Diagnóza
Léčba
Chirurgie
Medline - katalog
Medline - katalog
Léčba
Chirurgické
Nemoci
Akutní arteriální obstrukce tepen končetin
Akutní arteriální obstrukce se nazývá náhlé zastavení průtoku krve v hlavní tepně, vyplývající z uzavření lumen cévy, což má za následek vznik ischemie tkáně končetin.
V posledních letech došlo k výraznému nárůstu počtu pacientů s OAH. To je způsobeno zvýšením střední délky života, vyšší prevalencí koronárních srdečních onemocnění a jeho komplikací, zvýšením počtu septických endokarditid a hnisavých septických onemocnění plic. Kromě toho se zvýšily případy komplikované aterosklerózy aneuryzma, parietální trombózy na pozadí ateromatózy a počtu pacientů t Recenze American Heart Institute, Cleveland, 1996, A.V. Pokrovsky, 1998.
Nepochybný pokrok v léčbě akutní arteriální obstrukce v posledních letech je spojován nejen se vznikem nových léků, které významně zlepšují schopnost udržovat a zlepšovat průtok krve v této kategorii pacientů v předoperačním a pooperačním období trombo a fibrinolytik, reologických přípravků, antispasmodik směrového působení, antikoagulancií. protidestičkové léky atd., ale také s jasným zlepšením techniky provádění chirurgických zákroků a předoperačních t chlorovodíková neinvazivní diagnostiky Dopplerův ultrazvuk, duplexní skannirovanie NMR diagnostiku .
Vzhled moderních nástrojů, kvalita šicích materiálů a protéz, balónové katétry typu Fogarty, zavedení minimálně invazivních metod chirurgie do praxe umožňuje zlepšit výsledky operací v OAN. Navzdory pokroku v konzervativní a operativní léčbě však výsledky léčby zůstávají pouze uspokojivé, přetrvává značný počet pooperačních komplikací a vysoká pooperační mortalita, jejichž hodnoty byly v posledních 20 letech prakticky stabilní.
Úmrtnost v embolických lézích dolních končetin zůstává na úrovni 15–21% a v trombóze dosahuje 23–29%. Saveliev et al. 1976, A.V. Pokrovsky et al. 1997. To naznačuje, že problém zůstává nevyřešený.
Hlavním úkolem léčby OAH je úkol včasné detekce a hospitalizace této kategorie pacientů, což není jen lékařský, ale i organizační problém.
Problémy megacit, nouzové a havarijní péče, přeprava pacientů ovlivňují konečný výsledek léčby pacientů s nouzovou vaskulární patologií.
Analýza doby přijetí pacientů s OAH v Moskvě a Petrohradě, podle pohotovostních a pohotovostních center, chodí do nemocnice po 25 hodinách od nástupu nemoci asi 25–30% pacientů a je dobře známo, že procento oběhové obnovy v končetině je úměrné době přijetí..
Většina odborníků připouští, že v případě špatného kolaterálního oběhu se mohou projevit výrazné ischemické jevy až do vývoje nevratných změn již v prvních 6 až 12 hodinách od okamžiku zastavení krevního oběhu. Bohužel ani moderní diagnostické studie často neumožňují vyhodnotit možnost „přežití“ končetiny a samotného pacienta ve velmi krátkém předoperačním období, protože závažnost onemocnění na pozadí ischemických změn nedává šanci na přežití.
Hlavním klíčem k úspěchu v léčbě této skupiny pacientů je tedy včasná diagnostika, racionální terapie zahájená u lůžka pacienta, okamžitá hospitalizace a pohotovostní operace u pacientů s akutní arteriální patologií.
Obecná charakteristika příčin OAN.
Existuje pět hlavních příčin akutního poškození krevního oběhu v končetinách a ischemických projevech.
3. Akutní arteriální trombóza
4. Zranění s poškozením hlavního plavidla
5. Ruptura a trombóza aneuryzmatu
Arterospazmus je pozorován poměrně často v kombinaci s jinými příčinami OAH. Často doprovázený embolií a trombózou, zhoršující klinický průběh, přispívající k šíření trombózy.
Může se vyskytnout na pozadí flebotrombózy "bílé flegmasy", po angiografii, intraarteriální infuzi nebo injekci, poraněné končetině, hypotermii pacientů s chronickou arteriální patologií, s poziční kompresí, s tupým vaskulárním poraněním. Výskyt příznaků ischemie a absence pulsu po dobu delší než 3 hodiny způsobuje podezření na mechanickou povahu arteriální obstrukce.
Embolie - termín patří R. Virkovovi a prostředky v překladu z řecké „invaze“, „ejekce“. Z mnoha různých embolů - tuků, tkání, vzduchu, mikrobiálních látek se budeme zajímat o emboly, jejichž substrátem jsou fragmenty primárního trombu.
Z předkládaného schématu je zřejmé, že v současné době je nejčastějším zdrojem embolů koronární srdeční onemocnění a jeho komplikace, zejména arytmie.
Současně je zaznamenán nárůst počtu „paradoxních“ embolií, které se vyskytují v patologických píštělích mezi dutinami levého a pravého srdce. Zdrojem embolie v takových případech je pravé srdce a venózní cévy systémové cirkulace.
Zvláštní pozornost je věnována embolii z plicního oběhu při nádorových a hnisavých plicních onemocněních, která vede k narušení hlavního krevního oběhu v plicních žilách, tvorbě sraženin v nich a následné embolii arteriálního lůžka plicního oběhu. Potíže s diagnostikou takové embolie spočívají v tom, že se vyskytuje u pacientů v pooperačním období, na pozadí onemocnění, která se vyskytují s dýchací a oběhovou hypoxií.
Samostatnou variantou embolů, která se objevila v posledních letech, je tzv. Materiální embolie. Pod tímto termínem označují OAN, které je výsledkem blokování lumen cévy fragmentem angiografického katétru, vodítka, katétru Fogartyho, zničeného uzavíracího prvku umělého ventilu atd.
Vzhledem k vysoké četnosti intraarteriálních a intrakardiálních studií se tyto komplikace mohou objevit častěji.
Nejčastěji, podle VSSavelyev, 1985, A.V. Pokrovsky 1998, embolie ovlivňují viscerální větve abdominální aorty 40%, tepny mozku 35%. Embolie bifurkace aorty a tepen končetin se nachází ve 25% případů. Pokud hovoříme o frekvenci lézí tepen končetin, je léze segmentů podle souhrnných statistik rozdělena následovně: femorální a iliakální tepny, poplitální tepna a její větve, aorty, brachiální tepny a její větve, axilární tepna. Kromě toho se rozlišují vícepodlažní emboly v jedné končetině, kombinované v různých končetinách, kombinované končetiny a viscerální větve aorty.
Akutní arteriální trombóza - vyskytuje se v tepnách s již změnou stěnou, jejíž hlavní příčinou jsou triáda R. Virchow, která určuje příčiny vzniku lokálního trombu:
1. Poškození endotelu ateroskleróza, endarteritida, aortoarteritida, poškození cév, zánět, cizí těleso, léky t
2. Zpomalení rychlosti průchodu arteriálního krevního oběhu, přetrvávající hypotenze, syndrom „dlouhého rozdrcení“ nebo „poziční rozdrcení“ atd. T
3. Porušení agregátního stavu krevní koagulopatie, leukémie, polycytemie t
V klinické praxi je hlavní příčinou trombózy poškození cévní stěny, běžné příčiny jsou méně časté.
Zranění poranění cévy je častěji pozorováno v úsecích traumatologie, protože má kombinovanou povahu spojenou s poškozením kostry a sekundárním poraněním cévy. Klinické projevy ischémie mohou být maskovány ztrátou krve (fraktura pánve) - ztráta krve více než 1,5 litru, zlomenina kyčle - ztráta krve více než 800,0 atd., Traumatický šok, kombinované léze. Nedostatek pulzací, ochlazení končetin a další příznaky ischémie budou mít za následek poškození tepny. Je třeba mít na paměti, že v případě těžkého poranění jsou jak tepna, tak žíla poškozeny a člověk musí být připraven na rekonstrukční operaci obou krevních cév.
Ruptura a trombóza aneuryzmatu - téma bude prezentováno v samostatné přednášce, je třeba poznamenat, že klinický obraz poškození integrity stěny aorty je velmi charakteristický, pacient má silnou bolest, až bolestivý šok, pak kliniku akutní hypovolemie a krvácení, které může být fatální. v následujících hodinách po nástupu onemocnění. Při potvrzení diagnózy aortální aneuryzma vykazuje nouzovou operaci, jinak jsou šance pacienta na zotavení zanedbatelné. Trombóza aneuryzmatu aorty má také znaky klinického obrazu, zpočátku se klinika podobá trombóze v bifurkační zóně aorty, poté se klinika poruch krevního oběhu přepne na viscerální větve abdominální aorty, která se stává se vzestupnou trombózou aorty i bez aneuryzmatické léze. Proces zahrnuje mezenterické a renální cévy, což komplikuje pooperační prognózu a představuje velké obtíže při obnově krevního oběhu během operace.
Klinický obraz
Klinika OAN, v závislosti na jejích typech, může být velmi různorodá a má své vlastní charakteristiky, ale ve většině případů je vyslovována. Kardinální symptomy jsou intenzivní bolesti „rána bičem“, omezení pohyblivosti prstů, změny v citlivosti, ochlazení končetiny, první bělení kůže a pak cyanóza. Analýzu hlavních symptomů, V. S. Saveliev a spoluautoři roku 1974, klasifikovali stupně akutní ischemie.
Klasifikace ischémie při akutní arteriální obstrukci (OAN) V. Saveliev 1974
A n - ischemie napětí - klinické projevy onemocnění chybí v klidu a objevují se během cvičení, diagnóza může být provedena během angiografie jako nálezu.
A I Stupeň ischémie - je zde pocit necitlivosti, ochlazení a parastézie v postižené končetině v nepřítomnosti bolesti.
A I B stupeň ischemie - mírná bolest a mírný pokles citlivosti jsou přidány k symptomům.
A II Stupeň ischémie - mírná bolest a studená končetina, necitlivost, snížení povrchové citlivosti při zachování hlubokého, ostrého omezení aktivních pohybů v kloubech končetiny.
A II B stupeň ischemie - silná bolest a chlad s nepřítomností povrchové citlivosti v distální končetině. Aktivní pohyby končetin chybí, pasivní ukládání. Mírná bolestivost svalů nohy.
A III A stupeň ischemie - výrazná bolest a ochlazení končetiny s nepřítomností povrchové a hluboké citlivosti. Aktivní pohyby chybí, pasivní omezení. Subfasciální edém, těžká palpační citlivost.
Stupeň ischemie III B - za přítomnosti výrazné bolesti a ochlazení končetiny dochází k výraznému subfasciálnímu edému, výrazné svalové bolesti a kontrakci kotníku a kolenního kloubu. Citlivost chybí.
VARIANTY AKUTNÍHO ISCHEMIA:
- - progresi
- - stabilní,
- - regresi.
Diferenciální diagnostika.
Provádí se především mezi příčinami OAH, protože různé příčiny oběhových poruch končetin vyžadují speciální přípravu pacienta na operaci, mění se anesteziologická pomoc, vybírá se tým operativních chirurgů. Například, pokud lze operaci embolektomie provést v lokální anestézii po krátkou dobu, pak operace obnovy v případě poranění nebo poškození aneuryzmatu vyžaduje vysokou odbornou přípravu operačního týmu a anesteziologa.
Pokud hovoříme o klinických projevech embolie, pak je její symptomatologie mnohem jasnější než u trombózy a může se objevit v nepřítomnosti příznaků vaskulárních lézí končetin. S anamnézou trombózy se nejčastěji vyskytují indikace chronické arteriální patologie, intenzita bolesti je o něco menší a zvýšení ischemických příhod je pomalejší.
Diferenciální diagnóza s venózní patologií je založena na projevech zhoršeného odtoku končetiny, doprovázeného cyanózou a těžkým otokem tkání a menší bolestí.
Diagnostika
Při provádění diagnostických činností pro podezření na OAH je třeba pamatovat na starou diplomovou práci, kterou vyjádřili angiosurgeři ze všech zemí za posledních 50 let - „Čas proti nám funguje“. To by mělo určit objem a rychlost diagnostických opatření, mezi něž patří:
1. Sběr anamnézy a vyšetřování pacienta
2. Stanovení teploty kůže
3. Zkontrolujte pulzaci cév ve standardních bodech
4. Stanovení bolesti a hmatové citlivosti, pohyblivost kloubů
5. Vedení dopplerovského ultrazvuku, angiografie
6. Stanovení stupně ischemie a indikace pro konzervativní nebo chirurgickou léčbu
7. Souběžně s klinickým vyšetřením se provádí EKG, jsou stanoveny biochemické parametry, hladina bilance krevní kyseliny, začíná předoperační příprava.
Léčba
Terapie léčby je určena stupněm a variantami průběhu ischemie u daného pacienta a změnami podle potřeby. Konzervativní terapie zahrnuje podávání heparinu až do 25–30 tisíc jednotek denně, reopolyglukinu, trentalu, antispasmodik, kyseliny nikotinové, silných analgetik, epidurální blokády je žádoucí, někteří autoři doporučují podávání fibrinolyzinu 90–120 tisíc. a streptase - 1 milion. Jednotky t
Doporučení VNTS RF 1998g. o taktice léčby OAN.
I H stupeň ischemie - možná konzervativní léčba a pozorování
I Stupeň ischemie - možná konzervativní léčba a pozorování během 48 - 72 hodin, pak opožděná embolektomie.
I B stupeň ischemie - možná konzervativní léčba a pozorování během 24 hodin, pak opožděná embolektomie.
II Stupeň ischemie je nouzová operace.
Stupeň ischemie - pohotovostní operace
III Stupeň ischémie je urgentní chirurgie, profylaxe postischemického syndromu žilní krvácení, regionální hemosorpce, regionální perfúze, hemodialýza, nucená diuréza.
IIIB stupeň ischemie - urgentní chirurgie, profylaxe postischemického syndromu žilní krvácení, regionální hemosorbce, regionální perfúze, hemodialýza, nucená diuréza, řešení potřeby záchranné amputace pro známky neschopnosti končetin.
Tajemstvím úspěchu při léčbě této patologie je zřejmě minimalizovat čas od nástupu onemocnění a chránit pacienta před post-ischemickými poruchami.
Akutní arteriální insuficience
Náhlé zhoršení průtoku krve skrze hlavní tepny s hrozbou životaschopnosti jimi zásobovaných tkání vyplývá z trombózy, embolie nebo poškození.
Embolie
Hlavní zdroje periferní arteriální embolie jsou v současné době považovány za srdeční onemocnění (95% všech případů). Více než polovina z nich se navíc vyskytuje v aterosklerotických kardiopatiích: infarktu myokardu, poinfarktové kardioskleróze, srdečním aneuryzmatu. Získané srdeční onemocnění je 40-43% a vrozené vady 1-2%. V aterosklerotických kardiopatiích je trombus obvykle lokalizován v levé komoře a v přítomnosti srdečních vad v levé síni nebo uchu.
Z nekardiálních embolických zdrojů je na prvním místě aneuryzma aorty (34%), dále aneuryzma subklaviální tepny, venózní trombóza velkého kruhu cirkulace (s defekty srdeční septa), pneumonie a plicních nádorů.
Přibližně 8% pacientů s embolií, jeho zdroj zůstává neznámý.
U většiny pacientů s embolií jsou pozorovány různé srdeční arytmie, častěji ve formě fibrilace síní, které přispívají k intrakardiální trombóze.
Ve většině případů se emboly nacházejí v oblasti bifurkace tepny. Na základě patologických a klinických studií bylo zjištěno, že viscerální větve abdominální aorty jsou postiženy častěji (až 40% všech embolů), pak mozkových tepen (35 až 60% podle různých autorů) a pouze po nich aortě a tepen dolních končetin ( 25%).
Frekvence embolie různých arterních segmentů končetin je následující: aortální bifurkace 10%, bifurkace kyčelní tepny 15%, bifurkace femorální tepny 43%, popliteal 15%.
Přibližně 1/4 pacientů má opakované embolie, mnohočetné emboly nejsou vzácné, když embolie ucpává jednu z hlavních tepen končetiny a viscerální tepnu. Tento typ (tzv. "Kombinovaná") embolie představuje diagnostické potíže (embolie v břišních cévách může být vynechána nebo diagnostikována pozdě). Konečně by měla být zmínka o „skladovaných“ emboliích, ve kterých jsou emboly umístěny na různých úrovních v hlavní tepně: například ve femorálních a poplitálních tepnách.
Po embolii tepen se vyvíjí akutní ischemie končetiny nebo orgánu, která je zásobována touto vaskulární pánví. Jeho závažnost bude záviset na řadě faktorů:
- závažnost oběhového oběhu,
- pokračující trombóza,
- arteriální spazmus
- stavy centrální hemodynamiky.
Pokles intravaskulárního tlaku na stagnující úroveň vede k agregaci krevních destiček a tvorbě krevních sraženin v mikrocirkulačním systému. V důsledku toho dochází k nevratným změnám v tkáních. Později se ve větších tepnách vyvíjí trombóza. Různé tkáně se liší v toleranci k ischemii. Takže ve tkáních končetin dochází k nevratným změnám s kompletní ischemií po 6-8 hodinách, ve střevě po 2 hodinách, ledvinách 40-50 minut, v mozku po několika minutách.
Klinický průběh a symptomy embolie periferních tepen
Hlavním příznakem arteriální embolie je bolest v postižené končetině. Vzniká náhle a má nejsilnější charakter. Někdy pacienti padají, neschopní odolat této těžké bolesti. Spolu s bolestí pacienti často zaznamenávají pocit necitlivosti v končetinách.
Při vyšetření je výrazná změna barvy kůže končetiny: od výrazné bledosti po "mramorovou" barvu. V pozdní fázi ischemie, kdy dochází k trombóze žilního lože, se barva kůže stává cyanotickou.
Při srovnávací palpaci je patrný rozdíl v teplotě kůže, zejména v distálních končetinách. Tam je také porucha všech typů citlivosti (bolest, hmatový, hluboký). Hranice poruchy citlivosti se neshoduje s hladinou okluze tepny, ale leží níže, což by nemělo zavádět diagnostiku.
Neméně charakteristickým příznakem je porušení aktivních pohybů v kloubech končetin, které se liší mírou od omezení až po plnou plegii. V pozdním stádiu těžké ischemie, pasivní pohyby mohou chybět, kvůli ztuhlosti svalů a kloubů. Kontraktura kloubů je nepříznivým znamením, které indikuje nedostatečnou životnost končetiny.
Nedostatek pulsů v tepnách, vzdálených od blokády, je také jedním z nejdůležitějších symptomů embolie. Při silném otoku končetiny se někdy vyskytují obtíže při určování pulsu. Pomalé plnění safenózních žil nebo symptom "drážky" také indikují poruchu oběhu. Někdy je zvýšená pulzace na tepnách umístěných v blízkosti okluze, což je určeno srovnávací palpací.
V pokročilých případech dochází k ostré svalové bolesti při palpaci, rigiditě a subfasciálním edému.
Pro posouzení závažnosti ischémie končetin byly navrženy různé klasifikace. Klasifikace navržená V. S. Savelyevem a spoluautory v roce 1978 plně naplňuje praktické cíle.
Klasifikace akutní arteriální insuficience (V. S. Savelyev)
- Stupeň I ischemie - funkční selhání stádia (citlivost a pohyb uložených končetin, ostrá bolest v končetinách, bledost a chlad na kůži, žádný pulz na periferních tepnách).
- Fáze I - pocit chladu, znecitlivění, parestézie.
- Stupeň I B - bolest v distální končetině.
- Stupeň II ischemie - etapa organické změny. Trvá 12-24 hodin, bolest a hmatová citlivost chybí, aktivní a pasivní pohyby v kloubech jsou omezené, svalová kontraktura se vyvíjí a kůže je modravá.
- Fáze II - poruchy citlivosti a pohybu - paréza.
- Fáze II B - poruchy citlivosti a pohybu - plegie.
- Stupeň II - subfasciální edém.
- Stupeň III ischemie je nekrotický. Doba trvání je 24-48 hodin. Ztratil všechny druhy citlivosti a pohybu. Ve výsledku se gangréna vyvíjí končetiny.
- Fáze III - částečná svalová kontraktura.
- Stupeň III B - celková svalová kontraktura.
Diagnóza embolie hlavních tepen se obvykle provádí na základě těchto fyzikálních metod. Další metody výzkumu mohou být indikovány na ultrazvuku, radioizotopu a radiografické angiografii. Hlavním účelem jejich použití je stanovit průchodnost tepen umístěných distálně od okluze. Je třeba poznamenat, že v důsledku křeče jak trupu, tak vedlejších cév je informační obsah těchto metod výrazně snížen.
Arteriální trombóza
Diferenciální diagnóza: může být vyžadována u pacientů s arteriální trombózou, jak bude podrobněji popsáno v části trombózy. V případě nekompletního ischemického syndromu (1. Ischemie) musí být embolie diferencována od onemocnění páteře, kýly meziobratlové ploténky, akutní isiouradikulitidy (lumbago) a nemocí měkkých tkání (myositida, tendonitis). Se všemi výše uvedenými chorobami jsou zachovány tepny chodidla a to je hlavní charakteristický znak. Mezi embolií s těžkou ischemií a modrou flegmózií (Gregoireho choroba) mohou vzniknout rozdílné diagnostické potíže. Modrá flegmóza se vyznačuje následujícími příznaky: tromboflebitida ve vanamnéze (často ne), ostrý, rychle rostoucí otok končetiny po celé hodiny, někdy se šíří do spodního břicha, někdy hemoragických epidermálních puchýřů a výrazné endotoxikózy.
Přednemocniční léčba
Místní policie nebo pohotovostní lékaři by měli vědět, že úspěch zachování končetin a života pacientů s embolií hlavních tepen přímo závisí na době dodání do nemocnice a obnovení krevního oběhu. Konzervativní léčba v ambulantním prostředí s nadějí na resorpci embolu je nepřijatelná, ale měla by začít ihned po diagnóze. Vyloučete všechna lokální ohřívací nebo chladicí činidla (obklady, led atd.). Zbytek končetiny je vytvořen, během přepravy je nutné mít měkký lem. Úleva od bolesti se dosahuje podáváním léků nebo analgetik. Důležitým bodem je zavedení antikoagulancií (10 tisíc jednotek heparinu) k prevenci pokračující trombózy, v případě potřeby jsou předepsány kardiotonické látky. Otázka jmenování vazodilatátorů je nejednoznačná, protože působí nejen na kolaterály, ale také na postoklusální segment tepny, což zpomaluje již zpomalený průtok krve. Za určitých podmínek to může vést ke zhoršení mikrocirkulace a rychlejšímu progresi ischemie.
Hlavní metoda léčby embolie aorty a periferních tepen by měla být chirurgická, zaměřená na obnovení krevního oběhu u všech pacientů, kteří nemají absolutní kontraindikace k operaci. Ty zahrnují:
1. agonistický stav pacienta
2. gangréna končetiny.
Relativní kontraindikace jsou:
1. ischemie napětí nebo 1 stupeň u starších pacientů (70-80 let) s těžkými průvodními onemocněními,
2. s embolií koncových částí horní nebo dolní končetiny,
3. v případě embolie horní končetiny s relativní kompenzací krevního oběhu a závažným všeobecným stavem.
Chirurgická léčba
Volba operace je embolektomie. Nejlepších výsledků lze dosáhnout v počátečních stadiích (6-8 hodin) po vývoji embolu. To je způsobeno načasováním tolerance tkáně vůči ischemii, která je v končetinách v těchto mezích. Později je možný vývoj nevratných změn tkání. Nicméně termíny samy o sobě neurčují indikace pro operaci. Spolehlivým vodítkem je závažnost ischémie končetin, která závisí na několika faktorech:
1. úroveň okluze
2. velikost pokračujícího trombu,
3. stavy předběžných záruk,
4. centrální hemodynamika.
Proto může být embolektomie úspěšně provedena i po několika dnech, pokud je končetina stále životaschopná. V taktických podmínkách je nutná nouzová operace (do 12 hodin od okamžiku přijetí pacienta) s ischemií 2-3 stupně. U embolie s ischemickým stupněm 1 může být chirurgický zákrok opožděn o 1 nebo několik dní.
Ve většině případů lze operaci provést sub-anestezií, ale s povinnou přítomností lékaře anesteziologa. Během operace udržuje centrální hemodynamiku, acidobazický stav, respirační funkci atd.
Operační technika
Po zavedení balónových katétrů Fogarty (1962) se stala mnohem jednodušší.
Emboliektomie z aorty a iliakálních tepen
Embolectomie femorální tepny
Populitická emboliektomie
Emboliektomie tepen horní končetiny
Postischemický syndrom
Léčba
Léčba endogenní intoxikace by měla být komplexní a zahrnovat regionální perfuzi končetin, hemosorpci. Pro provedení regionální perfúze na dolní končetině se překrytí aplikuje na postroj až do úplného zastavení průtoku arteriální krve. Přes arteriotomii v distálním směru je kanylována femorální tepna a femorální žíla prochází otvorem rozříznuté velké safenózní žíly. Do srdce a plicního stroje se nalije 600 ml perfuzátu. 0,85% NaCl, 10 ml. 2%
papaverin, 200 ml. 0,25% novokainu, 60000 jednotek. fibrinolysin, 120000 IU streptazy a 10 tisíc jednotek. heparin. Po 3040 minutách perfúze se perfuzát odstraní z AIKa pacientovou krví, dokud není končetina vybledlá. Poté se zařízení naplní dárcovskou krví, hydrogenuhličitan sodný, heparin, novokain a perfúze končetin se opakuje po dobu 10 minut, aby se tkáně okysličily. Poté se popruhy odstraní, arteriotomie sešívá a zahrnuje průtok krve.
Hemosorpční sezení se provádí s různými sorbenty (SKN) rychlostí 8 až 120 ml / min a trváním od 30 do 120 minut.
Proveďte infuzní terapii, antihypoxanty (tokoferol), antiagregační látky, hyperbarickou kyslíkovou terapii.
Akutní arteriální trombóza
Akutní arteriální trombóza je extrémně vzácná u zdravých tepen. Ve více než 90% případů se vyskytuje u pacientů s chronickým obliterujícím onemocněním tepen aterosklerotického (většinou) nebo endangiitického původu. Další vzácné příčiny trombózy jsou další dvě složky virchowské triády, což je porušení krevního srážení a pomalý průtok krve. V různých stupních jsou přítomny u pacientů s chronickými obliterujícími lézemi tepen.
Častěji jsou muži nemocní než ženy. Vrchol výskytu je 5-6 desetiletí života. Příznaky onemocnění jsou stejné jako u arteriální embolie a závisí na závažnosti ischémie a rychlosti jejího vývoje. Obecně se má za to, že vývoj ischemie v trombóze je pomalejší a není tak jasný jako u embolie. Na těchto příznacích však nelze vytvořit diferenciální diagnózu. Referenčním znakem může být předchozí chronické vaskulární onemocnění a absence embologenních zdrojů (srdeční onemocnění, aneuryzma atd.). Z dalších metod vyšetření je nutné především poukázat na anegiografii, která umožňuje stanovit lokalizaci a rozsah trombózového segmentu, a co je nejdůležitější, stav tepen
umístěna distálně od trombózy. Angiogramy vykazují charakteristické znaky chronické obliterující léze tepen: segmentální stenóza, edém (nerovnosti) kontur tepny, vytvořené kolaterály. Naopak, pokud má embolie okraj okluze charakteristický konkávní povrch a náhle končí, překryvné nádoby mají hladké stěny a kolaterály jsou špatně vyjádřeny.
Léčba
Taktika léčby akutní arteriální insuficienceInshema onemocnění
embolie akutní trombóza / embolie? akutní trombóza?
1 nouzová nebo opožděná až 24 hodin embolektomie (pro vyšetření a stabilizaci celkového stavu) antikoagulační nebo trombolytická léčba, vyšetření (angiografie, laboratoře, uzda). v závislosti na dynamice údajů o nemoci a vyšetření, provádět konzervativní léčbu, trombolýzu, revaskularizační operaci *
Nouzová operace, antikoagulační nebo trombolytická léčba, vyšetření (angiografie, močový měchýř, močový měchýř), trombolýza, MOUTH, revaskularizační operace v prvních 24 hodinách *
2b nouzové operace
2c nouzová revaskularizace + fasciotomie + opožděná amputace
3a nouzová revaskularizace, nekrotomie, zpožděná amputace
3b primární amputace
* - Negativní dynamika v prvních hodinách konzervativní léčby na 1. a 2. stupni ischemie slouží jako indikace k nouzové operaci.
Při akutní trombóze je urgentní operace indikována pouze v případech, které jsou doprovázeny těžkou ischemií ohrožující životaschopnost končetiny. I v těchto případech by však mělo být veškeré úsilí zaměřeno na předběžné objasnění místní operability (Dopplerova, angiografie).
U pacientů, u nichž není ischemie končetin po trombóze závažná, je obnovení krevního oběhu nejlepší v opožděném období. Během tohoto období byla provedena konzervativní léčba a komplexní vyšetření pacienta.
Mnozí autoři předložili následující argumenty ve prospěch zpožděné chirurgie: 1) objasnění lokální funkčnosti (stav tepen), 2) rozvoj kolaterální cirkulace, 3) zlepšení stavu měkkých tkání, 4) plánovaná operace je vždy vhodnější než pohotovost (připravená týmem chirurgů, plastických materiálů apod..).
Konzervativní léčba
1) Léčba heparinem od prvních hodin přijetí na základě 30000-40000 jednotek. za den každé 4 hodiny pod kontrolou koagulogramu,
2) Reopoliglyukin 400-800 ml. v / v kapání,
3) Trental 5,0 ml. x 2 krát / v,
4) 100 mg aspirinu. za den po 2 dnech,
5) přípravky kyseliny nikotinové v tabletách a v tabletách (nikoshpan, nikotinát xanthinolu, halidor atd.).
V některých případech se uchylují k fibrinolytické terapii. Současně je možné provést lýzu krevní sraženiny endovaskulárním podáváním trombolytických léčiv do trombovaného segmentu nebo v systémovém podání trombolytik. Trombolytické léky jsou předepsány strepto nebo urokináza, fibrinolysin atd. Všechny z nich mají vážné vedlejší účinky, takže program takové léčby by měl být jasně definován a pacienti by měli být sledováni na jednotce intenzivní péče. Před léčbou určete základní parametry systému srážení krve. Jejich normální výkon je následující:
- doba odkalení z 80 na 180 sekund
- komplex protrombinu od 70 do 100%
- fibrinogen od 200 do 600 mg%
- euglobulinová fibrinolýza: více než 3 hodiny
Po propíchnutí a kanylaci safenózní žíly se pacientovi podá 50 až 100 mg. prednisolon, po kterém lékař podává počáteční dávku 250 000 IU streptasy ve 20 ml. fyzické Roztok do 15 minut. Po 4 hodinách pak dalších 750 000 IU streptokinázy ve 250 ml. fyziologický roztok (65 ml za hodinu), pak každých 8 hodin se podává streptokináza dvakrát ve stejné dávce, po které se léčivo podává denně po dobu delší než 6 dnů (v průběhu 3,5 mil. IU). Do 3 dnů se podá dalších 30 000 jednotek heparinu. za den. Provádí se stálé laboratorní monitorování trombinového času, které by mělo být 23krát vyšší než původní.
Kontraindikace: pacienti mladší 60 let, čerstvé poranění, gastrointestinální vřed, nádory, hypertenze, infekce (zejména streptokokové), přecitlivělost na streptokinázu, pollinóza.
Chirurgická léčba: trombóza nemůže být omezena na trombektomii. Jsou zapotřebí rekonstrukční operace, jako je posun, trombendarterektomie atd. V periodě p / o se provádí konzervativní terapie, jak je uvedeno výše.
Prevence embolie: Pokud embologické zaměření zůstane, opakování embolie je vysoce pravděpodobné. Hlavním úkolem je identifikovat zdroje embolie a jejich eliminace (u srdečních onemocnění, korekce chlopňové insuficience, aneuryzmat aorty, subklavické tepny, resekce aneuryzmatu).
Trombóza a embolie mezenterických cév
Trombóza a embolie mesenterických cév je jednou z nejhroznějších nemocí v nouzovém chirurgickém zákroku, což vede k velmi vysoké mortalitě (až 80%).
Trombóza a embolie mesenterických cév jsou relativně vzácné - 1 pacient z 1500-2000 pacientů přijatých do nemocnice z naléhavých důvodů. Trombóza mezenterických cév se vyskytuje 5krát častěji než embolie a trombóza může být ve formě trombózy tepen nebo žil, jakož i kombinované trombózy tepen a žil. Toto onemocnění je poměrně obtížné. Je důležité mít na paměti, že mezi onemocněními, která způsobují tromboembolismus mezenterických cév, je na prvním místě ateroskleróza, rakovina je druhá a srdeční onemocnění, infarkt myokardu, trombovaskulární léze jater a portálový systém jsou druhé. Embolie a trombóza mezenterických cév nejsou smutnou výsadou starších osob, osoby středního věku často onemocní. Rozmanitost různých typů oběhových poruch střev předurčuje různorodost klinických forem mesenterického tromboembolismu, proto je zvláště důležitá diagnóza mesenterického tromboembolismu.
Stížnosti pacienta a anamnéza
Na bolesti břicha, zvracení, průjem, řasy. V anamnéze těchto pacientů je možné zavést přenášená onemocnění srdce a cév spojená s aterosklerózou (76,6%), trombózou hlavních cév dolních končetin (12%), srdečních vad (11%), hypertenze (8%).
Povaha a umístění bolesti
Bolest v trombóze mesenterických cév, podle slov francouzských autorů, se nazývá "Začátek dvou kroků." Při trombóze a embolii tenkých větví se po blokování cévy objeví ostré bolesti, které ustupují. Když trombóza roste nebo když se do jiné cévy dostane nový embol, bolest se opakuje, ale intenzivnější a častější. Bolest u těchto pacientů je lokalizována v břiše (50%), u ostatních pacientů je nejistá lokalizace.
Řada pacientů před onemocněním měla krátkodobé abdominální bolesti s abdominální distenzí, která prošla bez stopy (břišní ropucha), která byla rychle odstraněna užitím nitroglycerinu. Je důležité, aby se podobné krátkodobé bolesti břicha opakovaly a po určité době znovu opakovaly po určité době. V závislosti na místě okluze se poloha bolesti liší. Bolest v epigastrickém regionu nastává, když je obstrukce cévy lokalizována v nadřazené mezenterické tepně a v pravé iliakální oblasti s lézí a. ileocolica, v dolním čtverci břicha - s porážkou nižší mezenterické tepny. Někdy se bolestí v přírodě.
Dyspeptické poruchy
Zvracení je pozorováno téměř neustále. Zpočátku se zvratky skládají ze zbytků potravin, poté získávají charakter kalobodny a méně často (10%) jsou obarveny krví. Zpočátku se může jednat o průjem a u 20% pacientů je stolice s krví stanovena poměrně brzy. S rozvojem peritonitidy je možné identifikovat klinický obraz akutní peritonitidy. Většina autorů rozlišuje dvě formy, které se vyskytují se známkami průjmu nebo jevů obstrukce, i když jsou známy i jiné formy (simulace akutní apendicitidy, perforace střevních vředů). Jazyk je obvykle suchý, prasklý, pokrytý květem.
Teplota a puls
Zpočátku, normální teplota, s rozvojem destruktivních změn ve střevech a progresí peritonitidy, nabývá charakteru hnisavé peritonitidy. Pulz je slabý, častý, zřídka zpomalený, povaha kardiovaskulárního onemocnění a zánětlivé změny v dutině břišní ovlivňují tepovou frekvenci.
Změny v krvi
Zpravidla již v počátečních stadiích onemocnění je leukocytóza vysoká, až 30 000 a vyšší s posunem vzorce doleva, u některých pacientů hypochloremie. V koagulačním systému - hyperkoagulace.
Změny v moči
V případě okluze horní mezenterické tepny, glukosurie. V budoucnu se jako progres zánětlivých změn z peritoneum v moči objeví změny charakteristické pro intoxikaci.
Objektivní data
Vážný stav. Výrazná hypostáza, zejména v břiše. V počátečním stádiu nemoci je obvykle břicho potopené, bolestivé při palpaci, ale neexistuje tuhost svalů břišní stěny. Při pocitu je břicho určeno pastovitou konzistencí otok způsobený infiltrovanou nebo nasáklou krevní střevní smyčkou. V těchto případech se projevuje přítomnost intraabdominálního infiltrátu. Perkuse podle této „infiltrace“ je určena otupením a v jiných odděleních - tympanitidou. Peristaltika není stanovena. mohou být nafouknuté, zejména u žilní trombózy.
Rentgenové vyšetření
Panoramatické snímky dutiny břišní nebo fluoroskopické poskytují obraz obstrukce (Kloyberův pohár). Embolie a trombóza mezenterických cév v jejich průběhu se podobají střevní obstrukci, nekróze pankreatu, infarktu myokardu.
Pro účely diferenciální diagnostiky může být použita laparocentéza s pokáceným katétrem, indikována nouzová laparoskopie. Je nutné provést EKG, aby se vyšetřila moč na diastázu.
Léčba pacientů s tromboembolií mesenterických cév
Pokud to stav pacienta dovolí, je indikována urgentní laparotomie pod endotracheální anestézií. Rozsah zákroku závisí na závažnosti léze. S omezenou nekrózou nebo subtotálními lézemi, která je typická pro arteriální okluzi, je indikována resekce střev ve zdravé tkáni, s celkovým pokusem laparotomie.
U žilní trombózy s masivními lézemi střev, podávání antikoagulancií a fibrinolyzujících činidel (heparin, fibrinolysin, streptasa, atd.) Přímo do mesenterických žil je indikováno katetrizací jedné ze žil s předchozí (pokud možno) trombectomií. V extrémních případech může být katétr vložen do mezenteriálního kořene, kde se provádí zavedení antikoagulancií.
Parenterální (v periferních žilách) jsou předepsány antikoagulační a fibrinolytická léčba. V počátečních stadiích onemocnění před vznikem totální flebotrombózy to dává pozitivní účinek.
Antikoagulační léčba by měla být také prováděna na segmentových lézích v důsledku arteriálního nebo venózního tromboembolismu po resekci neživých střev.
Do mesenterie se vloží katétr a přes něj se přidá heparin 10–15–20 tisíc jednotek. (2-4 ml) na 0,25% roztok novokainu 100-150 ml x 2 krát současně s antibiotiky. V tomto případě je dosaženo nejen účinku novocainické blokády mesenterického plexu, ale také delšího a účinnějšího účinku heparinu v důsledku lymfotropie do lymfatického systému. Taková taktika, jak ukázaly naše zkušenosti, je nejúčinnější u žilní trombózy, může být také aplikována po resekci střeva pro jakoukoliv lokalizaci trombokokluze, protože pomáhá obnovit mikrocirkulaci v mezenterické pánvi v oblasti operace. Současné lymfotropní podávání antibiotik brání rozvoji nebo progresi peritoneální infekce. Intravenózně, spolu s heparinem, jsou předepsány disaggregantní léky (trental, reopolyglukine, hemodez atd.). Heparinoterapie pod kontrolou systému srážení krve (koagulace krve podle Lee White a protrombinového indexu). S předávkováním heparinem a výskytem krvácení se injikuje jeho inhibitor, protamin sulfát.
Úkoly praktického lékaře:
• Lékařská profylaxe u rizikových pacientů.
• Pokud se bolest vyskytne v břiše pacienta, obraťte se na chirurgickou nemocnici.
• Upozorněte příbuzné pacienta na možnost těchto komplikací a potřebu naléhavého volání na lékaře v těchto případech.
Klasifikace akutní ischemie dolních končetin
Novinky 2018-11-29 03:01:12
Situace s virovými chorobami nezletilých ve městě Saratov.
Novinky 2018-11-29 03:01:03
K symptomům se přidává stupeň I ischemie - neostrá bolest a mírný pokles citlivosti.
II Stupeň ischemie - mírná bolest a studená končetina, znecitlivění, snížení povrchové citlivosti při zachování hlubokého, ostrého omezení aktivních pohybů v kloubech končetiny.
Stupeň ischemie IIB - silná bolest a chlad bez citlivosti povrchu distální končetiny. Aktivní pohyby končetin chybí, pasivní ukládání. Mírná bolestivost svalů nohy.
III Stupeň ischemie je výrazná bolest a ochlazení končetiny s absencí povrchové a hluboké citlivosti. Aktivní pohyby chybí, pasivní omezení. Subfasciální edém, těžká palpační citlivost.
Arteriální obstrukce dolních končetin
OAN je urgentní patologie, která zpravidla vyžaduje okamžitou chirurgii, ve vzácných případech konzervativní léčbu. Arteriální insuficience dolních končetin může být způsobena různými příčinami a v každém případě je doprovázena akutním ischemickým syndromem, který ohrožuje lidský život.
Příčiny arteriální insuficience
V diagnóze OAN by se měly rozdělit do tří hlavních pojmů:
Embolie je stav, kdy okluze lumen tepny nastává fragmentem krevní sraženiny, která je transportována krevním proudem (v tomto případě se krevní sraženina nazývá embolus).
Akutní trombóza je stav charakterizovaný vývojem krevní sraženiny, která vzniká v důsledku patologie cévní stěny a uzavírá lumen cévy.
Křeč je stav charakterizovaný kompresí lumenu tepny v důsledku vnitřních nebo vnějších faktorů. Tento stav je zpravidla charakteristický pro svalové nebo smíšené tepny.
Foto diagnóza obstrukce tepen dolních končetin
Ve většině klinických případů je etiologickým faktorem ve vývoji embolie srdeční patologie, která zahrnuje různé typy kardiopatie, infarkt myokardu a změny v srdci v důsledku revmatických procesů. Nezapomeňte na skutečnost, že bez ohledu na typ srdeční patologie mají srdeční arytmie velký význam pro výskyt embolů. Na rozdíl od embolie je hlavní příčinou trombózy aterosklerotická změna stěny tepny. Příčinou křeče, jak již bylo zmíněno výše, je vliv vnějšího faktoru (poranění, šok, hypotermie). Méně často - vnitřní faktor (zánět okolních tkání).
Diagnostika arteriální insuficience končetinových tepen
V diagnóze stavu akutní obstrukce tepen existuje 5 hlavních symptomů:
- Bolest v končetinách. Zpravidla první příznak, který označuje samotného pacienta.
- Slabá citlivost. Pacient si všimne pocitu „procházení husacích svalů“, jako by seděl na noze. Ve vážnějších situacích může být snížená citlivost vyjádřena před stavem anestezie, kdy pacient necítí svou končetinu.
- Změny v kůži. Od mírné bledosti po výraznou cyanózu.
- Žádná pulsace tepny pod úrovní léze. Tento příznak je zpravidla zásadní v diagnóze vývoje OAH.
- Snížená teplota postižené končetiny.
Při rozhovoru s pacientem je nutné věnovat pozornost době výskytu výše uvedených příznaků a povaze jejich průběhu. Pečlivě sebraná historie může pomoci při diagnostice a další úspěšné léčbě ischemie dolních končetin. Embolie je charakterizována náhlým nástupem onemocnění s rychlým rozvojem obrazu arteriální insuficience. V případě trombózy je vývoj onemocnění zpravidla méně výrazný.
Klasifikace obstrukce dolních končetin pomocí Saveliev
V diagnóze akutní trombózy tepen dolních končetin při rozhovoru s pacientem si může všimnout, že dříve zaznamenal rychlou únavu nohou, bolest svalů gastrocnemius během cvičení, pocit necitlivosti v končetinách. Tyto symptomy jsou charakteristické pro chronickou arteriální insuficienci cév dolních končetin a ukazují aterosklerotické léze tepen.
Kromě fyzického vyšetření a anamnézy, v diagnostice, významnou roli hrají instrumentální diagnostické metody. Hlavní diagnostickou metodou je Dopplerův ultrazvuk. To vám umožní provádět diferenciální diagnostiku příčiny OAH, objasnit umístění léze, posoudit povahu léze stěny tepny, určit taktiku pro další léčbu pacienta.
Další metodou diagnostiky lézí v cévním lůžku je angiografie. Rozdíl oproti této metodě spočívá v „invazivnosti“, přičemž potřeba použití rentgenových kontrastních látek vyžaduje také určitou přípravu pacienta. Proto je výhodnější použití ultrazvukové diagnostiky při akutní arteriální insuficienci.
Klasifikace akutní ischemie dolních končetin po Savelievovi
Po stanovení diagnózy je důležitým úkolem stanovení stupně ischemie dolních končetin. V současné době klasifikace vytvořená V.S. Saveliev. Znalost klasifikace je nezbytná při rozhodování o taktice chirurgického zákroku při léčbě akutní arteriální insuficience dolních končetin. S vědomím stupně narušení průtoku krve má lékař také představu o naléhavosti samotné operace a možnosti další předoperační přípravy.
Rutherfordova klasifikace v diagnostice akutní arteriální insuficience dolních končetin
Existují tedy 3 stupně akutní ischemie:
1 polévková lžíce. - bolest končetin, necitlivost, chlad, pocit parestézie;
2a Čl. - porucha aktivních pohybů;
2b Čl. - neexistují žádné aktivní pohyby;
2c umění. - subfasciální edém končetin;
3a Čl. - částečná kontrakce svalů;
3b Čl. - úplná kontraktura svalů;
Při prvních dvou stupních ischemie (1 a 2A) má lékař stále možnost zpoždění operace až na 24 hodin, za účelem dalšího vyšetření nebo další přípravy pacienta na operaci. Se závažnějším stupněm ischémie dochází k zavedení operačních přínosů a zpoždění operace je možné pouze v případě, že stupeň ischemie je 2B (po dobu 2 hodin).
Je důležité si uvědomit, že hlavní léčbou akutní arteriální insuficience ve vývoji embolie nebo akutní trombózy je chirurgická obnova krevního oběhu tepny. Rozsah operace, taktika zásahu, způsob anestézie stanoví chirurg individuálně pro každého pacienta. Možná jako otevřená chirurgická léčba: embolektomie, trombektomie z typického přístupu, bypassová operace a rentgenová endovaskulární léčba, pokud jsou k dispozici nezbytné nástroje.
Konzervativní léčba akutní arteriální insuficience dolních končetin je možná, když je včas zahájena antikoagulační, protidestičková a antispasmodická léčba a je zajištěn dobrý kolaterální průtok krve. V tomto případě je možné „rozpouštění“ (lýza) krevní sraženiny nebo kompenzace krevního oběhu způsobeného kolaterály.
Na 1 polévková lžíce. Je možná obnova krevního oběhu 2c ischemií. V závažnější formě je jediným operačním přínosem amputace končetiny. Navzdory technické možnosti obnovení vaskulární permeability mohou produkty rozpadu vyvolané ischémií končetin, pokud vstoupí do hlavního proudu, vyvolat komplikace (například rozvoj akutního selhání ledvin), jehož následky jsou mnohem horší než ztráta samotné končetiny. Šance na smrt v tomto případě výrazně vzrostou.
Foto ischemie dolní končetiny během léčby
Akutní arteriální insuficience končetin není tak běžná patologie jako infarkt myokardu nebo infarktu myokardu. Důležitá je však znalost příznaků a taktiky léčby tohoto onemocnění, a to jak pro průměrného člověka, tak pro lékaře, bez ohledu na jeho profil. Život a fyzická aktivita člověka přímo závisí na zdraví nohou, tepen a kloubů.