Provoz s Dupuytrenovými kontrakturami

Účinnou léčebnou metodou je operace pro Dupuytrenovu kontrakturu. Tato patologie se vyznačuje změnou v aponeuróze dlaně ve vláknitém útvaru, který omezuje práci kloubů rukou. Nejčastěji je nemoc diagnostikována v zanedbaných formách, kdy je chirurgický zákrok jediným způsobem, jak obnovit motorickou aktivitu.

Jaký druh nemoci?

Lidé s diabetem, epilepsií nebo genetickou predispozicí jsou vystaveni riziku rozvoje tohoto onemocnění. Při vystavení patologickým procesům nebo prvkům v fascii jsou vytvořeny vláknité uzly, které provokují deformaci aponeurózy. V důsledku toho jsou prsty v ohybové poloze v jiném úhlu k dlani a prodloužení se stává neúplným nebo nemožným. S progresí Dupuytrenovy kontraktury se klouby na ruce stávají nehybnými, což ovlivňuje lidský výkon. Existují takové patologické účinky, které vyvolávají vývoj onemocnění:

• zranění končetin v ruce;
• silná fyzická námaha;
• endokrinní onemocnění;
• chronické onemocnění jater;
• špatné návyky.

Symptomy onemocnění jsou v počátečních stadiích vývoje mírné. Na povrchu dlaně se projevují bezbolestné formace. Funkční změny a bolest se vyvíjí po několika letech.

Indikace pro chirurgickou léčbu

Léčba Dupuytrenovy kontraktury bez chirurgického zákroku je možná pouze v počátečních stadiích. Existují takové stupně vývoje patologie:

V případě onemocnění čtvrtého stupně pomůže pouze operace.

• První - prsty bez překážek.
• Druhou je narušení aktivity extensoru ne více než 30 stupňů.
• Třetí - nedostatek prodloužení 30-90 stupňů.
• Čtvrtý - nedostatek inhibiční aktivity je více než 90 stupňů.

Pokud má pacient omezení na prodloužení prstů, jedinou možností, jak obnovit plnou pohybovou aktivitu, je pouze operace. Rozsah operace závisí na stupni poškození a funkčních změnách ve zdraví sloučenin. Pouze chirurg může předepsat a provést jakýkoliv postup.

Jak se připravit?

Chirurgická léčba Dupuytrenovy kontraktury komplikovala chirurgický zákrok. Před zahájením zákroku je nutné podstoupit vyšetření celého těla, aby měl lékař úplný přehled o zdravotním stavu pacienta. Chcete-li to provést, předepište tyto testy:

• podrobný krevní test;
• klinické studie krve a moči;
• test na nadměrnou hladinu glukózy v krvi;
• výzkumu syfilis, HIV, hepatitidy B a C.

Zpět na obsah

Druhy operací a jejich realizace

Chirurgický zákrok pro Dupuytrenovu kontrakturu se provádí dvěma přístupy:

Aponeurotomie označuje paliativní typ intervence.

• Paliativní chirurgie - zahrnuje excizi palmonální aponeurózy dalším prstem do stavu úplného nebo neúplného rozšíření. Zahrnují postup aponeurotomie.
• Radikální intervence je založena na úplné eliminaci fibrózních útvarů palmarové aponeurózy. Apoevrektomiya použil postup tohoto přístupu.

Zpět na obsah

Aponeurotomie

Perkutánní postup

Tento typ intervence může být prováděn v jakémkoliv stadiu vývoje patologie. Ve zvláště pokročilých formách může trvat 3 sezení, aby se mobilita znovu naplnila. Operace se provádí v lokální anestezii. Chirurg vloží jehlu do pacientovy dlaně a rozevře patologicky změněné aponeurózy na různých místech. Existuje tedy postupné obnovení extenzorové aktivity prstu. Kontraindikace postupu: nekontrolovatelná chronická onemocnění. Někdy se operace musí po určité době opakovat několikrát, protože dochází k častým recidivám. Frekvence procedury je stanovena individuálně. Výhodou této operace je:

• minimální zranění končetin;
• krátké pooperační období;
• malé riziko komplikací.

Zpět na obsah

Aponeurotomická otevřená metoda

Používá se v pokročilých formách vývoje patologie. Považuje se za účinnou metodu expozice s dobrými vyhlídkami na plné využití. Chirurgický zákrok je rozsáhlejší, proto se zvyšuje riziko komplikací v průběhu zákroku. Malé řezy jsou provedeny na pacientově dlani a prstech, kterými chirurg provádí vyříznutí vláknitých útvarů.

Aponeurotomie

Během operace se aponeuróza odstraní fragmentárně nebo úplně, v závislosti na závažnosti patologie. Takový zásah se provádí ve 3. a 4. etapě. Během zákroku by měl lékař pečlivě sledovat umístění nervových zakončení a cévní sítě, aby nedošlo k jejich zranění. Odstranění fragmentů zahrnuje odříznutí pouze modifikovaných fragmentů aponeurózy. Při plné excizi je zajištěno odstranění všech zón aponeurózy.

Důsledky a rehabilitace po operaci pro Dupuytrenovu kontrakturu

V případě porušení techniky může lékař poškodit krevní cévy nebo nervy, což může vést k nezamýšleným následkům. Možnost neurologických exacerbací je vždy přítomna, například s aponeurotomií s jehlou - 1%, otevřeným zákrokem - 5%.

Rehabilitace po operaci závisí na typu intervence prozřetelnosti. Po aponeurotomii jehly můžete po 3 hodinách pohybovat prstem. Vyžaduje se pravidelné lékařské vyšetření. Pokud byla použita otevřená metoda zásahů, je po proceduře instalována sádrová pneumatika, která upevňuje prsty v ohnutém tvaru. Trvání nošení takového zámku je určeno individuálně. Po odstranění stehů a pneumatik by měl ošetřující lékař předepsat kurz fyzioterapie a fyzioterapie. Gymnastika se používá k prevenci relapsů. Prsty je nutné ohýbat a ohýbat po dobu 5 minut.

Léčba Dupuytrenovy kontraktury

Moisov Adonis Aleksandrovich

Ortopedie, lékař nejvyšší kategorie

Moskva, Balaklavsky Avenue, 5, stanice metra "Chertanovskaya"

Moskva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, stanice metra Dmitriy Donskoy Boulevard

Moskva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, stanice metra "Říjnové pole"

Vzdělání:

V roce 2009 absolvoval státní lékařskou akademii v Jaroslavli, kde získal titul v lékařské péči.

Od roku 2009 do roku 2011 absolvoval klinický pobyt v traumatologii a ortopedii na základě Klinické nemocnice pro pohotovostní lékařskou péči. N.V. Solovyov v Jaroslavli.

Od roku 2011 do roku 2012 působil jako ortopedický traumatolog na pohotovosti č. 2 v Rostově na Donu.

V současné době pracuje na klinice v Moskvě.

Stáže:

2012 - školení v chirurgii nohou, Paříž (Francie). Korekce deformací přední části chodidla, minimálně invazivní operace pro plantární fasciitis (kalcaneal spur).

13. - 14. února 2014 Moskva - II kongres traumatologů a ortopedů. „Traumatologie a ortopedie hlavního města. Současnost a budoucnost.

Listopad 2014 - Pokročilý výcvik "Využití artroskopie v traumatologii a ortopedii"

14. - 15. května 2015 Moskva - vědecko-praktická konference s mezinárodní účastí. "Moderní traumatologie, ortopedie a chirurgové".

2015 Moskva - Výroční mezinárodní konference "Artromost".

Vědecké a praktické zájmy: operace chodidel a chirurgie rukou.

Konzervativní léčba Dupuytrenovy kontraktury

Provádění konzervativní terapie může zpomalit progresi Dupuytrenovy choroby, zvýšit stupeň mobility prstů. U většiny pacientů má však Dupuytrenova kontraktura progresivní průběh a dříve či později vyvstává otázka potřeby chirurgie.

S počátečními projevy Dupuytrenovy kontraktury se doporučuje:

• periodické pozorování ortopedického chirurga;
• fyzioterapie;
• fyzioterapeutická cvičení (cvičební terapie), zaměřená na protažení palone aponeurózy;
• Pomocí spony na kartáčku držte prsty v prodloužené poloze během spánku.

Injekce kolagenázy

Injekce kolagenázy je poměrně nová metoda konzervativní léčby Dupuytrenovy kontraktury, která byla nedávno schválena pro použití v evropských zemích. Podstatou techniky je:

Lék se vstřikuje do uzlíků nebo vláken aponeurózy pod kůži, které se tvoří během progrese onemocnění. Přípravek obsahuje enzymy, které ničí strukturu kolagenních vláken jizevnaté aponeurózy.

Po injekci léku je zakázáno vyrábět aktivní akce štětcem. Po 24 hodinách pacient přijde k lékaři, aby provedl druhou fázi léčby, a to rozšířením prstů. Prvních 24 hodin je zakázáno narovnávat prsty. Kartáč by měl být v uvolněném stavu, aby se injikovaný lék nerozšířil po okolních tkáních, což může způsobit zánět, otok, bolest.

Pokud první injekce není účinná, je předepsána druhá injekce, ne však dříve než za měsíc.

Podle různých studií se 70% pacientů po injekci kolagenázy podařilo úplně narovnat prsty. Míra recidivy je od 50% do 80%, protože postižená aponeuróza není odstraněna.

Nejběžnějším vedlejším účinkem zákroku je otok, krvácení, bolest v okolí místa injekce. Projdou poměrně rychle, za 10-14 dnů.

Chirurgická léčba Dupuytrenovy kontraktury

V mnoha případech jsou příznaky Dupuytrenovy kontraktury mírné a chirurgická léčba není nutná. Léčba však může být nutná, pokud je ovlivněna funkce ruky.

Operace pro Dupuytrenovu kontrakturu je účinnou a široce používanou metodou pro léčbu Dupuytrenovy kontraktury. Typ operace, kterou si ortoped zvolí, závisí na stupni kontraktury.

Dvě nejběžnější metody jsou:

Aponeurotomie, kdy se pitvavá aponeuróza vyřízne, aby se uvolnilo napětí a prodloužení prstů, perkutánně nebo otevřeně.

Aponeurotomie, když je aponeuróza zcela nebo částečně odstraněna;

Provoz s Dupuytrenovou kontrakturou

Účelem operace v případě Dupuytrenovy kontraktury je odstranění nebo disektování jizevně modifikované aponeurózy dlaně, což umožňuje narovnat prsty. Odstraněním nebo řezáním modifikovaných oblastí aponeurózy bude odstraněna kontrakce ohybu prstů.

Rozhodnutí provést jeden nebo jiný způsob operace by mělo být provedeno ve spolupráci s ortopedickým chirurgem. Měli byste vědět o operaci, o důsledcích, co možná nejvíce komplikacích. Máte-li chronické onemocnění nebo jakékoli otázky, měli byste se o tom poraďte se svým chirurgem.

Pokud se rozhodnete pro operaci, musíte absolvovat krevní testy: klinický krevní test, vyšetření moči, biochemický krevní test, krevní cukr, koagulogram, test HIV, hepatitida B, C.

Chirurgická léčba Dupuytrenova kontraktu je obvykle prováděna ambulantně za anestezie, tzn. pouze kartáč je znecitlivěn - pacient se vrátí domů několik hodin po operaci.

Aponeurotomie

První z popsaných metod operace pro léčbu tohoto onemocnění.

Aponeurotomie jehly (perkutánní fasciotomie)

Jehlová aponeurotomie je v zásadě možná v jakékoliv fázi kontraktury, ale v závažných případech je zapotřebí odstupňovaný přístup, tj. postupné rozšiřování prstu. V případě silného kontrakce může trvat až 3 manipulace. Při anestezii vede chirurg pod kůži jehlu. A postupně řezá jizevnaté příze aponeurózy na různých úrovních dlaně a prstů. To vám umožní narovnat prst (y) do normálního stavu. Tato metoda je ukázána pacientům, kteří kategoricky odmítají klasickou operaci z osobních důvodů (pooperační jizvy, strach z operace, nemožnost odříznutí z práce) nebo pacienti s chronickými onemocněními, které jsou kontraindikovány pro otevřenou operaci. Například dekompenzovaný diabetes, hypertenze (se systolickým tlakem vyšším než 200 mm.rt.st)

Výhody aponeurotomie jehly: t

• Nízká invazivita operace;
• Rychlé období rehabilitace a možnost vývoje prstů bezprostředně po operaci;
• Nízké riziko (cca 1%) komplikací.

Nevýhodou je vysoká míra recidivy, protože tkáně aponeurózy nejsou odstraněny a mohou se dále hojit pod kůží, což vede k návratu kontrakce ohybu, ale často v menší míře.

Otevřená aponeurotomie

Otevřená aponeurotomie se někdy používá k léčbě závažnějších případů Dupuytrenovy kontraktury. Technika je z dlouhodobého hlediska účinnější než aponeurotomie jehly, ale rozsáhlejší, a proto přináší další rizika (viz níže).

Stejně jako jehlová aponeurotomie je otevřená operace prováděna ambulantně v lokální nebo vodivé anestezii.

Výhody techniky: nízká invazivita provozu, krátká provozní doba.

Mínus techniky spočívá v tom, že postižená aponeuróza není odstraněna a může dále pokračovat ve svém patologickém zjizvení, což vede k relapsu onemocnění v 90% případů.

Aponeurotomie (aponeuroktomie)

Druhou skupinou a nejoblíbenější technikou je excize aponeurózy (částečná, celková).

Částečná aponeurotomie

Nejčastěji používaným typem chirurgického zákroku pro Dupuytrenovu kontrakturu je odstranění pouze jizevně modifikovaných oblastí palmarské aponeurózy.

Celkové (úplné) odstranění palone aponeurózy

Tímto způsobem jsou modifikované a nezměněné části aponeurózy zcela vyříznuty. Nevýhodou tohoto typu provozu je, že pokud jsou ovlivněny neměnné oblasti, neexistuje žádná záruka, že jsou zcela odstraněny. To zase může vyvolat nový vývoj onemocnění. Také zvyšuje objem a dobu provozu.

Komplikace

Pro jehlovou aponeurotomii je frekvence komplikací nízká, do 1%.

Pro otevřenou aponeurotomii je rychlost komplikací vyšší, asi 5%.

Co se může pokazit?

Komplikace se mohou vyskytnout během jakékoliv operace. Mezi nejčastější komplikace po operaci Dupuytrenovy kontraktury patří:

Zánět pooperační rány.

Hypertrofické nebo ztužující jizvy;

Poškození nervu nebo cévy.

Rehabilitace po léčbě Dupuytrenovy kontraktury

Po aponeurotomii je vývoj prstů zahájen již 2 hodiny po manipulaci. Ligace po této metodě není vyžadována. Pouze pravidelné pozorování ošetřujícího lékaře (ortopedického lékaře).

Po otevřených operacích (aponeurotomie, parciální, totální aponeurotomie) jsou nutné obvazy a pozorování ošetřujícího lékaře po dobu 2 týdnů, dokud se nevyhojí pooperační rány a neodejme se stehy. Třetí den po operaci se použije funkční pneumatika (extenzor), která upevní prsty ve správné poloze. S mírným stupněm kontrakce může být pneumatika krátce nošena. Pokud je to žádoucí, můžete si udělat bez pneumatiky, ale v tomto případě musí pacient pravidelně ohýbat prst sám, dokud se neobjeví bolest. Nestačí jen pracovat, to je jen polovina příběhu. Pooperační rehabilitace v léčbě Dupuytrenovy kontraktury je jedním z nejdůležitějších stadií.

Kromě nošení pneumatiky je rehabilitace často doprovázena fyzioterapií (magnetická rezonanční terapie je aplikována před odstraněním stehů, fonoforézou, elektroforézou s hydrokortisonem po odstranění stehů) a fyzikální terapií.

Neošetřujte sami!

Diagnostiku může určit pouze lékař a předepsat správnou léčbu. Máte-li jakékoli dotazy, můžete zavolat nebo položit otázku e-mailem.

Náklady na chirurgickou léčbu Dupuytrenovy kontraktury jsou od 32 000 rublů.

Náklady na aponeurotomii je 24 000 (1 prst).

Léčba Dupuytrenovy kontraktury: chirurgie a konzervativní - co je účinné a kdy?

Dupuytrenova kontraktura je považována za poměrně běžnou patologii: podle některých zdrojů ji trpí až 20% Evropanů. Aniž by představovala hrozbu pro život, nemoc značně komplikuje výkon odborných úkolů, sebeobrany a dokonce vede k invaliditě, což vyžaduje radikální opatření chirurgů a ortopedů.

Operace v případě Dupuytrenovy kontraktury je považována většinou specialistů za optimální léčebnou metodu, ale stále neexistuje jediná chirurgická taktika, stejně jako přístupy k hodnocení indikací mohou být diametrálně odlišné na různých klinikách.

Dupuytrenova kontraktura je nadměrná proliferace vláknité tkáně s cicatricial deformitou šlach ruky. Toto onemocnění postupně zhoršuje pohyblivost prstů až po úplnou imobilizaci. Téměř v polovině případů je postižena šlacha prstence.

Mezi pacienty až 10 krát více mužů než žen, onemocnění často začíná v mladém a nejaktivnějším věku, takže není nemožné si nevšimnout postižení. Konzervativní léčba, která je možná pouze v počátečních stadiích onemocnění, a chirurgie, jako nejradikálnější a nejúčinnější metoda, pomáhají předcházet invaliditě.

Přesná příčina, mechanismus cikarktických změn v dlani ruky nebyl důkladně objasněn, proto nebyla vyvinuta patogeneticky založená konzervativní terapie a použité metody jsou zaměřeny na zmírnění bolesti, zvýšení objemu pohybu, omezení progrese fibrózy.

Úsilí chirurgů je zaměřeno na nalezení nejen nejefektivnějšího způsobu odstranění patologie, ale také typu kožního řezu, který určuje viditelnost v chirurgickém poli, kosmetický efekt a stupeň zjizvení po operaci. V současné době se používá více než padesát různých úseků, podélných i příčných.

Objem odstranění fibrosingové aponeurózy může být také odlišný - od částečného až po totální excizi tkání. Je technicky nemožné úplně odstranit aponeurózu, intervence je traumatická a nezaručuje absenci relapsu, proto je částečná aponeurotomie považována za vhodnější bez ohledu na velikost, závažnost léze a stadium onemocnění.

Konzervativní terapie Dupuytrenovy kontraktury

Neoperační léčba fibrózy rukou šlach zahrnovala traumatology a ortopedické lékaře. Konzervativní metody jsou aplikovány pouze v rané fázi patologie, jsou zaměřeny na zpomalení jizev a zahrnují:

• Fyzikální terapie;
• Fyzioterapie;
• Upevňovací prsty odnímatelné Longuet;
• Blokáda léků;
• Injekce kolagenázy.

Speciální terapeutická cvičení pomáhají protáhnout palone aponeurózu a snížit míru ohnutí kontrakce prstů. Gymnastika pro ruku může být aktivní a pasivní. Pro natahování dlaně pacienti používají dlahy, které se nosí v noci a upevňují prsty v nestabilním stavu.

Fyzioterapie zahrnuje termální procedury, které zlepšují lokální krevní oběh a trofismus. Jsou ukázány aplikace parafínu, ozokeritu a terapeutických kalů, které mají ohřívací účinek. Částečná resorpce jizevní tkáně a zpomalení fibrózy jsou podporovány elektroforézou s lidazou, hyaluronidasou a jodem. Použijte diadynamické proudy a UHF.

Pokud je kontraktura doprovázena přetrvávající, špatně zmírněnou bolestí, pak jsou zobrazeny lékařské blokády kortikosteroidními hormony (triamcinolon, diprospan), které jsou podávány současně s lokálním anestetikem do oblasti bolestivého fibrosingového fokusu.

Účinek takové blokády trvá jeden a půl až dva měsíce, po kterých může bolest znovu pokračovat. Použijte hormony s opatrností vzhledem k riziku vedlejších účinků a pamatujte, že pouze konzervativní účinek nevyléčí kontrakturu, ale přináší dočasnou úlevu.

Doma může pacient sám provádět mnoho procedur - aplikovat parafín, připravovat horké koupele pro kartáč a aktivně pohybovat prsty ve vodě, masírovat změněné oblasti na povrchu palmy.

Jeden z nových trendů v konzervativní léčbě změn kontraktury ruky je považován za injekci kolagenázy. Tato technika je běžná v mnoha evropských zemích a začíná být praktikována v postsovětském prostoru.

Kolagenáza, enzym schopný rozkládat kolagenová vlákna a zpomalující zjizvení, se používá ke zpomalení fibrózy. Lék se vstřikuje do subkutánních vláknitých uzlin nebo zahuštěného aponeurotického kordu. Během dne je pacientovi zakázáno aktivně pohybovat rukou a prsty.

Druhý den po první injekci kolagenázy pacient opět přijde k lékaři, který jemně rozevře prsty. Prvních 24 hodin je přísně zakázáno jakékoli nezávislé hnutí, protože mohou vyvolat šíření léku do okolních tkání, které je plné edému, zánětu a silné bolesti.

Účinek je obvykle patrný po jednom postupu - bolest a stupeň kontraktury se sníží, objem aktivních pohybů prstů se zvýší. Méně často pacient vyžaduje opakované podání kolagenázy, což je možné nejdříve jeden měsíc po prvním zákroku.

Zavedení enzymového přípravku je u většiny pacientů účinné, ale tento způsob nelze považovat za naprosto neškodný. Může dávat takové vedlejší účinky, jako je otok, citlivost, tvorba hematomu v místě vpichu injekce. Tyto jevy obvykle zmizí do dvou týdnů.

Nezáleží na tom, jak účinná se může zdát konzervativní metoda léčby Dupuytrenovy kontraktury, stále ještě nezmiňuje patologii, protože substrát ve formě jizevně modifikované aponeurózy zůstává na ruce a každý druhý pacient se vrátí k lékaři s relapsem.

S progresí kontraktury, omezením pohyblivosti prstů a neschopností plnit své profesní či každodenní úkoly je jediným možným způsobem léčby chirurgický zákrok, který by měl provádět pouze odborník, který se specializoval na chirurgii rukou a má zkušenosti s touto patologií. Intervence vyžaduje nejvyšší úroveň znalostí anatomie, extrémní přesnost, pečlivý výběr racionálního způsobu řezání kůže a množství tkáňové excize.

Chirurgická léčba Dupuytrenovy kontraktury

Chirurgická léčba Dupuytrenovy kontraktury může být paliativní operací, při které jsou roztrženy fibrózní adheze, prsty jsou vráceny do extenzorové nebo funkčně výhodné polohy, ale samotná aponeuróza není odstraněna nebo radikální zásah.

V závažných případech je radikální léčba indikována úplnou excizí všech změněných částí palmarové aponeurózy. Radikální a paliativní přístupy lze kombinovat v pokročilých stádiích nemoci, kdy je běžný proces na dlani a na prstu.

Existuje několik typů chirurgických zákroků pro kontrakci palmy. Nejčastější jsou:

1. Aponeurotomie (jehla a otevřená);
2. Aponeurotomie;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Korektivní artrodéza;
5. Amputace prstů;
6. Fixace přístrojem Ilizarov.

Chirurgická léčba Dupuytrenovy kontraktury se nejčastěji provádí ambulantně v lokální anestézii. Před operací pacient podstoupí standardní vyšetření (vyšetření krve a moči, koagulogram, fluorografii, konzultaci s terapeutem, testování na HIV, hepatitidu, syfilis) a v den léčby přichází s výsledky k chirurgovi.

Aby se zabránilo komplikacím a zlepšila viditelnost, obsluhovaný kartáč je vytažen obalením elastickým obvazem, použitím turniketu nebo manžety z tonometru. Kůže kartáče je ošetřena antiseptikem. Chirurg používá zvětšovací optiku.

Aponeurotomie není radikální chirurgie, která je obvykle ukázána starším pacientům, ale může být provedena i mladým lidem. Aponeurotomie je velmi účinná, podléhá přísným indikacím, které jsou:

• Jediný vláknitý kmen na dlaních;
• Kůže nad zónou fibrózy je zdravá nebo minimálně změněna.

Nedává smysl provádět aponeurotomii v případech, kdy se jizva dotýká prstu a vzniká trvalá kontraktura ohybu.

Při aponeurotomii provádí chirurg několik transverzálních řezů vazivové tkáně v lokální anestezii ambulantně. Po operaci se aplikuje omítka, upevňující prst ve stavu prodloužení. Dodatečný plast kůže v kombinaci s pitvou jizvy na ruce pomáhá prodloužit aktivitu kartáče na mnoho let.

Jehlová aponeurotomie je minimálně invazivní způsob řešení patologie, při kterém chirurg po několika vpíchnutí jehly na kůži řeže pásy pojivové tkáně. Operace nemá téměř žádné komplikace, zotavení je velmi rychlé, ale pravděpodobnost relapsu je poměrně vysoká.

Aponevrektomiya - radikální způsob léčby a samotná operace je technicky poměrně složitá, vyžaduje od chirurga zkušenosti a znalosti možných komplikací během jeho realizace. Aby se předešlo negativním následkům, musí specialista zvolit správný přístup, vyloučit pravděpodobnost poškození nervových kmenů ruky a cév a změkčit vady kůže.

Komplexnost operace je dána tím, že v pooperačním období dochází ke zkrácení kůže přes jizvu, proto musí přístup zajistit její prodloužení. Kromě toho nekróza není neobvyklá při nesprávném vystřižení kožních štěpů během zákroku. Optimální přístup je lineární podél vláknitého pramene, následovaný plasty ve tvaru písmene Z.

Operační technika zahrnuje řadu po sobě následujících fází:

1. Označení linie řezu kůže;
2. Izolace a excize jizvy, oblastí nebo aponeurózy;
3. Důkladná hemostáza, prodloužení prstů;
4. Překrytí odvodnění;
5. Odstranění postroje nebo manžety, koagulace krevních cév, šití kožních ran;
6. Aplikace tlakového obvazu a imobilizace v odlitku.

Radikální aponeurotomie zahrnuje úplnou excizi vláknité tkáně a přilehlých zón aponeurózy, jakož i fragmentů kůže zapojených do procesu jizvy. Operace začíná od vrcholu aponeurózy, která je jemně oddělena ve směru prstů, poté jsou na dlani odstraněna adheze pojivové tkáně.

Nejtěžší fází operace je excize jizev, které se rozšířily na prsty, přemístily a obklopily digitální cévy a nervy. V tomto okamžiku může dojít k poškození nervu ruky, což je jedna z nejčastějších komplikací a je téměř vždy důsledkem nedostatečné zkušenosti chirurga.

Aby se zabránilo poranění nervů, měly by být rozpoznány a izolovány mimo oblast jizev a předtím, než budou odstraněny akordy jizev, pro které mohou být dodatečně použity mikrochirurgické nástroje a zvětšovací optika. Pokud by nebylo možné se vyhnout poškození nervů, jsou nutně šité podle všech pravidel chirurgické techniky na nervových vláknech.

Poškození krevních cév, které krmí prsty, není o nic méně problém v chirurgii rukou. To je zvláště důležité při šíření fibrózy na obou stranách prstu najednou. V takových technicky obtížných případech chirurg vždy používá operační mikroskop, který umožňuje uložit alespoň jednu z tepen prstu.

Pokud byly tepny poškozeny, je v pooperačním období nutné provést konzervativní léčbu, aby se zlepšil průtok krve a mikrocirkulace. S jeho neefektivností se provádějí plastové nádoby.

Důležitým bodem radikální operace je plasticita kožních defektů na dlaňové straně ruky. K tomuto účelu mohou být použity jak dlaňové klapky, tak fragmenty kůže odebrané z předloktí. Aby se zabránilo nekrotickým komplikacím, kožní štěpy by neměly být taženy.

Technika uzavření rány po aponeuroktomii je dvojí: pomocí slepé sutury nebo metody „otevřené dlaně“. První způsob může způsobit nadměrné napětí tkání, tvorbu hematomů a nekrózu. Metoda „otevřené dlaně“ nemá tyto nedostatky, protože řez podél distální drážky dlaně není zcela uzavřen.

Dermoaponevrektomiya - typ operace, při které je kůže odstraněna, vystavena změnám kůry, příčkám pojivové tkáně a vazům na kůži, po kterých je vada kůže nahrazena štěpem. Pokud je krevní oběh v oblasti operace dobrý, pak hojení poskytne dobrý estetický výsledek, ale objem pohybů prstem se sníží. Taková technika je možná s opakováním onemocnění, ale nezaručuje absenci nových relapsů.

Korektivní artrodéza je indikována v pokročilých případech Dupuytrenovy kontraktury a je považována za paliativní metodu, která pomáhá zlepšit pozici postiženého prstu na ruce. Nejčastěji se provádí artrodéza metakarpálního artikulace s falangou prstu, zatímco kloubní konce kostí jsou odstraněny tak, že zbývající části z nich mohou být přizpůsobeny v poloze nejpříhodnější k prstu. Artrodézu lze kombinovat s aponeurotomií a aponeurotomií.

Nejradikálnější, ale také nejtraumatičtější způsob léčby kontraktury lze považovat za amputaci prstu, která se provádí při zanedbávané patologii, recidivách. Starší pacienti obvykle na takové operaci trvají, kteří nejsou připraveni na dlouhodobou a benigní léčbu nebo nevidí v tom žádný smysl z důvodu ukončení své práce.

Použití zařízení Ilizarov je provedeno ve fázi přípravy pro chirurgické ošetření pro narovnání silně ohnutého prstu. Pomalé abdukce prstů může dát dobrý výsledek a dokonce změkčit vazivové tkáně, avšak ve vzácných případech je možná nekróza kůže dlaně.

Video: léčba Dupuytrenovy kontraktury - spiknutí na NTV kanálu

Pooperační období a zotavení

Rehabilitace po operaci na palmonální aponeuróze je dlouhá, trvá půl až dva měsíce. Po návratu domů by měly být spoje hands-free sádry aktivní, ale neměly by být přetíženy. Pacient může potřebovat pomoc rodinných příslušníků a domácí úkol je lepší dočasně odložit.

První den po zákroku je drenáž odstraněna, chirurg pečlivě sleduje stav měkkých tkání a polohu prstů. Do konce prvního týdne se odlitek odstraní, obvaz se nahradí, začne se fyzioterapie a terapeutická cvičení. Po 10-14 dnech se stehy odstraní a obvaz se odstraní.

Adekvátní využití po excizi jizevní tkáně je možné pouze s pravidelným denním cvičením několikrát denně. Začnou ve studené vodě, aby se snížil otok a bolestivost. Několik dní po odstranění stehů může být mastná mast (s měsíčkem, šípkem atd.) Vtírána do oblasti pooperační jizvy, aby změkla tkáň a snížila bolest.

V přestávkách mezi cviky a v noci může lékař doporučit použití odnímatelných dlah pro držení prstů v nestabilním stavu nebo nosit vytahovací pneumatiku. Používají se dlouhou dobu, až několik měsíců a zcela se zruší pouze v případě, že nedojde ke změnám na části jizvy.

Období pracovní neschopnosti je jeden a půl měsíce, během něhož je nutné striktně dodržovat všechna doporučení lékaře, nezávisle na cvičeních a striktně sledovat sebemenší změny v ruce.

Léčba po operaci je nezbytná nejen k prevenci časných komplikací, ale také ke snížení pravděpodobnosti opakovaného výskytu kontraktury Dupuyutrna po letech. Jak ukazuje praxe, téměř polovina pacientů se po delší době setkává s opakovaným zjizvením na stejném místě nebo v jiných oblastech šlach, ale čím je aktivnější gymnastika a fyzioterapie, tím vyšší je pravděpodobnost příznivého výsledku.

Obecně, podle pacientů, operace v případě Dupuytrenovy kontraktury je dobře snášena, ale pooperační zotavení nemůže být nazýváno jednoduchým, protože vyžaduje určité úsilí ze strany pacienta a je poměrně zdlouhavé.

Léčba léky neodstraní nemoc, ale pouze odloží operaci na nějakou dobu, takže pokud z ní nebude mít žádný pozitivní účinek, zhoršení jizev, není vhodné navštívit lékaře na návštěvu, protože ztráta času způsobí, že operace bude traumatičtější a rozsáhlejší.

Vlastnosti léčby Dupuytrenovy kontraktury s chirurgickým zákrokem

Se slabě vyslovenou Dupuytrenovou kontrakturou nemusí být operace vůbec nutná, ale pacienti často přicházejí na recepci v pokročilém stádiu onemocnění. Je možné ovládat kontrakturu i při zhoršené funkci prstu.

Co je to operace

Zobrazit před a po operaci

Chirurgie je nejradikálnějším a nejúčinnějším způsobem, jak se zbavit kontraktury navždy. Typ a rozsah operace závisí na stupni onemocnění. Ortopedové raději používají dvě nejčastější metody:

1. Aponeurotomie. S ním je jizevnatá aponeuróza jednoduše rozříznuta a napětí je odstraněno, prsty po neohýbání. Můžete to udělat přes kůži nebo otevřeným způsobem.
2. Aponeurotomie. Radikální způsob, jak vyřešit problém, ve kterém je jizva-modifikovaná aponeuróza zcela odstraněna.

Příprava

Účelem chirurgického zákroku je obnovení normální funkce a množství pohybu prstů.

Volba ve prospěch jedné metody nebo jiné se provádí nejlépe se svým lékařem. Je také důležité se zeptat svého lékaře, pokud máte jakékoli otázky.

Před operací musí mít lékař úplný obraz o pacientově těle. Klinická analýza krve, moči, biochemických krevních testů (výkon jater a ledvin), množství glukózy v krvi, srážení krve, syfilis test (Wasserman), stejně jako HIV, hepatitida B a C mohou pomoci.

Podstata každé metody

Vyříznutí palmarské fascie

Aponeurotomii lze použít v nejrůznějších variantách a modifikacích. Lze použít:

• akutní nebo perkutánní fasciotomie;
• otevřená fasciotomie;
• aponevrektomiya (částečný nebo celkový).

Jehla nebo perkutánní aponeurotomie

Proveďte tuto operaci opravdu v každém stadiu nemoci.

Když běží fáze kontrakce, lze tuto metodu použít, ale pouze ve fázích. Prst se neodpojí okamžitě, ale postupně, a může vyžadovat použití alespoň 3 chirurgických zákroků.

Podstatou metody je, že pod lokální anestézií vloží lékař pod kůži dlaně jehlu. Změny apikurózy u jizev se postupně rozebírají na různých úrovních jak v dlani, tak i na prstech. Prsty se postupně odvíjí do normálního stavu a funkce je obnovena.

Tato technika může být použita u pacientů, kteří nesouhlasí s úplným odstraněním aponeurózy, mají řadu kontraindikací, nemohou ukončit svou práci nebo se obávají pooperační jizvy. Kontraindikace je také stav zdraví nebo chronických onemocnění ve fázi dekompenzace. Příkladem může být diabetes v nekompenzované formě, stejně jako hypertenze, když systolický tlak přesahuje 200 mm. Hg Čl.

Metoda má své vlastní výhody, kterými jsou:

• v malém traumatu;
• v období rychlé rehabilitace;
• možnost normální funkce prstu bezprostředně po operaci;
• při nízkém riziku pooperačních komplikací (pouze 1%).

Tam jsou také nevýhody, které jsou důležité zvážit při výběru této techniky. Četnost recidiv je tedy vysoká vzhledem k tomu, že se mohou znovu vytvořit jizvy. Tkáně se neodstraňují a mohou se vrátit do původní polohy, což vede ke kontrakci ohybu, i když je v menším objemu.

Otevřená aponeurotomie

Používá se v případě závažnější varianty Dupuytrenovy kontraktury a ve srovnání s předchozí je efektivnější a perspektivnější. Operace je rozsáhlejší, a proto jsou rizika v jejím chování mnohem vyšší.

Spolu s aponeurotomií jehly se tato technika provádí v lokální anestézii v polyklinickém prostředí. Má své pozitivní stránky: nízkou invazivitu a rychlý zásah.

Existuje také negativní stránka, která spočívá v tom, že aponeuróza není odstraněna, a může se znovu hojit. To se děje v 90% případů, což vede k druhé návštěvě u lékaře.

Aponeurotomie

Řezané linie během operace

V této variantě operace může být aponeuróza zcela nebo částečně odstraněna. Tato technika je ukázána v případě, kdy ohyb prstu dosáhne 30 stupňů nebo více. Při operaci se bere v úvahu umístění cév a nervů na ruce, chirurg by měl pracovat tak, aby nedošlo k jejich poškození, vyříznutí tkáně modifikované jizvou a uzavření řezu s minimálním napětím tkáně.

Při částečném odstranění se odříznou pouze oblasti upravené jizvami, zbytek aponeurózy zůstane na svém místě.

Při úplné excizi se odstraní všechny tkáně: obě modifikované a ne. Nedostatek chirurgického zákroku spočívá v tom, že je nemožné zcela odstranit jaterní aponeurózu. Tato okolnost může znovu vést k vývoji Dupuytrenovy kontraktury a doba strávená na operaci je mnohem delší.

Komplikace jednotlivých metod

Při použití jehly aponeurotomie je riziko komplikací minimální a je přibližně 1%.

Při použití otevřených metod řešení Dupuytrenovy kontraktury je riziko komplikací vyšší a je okolo 5%, prakticky nikdo není pojištěn rizikem pooperačních komplikací. Takže v pooperačním období může rána zapálit, v tkáních se objeví hematom, jizvy mohou být hypertrofické (růstové) nebo zúžené a stejně jako kontraktury narušují funkci prstů. Při zásahu hrozí nebezpečí poškození nádoby nebo nervu, kartáč na nich je velmi bohatý.

Rehabilitace

Různé metody předpokládají vlastní období rehabilitace, s využitím otevřené verze se přirozeně zvyšují. Samotná operace je pouze špičkou ledovce, v případě negramotné rehabilitace budou všechny její úspěchy minimalizovány. S aponeurotomií jehly je možné vytvořit prst do 2 hodin po operaci. Obvazy po operaci nejsou nutné, ale pouze pravidelné prohlídky a pozorování lékaře.

Moderní rehabilitační metody pomáhají vyrovnat se s důsledky operace.

Po použití otevřené verze operace je nutné ránu pozorovat a oblékat lékařem nejméně 14 dní. Během této doby se vytvoří pooperační jizva a švy budou odstraněny. Po operaci se pneumatika sádry aplikuje v prodloužené poloze, takže prsty budou upevněny v nejvhodnější poloze. Je-li kontraktura zanedbatelná, může mít pneumatika krátký čas.

Pneumatiku nelze použít, ale s touto volbou musí sám osoba neustále narovnávat ruku, dokud se neobjeví bolest.

Kromě toho, že člověk chodí v pneumatice, bude vyžadována i fyzioterapie. Před odstraněním stehů lze použít magnetickou laserovou terapii. Po odstranění stehů se aplikuje fonoforéza, elektroforéza za použití novokainu nebo hydrokortizonu. Je nezbytné provádět cvičení z oblasti fyzikální terapie.

Operace zvyšuje šance na úspěšné vyléčení nemoci.

Aby se nemoc opět vrátila, je po operaci důležité provádět cvičení pro prsty. Je kategoricky nemožné umožnit konstantní napětí, ale spolu s tím musí mít svaly a fascie určitou zátěž, po které začíná relaxace. K dosažení tohoto cíle napomáhá ohnutí a prodloužení po dobu 3–7 minut, zejména po mírném pocitu ztuhlosti prstů, jejich míchání. Jednoduchá cvičení pomáhají vyhnout se komplikacím a recidivám.

Operační techniky pro léčbu Dupuytrenovy kontraktury nelze zanedbávat, pokud začnete léčbu, musíte ji uvést do logického závěru.

Jak vidíte, Dupuytrenova kontraktura není tak hrozné onemocnění, které lze v případě potřeby účinně řešit. V pokročilém stádiu nemoci může operace pomoci vyřešit problém radikálně, je to důležité pouze v období rehabilitace, aby se necítil líto a udělal terapeutická cvičení. Je nutné ji provést před vznikem prvních bolestivých pocitů v místě operace, poté, co ruce položíte. Je také důležité si uvědomit, že při prvních známkách Dupuytrenovy kontraktury není nutné se léčit samy, ale musíte se poradit s lékařem. Čím méně je aponeuróza sotva změněna, tím méně bude zásah a větší šance na pozitivní úspěch a úplné uzdravení, návrat do normálního života, obnovení funkce ruky a prstů.

Dupuytrenova smlouva

Obecné údaje

U 5% mužů a 3,5% žen, zejména ve stáří, dochází k dekapaci jaterní aponeurózy s tvorbou vláknitých kordů (akordů) a vývoji kontraktur v kloubech prstů. Podle stávajících myšlenek je nemoc polyetiologická. Je založen na principu vaskulární blokády palmové aponeurózy běžné u všech fibrotických lézí růstem endotelových buněk. To je doprovázeno snížením obsahu kyslíku ve tkáních a stimulací fibroplastických procesů.

Palmová aponeuróza je centrální částí hluboké fascie dlaně a má trojúhelníkový tvar. Šlacha dlouhého palmarního svalu je připevněna k vrcholu trojúhelníku směřujícího proximálně, což mu umožňuje podílet se na ohybu ruky (Obr. 27.11.1).

Základ aponeurotického trojúhelníku jde do oddělených svazků jdoucích ke každému prstu, spojených vlákny příčného povrchu metakarpálního vazu. Dále jsou vlákna aponeurózy tkaná do přední stěny kostně-vláknitého kanálu.

V distální části dlaně od hlubokého povrchu aponeurózy jdou hluboko do vláknitých desek, které jsou připojeny k hlubokému příčnému metakarpálnímu vazu a podílejí se na tvorbě stěny kostně-vláknitého kanálu.

Aponeuróza je od kůže oddělena tenkou vrstvou subkutánní tukové tkáně, ve které je síť perforovaných větví cévních aponeuróz. Přítomnost této sítě umožňuje během operace vytvářet chlopně tukové tkáně na povrchu dlaně dlaně, přičemž se bere v úvahu důležitá okolnost, která je přímo nad akordem jizvy, přičemž tloušťka tukové tkáně je minimální (nebo chybí), takže linie akordů je bariérou pro subdermální cévní plexus.

Anatomie akordu. V případě Dupuytrenovy kontraktury je nejčastěji postižena ulnární část palmové aponeurózy, což se projevuje výskytem hustých subkutánních uzlin v oblasti metakarpálních kostí hlavy IV nebo V (nebo v blízkosti těchto zón). Postup hutnění tkání probíhá postupně na periferii.

Ve většině případů Dupuytrenova kontraktura ovlivňuje pátý prst ruky, vzácněji čtvrtý, a ještě vzácněji jiné prsty. Současně se v kartáčku v různých časech mohou objevit 2 a více center nemocí, které nejsou přímo spojeny.

Patologickým procesem se rozlišují dva hlavní typy lézí prstů:
- vývoj kontrakce flexe metakarpofalangeálního kloubu v důsledku přechodu akordu z dlaně do hlavní falanyxu prstu, následované zapojením do procesu a mezifalangeálními klouby;
- tvorba kontrakce ohybu proximálního mezifalangeálního kloubu prstu v důsledku tvorby vláknitého kordu na prstu, který není spojen se středem na dlani. S dalším vývojem patologického procesu, v závislosti na umístění vláknitých akordů, může být distální falanga fixována jak v ohybové poloze, tak i v poloze přetáčení.

Jestliže tam jsou izolované vláknité akordy na prstech, oni jsou nejvíce často lokalizováni laterally a začít u úrovně základu proximálního falanxa od periosteum a šlach malých svalů.

Akordy procházejí dorzálně k neurovaskulárním svazkům v šikmém směru a protínají je od palmarové strany v distální části hlavní falangy. Současně je neurovaskulární svazek posunut na středovou linii (Obr. 1).
27.11.2).

Současně může být akord umístěn centrálně nebo má spirálový průběh. V druhém případě je neurovaskulární svazek prstu posunut laterálně a směrem dozadu.

Velmi důležitou skutečností je, že v 15% případů je neurovaskulární svazek umístěn uvnitř vláknitého kordu.

Klinické formy kontraktury dupuytrenu

Z klinického hlediska lze rozlišovat následující formy Duchoitrenovy kontraktury (Graf 27.11.1).

S monolokální formou Dupuytrenovy kontraktury postupuje patologický proces jako jediný uzel nebo šňůra.

V bilokalní formě se do procesu zapojují dvě zóny ruky (například prsty V a I). V případě společné formy mezi různými ložisky fibrózy je nemožné nakreslit jasnou hranici. Někdy je celý proces zapojen do procesu a tempo vývoje onemocnění má rychlý (maligní) charakter. Naopak, latentní forma nemoci se někdy setkává, když malá subkutánní indurace existuje po mnoho let s malým nebo žádným pokrokem.

Z klinického hlediska je velmi důležité rozdělení Dupuytrenovy kontraktury podle stupně vývoje.

Stupeň I je charakterizován přítomností subkutánního těsnění na dlani, které prakticky neomezuje prodloužení prstů a neinterferuje s pacientem v každodenním životě. V této fázi onemocnění se chirurgická léčba provádí zřídka.

II stupeň - omezení pasivního rozšíření prstu na 30 °. Toto omezení funkce kartáče je relativně malé a není vždy základem chirurgické léčby. V případě radikální aponeuroktomie může být prodloužení prstů obnoveno v plném rozsahu.

Stupeň III - nedostatek prodloužení prstu je od 30 ° do 90 °. Vzhledem k prevalenci procesu, chirurgická léčba někdy představuje značné potíže. Odstranění prstu v poloze plného prodloužení často vyžaduje palmatickou kapulotomii. Může dojít k nedostatku kůže, nadměrnému napětí svazků neurovaskulárních prstů. Chirurgická léčba v této fázi nemoci nevede vždy k úplné obnově prodloužení prstů.

Stupeň IV je charakterizován postižením šlachového aparátu a kloubních struktur v patologickém procesu a nedostatek ohybu prstu přesahuje 90 °. Chirurgická léčba má omezenou účinnost a často zahrnuje radikální operace, jako je korekce artrodézy prstových kloubů a dokonce i amputace.

Chirurgická léčba

Při chirurgické léčbě pacientů s Dupuytrenovou kontrakturou jsou v současné době dva hlavní přístupy:
1) paliativní operace zahrnující disekce vláknitých akordů prsty prstů v poloze úplného nebo neúplného prodloužení nebo ve funkčně pohodlné poloze;

2) radikální operace zaměřené na úplné odstranění jizevě modifikovaných částí palmarní aponeurózy.

U těžkých nebo recidivujících forem onemocnění je možná kombinace radikálů (například na úrovni dlaně) a paliativních (na úrovni prstů).

V klinické praxi se nejčastěji provádějí následující operace:
1) aponeurotomie;
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) korekční artrodéza prstových kloubů;
5) amputace prstů;
6) použití přístroje Ilizarov.

Aponeurotomie je paliativní operace a je prováděna častěji u starších pacientů. Zásah však může přinést dobré výsledky, pokud se provádí podle přísných indikací. Ty zahrnují:
- přítomnost jediného vyčnívajícího pramene, jdoucího k prstu (příznak „luk luku“);
- kůže pokrývající akord by měla být normální nebo změněna v malém rozsahu.

Operace nevede k výsledkům, pokud se šikmý šňůry šíří do proximálního falanxu a v proximálním interalastickém kloubu existuje trvalá kontrakce flexe.

Technika provozu. Vláknité prameny řezané ze 3-4 příčných řezů. Zákrok je prováděn ambulantně a v pooperačním období používá sádrovou dlahu s fixací prstu v prodloužené poloze.

Postupem času se deformita opakuje. Operace je však schopna poskytnout dlouhodobě dobrý výsledek, když se aponeurotomie kombinuje se Z-plasty kůže. Chirurgové, kteří používají tuto metodu, si všimnou, že po pitvě akordu se hustota jeho řezů rychle sníží během 10-14 dnů.

Aponeurotomie je nejběžnější radikální intervencí, jejíž technika je poměrně složitá. Chirurg musí přesně porozumět problémům vznikajícím během operace a optimálním způsobem jejich řešení. Hlavní principy aponeevrektomie jsou:
- správný výběr chirurgického přístupu;
- radikálního odstranění patologicky změněných tkání;
- prevence poškození nervů ruky;
- zachování dostatečného zásobování prstů krví;
- vyskytují se plastické vady kůže;
- prevence poruch oběhového systému vytvořených kožních chlopní;
- prevence vzniku hematomů;
- nejlepší způsob, jak ránu zavřít.

Chirurgický přístup. Volba optimálního přístupu pro aponeuroktomii znamená, že chirurg pochopil dvě důležité okolnosti:

1) ve většině případů dochází ke kontrakci kůže pokrývající kůrovité šňůry, včetně působení dlouhého prstu v ohybové poloze, takže správně zvolený přístup by měl zajistit prodloužení odpovídající oblasti kůže dlaně a (nebo) prstu;

2) tenká vrstva subkutánní tukové tkáně, umístěná mezi pokožkou dlaňového povrchu ruky a aponeurózou, se stává tenčí a obvykle zmizí na úrovni jizevních kordů. Když jsou vytvořeny klapky, které protínají tuto malou nebo avaskulární zónu (linii), vrchol klapky je nekrotický kvůli nedostatku energie (obr. 27.11.3), proto vyříznutí chlopní, jejichž vrchol protíná čáru akordu, je hrubá chyba.

Ve většině případů je nejlepším lineárním přístupem podél trnovníkového akordu, po němž následuje Z-plasty okrajů rány kůže (po odstranění aponeurózy). V tomto případě je dosaženo výrazného prodloužení jizvy kůže s dostatečnou výživou vytvořených kožních chlopní (obr. 27.11.4).

Vyjmutí palmové aponeurózy začíná od jejího vrcholu v základně dlaně, a to tak, že zóna výboje motorické větve středního nervu zůstává nedotčena. Aponeuróza se postupně izoluje v distálním směru, sleduje a vylučuje vláknité můstky. Nejobtížnější je často odstranění jizevních kordů podél hlavních a středních prstů prstu, kde se akordy mohou šířit na laterální a dorzální povrchy, přemísťovat a dokonce obklopovat neurovaskulární svazky.

Prevence poškození nervů ruky.

Poškození nervů ruky je nejčastější komplikací aponeurotomie a téměř vždy indikuje nedostatek kvalifikace chirurga.

V mnoha případech, kdy kapitalistická kapela nejen mění topografii vlastních nervových nervů dlaně, ale také obklopuje je kruhovitě, můžete zachránit nerv odstraněním vláknitého akordu pouze dodržením následujících pravidel:
- před uvolněním jizevnatých kordů jsou odpovídající nervy ruky identifikovány mimo patologicky změněné tkáně, to znamená, že se nezmění topografie nervů;

- když je aponeuróza izolována na úrovni metakarpu, je sledován každý společný prst neurovaskulárního svazku umístěný v projekci aponeurotické chlopně;

- odstranění vláknitých akordů na úrovni hlavního a středního falangu by mělo předcházet selekce jizev vlastních nervů palmického digitálního nervu zapojených do patologického procesu; současně se nervy začnou vylučovat v neporušené zóně (z úrovně dělení společných palmatických digitálních nervů nebo distálního falangy prstu);

- při izolaci vlastních nervů palmarového prstu od jizev musíte použít optický zoom.

Pokud jsou nervy ruky stále poškozeny, pak musí být šity, které s vhodnými technikami šití ve většině případů zaručují vysokou úroveň citlivosti.

Zachování dostatečného prokrvení prstů. Jak víte, dostatečně vysoká hladina arteriálního zásobování prstem je dosažena při zachování alespoň jedné ze dvou (párovaných) vlastních palmarových tepen prstů. Na druhé straně, izolace vlastních palmarních digitálních nervů z vláknité tkáně je velmi často doprovázena poškozením tepen, které je doprovázejí.

To je důvod, proč, když je vláknitý pás umístěn pouze na jedné straně prstu (a sousední svazek palmarních nervů zůstává neporušený), může chirurg pracovat docela klidně: i když je hlavní nádoba poškozena, podávání prstu nebude trpět.

Největší technické obtíže vznikají, když se do patologického procesu zapojují jak palmarové, tak neurovaskulární svazky prstů. To vyžaduje použití operačního mikroskopu (zvětšení dosáhlo s binokulární lupou je často ne dost) aby udržel přinejmenším jeden z dvou vlastních palmarových digitálních tepen.

Pokud však byly obě tepny poškozeny, existují dvě možnosti chirurgického zákroku:

1) s dostatečným kolaterálním průtokem krve a uspokojivým přívodem krve do distálního falanxu prstu v pooperačním období se provádí další průběh konzervativní léčby, zaměřený na zlepšení periferního krevního oběhu a mikrocirkulace v tkáních;

2) v případě zjevně nedostatečného přívodu krve do distální falany prstu je indikována plastická operace jedné z poškozených tepen.

Je třeba poznamenat, že v mnoha případech může krevní oběh ve tkáních distálního falangy významně (někdy kriticky) klesat v důsledku napětí tkání, ke kterému dochází při odstraňování prstu z polohy kontrakce ohybu. Plné rozšíření prstu může někdy vést k křeči jeho zbývajících tepenných silnic a blokování mikrovaskulatury v mnoha oblastech tkáně. Proto na konci operace, když je ruka imobilizována, chirurg vybere takovou polohu prstu, ve které je krevní oběh udržován na dostatečné úrovni. Prodloužení prstu může být dosaženo během několika dnů po operaci.

Ve všech případech, bez výjimky, je zvýšená poloha ruky v pooperačním období kontraindikována.

Průměrná poloha (na úrovni srdce) segmentu zlepšuje (ve srovnání se zvýšenou polohou) kolaterální průtok krve v jeho tkáních, což zvyšuje míru přežití kožních chlopní vytvořených během operace.

Plastové kožní defekty. Poruchy kůže na dlani a dlaňový povrch prstů jsou nejčastěji důsledkem excize jizevně upravených oblastí, jakož i odstranění prstu z polohy silné kontrakce ohybu. V případech, kdy se vyskytne kožní defekt na úrovni distálního palmového sulku, to není problém, protože zcela zapadá do techniky „otevřené dlaně“ (viz níže).

Vady kůže na úrovni hlavních falangů, je vhodné zavřít pomocí kříže přes kůži.

V operacích pro opakování onemocnění, kdy je někdy nutné vyříznout velké plochy kůže upravené jizvou, může chirurg použít záplaty ostrůvků z předloktí nebo dokonce uvolněné komplexní náplasti.

Je důležité zdůraznit, že pokusy o použití štěpů kožních štěpů za účelem nahrazení kožních defektů často končí selháním v důsledku jejich následného vrásnění a recidivy kontraktury.

Prevence nekrózy vzniklých kožních štěpů. Kožní štěpy vytvořené během operace mají vždy snížený přísun krve. Realizace následujících zásad umožňuje udržet dostatečnou úroveň:
- vytvoření náplastí s významnou šířkou základny s optimální délkou;
- nedostatek napínacích klapek při šití ran;
- optimální poloha ruky v pooperačním období.

Prevence vzniku hematomů se dosahuje dodržováním následujících pravidel:
- po odstranění postroje a obnovení krevního oběhu v ruce je nutná opatrná hemostáza;
- jsou-li na úrovni dlaně výrazné chlopně a účelnost nasazení slepého stehu na ránu, může být použit kompresní šev tanečnice (obr. 27.11.5);
- účinným opatřením pro prevenci vzniku hematomů pod kůží dlaňového povrchu ruky je použití techniky „otevřené dlaně“ (viz níže).

Uzavření rány. Existují dvě hlavní možnosti uzavření rány po aponevrektomii: 1) hluchý šev a 2) metoda „otevřené dlaně“.

Zavedení primárního hluchého stehu je možné ve většině případů po chirurgické ráně, ale často vede k tkáňovému napětí. Jestliže na úrovni prstů Z-plastu mohou okraje kožního rány zmírnit linii stehů, pak na úrovni metakarpu existuje určité napětí tkání (s prsty zcela prodlouženými).

To obecně ovlivňuje pooperační období v důsledku nebezpečí tvorby hematomů u klapek a jejich nekrózy.

Technika „otevřené dlaně“ spočívá v uložení primárních hluchých stehů na všech kožních řezech s výjimkou přístupu podél distálního palku. Další využití tohoto přístupu potvrdilo následující výhody:
- frekvence nekrózy kožních štěpů v oblasti dlaně klesá téměř na nulu;
- ge.matoma pod klapkami se netvoří, resp.
- snižuje intenzitu bolesti v důsledku menšího napětí na linii stehu.

Praxe ukázala, že přístup podél distálního palku může být částečně šitý, ale pouze v těch oblastech, kde se okraje kůže prakticky nerozlišují ani při plném rozpínání prstů.

Podle G.Fouchera a kol. Poskytuje metoda "otevřené dlaně" dobré výsledky. Současná průměrná doba hojení dlaně byla podle autorů 32 dní, doba dočasné invalidity 42 dní.

Pooperační období. Zásady pooperační léčby pacientů po aponeurotomii se od Dupuytrenu změnily jen málo. Patří mezi ně:
- fixace prstů v poloze prodloužení v metakarpofalangeálních kloubech s ohledem na napětí kožních štěpů a stav prokrvení distálních phalangů prstu;
- aktivní pohyby prstů začínají od 5. do 7. dne po operaci;
- po dobu 4-6 týdnů po operaci by měly být prsty fixovány v poloze prodloužení mezi cviky, stejně jako v noci.

Dermoaponevrektomiya zahrnuje rozsáhlou excizi kůže se změnou jizvy a provádí se během relapsů. Současně se vyříznou všechny tkáně palmového povrchu prstu, obsahující vláknité můstky a kožní vazy (Obr. 27.11.6).

Podélný přístup přechází do zadní části neutrální boční linie prstu. Kůže je vyříznuta z hladiny distálního distálního dlaně k distálnímu mezifalangeálnímu kloubu. Aby nedošlo k narušení krevního oběhu prstu a jeho funkce, jsou zachovány neurovaskulární svazky a stěny kostně-vláknitého kanálu. Rána je uzavřena celovrstvým kožním štěpem.

S dobrou dodávkou krve do vnímavého lůžka dává přihojení kožní chlopně dobrý kosmetický výsledek. Mobilita prstů je přitom vždy výrazně snížena. Často dochází k relapsům.

Korektivní artrodéza v kloubech prstu je paliativní operace zaměřená na zlepšení polohy prstu (obvykle V) v daleko pokročilejších stadiích vývoje Dupuytrenovy kontraktury. Arthrodéza metakarpofalangeálního kloubu se zpravidla provádí s resekcí kloubních konců kostí tak, že konce fragmentů kostí jsou přizpůsobeny funkčně výhodné poloze prstu.

Intervence může být kombinována s aponeurotomií a aponeurotomií.

Amputace prstu je vzácný chirurgický zákrok, který se provádí během relapsů a pokročilých forem Dupuytrenovy kontraktury, obvykle na urgentní žádost staršího pacienta. Základem tohoto požadavku je psychologická nepřipravenost pacienta na dlouhodobou léčbu s malými vyhlídkami na jiné typy intervencí.

Použití externích fixačních zařízení je možné pro předběžné (před aponeurotomií) odstranění prstu z pozice významného ohnutí.

Pomalé rozptýlení může změkčit vláknité akordy a způsobit prst narovnat. To však není vždy možné a někdy doprovázeno nekrózou oblastí kůže pokrývajících vláknité šňůry.

Relapse a nová ložiska kontraktury dupuytrenu

K recidivě Dupuytrenovy kontraktury dochází při ne radikálovém odstranění ložisek fibro-modifikované aponeurózy. Riziko recidivy je významně zvýšeno při opuštění jizvově modifikovaných oblastí kůže.

Podle počtu autorů je míra recidivy 28–46,5% a zvyšuje se s nárůstem sledovaného období na 100%.

Je nutné rozlišovat pokračování vývoje onemocnění se vznikem nových ložisek v anatomicky vzdálených oblastech (z primárního ohniska) oblastí ruky od relapsů. K tomu dochází v 18–45% případů a vyžaduje další léčbu.