s vypršením cerebrospinální tekutiny, mléčné, žlučové (viz biliární píštěl), fekální, močové; smíšené S. jsou někdy pozorovány, např. sliznice-fosforéza, hnisavé mléko atd. S. označují také na orgánu, tvorba píštěle je spojena s patologií, např. žaludkem S., jícnem S., střevní píštělí (viz), bronchiální píštěl (viz), močová píštěl (viz).
Vrozené S. jsou výsledkem malformací - úplné nebo částečné rozštěpení embryonálních kanálků a prasklin. Jsou lemovány epitelem (epithelised S.). Nejběžnější jsou střední a boční S. krku (viz) a S. pupku (viz Navel, oblast pupku). Medián S. krku je častěji spojován s anomáliemi vývoje štítné žlázy (viz) a je výsledkem poruchy zpětného vývoje štítné žlázy a lingválního kanálu. V případě úplného rozštěpu se tvoří mediální S. (přesně ve střední linii na úrovni hyoidní kosti), s částečnou obliterací - střední cysty, které, hnisající se, otevírají se a také tvoří C. Laterální (branhiogenní) S. krku se vyvíjí v porušení obliterace duktusu kuželovitá žláza, z konzervovaných zbytků zárodečných žláz štěrbiny nebo v důsledku otevření hnisavé větvené cysty (viz); jsou umístěny na boku krku před sternocleidomastoidním svalem. Umbilikální S. se vyskytují jako výsledek nesouhlasu embryonálního umbilikálně-střevního traktu nebo rozštěpení močového kanálu (viz). Střevní střevo je tedy tvořeno mezi ileem a pupkem, když se střevo ilea neštěpí, pupečníkový (mucous) S. je tvořen pouze tehdy, když se vnější čípek vyjme a divilekulum ilea se otevře bez vnitřního ilea (viz Meckelův divertikulum). Když je močový kanál zcela uzavřen, mezi močovým měchýřem a pupkem se tvoří píštěl, obliterace pouze jeho vnitřního konce vede k tvorbě pupečníku (sliznice) a obliterace pouze jejího vnějšího konce vede k výskytu divertiklu močového měchýře.
Získané píštěle jsou svým původem spojeny s různými procesy. Zánětlivá ložiska v měkkých tkáních, kostech, kloubech, orgánech (viz Absces, Osteomyelitida, Phlegmon) se tak mohou vylomit a vytvořit, pokud nedojde k úplnému vysazení nekrotické tkáně, vnější C. (hnisavé, žlučové, atd.). Vředy, které pronikají do okolních tkání a orgánů, tvoří vnitřní S. - mezi ložisky v měkkých tkáních, mezi ohniskem v měkkých tkáních a dutým orgánem (např. Rektálně-rektálním S.), mezi dutým orgánem a serózní dutinou (např. Bronchopleurální). C.), mezi dvěma dutými orgány - meziorganismy S. (např. Ezofageální tracheální S.) a další.
Vzestup S. na nových růstech je vysvětlen rozpadem maligního nádoru, který vyklíčil v dalších tělech a tkaninách. V těchto případech se mohou vyskytnout nemoci močového měchýře, vaginálně-rektální, interintestinální, bronchopleurální a další C.
Při traumatu a operacích může být tvorba S. přímo způsobena poškozením dutého orgánu nebo nekrózou jeho stěny v důsledku poruch oběhu, vzhledu a průniku hnisavého ohniska směrem ven, nekonzistence švů stěny dutého orgánu nebo infikovaného cizího tělesa, jako je gáza, ligatura (tzv. ligatura S.) a další.
Strukturou může být C. granulace a epiteliální. Typické granulace takzvané. tubulární S. (viz obr. 7 až čl. Intestinální píštěl) je poměrně dlouhá, úzká, zkroucená, někdy s mnoha větvemi, která má jeden vnitřní a jeden nebo více vnějších otvorů. Perifokální zánětlivé a jizevnaté změny se nacházejí ve stěnách C. Takový dlouho existující S. někdy považován za tkáňový defekt, není náchylný k hojení, tj. Jako úzký a hluboký vřed. Z patoatomického hlediska je podobný S. nekompletní, nevytvořený, protože jeho stěny nejsou pokryty epitelem, ale granulační tkání (viz).
Granulaci S. je zabráněno hojením mechanickým účinkem na tkáně kontinuálního proudu, rušivým účinkem na granulaci chemicky aktivních látek (například trávicích enzymů), destrukcí granulí a potlačováním reparačních procesů v okolních tkáních mikrobiálními toxiny. Velmi důležitý je stav reaktivity pacienta. Stejné faktory se značnou délkou S. zabraňují epitelizaci jeho stěn, tj. Přeměně granulátu S. na epitelizovaný. Při nepřetržitém poškození granulací vznikají podmínky pro pronikání mikroflóry do stěn S. a podporují v nich hron. záněty s tvorbou velkého množství vrahů v okolních měkkých tkáních S. Taková systematická in-izirovaniya s oslabením obranyschopnosti těla může vést k exacerbaci místního hnisavého zánětlivého procesu a dokonce k jeho zobecnění. Zvláště nebezpečná je infekce patogeny pyogenní infekce tuberkulózy nidus pozorované v etiologii S. tuberculosis (viz extrapulmonální tuberkulóza, tuberkulóza kostí a kloubů).
Nezávislé hojení granulátu S. na rozdíl od epitelu je možné při eliminačním patolu. ohniska (např. vypouštění nebo odstraňování sekvestru nebo cizího tělesa), trvalé zastavení toku obsahu z dutého orgánu (např. z močového měchýře, když je močová trubice obnovena). Granulace S. může být uzavřena také při supresi, ale ne úplná eliminace patolu. krbu, s dočasným zastavením toku obsahu z dutého orgánu, ale v těchto případech nejmenší zhoršení v průběhu nemoci vede k recidivě S., často s tvorbou nových píštělí a dutin (viz Osteomyelitida, paraproktitida).
Epiteliální S. nemají výrazný píšťalkový kanál. Vzhledem k tomu, že v epiteliálním krytu není žádná závada, z hlediska pitvy jsou úplné, vytvořené a samy o sobě nejsou zavřené. Epiteliální S. * se může v některých případech vyvinout z velmi krátké a široké, existující granulační píštěle za podmínek, které jsou zvláště příznivé pro epitelizaci. Varianta epitelu S. je guboid S. (viz obr. 3 a 4 až Art. Intestinální píštěl), ve které se sliznice dutého orgánu přímo spojuje s kůží (jako jsou rty).
V klinice se externí S. projevují primárně vnějším otvorem píštěle a výtokem z ní v různých množstvích a odlišnou povahou kapalného obsahu. Vnější otvor C. může být malý (např. Vrozený S. krku) nebo široký (např. Retinální střeva S.). S prodlouženou existencí S. jeho výtok dráždí okolní kůži a způsobuje dermatitidu (viz). Obzvláště ostré a bolestivé změny v kůži jsou pozorovány kolem žaludeční C., C. duodenální nebo jejunum v důsledku korozního účinku enzymů trávicích šťáv, kolem močové C., kde se často tvoří hustý edém okolní kůže, a pak se vyvíjí elephantiasis (viz). U S. z tuberkulární etiologie, S. při aktinomykóze (viz) bledost a opuch granulí kolem fistulárního otvoru je charakteristický, specifický znak oddělen. Obecný stav pacientů s vnějším S. je primárně narušen v důsledku základního onemocnění, které způsobuje výskyt S. (tuberkulóza, zhoubný nádor, dlouhý hnisavý proces atd.). Další zhoršení celkového stavu může být spojeno s hojným odtokem přes výtok S.. Tudíž v případě žaludku S. a zejména jejunum, velká ztráta trávicích šťáv, proteinů, elektrolytů, voda vede k prudkému narušení všech typů metabolismu, acidobazické rovnováhy, ztráty hmotnosti (hmotnosti) těla; s bohatým proudem žluči, poruchami trávení potravy, srážením krve atd.
Nejvíce vyjádřený klín, projevy jsou pozorovány u vnitřních, interorganických S. Tyto interorgany S. jsou velkého nebezpečí, na to-rykh obsah neobvyklý pro něj dostat se do těla přes píštěl. V případě bronchoezofágové S. může tedy vstup do průdušek způsobit akutní asfyxii (viz) a následně aspirační pneumonii (viz); s intestinálním močovým měchýřem může střevní obsah, dostat se do močového měchýře, vést k rozvoji urosepsie (viz Sepsis), atd.
Klinický průběh S., často granulující a někdy epitelizovaný, je komplikován opakovanou infekcí okolních tkání rozvojem abscesu (viz) nebo flegmonu (viz).
Diagnóza externí S. obvykle nepředstavuje potíže. Vychází z charakteristických stížností, údajů anamnézy, existence vnějšího otvoru S. a charakteristiky oddělené. Pro specifikaci směru fistular kursu, jeho délka, šířka, množství a povaha větví, komunikace s patolem. foci používají sondy, kontrastní radiografie (viz Fistulography). Odnímatelný test na přítomnost soli na vás (s podezřením na žaludeční S.), soli kyseliny močové (s podezřením na moč), atd. Vzhled barevného sputa se zavedením barviva (např. Methylenové modři) do pleurální dutiny naznačuje bronchopleurální S.; Zavedení barviva do oblasti S. anal umožňuje barvení obsahu konečníku za účelem zjištění přítomnosti S. zprávy s lumenem střeva.
Diagnóza vnitřních píštěl je založena na klínu a laboratoři. údaje o porušování funkcí příslušných orgánů, jakož i o datovém rentgenovém snímku. výzkumu. S příchodem fibroendoskopy s malým průměrem se hodnota fistuloskopie zvýšila (viz Endoskopie).
Léčba je určena formou a stupněm tvorby C. Může být konzervativní, operativní, často kombinovaná. V případě porušení celkového zdravotního stavu pacienta, v některých případech, např. V případě střevních, jícnových, bronchiálních a jiných podobných C, je předepsána parenterální výživa, jsou opraveny poruchy homeostázy, detoxikace, antibakteriální terapie atd., Které mají velký, někdy zásadní.
Při léčbě granulačních činidel se eliminace zdroje zánětu v hloubce tkání provádí konzervativními metodami (antibakteriálními prostředky, fyzioterapií atd.) A chirurgickým zákrokem. Během chirurgického zákroku jsou odstraněny sekvestrační kosti, odumřelé měkké tkáně, cizí tělesa atd., Čímž se vytváří dobrý odtok výtoku, který obchází píšťalku. Žluč C. po zavedení přirozeného odtoku žluči do dvanáctníku, močového měchýře s obnovou normálního močení léčit samostatně. Granulace střeva S. je obvykle operativně uzavřena, protože jejich hojení může být bráněno neustálou infekcí tkání podél C. S úzkým granulačním slinivým S. někdy stačí zavřít fistulous kurs kabelkou. U granulátu nek-ry vzniklého po operativních zákrocích, např. V důsledku insolvence švů pahýlu průdušky šel. anastomóza, atd., endoskopická, aby měla určitou hodnotu, aby mohla ležet. postupy (odstranění ligatur, granulace, utěsnění defektu lékařským lepidlem, dočasná endobronchiální okluze pěnovou houbou atd.), často umožňující vyhnout se traumatické operaci.
Léčba epitelizovaného S. operativní, spočívá v eliminaci patolu. střed, který způsobil vznik S. a radikální excizi fistulárního průběhu spolu s epitelem, který ji zakrýval. Zničení epitelu jinými metodami (chemickými, tepelnými, elektrickými) je neúčinné.
U tvaru písmene S. je znázorněna pouze radikální operace - mobilizace stěn dutého orgánu a prošití otvoru v něm nebo například zjizvení stěn, resekce části orgánu.
Při léčbě externích S. je péče o pacienta obzvláště důležitá (viz. Péče). Jakýkoliv výtok S., zejména obsahující trávicí enzymy, močové prvky atd., Přispívá k infekci a dráždí pokožku až do vzniku těžké dermatitidy. Při každé ligaci se kůže obklopující S. čistí a lubrikuje sterilní vazelínou, emulzí syntomycinu nebo pastou Lassar. Sběr sekretů je nutné organizovat tak, aby co možná nejvíce dráždily okolní kůži a prádlo nezanechaly. K tomu, s S. dutých orgánů, drenáže je používána (vidět), s odklonem žluči, močí, etc. do láhve, a calapriem je přizpůsobený sbírat střevní obsah. Kůže kolem S., oddělovaná do žitné nebo pankreatické šťávy, přikryjte kousky surového masa nebo vaječného bílku. Dobré výsledky jsou také dány častými koupelemi a ošetřením S. bez obvazů pod rámem, což umožňuje pacientovi vypustit výtok s tampony gázy podle potřeby.
Umělé fistuly tvoří speciální skupinu C., vytvořenou záměrně chirurgickým zákrokem, aby se obnovila průchodnost dutého orgánu, odklonila jeho obsah nebo sekrece správným směrem a také poskytla tělu jídlo. Uměle vytvořený vnější S. dutého orgánu je obvykle nazýván ostomie, uměle vytvořený vnitřní inter-orgán S. je píštěl, anastomóza (viz Anastomóza), a operace k jejich vytvoření se nazývají stomie. Operace k vytvoření stomie zahrnují gastrostomii (viz), kolostomii (viz), pyelostomii (viz), tracheostomii (viz), cholecystostomii (viz), enterostomii (viz), atd.; operace pro vznik anastomózy - gastroenterostomie (viz), cholecystogastrostomie (viz), enteroenterostomie (viz enteroenteroanastomóza) atd. V závislosti na indikacích vznikají dočasné stomata s očekáváním možnosti jejich následného následného přerůstání (po jejich potřebě) a trvalý - nutný po dlouhou dobu (v takových případech tvoří spongiformní S., lemující sliznici orgánu na kůži). Při tvorbě anastomózy vzniká epiteliální S., spojující sliznice obou orgánů.
Bibliografie: Askerhanov P.P. a M.Akhattal o MM M. Léčba střevních píštělí, chirurgie, č. 9, s. 44, 1981; Borisov A. I. a Alikov V. B. Chirurgická léčba fistúl vysokých střev, tam, s. 54; D ase c. S. Ya., Gavryushov V. V. a Akopyan V. G. Chirurgie novorozence, str. 103, 198, M., 1976; Zakharov, S.N., et al., Léčení vnějších píštěl trávicího traktu, chirurgie, č. 51, 1981; Vnější a vnitřní píštělí na chirurgické klinice, ed. E. N. Vantsyan, M., 1982; Lusky V. I. Obecná chirurgie, str. 497, M., 1978.
Fistuly (fistuly; synonymum pro píštěl) jsou patologické cesty lemované granulační tkání nebo epitelem, které spojují patologické zaměření v měkkých tkáních nebo kostech, dutém orgánu nebo dutině těla s prostředím nebo mezi sebou.
V závislosti na etiologickém faktoru, vrozené a získané píštěle, vnější (komunikující s prostředím) a vnitřní (nesouvisející s povrchem těla) jsou relativní k životnímu prostředí. Povahou vypouštění jsou fistuly sliznice, hnisavé, slinné (viz slinná píštěl), s odlivem mozkomíšního moku, mlékárny, žlučových cest (viz biliární píštěl), fekální, močové; někdy jsou pozorovány smíšené fistuly. Fistuly jsou také označeny orgánem, jehož patologie je spojena s tvorbou píštěle, například žaludeční, jícnové, střevní píštěle, bronchiální píštěle, močová píštěl.
Vrozené píštěle jsou výsledkem malformací. Jsou lemovány epitelem (epiteliální píštělí). Nejběžnější jsou střední a postranní píštěle krku a pupeční píštěle (viz Umbilická oblast). Střední fistuly krku jsou častěji spojovány s abnormálním vývojem štítné žlázy. Laterální (branchiogenní) fistuly krku se vyskytují v rozporu s obliterací thymusových kanálků ze zbývajících zbytků embryonálních žlázových štěrbin nebo v důsledku otevření cysty s hnisavou branhogenií. Umbilikální píštěl se vyvíjí v důsledku neuzavření embryonálního umbilikálně-střevního průchodu nebo močového kanálu.
Získané fistuly se vyskytují v přítomnosti zánětlivého ohniska a novotvaru v důsledku poranění a operace. Zánětlivé léze v měkkých tkáních, kostech, kloubech, orgánech (viz Absces, Osteomyelitida, Phlegmon) se mohou vylomit, pokud se neuskuteční úplné vyřazení nekrotické tkáně, zevní píštěle (hnisavé, žlučové, atd.). Vředy, lámající se do okolních tkání a orgánů, tvoří vnitřní fistuly - mezi ložisky v měkkých tkáních, mezi ložisky v měkkých tkáních a dutým orgánem.
Výskyt píštělí v novotvarech je vysvětlen rozpadem maligního nádoru, který vyrostl do sousedních orgánů a tkání. V těchto případech mohou být pozorovány utero-vezikulární, vaginálně-rektální, interintestinální, bronchopleurální a jiné píštěle.
Při traumatu a operacích může být tvorba píštěle způsobena poškozením dutého orgánu nebo nekrózou jeho stěny v důsledku poruch oběhu, vzhledu a průniku hnisavého zaměření směrem ven, insolventnosti švů stěny dutého orgánu nebo ponechaných v tkáních infikovaným cizím tělesem - ubrouskem gázy, ligaturou (tzv. Ligaturou píštělí) Obr. 1) a další.
Struktura píštěle může být granulována a epiteliální. Typická granulační, tak zvaná trubkovitá píštěl je relativně dlouhá, úzká, zakřivená, někdy s mnoha větvemi, mající jeden vnitřní a jeden nebo více vnějších otvorů. Z morfologického hlediska je taková S. neúplná, nevytvořená, protože její stěny nejsou pokryty epitelem, ale granulační tkání (obr. 2). Léčení granulačních píštělí je zabráněno mechanickým působením na tkáně kontinuálního separovaného proudu, destruktivním účinkem na granulaci chemicky aktivních látek (například trávicí enzymy), destrukcí granulí a potlačováním reparačních procesů v okolních fistulách tkání mikrobiálními toxiny. Tyto faktory, se značnou délkou píštěle, zabraňují epitelizaci jeho stěn, tj. transformace granulátu S. na epithelized. Nezávislé hojení granulační píštěle je možné s vyloučením patologického ohniska (s vypuštěním nebo odstraněním sekvestru nebo cizího tělesa) s trvalým zastavením toku obsahu z dutého orgánu.
Epitelizované píštěle nemají výrazný píšťalkový kanál. V morfologických termínech jsou úplné, tvořené a samy o sobě neuzavřené. Varianta epiteliální píštěle je glandulární S. (obr. 3), ve které sliznice dutého orgánu, jako je střevo, přímo fúzuje s kůží (jako ret).
Vnější píštěl se projevuje vzhledem vnějšího otvoru a jeho uvolňováním v různých množstvích a různým charakterem kapalného obsahu. S pokračující existencí píštěle, jeho výtok dráždí okolní kůži, působit dermatitidu (obr. 4). Zvláště výrazné kožní změny jsou pozorovány v okolí píštěle žaludku, duodenální nebo jejíunální píštěle kvůli korozivním účinkům trávicích šťáv, kolem močových píštělí. Pro fistulu etiologie tuberkulózy je píštěl s aktinomykózou charakterizován bledostí a otoky granulí kolem fistulous otevření, specifická povaha výtoku. Obecný stav pacientů s vnějšími píštělemi je narušen v důsledku základního onemocnění, které způsobuje výskyt píštělí (tuberkulóza, zhoubný nádor, dlouhý hnisavý proces atd.) A hojný odtok přes S. výboje. Takže s fistuly žaludku a zejména jejunumem, velkou ztrátou trávicích šťáv, bílkovin, elektrolytů, voda vede k prudkému narušení všech typů metabolismu, acidobazické rovnováhy, úbytku hmotnosti; s bohatým proudem žluči, poruchami trávení potravy, srážením krve atd.
Výrazné klinické projevy jsou pozorovány u vnitřních, interorganických píštělí, které jsou velkým nebezpečím, když obsah neobvyklý prostupuje do organismu skrz píštěl. V případě broncho-esofageální píštěle mohou potraviny, které vstupují do průdušek, způsobit akutní asfyxii a následně aspirační pneumonii; v případě fistu enterálního močového měchýře může střevní obsah, vstupující do močového měchýře, vést k rozvoji urosepsie (viz Sepsis), atd.
Diagnóza vnější píštěle je založena na pacientových obtížích, anamnézových datech, přítomnosti vnějšího otvoru C. a charakteristickém výboji, k objasnění směru fistuly, jeho délky, šířky, počtu a povahy větví, spojení s patologickým zaměřením, kontrastní radiografie (obr. 5). viz fistulografie). Odnímatelný vyšetřený na přítomnost kyseliny chlorovodíkové (s podezřením na žaludeční S.), soli kyseliny močové (s podezřením na moč). Vzhled barevného sputa se zavedením barviva (například methylenové modři) do pleurální dutiny naznačuje bronchopleurální píštěl; zavedení barviva do oblasti S. anal umožňuje barvení obsahu konečníku za účelem zjištění přítomnosti zprávy píštěle s lumenem střeva.
Diagnóza vnitřních píštěl je založena na údajích z klinických a laboratorních studií funkcí příslušných orgánů, stejně jako rentgenových dat. S příchodem fibroendoskopy s malým průměrem se hodnota fistuloskopie zvýšila (viz Endoskopie).
Léčba je určena formou a fází tvorby píštěle, může být konzervativní, operativní, často kombinovaná. Při léčbě granulačních píštělí se eliminace zdroje zánětu v hloubce tkání provádí konzervativními metodami (antibakteriální činidla, fyzioterapie atd.). Při každé ligaci je kůže obklopující píštěl čištěna a mazána sterilní vazelínou, emulzí syntomycinu nebo pastou Lassar. Sběr sekretů je nutné organizovat tak, aby co možná nejvíce dráždily okolní kůži a prádlo nezanechaly. K tomu, pro fistuly dutých orgánů, drenáž je používána s odklonem žluč, moč, etc. do láhve, a nádoba krve je přizpůsobena sbírat střevní obsah. Kůže kolem píštěle, jímž je oddělena žaludeční nebo pankreatická šťáva, je chráněna mastí nebo lepkavými filmy. Během chirurgického zákroku jsou odstraněny sekvestrační kosti, odumřelé měkké tkáně, cizí tělesa vytvářejí dobrý odtok výtoku, obcházejí fistulous pasáž. Biliární píštěle po vzniku přirozeného odtoku žluči do dvanáctníku, píštěle močového měchýře s obnovou normálního močení se hojí nezávisle. Granulační střevní píštěle jsou často uzavřeny chirurgicky. Pro některé granulační fistuly vytvořené po chirurgických zákrocích (např. V důsledku insolventnosti švů bronzového pahýlu, gastrointestinální anastomózy) jsou důležité endoskopické lékařské postupy (odstranění ligatur, granulace, vyplnění defektu lékařským lepidlem, dočasná endobronchiální okluze pěnovou houbou atd.). e.), často se vyhýbají traumatické operaci.
Léčba epitelizovaných píštělí je funkční, spočívá v eliminaci patologického fokusu, který způsobil výskyt píštělí, a v radikální excizi fistulous kurzu spolu s epitelem, který ji pokrývá.
Umělé fistuly tvoří speciální skupinu fistul, které byly vytvořeny záměrně chirurgicky, aby obnovily průchodnost dutého orgánu, stažení jeho obsahu nebo sekrecí správným směrem, stejně jako zajištění výživy těla skrze něj. Umělá vnější S. dutého orgánu se obvykle nazývá stomie (obr. 6), uměle vytvořená vnitřní interorganizace S. se nazývá fistula, anastomóza a operace k jejich vytvoření se nazývají stomie. Operace stomické tvorby zahrnují gastrostomii, kolostomii, pyelostomii, tracheostomii, cholecystostomii, enterostomii atd.; pro operace tvorby anastomózy - gastroenterostomie, cholecystogastrostomie, enteroenterostomie, atd. V závislosti na důkazech se vytváří dočasná a trvalá (nutná dlouhodobě) ostomie.
Bibliografie: Vantsyan E.I. a další, vnější a vnitřní píštěle na chirurgické klinice, M., 1982; Chukhrienko D.P. a White I.S. Vnější střevní píštěle, Kyjev, 1975.
Jediná radikální léčba píštělí, včetně konečníku, je chirurgická, to znamená, že přítomnost píštěle je přímou indikací pro operaci. Samozřejmě existují kontraindikace radikální chirurgie, zejména závažných onemocnění různých orgánů a systémů ve fázi dekompenzace. Pokud je možné dosáhnout zlepšení po konzervativní léčbě, pak je možné operaci.
Načasování radikální operace je určeno především klinickým průběhem onemocnění. Při exacerbaci chronické paraproktitidy s tvorbou abscesu je nutné otevřít absces a teprve po odstranění hnisavého procesu operovat na píštěle. Není vhodné oddálit radikální léčbu na dlouhou dobu, protože exacerbace se může opakovat, zánětlivý proces s následným zjizvením stěny análního kanálu, sfinkterem a pararectálním vláknem může vést k deformaci análního kanálu a perineu a rozvoji nedostatečnosti análního sfinkteru. V přítomnosti infiltrátů v průběhu píštěle se provádí aktivní protizánětlivá terapie - antibiotika, fyzioterapie, po které se provádí operace. Pokud proces protéká chronicky a nedochází ke zhoršení, je operace prováděna plánovaným způsobem. Pokud dojde k období stabilní remise, uzavřou se píšťalné otvory, operace by měla být odložena, protože za těchto podmínek neexistují jasné pokyny pro provádění radikálního zásahu, operace může být nejen neúčinná proti píštěle, ale také nebezpečná z důvodu možnosti poškození tkání, které nejsou zapojeny. v patologickém procesu. Operace by měla být prováděna při opětovném otevření píštěle.
Nejběžnější typy operací pro rektální píštěl:
Pokud jde o léčbu ligatury fistuly, jak již bylo uvedeno, jediná radikální léčba je chirurgická. V případě potřeby se fistulografie provádí v předoperačním období v rámci následného vyšetření, navíc je možné provést operaci pod ultrazvukem.
← Odvod abscesů pod ultrazvukem
Konzervativní léčba pomocí interaktivních obvazů →
Fistuly jsou patologické cesty lemované granulační tkání nebo epitelem, které spojují patologické zaměření v měkkých tkáních nebo kostech, dutém orgánu nebo dutině těla s prostředím nebo mezi sebou. V závislosti na etiologickém faktoru, vrozené a získané píštěle, vnější (komunikující s prostředím) a vnitřní (nesouvisející s povrchem těla) jsou relativní k životnímu prostředí. Povahou výboje jsou fistuly hlenové, hnisavé, slinné, s odlivem mozkomíšního moku, mlékárny, žlučových cest, fekálií, moči; někdy jsou pozorovány smíšené fistuly. Fistuly jsou také označeny orgánem, jehož patologie je spojena s tvorbou píštěle, například žaludeční, jícnové, střevní píštěle, bronchiální píštěle, močová píštěl.
Vrozené píštěle jsou výsledkem malformací. Získané fistuly se vyskytují v přítomnosti zánětlivého ohniska a novotvaru v důsledku poranění a operace. Zánětlivá ložiska v měkkých tkáních, kostech, kloubech, orgánech mohou prasknout, pokud se nekrotické tkáně zcela neoddělí, vnější fistuly. Vředy, lámající se do okolních tkání a orgánů, tvoří vnitřní fistuly - mezi ložisky v měkkých tkáních, mezi ložisky v měkkých tkáních a dutým orgánem.
Struktura píštěle může být granulována a epiteliální. Typická granulační, tak zvaná trubkovitá píštěl je relativně dlouhá, úzká, zakřivená, někdy s mnoha větvemi, mající jeden vnitřní a jeden nebo více vnějších otvorů. Z morfologického hlediska je taková píštěle neúplná, netvarovaná, protože její stěny nejsou pokryty epitelem, ale granulační tkání.
Epitelizované píštěle nemají výrazný píšťalkový kanál. V morfologických termínech jsou úplné, tvořené a samy o sobě neuzavřené. Varianta epiteliální píštěle je píšťalka ve tvaru rty, ve které se sliznice dutého orgánu, jako je střevo, přímo spojuje s kůží (jako ret).
Vnější píštěl se projevuje vzhledem vnějšího otvoru a jeho uvolňováním v různých množstvích a různým charakterem kapalného obsahu.
S pokračující existencí píštěle, jeho výtok dráždí okolní kůži, působit dermatitidu. Obzvláště výrazné kožní změny jsou pozorovány kolem píštěle žaludku, píštěle dvanáctníku nebo píštěle jejíunální vzhledem ke korozivním účinkům trávicích šťáv, kolem močových píštělí, fistuly tuberkulózní etiologie, píštěle s aktinomykózou jsou charakterizovány bledostí a edémem granulací kolem fistulous otevření, specifickou povahou výtoku.
Obecný stav pacientů s vnějšími píštělemi je narušen v důsledku základního onemocnění, které způsobilo vznik píštěle (tuberkulóza, zhoubný nádor, dlouhý hnisavý proces, atd.) A hojný výtok fistulou. S fistulou žaludku a zejména jejunumem, velkou ztrátou trávicích šťáv, proteinů, elektrolytů, voda vede k prudkému narušení všech typů metabolismu, acidobazické rovnováhy, hubnutí; s bohatým proudem žluči, poruchami trávení potravy, srážením krve atd.
Vyjádřené klinické projevy jsou pozorovány na vnitřních interorganických píštělích. Nejnebezpečnější jsou ty píštěle, ve kterých neobvyklý obsah proniká tělem přes píštěl. V případě broncho-esofageální píštěle mohou potraviny, které vstupují do průdušek, způsobit akutní asfyxii a následně aspirační pneumonii; v případě fistu enterického močového měchýře může střevní obsah, vstupující do močového měchýře, vést k rozvoji urosepsie.
Ošetření je určeno formou a stupněm tvorby píštěle. Může být konzervativní, operativní, často kombinovaný. Při léčbě granulačních píštělí se eliminace zdroje zánětu v hloubce tkání provádí konzervativními metodami (antibakteriální činidla, fyzioterapie atd.). Při každé ligaci je kůže obklopující píštěl čištěna a mazána sterilní vazelínou, emulzí syntomycinu nebo pastou Lassar. Sběr sekretů je nutné organizovat tak, aby co možná nejvíce dráždily okolní kůži a prádlo nezanechaly.
Kůže kolem píštěle, jímž je oddělena žaludeční nebo pankreatická šťáva, je chráněna mastí nebo lepkavými filmy. Během chirurgického zákroku jsou odstraněny sekvestrační kosti, odumřelé měkké tkáně, cizí tělesa vytvářejí dobrý odtok výtoku, obcházejí fistulous pasáž. Biliární píštěle po vzniku přirozeného odtoku žluči do dvanáctníku, píštěle močového měchýře s obnovou normálního močení se hojí nezávisle. Granulační střevní píštěle jsou často uzavřeny chirurgicky.
Pro některé granulační fistuly vytvořené po chirurgických zákrocích (například v důsledku insolventnosti švů bronzového pahýlu, gastrointestinální anastomózy) jsou důležité endoskopické lékařské postupy (odstranění ligatur, granulace, vyplnění defektu lékařským lepidlem, dočasná endobronchiální okluze pěnovou houbou atd.). e.), často se vyhýbají traumatické operaci.
Léčba epitelizovaných píštělí je funkční, spočívá v eliminaci patologického fokusu, který způsobil výskyt píštěle, a v radikální excizi fistulous kurzu spolu s epitelem, který ji pokrývá.
Prevence fistuly konečníku je omezena na dodržování osobní hygieny, včasná léčba onemocnění konečníku. Okamžitá radikální léčba akutní paraproktitidy zabraňuje tvorbě rektálních píštělí.
Pro prevenci získané bronchiální fistuly je prvořadý vysoký stupeň terapeutické a chirurgické léčby nemocí a poranění orgánů hrudní dutiny.
Co je to píštěl? V lékařské praxi, to je často nazýváno fistula. Toto slovo je přeloženo z latiny znamená "trubice". Fistula je druh kanálu nebo trubice, která spojuje absces nebo nádor s povrchem těla nebo dvěma orgány (dvě dutiny) mezi nimi. Kapaliny vylučují neustále fistuly, takže se prakticky neuzdraví samy o sobě a mohou existovat poměrně dlouhou dobu. Zkusme zjistit, odkud pocházejí a jak se s nimi zachází.
Existuje několik různých klasifikací píštěle. Nejčastěji se rozlišují podle pozice v těle:
Fistuly (fistula) jsou patologicky vytvořené kanály spojující centrum onemocnění, duté orgány a dutiny s povrchem těla, nebo duté orgány mezi sebou.
Existují vnější a vnitřní píštěle.
Vnější fistuly spojují duté orgány, dutiny nebo ohnisko infekce s povrchem kůže (například ve střevní píštěle, lumen střeva komunikuje s vnějším prostředím, v případě hnisavé mastitidy je hnisavá dutina odváděna směrem ven přes píšťalku).
Vnitřní fistuly spojují duté orgány mezi sebou nebo dutým orgánem a zánětlivým ohniskem. Mohou být vrozené (například esofageální tracheální píštěle) nebo se vyskytují v určitých patologických procesech mezi žaludkem a tlustým střevem, mezi tenkým střevem atd.
Podle původu mohou být fistuly vrozené a získané.
Vrozené píštěle jsou výsledkem intrauterinních malformací. Patří mezi ně medián, branchiogenní (gill) a laterální píštěle krku, pupeční píštěle atd.
Získané fistuly jsou nejčastěji komplikací onemocnění jednotlivých orgánů nebo systémů. Jsou rozděleny do následujících forem fistuly: a) zánětlivá píštěl - vyskytuje se jako výsledek zánětu, hnisavé procesy (například osteomyelitida, paraproktitida); b) traumatická píštěl - vyplývající z poranění nebo prasknutí dutých orgánů (např. střevní fistuly v důsledku poranění střeva; píštěle močového měchýře v důsledku poškození stěny močového měchýře fragmenty kostí pro zlomeniny pánve); c) pooperační píštěle - vyskytují se v důsledku pooperačního poranění nebo insolventnosti stehů (například duodenální píštěle, ureterální píštěle); d) umělá fistula - jsou vytvořeny s lékařským účelem k zajištění výživy pacienta (gastrostomie), k boji proti peritonitidě a střevní obstrukci (ileostomie, tsekostomie, sigmostomie), jako možný výsledek operace (například odstranění konečníku). Umělé fistuly mohou být dočasné nebo trvalé.
Strukturami jsou fistuly rozděleny na epitelizované, granulační, perovité. Epiteliální píštěle - vrozená nebo získaná; fistulous canal je hladký, pokrytý epitelem, sám se neléčí. Granulované píštěle - získané; fistulous kanál pokrytý granulací, často se hojí nezávisle. Guboid fistula - získané; sliznice dutého orgánu přechází přímo do kůže bez píštělí (obr.), což zabraňuje samočinnému uzavření.
Labiální střevní píštěle:
1 je plná; 2 - neúplné. Šipky označují směr pohybu střevního obsahu.
Povaha výtoku z píštěle závisí na patologickém procesu, který způsobil vznik píštěle nebo orgánu, se kterým je spojen. Pro fistuly dutých orgánů je charakteristická sekrece obsahu těchto orgánů (výkaly, moč, sliny, hleny z průdušek atd.). Výtok z píštěle může být hnisavý nebo smíšený - hnis a tajemství orgánu (například hnisavý pankreatický výtok z pankreatické píštěle).
Klinický průběh píštěle je odlišný. Vrozené krční píštěle jsou umístěny na bočních nebo předních plochách krku. Kůže zde má nálevkovitou retrakci, na jejímž konci se otevírá píštěl s konstantním uvolňováním malého množství sliznice. Ezofageální píštěl může být lokalizován na krku a hrudníku; jsou zpravidla získány, charakterizované neustálým uvolňováním slin z píštěle a během jídla - jídla. Střevní píštěl - viz Střevní píštěl.
Klinický obraz bronchiální píštěle je různorodý a závisí na jeho typu a průměru. Pacienti se obvykle zajímají o uvolňování vzduchu z píštěle během kašlání a mluvení a mukurulentní výtok z píštěle, nutnost častých změn obvazů, kašel při odstraňování obvazu. Kůže kolem píštěle je změněna, méně odolná, což přispívá k trvalému průniku píštěle.
Ascitická píštěl se někdy tvoří jako komplikace abdominální punkce vytvořené k odstranění ascitické tekutiny. Přes propíchnutí dochází ke stálému úniku, který obvykle vede k infekci dutiny břišní a rozvoji ascites - peritonitidy.
Alkoholické píštěle se vyskytuje, když je kostní vada a poškození dura mater mozku nebo míchy. V doprovodu neustálého léčení (viz).
Fistuly genitourinárního systému - viz Urogenitální píštěl.
Purulentní fistuly se vyznačují přetrvávajícím výtokem hnisu, dráždí kůži, způsobují svědění a ekzémy. Blokování otevření píštěle může zhoršit proces tvorby celulitidy nebo abscesu.
Symptomy vnitřních píštělí jsou méně definované a závisí na vlastnostech orgánů, které spolu komunikují. Například v přítomnosti píštěle mezi žaludkem a tlustým střevem, nejčastěji se vyskytují bolesti v epigastrickém regionu, řinčení a zvracení s fekálním zápachem, průjem s uvolňováním nestrávené potravy a vykašlávání.
Diagnóza vnější píštěle není obtížná a vychází z charakteristických obtíží, anamnézy, typu píštěle, počtu a povahy výtoku. Pokud je interní fistulová diagnóza prováděna na základě změn ve funkci těla pacienta, jakož i výsledků dalších studií.
Pro určení povahy, hloubky a kanálu píštěle je třeba provést další výzkum - fistulografii (viz), zavedení radiopakní látky do fistulous kurzu, následovanou produkcí rentgenového záření.
Je-li na noze fistula, znamená to, že dochází k zánětlivému, hnisavému procesu, který je v akutní formě nebo prošel dříve, ale může se kdykoliv obnovit. Podle jeho struktury se jedná o lézi na kůži, která má formu kanálu, kterým prochází hnisavá látka.
Počáteční příčina patologie spočívá ve vzniku hnisavého ohniska nebo abscesu s jakoukoliv kapslí. Ve spojení s celulitidou se vytváří charakteristický kanál, který na rozdíl od abscesu nemá žádné jasné hranice, ale prochází jako zánětlivý proces šířící se hnisem v prostoru tkání. Jak se vyvíjejí patologické reakce, zvyšuje se množství hnisavých, serózních tekutin. Tento obsah musí jít ven, zaměření se zlomí a pod vlivem tohoto tlaku se vytvoří píštěl.
Fistula v oblasti chodidla je tvořena hlavně kvůli zraněním. Léze mohou být různorodé, počínaje vážnými zlomeninami a končícími drobnými na první pohled, poškozením ve formě tepelných nebo chemických popálenin. Pokud vezmeme v úvahu nejčastější důvody, vyniknou následující:
Prakticky jakékoliv jevy, které mohou vyvolat proces hnisání v měkkých nebo kostních tkáních, mohou být zařazeny mezi příčiny vzniku píštěle.
Onemocnění je charakterizováno jak lokálními symptomy, které se projevují v blízkosti patologického zaměření, tak i obecnými, které zhoršují celkovou pohodu. Z typických znaků vývoje lze identifikovat:
Na straně celkového zhoršení je slabost, ztráta hmotnosti. Pokud je na noze píšťalka s diabetes mellitus, pak s takovým průvodním onemocněním, bolest svalů a otoky. Téměř vždy zhoršená patologie, zpočátku provokovala proces zánětu a následný absces, flegmon.
Jednoduše odstranění píštěle nestačí, je důležité odstranit příčinu této reakce. Pokud je provokativní faktor neznámý, pak se provede komplexní diagnostika celkového stavu pacienta a odděleně oblast, kde byl vytvořen problémový kanál. Na základě těchto údajů se rozhoduje o dalších opatřeních. Téměř vždy je nutné použít chirurgický zákrok, zahrnující excizi píštěle, drenáž, antibakteriální léčbu. Kanál musí být vyčištěn a uzavřen.
Kromě chirurgického zákroku, kterému se nelze vyhnout, pokud je kanál rozsáhlý a nevytáhne se sám, se používá konzervativní terapie. Zahrnuje:
Léčba píštěle spolu s odstraněním hlavního provokujícího faktoru může trvat poměrně dlouho. Je důležité provádět terapeutické aktivity v plném rozsahu, aby se zabránilo opakovaným recidivám.
Vzhled na noze otevřeného kanálu nebo píštěle je alarmující příznak, který musí být řešen výhradně s pomocí specialisty. Tradiční medicína může být pouze pomocná, protože je důležité nejen pozastavit hnisavý proces a dosáhnout přemnožení dutiny, ale také odstranit hlavní zdroj zánětu.