Nemoci tepen dolních končetin: okluze, léze, blokáda

Femorální tepny dolních končetin pokračují v iliakální tepně a pronikají do popliteální fossy každé končetiny podél femorálních brázd v přední a femorálně-poplitální šachtě. Hluboké tepny jsou největší větve femorálních tepen, které dodávají krev do svalů a kůže stehen.

Obsah

Struktura tepny

Anatomie femorálních tepen je komplexní. Na základě popisu, v oblasti kotníku kotníku, jsou hlavní tepny rozděleny do dvou velkých žeber. Přední svaly nohy přes meziobratlovou membránu se promyjí krví přední tibiální tepny. Pak to jde dolů, vstupuje do tepny nohy a je cítil na kotníku od zadního povrchu. Vytváří arteriální oblouk podešve větve tepny zadní nohy, přecházející k podešvi prostřednictvím prvního mezivrstvy.

Cesta zadní tibiální tepny dolních končetin probíhá shora dolů:

• v kotníku s kolenním kloubem se zaoblením středního kotníku (místo pulsu);
• noha s dělením na dvě tepny chodidla: mediální a laterální.

Boční tepna chodidla se spojuje s větví hřbetní tepny nohy, aby se vytvořil arteriální oblouk chodidla.

Je to důležité. Žíly a tepny dolních končetin zajišťují krevní oběh. Hlavní tepny jsou dodávány do přední a zadní skupiny svalů nohou (stehna, holeně, chodidla) a kůže s kyslíkem a výživou. Žíly - povrchní a hluboké - jsou zodpovědné za odstranění žilní krve. Žíly nohy a dolní končetiny - hluboké a spárované - mají jeden směr se stejnými tepnami.

Tepny a žíly dolních končetin (latinsky)

Nemoci tepen dolních končetin

Arteriální insuficience

Časté a charakteristické symptomy arteriálního onemocnění jsou bolest v nohou. Nemoci - embolie nebo trombóza tepen - způsobují akutní arteriální insuficienci.

Doporučujeme prostudovat článek na podobné téma "Léčba hluboké žilní trombózy dolních končetin" v rámci tohoto materiálu.

Poškození tepen dolních končetin vede nejprve k přerušované klaudikaci. Bolest může být určité povahy. Zaprvé, telata jsou bolavá, protože pro svalovou zátěž je vyžadován velký průtok krve, ale je slabý, protože tepny jsou patologicky zúžené. Proto pacient cítí potřebu sedět na židli k odpočinku.

Edém v arteriální insuficienci může nebo nemusí nastat. S zhoršením nemoci:

• pacient neustále snižuje vzdálenost chůze a usiluje o odpočinek;
• hypotrichóza začíná - vypadávání vlasů na nohou;
• atrofie svalů s konstantním hladem kyslíku;
• bolest v nohách se v klidu v nočním spánku, protože průtok krve se stává méně;
• v sezení se bolest v nohou stává slabší.

Je to důležité. Pokud máte podezření na arteriální insuficienci, musíte okamžitě zkontrolovat tepny na ultrazvuk a podstoupit léčbu, protože to vede k rozvoji závažné komplikace - gangréna.

Obliterující onemocnění: endarteritida, tromboangiitis, ateroskleróza

Obliterující endarteritida

Mladí muži ve věku 20-30 let onemocní častěji. Charakteristický dystrofický proces, zúžení lumen tepen distálního kanálu nohou. Další přichází ischemie tepny.

K endarteritidě dochází v důsledku dlouhodobého vazospazmu v důsledku dlouhodobého vystavení nadchlazení, malignímu kouření, stresovým stavům a podobně. Současně, na pozadí sympatických účinků:

• proliferace pojivové tkáně ve stěně cévy;
• cévní stěny zesílí;
• ztráta pružnosti;
• tvoří se krevní sraženiny;
• pulz zmizí na noze (distální noha);
• pulz na femorální tepně je zachován.

Dříve jsme psali o tepnách mozku a doporučovali jsme přidat tento článek do vašich záložek.

Rheovasografie se provádí za účelem zjištění přítoku arterií, ultrazvukového ultrazvukového vyšetření pro cévní vyšetření a / nebo duplexního skenování - ultrazvukové diagnostiky s Dopplerovým vyšetřením.

• provádět bederní sympatektomii;
• aplikovat fyzikální terapii: UHF, elektroforézu, Bernardovy proudy;
• komplexní léčba se provádí pomocí antispasmodik (No-Shpoy nebo Halidor) a desenzibilizujících léků (Claritin);
• eliminovat etiologické faktory.

Obliterující torobangitida (Buergerova choroba)

Jedná se o vzácné onemocnění, které se projevuje jako obliterující endarteritida, ale postupuje agresivněji v důsledku migrace povrchové žilní tromboflebitidy. Nemoci mají tendenci jít do chronické fáze, pravidelně se zhoršují.

Terapie se používá jako u endarteritidy. Pokud se vyskytne žilní trombóza - platí:

• antikoagulancia - léky na snížení srážlivosti krve;
• protidestičková činidla - protizánětlivá léčiva;
• flebotropní léky;
• trombolýza - injikují léky, které rozpouštějí trombotické hmoty;
• v případě plovoucího trombu (připevněného v jedné části) - tromboembolie (je instalován cava filtr, provádí se plikace dolní duté žíly, femorální žíla je svázána);
• předepsaná pružná komprese - nošení speciální punčochy.

Ateroskleróza obliterans

Obliterace aterosklerózy se vyskytuje u 2% populace, po 60 letech - až 20% všech případů

Příčinou onemocnění může být zhoršený metabolismus lipidů. Při zvýšených hladinách cholesterolu v krvi infiltrují cévní stěny, zejména pokud převažují lipoproteiny o nízké hustotě. Cévní stěna je poškozena imunologickými poruchami, hypertenzí a kouřením. Komplikované stavy komplikují nemoc: diabetes mellitus a fibrilaci síní.

Symptomy onemocnění jsou provázány s 5. morfologickým stadiem:

• dolipid - zvyšuje propustnost endotelu, dochází k destrukci bazální membrány, vláken: kolagenu a pružnosti;
• lipoidóza - s rozvojem fokální infiltrace arteriálních intimálních lipidů;
• liposclerosis - při tvorbě vláknitého plaku v intimě tepny;
• atheromatous - během destrukce plaku se vytváří vřed;
• atherokalcinózní - s vápenatým plakem.

Bolest u telat a přerušovaná klaudikace se nejprve objevují při chůzi na relativně dlouhé vzdálenosti, nejméně 1 km. Se zvýšenou ischemií svalů as obtížným přístupem k krevním zásobám z tepen bude puls v nohách udržován nebo oslabován, barva kůže se nezmění, svalová atrofie se nevyskytne, ale růst vlasů v distálních nohách (hypotrichóza) se sníží, nehty se stanou křehkými a náchylnými k plísním.

Ateroskleróza může být:

• segmentální - proces pokrývá omezenou oblast nádoby, tvoří se jednotlivé plaky, pak je nádoba zcela zablokována;
• difuzní - aterosklerotická léze pokryla distální kanál.

V segmentové ateroskleróze se provádí operace posunu na cévě. S difúzním typem "okna" pro provedení posunu nebo implantace protézy nezůstává. Tito pacienti dostávají konzervativní léčbu, aby oddálili nástup gangrény.

Existují i ​​další nemoci tepen dolních končetin, například varixů. Léčba pijavicemi v tomto případě pomůže v boji proti této nemoci.

Gangrene

To se projevuje ve fázi 4 cyanotických ložisek na nohou: paty nebo prsty, které se později zčernají. Foci mají tendenci se šířit, spojovat, zapojovat se do procesu proximální nohy a dolní končetiny. Gangrene může být suchá nebo mokrá.

Suchá gangréna

Je rozmístěna na nekrotické oblasti jasně vymezené z jiných tkání a nerozšiřuje se dále. Pacienti trpí bolestí, ale není zde žádná hypertermie a známky intoxikace, je možné samovolné odmítnutí místa s nekrózou tkáně.

Je to důležité. Léčba po dlouhou dobu se provádí konzervativně, takže operativní trauma nezpůsobuje zvýšený nekrotický proces.

Přiřadit fyzioterapii, rezonanční infračervenou terapii, antibiotika. Léčba mastí Iruksol, pneumopresivní terapie (přístrojová lymfodrenážní masáž atd.) A fyzikální terapie.

Mokrá gangréna

• modravé a černé oblasti kůže a tkání;
• hyperémie v blízkosti nekrotického fokusu;
• hnisavý výtok s odporným zápachem;
• intoxikace s výskytem žízně a tachykardie;
• hypertermie s febrilními a subfebrilními hodnotami;
• rychlá progrese a šíření nekrózy.

Ve složitém stavu:

• vyříznutá tkáň s lézemi: amputované mrtvé oblasti;
• okamžité obnovení dodávky krve: zkratem přímým průtokem krve kolem postižené oblasti, spojením umělého zkratu s tepnou za poškozenou oblastí;
• provádět trombendarterektomii: odstranit aterosklerotické plaky z cévy;
• aplikovat dilataci tepny balónem.

Plaky zúžené tepny jsou rozšířeny angioplastikou

Je to důležité. Endovaskulární intervence spočívá v vedení balónkového katétru do úzkého místa tepny a jeho nafouknutí, aby se obnovil normální průtok krve. Při instalaci dilatace balónu stentem. Nedovolí, aby se tepny zúžily v zóně poškození.

Periferní arteriální onemocnění dolních končetin

Onemocnění, které se nazývá onemocnění periferních tepen, se vyskytuje jako důsledek porušení krevního oběhu v tepnách, které dodávají krev dolním končetinám osoby. To je zpravidla způsobeno rozvojem aterosklerózy u pacienta, v důsledku čehož se do tkáně uvolňuje příliš málo kyslíku a užitečných živin.

Charakteristika onemocnění periferních tepen dolních končetin

Hlavním projevem onemocnění periferních tepen je pocit nepohodlí nebo bolesti v nohách při chůzi. V tomto případě může dojít k rozvoji bolesti v různých částech nohou. Umístění dislokace pocitů bolesti závisí na tom, které části tepen byly poškozeny.

V závislosti na věku osoby se zvyšuje stupeň rizika prvních klinických příznaků onemocnění. Pokud tedy zkoumáte skupinu lidí, kteří mají již sedmdesát let, v tomto případě se choroba periferních tepen objeví u jednoho ze tří lidí. Riziko vzniku onemocnění se významně zvyšuje u těch, kteří kouří nebo trpí cukrovkou.

Příčiny onemocnění periferních tepen dolních končetin

Hlavní příčinou vzniku periferního arteriálního onemocnění je vždy ateroskleróza. Největší riziko vzniku tohoto onemocnění se vyskytuje u mužů, kteří mají padesát let. U žen je pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění nižší.

Odborníci identifikují řadu faktorů, které přispívají k rozvoji onemocnění periferních arterií. V tomto případě má rozhodující význam často maligní kouření, přítomnost diabetes mellitus, neustálý projev vysokého krevního tlaku. Systémová onemocnění vedou k projevům poruch ve fungování imunitního systému, což přispívá k tvorbě protilátek v těle, které jsou tropické vůči cévní stěně.

Je také pravděpodobnější, že se toto onemocnění objeví u lidí s vysokými hladinami cholesterolu nebo triglyceridů a vysokými hladinami homocysteinu v krvi. Přítomnost obezity u člověka by měla být také alarmující: riziko se zvyšuje, pokud tělesná hmotnost překročí normu o více než 30%.

Vyšší šance na projevení se tohoto onemocnění se vyskytují u lidí, kteří se dříve setkali s problémy s kardiovaskulárním systémem. Riziko vzniku tohoto onemocnění je navíc u lidí s tmavou pletí dvakrát vyšší.

Příznaky periferního arteriálního onemocnění dolních končetin

Nejvýraznější příznaky periferního arteriálního onemocnění jsou bolest v nohách při chůzi. Takové bolesti se vyskytují v různých částech končetiny, v závislosti na tom, jak a kde jsou postiženy tepny nohou. Bolest se často projevuje v hýždě, stehnech, kolenou, nohou, nohou.

Aorta je největší plavidlo, které je rozděleno na dvě větve, podél kterých dochází k prokrvení dolních končetin. Za normálních podmínek aorty je povrch hladký uvnitř. Postupem času však v procesu aterosklerózy dochází k ukládání lipidových plaků na stěně aorty. Výsledkem je, že stěna je zhutněna, její integrita je přerušena, vnitřní lumen se zužuje. To vše vede k narušení průtoku krve a první příznaky periferního cévního onemocnění dolních končetin se projevují jako důsledek zvýšení krevního zásobení jejich cév. Je však důležité vzít v úvahu skutečnost, že během relativně dlouhého období se toto onemocnění nemusí ani s určitými symptomy projevit. Současně však bude pokračovat progrese onemocnění. Bez včasné diagnózy a správné léčby onemocnění nakonec vede ke ztrátě končetiny. Současně je velmi vysoké riziko projevu poruch krevního oběhu v jiných orgánech. Onemocnění může ovlivnit srdce, mozek, který je plný vývoje akutního infarktu myokardu a mrtvice.

Nejčastěji se intermitentní klaudikace projevuje jako příznak aterosklerózy dolních končetin. V tomto stavu, pacient cítí bolest nebo nepohodlí při chůzi, která zmizí v klidu. V některých případech se bolest neobjeví, ale v nohách je pocit zmáčknutí, křečí nebo slabosti. Známky intermitentní klaudikace se projevují nejčastěji, když se člověk snaží vylézt na kopec, stoupat po schodech. S takovou fyzickou námahou se zvyšuje zatížení nohou. Po určité době dochází k progresi tohoto stavu: intermitentní klaudikace se začíná projevovat i při nižší fyzické námaze. Tento stav je typický pro přibližně polovinu lidí trpících onemocněním tepen dolních končetin. Jako jiné příznaky tohoto onemocnění, tam je proces vypadávání vlasů na nohou, kůže na nohou se stává sušší a otočí bledý, jeho citlivost snižuje. Pokud se vyskytnou příliš pokročilé případy, může dojít k vředům a zčernalení prstů na nohou a okolí.

Závažnost onemocnění je dána tím, jak intenzivní jsou projevy bolesti, zda jsou přítomny trofické změny a jak daleko je pacient schopen chodit.

Postupně se výrazně zhoršuje průtok krve do tkání. V tomto případě hovoříme o kritické ischemii dolních končetin. V této situaci může být bolest příliš intenzivní a zjevná i v klidu. Bolest je zároveň lokalizována z kyčle a na špičkách prstů a při sebemenším namáhání nohou se výrazně zvyšuje. Pokud se objeví závažná ischemie dolních končetin a není nutná léčba, může se u pacienta rozvinout nekróza měkkých tkání. To vede k gangréně dolních končetin.

Diagnostika onemocnění periferních tepen dolních končetin

V procesu diagnostiky onemocnění periferních tepen, zpočátku specialista provádí podrobný průzkum pacienta s cílem určit vlastnosti jeho zdraví, příznaky onemocnění. V tomto případě jsou velmi důležité informace o kouření i o vysokém krevním tlaku. Poté se provede povinná kontrola dolních končetin a na nich se určí puls.

Tam jsou některé testy, které vám umožní přesněji určit, zda je léze tepen dolních končetin. Jedná se o porovnání krevního tlaku na rukou a nohou k určení indexu kotníku a brachialis, jakož i studium obsahu cholesterolu v krvi a řady dalších biochemických markerů kardiovaskulárních onemocnění.

Pro úplné potvrzení přítomnosti této diagnózy a určení povahy poškození je nutné provést některé instrumentální studie. Nejprve je pacientovi přidělen ultrazvukové ultrazvukové vyšetření tepen, které umožňuje vyhodnotit parametry průtoku krve a struktury cév. Použití senzorů s Dopplerovým efektem a manžetou umožňuje určit puls podle objemu krve, který proudí v různých částech nohou.

Dále je pacientovi předepsána magnetická rezonanční angiografie, počítačová tomografie. Pacienti s velmi závažnými lézemi periferních tepen jsou předepisováni tradiční angiografií pomocí rentgenového záření.

Léčba periferního arteriálního onemocnění dolních končetin

Za prvé by měl pacient, kterému byla taková diagnóza provedena, vzít v úvahu, že léčba onemocnění periferních tepen musí být plně integrována. Velmi důležitým bodem při léčbě onemocnění je zásadní změna životního stylu pacienta. Je důležité to uvážlivě zvážit při detekci nemoci ve velmi rané fázi, protože měnící se návyky pomohou zastavit vývoj onemocnění. V tomto případě je nutné aplikovat všechna opatření, která se týkají prevence onemocnění periferních tepen dolních končetin.

Existuje také účinná léčba léky. Léky jsou předepisovány především k regulaci hladin cholesterolu v krvi a krevního tlaku. Komplexní léčba onemocnění periferních arterií zahrnuje užívání léků, které snižují agregační vlastnosti krevních destiček. Pod jejich vlivem dochází k ředění krve, zabraňuje se vzniku krevních sraženin. Pokud má pacient silnou bolest, mohou být použity léky proti bolesti.

V průběhu léčby je důležité neustále sledovat úroveň fyzické aktivity. V tomto případě není nutné snižovat, ale naopak zvyšovat jeho úroveň. Musíte chodit nejméně třicet minut alespoň třikrát týdně. Takový aktivní životní styl pomůže snížit výskyt symptomů.

Všechna tato doporučení se doporučuje, pokud se onemocnění projeví v relativně mírné formě. V případě vážného poškození tepen dolních končetin není vždy účinná konzervativní léčba. Někdy odborník zastaví potřebu chirurgické léčby. Provoz je prováděn jak tradiční metodou, tak využitím moderních technologií. Jak přesně provádět chirurgický zákrok je určován výhradně ošetřujícím lékařem, který se řídí individuálními charakteristikami stavu pacienta. V některých případech je vhodné kombinovat několik chirurgických metod.

Nejméně invazivní metodou chirurgické léčby onemocnění periferních arterií je technika angioplastiky a stentování. Používá se v případě poškození velkých tepen. Angioplastika zahrnuje zavedení pružného katétru přes femorální žílu do arteriálního lumen. Poté vstupujte do dirigenta, který přivede na místo, kde se plavidlo zúží, speciální balón. Nafouknutím balónku se obnoví normální lumen cévy.

Ve vážnějších případech se provádí operace bypassu tepny. Za tímto účelem se vytvoří další nádoba. Na něm prochází krevním oběhem, obchází postiženou oblast tepny. Pro shunt se používají jak umělé protézy, tak pacientské žíly.

Metoda endarterektomie zahrnuje chirurgické odstranění aterosklerotického plátu. K tomu otevřete tepnu. Je však důležité si uvědomit, že takový postup může narušit celkovou cirkulaci krve tepnou. V důsledku toho je proveditelnost použití endarterektomie stanovena s ohledem na lokalizaci léze a stupeň narušení průtoku krve v určité tepně.

V nejzávažnějších případech, kdy se u pacienta již vyvinula gangréna, se provádí amputace postižené končetiny. Tento způsob terapie je nejradikálnější a používá se, když všechny ostatní metody léčby selhávají. Přibližně 90% pacientů, kteří již začali s vývojem gangrény, se může pod podmínkou včasné léčby vyhnout amputaci nebo ji provést v co nejmenším možném množství.

Prevence periferního arteriálního onemocnění dolních končetin

Pro zajištění kvalitní a účinné prevence této nemoci je důležité zodpovědně přistupovat k problematice změn životního stylu. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přítomnosti rizikových faktorů pro výskyt této choroby. Aby se zabránilo jejich výskytu, je nutné pravidelně sledovat obsah cukru v krvi, pokud má pacient cukrovku. Stejně důležité je přijmout veškerá opatření ke snížení hladiny cholesterolu v krvi a krevního tlaku. K tomuto účelu se používají jak lékařské přípravky, tak změny ve stravě. Strava by neměla zahrnovat zejména potraviny s vysokým obsahem cholesterolu, jakož i solené, uzené, kořeněné potraviny, potraviny s vysokým obsahem kalorií a nasycené tuky. Postupně by měly být všechny živočišné tuky nahrazeny rostlinnými tuky. V tomto případě je nesmírně důležité zcela se zbavit kouření. Lidé, kteří mají tendenci k nadváze, je nesmírně důležité zabránit rozvoji obezity. K tomu je nutné nejen vyvážit stravu, ale také zavést pravidelné fyzické cvičení ve vašem pravidelném rozvrhu. Denní chůze pěšky také pomůže udržet kondici a zastavit progresi onemocnění periferních cév dolních končetin.

Onemocnění periferní tepny

Obecné informace

Kromě toho je chronická arteriální insuficience způsobena takovými onemocněními, jako je tromboangiitis obliterans a nespecifická aortoarteritida. Navzdory rozdílné povaze těchto onemocnění se všechny projevují jako chronický ischemický syndrom (nedostatek arteriální krve bohaté na kyslík) končetin nebo vnitřních orgánů

Příčiny arteriálního onemocnění

Tromboangiitis obliterans a nespecifická aortoarteritida jsou systémová onemocnění, která jsou imunitní povahy a jsou doprovázena poškozením tepen a žil různých velikostí.

Ateroskleróza obliterans je chronické onemocnění, založené na degenerativních změnách v cévní stěně s tvorbou aterosklerotických plaků na jeho povrchu a zúžení lumen cévy v této oblasti. Rizikovými faktory pro aterosklerózu jsou kouření, arteriální hypertenze, diabetes, poruchy metabolismu lipidů, špatná výživa, sedavý způsob života.

Příznaky

V raných stádiích jsou charakteristické obtíže s přecitlivělostí na nízké teploty, mrazivost končetin, znecitlivění, parestézie (pocity brnění) a únava postižené končetiny.

Hlavním příznakem obliterace onemocnění tepen dolních končetin je přerušovaná klaudikace. Spočívá ve vzhledu, při chůzi, poměrně ostrých bolestí v určité skupině svalů a nutí pacienta, aby se přestal pohybovat. To je způsobeno nedostatečným průtokem arteriální krve, aby vyhovovaly potřebám svalů během cvičení. Po krátkém odpočinku se bolest zastaví a pacient může opět jít na určitou vzdálenost. V závislosti na vzdálenosti, kterou pacient překoná před nástupem příznaků bolesti, existují 4 stadia onemocnění. Ve třetí fázi může pacient jít jen pár kroků, v klidu jsou bolesti. Ve čtvrté se vyskytují trofické poruchy tkání nohou ve formě vředů a nekróz.

S progresí onemocnění, kromě intermitentní klaudikace, pacient se objeví suchá kůže, ztráta vlasů a podkožního tuku na nohách, zahušťování nehtů.

Co můžete udělat

Všichni pacienti s intermitentní klaudikací, bez ohledu na stadium onemocnění, se doporučuje, aby zcela přestali kouřit, kontrolovali tělesnou hmotnost, dietu se sníženým obsahem sacharidů, živočišné tuky a cholesterol a pravidelně cvičili alespoň 1 hodinu denně (chůze až do bolesti, odpočinku, pak znovu pokračujte v chůzi).

Dodržování těchto doporučení obvykle vede k zdvojnásobení nebo ještě většímu zvýšení ujeté vzdálenosti.

Co může udělat lékař

Diagnóza je založena na klinických údajích, palpaci, pulzaci a auskultaci krevních cév. Ze speciálních metod je nejrozšířenějším Dopplerovým ultrazvukem, duplexním skenováním a perkutánní změnou napětí kyslíku. Poslední fází zkoušky je angiografie. Jedná se o rentgenovou metodu, pomocí které můžete vidět celý krevní oběh z aorty na nohu.

Léčba léky se zpravidla skládá z činidel, která zlepšují reologické vlastnosti (tekutost) krve, léků, které aktivují metabolické procesy ve tkáních a snižují hladinu aterogenních lipidů v krvi. V některých případech mohou být vyžadována protizánětlivá léčiva.

Chirurgická léčba může být nutná již ve stadiu 2-3 onemocnění. Mohou to být endovaskulární zákroky nebo otevřený chirurgický zákrok pro obnovení zhoršeného průtoku krve. V pokročilých stadiích, kdy je přítomna gangréna končetiny, může vyžadovat amputaci.

Prevence arteriálních onemocnění

Prevence obliterace nemocí tepen dolních končetin je úplné ukončení kouření, pravidelné sledování krevního lipidového spektra, vyvážená strava a pravidelné cvičení.

Arteriopatie dolní končetiny: co to je, léčba

Přidal: admin v Ateroskleróze 02.12.2018 Komentáře Vypnuto na Arteriopatie dolních končetin: co to je, léčba je zakázána 3 Zobrazení

Symptomy a léčba arteriopatie dolních končetin

Patologie, jako je ateroskleróza, často způsobuje závažné kardiovaskulární onemocnění. Někdy se však na stěnách krevních cév lidských dolních končetin mohou tvořit aterosklerotické plaky. Podobná choroba moderní medicína volá obliterating aterosklerózu. Tato choroba často znepokojuje lidi starší 40 let, častěji zástupce mužské poloviny světové populace.

Přítomnost aterosklerotických plaků v tepnách nohy vede k narušení normálního průtoku krve, což způsobuje nepříjemná onemocnění této části lidského těla. Mezi hlavní faktory, které způsobují arteriopatii dolních končetin, lze identifikovat:

• Závislost na závislosti - časté kouření zvyšuje riziko vzniku nemoci několikrát, lumen tepen se rychle zužuje.
• Vysoká hladina cholesterolu v krvi - Jeden z nejčastějších faktorů, které způsobují periferní arteriální onemocnění dolních končetin.
• Hypertenze - zvýšená hodnota krevního tlaku se stává významným problémem, provokujícím ke stejné porážce tepen nohou.
• Obezita - všimli jsme si, že lidé trpící nadváhou jsou častěji náchylní k danému onemocnění.
• Často je příčinou arteritidy dolních končetin diabetes. Toto těžké onemocnění vyvolává ucpání krevních cév nohou.
• Hypodynamie (sedavý způsob života) - takový jev často vede k různým nežádoucím patologiím a přispívá k narušení krevního oběhu.

U lidí trpících srdečním selháním je pozorována arteritida nohy. Barva pleti pacienta je také jedním z faktorů vedoucích k rozvoji aterosklerózy obliterans: tmavé pleti lidé jsou náchylnější k rozvoji onemocnění.

Příznaky periferního arteriálního onemocnění dolních končetin lze snadno rozpoznat v časných stadiích vývoje onemocnění.

Pacienti s podobnou diagnózou mohou slyšet stížnosti na výskyt problémů při chůzi. Intermitentní klaudikace je nejjistějším symptomem arteritidy nohou. Tento jev je charakterizován výskytem bolesti v lýtkových svalech osoby.

U lidí náchylných k onemocněním tepen dolních končetin dochází k pocitu chladu, hmatatelnosti v nohách, objevují se trofické vředy. Symptomy nemoci mohou být rozděleny do stupňů v závislosti na závažnosti. Odborníci identifikují čtyři hlavní stadia vývoje arteritidy dolních končetin:

• Ve fázi 1 nemoci, tam je bolest v nohách, citlivost na chlad, časté křeče. Pacient bude cítit pálení, bodání, které se projevuje na špičkách prstů. Když se tato osoba neustále cítí unavená, nechce pracovat.

Extremity dostanou bledý odstín, na dotek budou zima. Bolest v lýtkových svalech vydává po intenzivní fyzické námaze. Bolest se často objevuje ve stehnech (s lézí femorální tepny), nohou, chodidlech a kolenou. Závažnost onemocnění lze identifikovat pomocí „testu pochodu“.

• Stupeň 2 aterosklerózy obliterans se nazývá subkompenzační fáze. Kůže na noze ztrácí svou elasticitu, bolest v končetinách se rychle zvyšuje (zejména po intenzivní fyzické námaze). Hřebíky nemocného člověka rostou pomalu, křehčí, získávají hnědou barvu. Je důležité správně reagovat na tyto příznaky a neodkládat návštěvu u lékaře.

V postižených oblastech kůže nohy se zastaví růst vlasů, vyvíjí se atrofie svalů nohou a tkání, aorta nedává tepny končetin nezbytným zásobením krve.

• Fáze 3 arteritidy dolních končetin (dekompenzační fáze) je způsobena silnou bolestí, která se vyskytuje v nohách, i když člověk nechodí.

Pacientova kůže dostává bledý odstín, někdy se stává červenou. Atrofie nohou a nohou se zvyšuje, schopnost práce je výrazně snížena. V těžkých situacích osoba zaujímá pozici s postiženou končetinou.

• Poslední fáze arteritidy přináší pacientovi spoustu problémů, dokonce i v klidu. Bolest na prstech je trvalá, trofické poruchy nadále inhibují kůži, vředy se objevují na nohou, lokty, stehna. Ischemie dolních končetin v pokročilých stadiích často vede k tvorbě gangrény. Nemocná část těla ztrácí schopnost normálně fungovat.

Porážka tepen v nohách se dá snadno diagnostikovat. Za prvé, lékař provede anamnestickou analýzu pacienta, zkontroluje puls, pak provede vyšetřování vnějšího stavu rušivé končetiny. Pro přesnější klinický obraz je důležité provést důkladné lékařské vyšetření pomocí speciálních nástrojů.

Výsledky následujících metod umožňují posoudit stupeň zúžení tepen pacientových končetin:

1. Ultrazvuková angioscanning končetin (USAS) je nejinformativnější metodou, která umožňuje posoudit vývoj arteritidy v noze. Taková studie pomůže odhalit plaky na povrchu cév.
2. Angiografie. Tato metoda umožní ošetřujícímu lékaři zvolit nezbytný a správný průběh léčby arteriální insuficience končetin. Metoda podobná té - radiopakální - je velmi informativní a v praxi široce používaná.

Onemocnění periferních tepen dolních končetin a příznaky takové nemoci se tak jasně projevují, že někdy není třeba instrumentální lékařské diagnostiky. K určení stupně zúžení tepen nohou se po laboratorním vyšetření pacienta použije různé vzorky, analýzy.

Informace obsažené na webových stránkách vám umožňují určit příznaky a příčiny zúžení žil, cév v nohách. V rámci tohoto článku však není možné podrobně vyjádřit všechny metody léčby dané patologie.

Způsoby zotavení pro artritidu nohou jsou různé.

Léčba je omezena na úplné ukončení kouření, šetřící dietu, speciální léčivou chůzi, užívání léků.

Také se provádí chirurgický zákrok. Nemoc tepen dolních končetin se vyvíjí v průběhu času, rok co rok, přináší lidem utrpení a bolest.

Drogová terapie užívá drogy ze skupiny protidestičkových látek ("Aspirin-cardio", "Cardioagnil"), které musí být vždy doma. Lékař musí předepsat statiny, které bojují s tvorbou aterosklerotických plaků. Některé léky se používají k mazání postižené oblasti. Léky lze užívat pouze po lékařských doporučeních cévního chirurga.

Počínaje 3. etapou onemocnění se bolest nohou stává nesnesitelnou, doporučuje se provést operaci. Chirurgie umožňuje rozšířit arteriální lumen končetin posunem. V kritických případech je nutná amputace postiženého orgánu, protože pacient nebude schopen vydržet výraznou bolest.

Endovaskulární léčba se používá k rozšíření lumen tepen. Taková terapie bude velmi účinná. Přes malou díru v tepně vstoupíte do vodiče, což vám umožní instalovat stent, což přispívá k rozšíření krevních drah.

Zúžení periferních tepen končetin způsobuje mnoho problémů, takže prevence onemocnění je mimořádně důležitá. Chcete-li pojistit proti noze arteritidy, stojí za to změnit svůj životní styl. Odvykání kouření, aktivní cvičení, zdravé jídlo pomůže snížit riziko patologie.

Je důležité kontrolovat hladinu cholesterolu a cukru v krvi, hodnota krevního tlaku by neměla překročit normu. Změny ve struktuře končetin by měly být alarmující. Lidé trpící obezitou by měli denně chodit, snažit se snížit nadváhu.

Dolní končetinová arteritida

Nemoci tepen dolních končetin. Obliterující endarteritida

Mezi organickými nebo jinými slovy, obliterujícími chorobami periferních tepen, jsou hlavní ateroskleróza a obliterující endarteritida, která je správně označována jako nespecifická arteritida. Tam je docela nemnoho pokusů klasifikovat obliterating nemoci arteriálních kmenů. Bohužel neexistuje jednotná klasifikace, kterou by většina chirurgů přijala. Na jedné straně je nutné, aby se do klasifikace promítly nejnovější vědecké úspěchy v angiologii, na druhé straně by to uspokojilo praktické potřeby chirurgie, tj. Bylo by základem pro vybudování komplexní individuální diagnózy, na které závisí správná léčba. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby byla v diagnóze plně specifikována etiologie obliteračního procesu, přesná lokalizace léze a stupeň ischémie končetin. Na základě těchto principů vyvinulo All-Union vědecké centrum chirurgie klasifikaci okluzivních arteriálních lézí.

Etiologie. ateroskleróza, nespecifická arteritida, smíšená forma arteritidy a aterosklerózy, postembolická, posttraumatická, iatrogenní (v důsledku lékařských manipulací) okluze atd.

Povaha porážky. chronická okluze nebo stenóza, akutní trombóza.

Lokalizace jsou uvedeny všechny postižené končetinové tepny.

Stupeň poruch oběhového systému. relativní kompenzace, subkompenzace, dekompenzace.

Základem pro rozdělení poruch regionálního krevního oběhu končetin do tří stupňů je závažnost intermitentní klaudikace a množství prokrvení končetin podle eografických ukazatelů. V souladu s předloženou klasifikací může být podrobná diagnóza například následující forma: ateroskleróza, stenóza pravé společné femorální tepny, okluze pravých poplitálních a zadních tibiálních tepen, dekompenzace krevního oběhu nohy a chodidla, trofický vřed první špičky pravé nohy.

Obliterující endarteritida

Mezi okluzivními lézemi tepen končetin patří obliterace endartritidy k nejčastějším. Tato choroba je známa již dlouho, ale její první podrobný popis pochází z 19. století. Navzdory velkému počtu experimentálních a klinických studií o regionální endarteritidě existuje mnoho nejasných problémů v jeho etiologii a patogenezi. Při vzniku onemocnění je velké místo obsazeno nepříznivými faktory prostředí, mezi něž patří chlazení, kouření, opakovaná poranění končetin a infekce. Stav vnitřního prostředí těla, interakce endokrinních a neurogenních vazeb, zejména stav hypofyzálního systému adrenálního systému, jsou zvláště důležité pro rozvoj obliterující zvětšující se zánětu. VL Oppel (1928) věřil, že tento stav vyplývá z hyperadrenalinemie způsobeného hyperfunkcí nadledvinek.

Mnoho domácích vědců podporuje teorii kortiko-viscerálního původu obliterující endarteritidy. Její podstata spočívá v tom, že v důsledku vystavení tepnám různých škodlivých faktorů (intoxikace, opětovné ochlazení, alergické reakce) je v centrálním nervovém systému narušen správný odraz impulzů charakterizujících průběh různých procesů v arteriální stěně. Jako výsledek, centripetal přenosy od mozkové kůry mozku nastanou, působit výskyt trvalého arteriálního křeče. Ty způsobují nejen trofické poruchy a tkáně, které trpí nedostatkem krve, ale také morfologické změny samotné cévní stěny. Tento začarovaný kruh vede k porušování vyšších regulačních mechanismů, což znamená chaotickou činnost subkortikálních center.

Podle moderních názorů, obliterující endarteritida ustoupí na autoimunitní alergická onemocnění. Její podobný původ je potvrzen řadou alergických reakcí, které odhalují senzibilizaci pacientů s endarteritidou k vlastním vaskulárním antigenům. Nejběžnější je stále polyetiologická teorie vzniku nemoci, jejíž nepříznivý průběh je zvláště ovlivněn faktory prostředí, jako je opakované chlazení a kouření.

Obliterující endarteritida postihuje hlavně muže a v nejaktivnějším věku od 20 do 40 let. Charakteristický je chronický průběh procesu s trvalými exacerbacemi a remisemi. Klinicky se onemocnění může vyskytovat různými způsoby. U některých pacientů se tento proces vyvíjí rychle, což vede k vážnému postižení během několika měsíců. V jiných případech onemocnění trvá mnoho let bez významných trofických poruch. Poranění a infekce ve všech formách endartmentu může dramaticky zkomplikovat a zhoršit průběh onemocnění.

V počátečních stadiích nemoci pacienti jen zřídka jdou k lékaři, protože neexistuje syndrom bolesti. Pouze pečlivým vyšetřením těchto pacientů lze odhalit drobné příznaky potvrzující přítomnost onemocnění. Mezi ně patří ochlazování a znecitlivění chodidel, snížení pulzace periferních tepen. Toto období onemocnění odpovídá spastickému stadiu onemocnění. Výskyt bolesti v lýtkových svalech při chůzi již znamená výraznou cirkulační insuficienci dolních končetin. Přerušovaná klaudikace je velmi charakteristickým příznakem endarteritidy obliruyuschego. Jeho vzhled obvykle odpovídá výskytu okluze hlavních tepen nohy, dolní končetiny nebo stehna. V této fázi onemocnění dochází k ostré blednutí a někdy naopak stagnující cyanóza kůže chodidel, trofická tkáň je narušena výskytem hyperkeratózy, deformací nehtových destiček a vypadávání vlasů na nohou. Při dalším postupu onemocnění, trhlinách, trofických vředech distálních částí dolních končetin dochází k omezené nekróze prstů na nohou. Gangrene se vyvíjí v posledním stadiu povinné endarteritidy.

Diagnóza obliterující endarteritidy se provádí na základě klinického obrazu, charakteristických objektivních příznaků onemocnění a dat přístrojově-funkčních výzkumných metod: oscilografie, rheografie, termometrie, kapilároskopie atd.

Hlavní metodou lokální diagnostiky cévních onemocnění je angiografie. Kontrastní rentgenové vyšetření cév umožnilo stanovit, že v případě obliterující endarteritidy se do patologického procesu zapojují nejen tepny chodidel a nohou, ale často se jedná o tepny popliteální, femorální a dokonce iliakální.

Obsah tématu "Léčba vaskulární patologie v chirurgii":

Nemoci tepny (arteritida)

Zde se zaměříme na léčbu takových vaskulárních onemocnění jako

obliterující endarteritida, zahlazena

ateroskleróza. tromboangiitis obliterans (Buergerova choroba). Pacienti s takovými chorobami často kontaktují naše zdravotnické centrum, většinou muže. U těchto onemocnění je patologický proces, který pokrývá celé tělo, zaměřen v tepnách. Vznik takových nemocí přispívá k nesprávnému způsobu života. kouření, zejména nadměrné; nadměrné užívání alkoholických nápojů a především silné; jíst příliš mnoho krmiva pro zvířata a především maso a tuk; špatné myšlení, špatná jednání, která neodpovídají zákonům přírody (Boží přikázání), opakované a prodloužené ochlazení nohou.

V ortodoxní medicíně. na základě léčiv a skalpelu jsou tato onemocnění považována za léčitelná nebo obecně nevyléčitelná. Často vedou pacienty k amputaci prstů na nohou nebo dokonce celé noze a někdy k amputaci pod nebo nad kolenem až do úrovně třísla. Ortomedicin při diagnostice arteritidy obvykle zohledňuje pouze léze dolních končetin. My, stejně jako Dr. Zalmanov, věříme, že u dolních končetin arteritida postihuje nejen tepny dolních končetin, ale také střevní tepny, mozek, srdce a další orgány, i když v menší míře. To znamená, že jakákoliv arteritida je běžným onemocněním celého organismu a pouze lokální léčba zaměřená pouze na velké tepny nohou nepřinese požadovaný výsledek.

Správně, z našeho pohledu. Léčba arteriálních onemocnění by měla spočívat v obnově kapilárního oběhu v celém těle, očištění buněk a tkání fyzického těla, očištění duše a osvícení ducha nemocného člověka. Pouze takový integrovaný přístup mu slibuje úplné uzdravení, které tajně sní, dokonce i hodně fandí

a je již na okraji propasti. Nelíbí se nám, že se jedná o nevyléčitelnou nemoc. Neexistují žádné beznadějné situace. Může to být jen tvrdohlavá neochota být zdravý, nedůvěra k možnostem samoregulace vlastního organismu a nepřítomnost Boha v duši.

Hlavní metodou fyzikální léčby arteritidy jsou kapilární lázně. Pro léčbu arteriálních onemocnění obvykle předepisujeme střídání bílých a žlutých kapilárních lázní v poměru 3: 1, to znamená, že léčba by měla být prováděna hlavně s bílými koupelemi, protože jsou schopny obnovit krevní oběh v kapilárách tepen. Bílé lázně mají blahodárný vliv na kapiláry, které krmí nemocné arteriální cévy, revitalizují tyto kapiláry, rozšiřují je, stahují, aktivně pulzují, jsou očištěny od stagnujících strusek a samy tlačí krev, přinášejí kyslík a prospěšné látky z buněk tepen, které interferují s jejich životaschopnou buněčnou aktivitou. žijí a dýchají. Bílé lázně aktivují metabolismus v buňkách tepen.

Žluté terpentýnové koupele pomáhají pacientovi při rozpouštění krevních sraženin, ucpávání tepen; rozpouští mastné plaky a růst pojivové tkáně a zakrývá je zevnitř; mobilizace struskových usazenin, které jsou umístěny jak v samotných tepnách, tak v okolních tkáních a intersticiálních tekutinách, je mobilizována, nucena pohybovat se „směrem k východu“. Žluté lázně také aktivují metabolismus v buňkách tepen a v celém těle jako celku. Zbytek je dílem Matky přírody, která bude i nadále vykonávat své vlastní tajemství uzdravení.

Někdy změníme poměr bílých a žlutých terpentinových lázní v přítomnosti některých souvisejících onemocnění.

Obecně je medicínské umění správně přiřadit terpentýnové koupele určitému pacientovi s jeho specifickou „kyticí“ nemocí, proto vás žádám, abyste nešetřili na lékařskou pomoc. Zajišťujeme celodenní konzultace při příjezdu do našeho zdravotnického střediska a korespondenci, tj. Telefonicky, písemně a e-mailem. Lékařská konzultace je návodem pro aplikaci kapilárních lázní.

Pro zvýšení účinnosti léčby doporučujeme pacientům s arteriálním onemocněním aplikovat i teplou hrudníkovou zábranu, chladné zábaly nohou, teplou nohu, mírně ohřívače teplé vody na játrech, léčivé bylinky, které pomáhají očistit tělo, Birher-Bennerovu dietu s ovocem a zeleninou, minerální látky. vody.

Nemoci žil, včetně tzv. Dilatačních kapilár v nohou

Mezi onemocnění žil nejčastější křečové žíly (křečové žíly), flebitida a tromboflebitida. Vývoj těchto onemocnění je spojen s oslabením funkcí žilních chlopní a následnou stagnací krve v žilních cévách. Křečové onemocnění je navíc také spojeno s přetrvávajícím protahováním žilních stěn, jakož is expanzí a prodloužením žilních cév. Slabnutí žilních chlopní je primárně spojeno s kapilární poruchou a metabolickými poruchami samotných chlopní.

Vývoj křečových onemocnění může být podporován například denním prodlouženým stáním na nohách, zejména na jednom místě, nebo prodlouženým sezení, zejména na něčem tvrdém, sedavém, životním stylu, nadváze, častém přetečení tlustého střeva, chronické zácpě, nadměrném cvičení, zejména doprovázené upnutím různými obvazy nebo pevným oblečením určitých oblastí těla.

Také přispívají k rozvoji křečových žil na nohou, kouření, alkoholismu, srdečnímu selhání. onemocnění jater, užívání hormonálních léků, dědičné predispozice. U žen může být dalším důvodem těhotenství, zejména opakované. Zánětlivý proces ve stěnách žil - flebitida nebo tromboflebitida - je spojen se stagnací žilní krve ve venózním lumenu.

Doporučujeme léčbu žilních onemocnění převážně žlutými terpentýnovými koupelemi a koupelemi s kamenným kamenem sodným a hydroxidem hlinitým. Kromě toho doporučujeme studené oteplování a vodní octové obklady na dolních končetinách, středně teplou zahřívací podložku v oblasti jater, dietu z ovoce a zeleniny z Bircher-Benner, minerální vody, terapeutická cvičení, pijavice. bylinný lék (čistící byliny).

Receptura pro lázně s uhličitanem sodným je následující: 200 g jedlé sody a 70 g hliníku draselného a hliníku. Teplá voda se nalije do lázně o teplotě 38-39 ° C. Soda a kamenec jsou střídavě rozpuštěny ve vodě. Vezměte si koupel 15 minut, 2-3 krát týdně. Požadovaná teplota se udržuje konstantním proudem horké vody. Pokud se při ponoření do lázně roztok pro ošetření s teplotou 38 ° C cítí horký, sníží se jeho počáteční teplota o 0,5 - ГС, pak asi za 2 minuty zvýší teplotu na doporučenou teplotu. Sody-kamenné koupele jsou běžné, to znamená, že do nich musí být ponořeno celé tělo, ne jen dolní končetiny. Kamenec hlinito-draselný lze zakoupit v lékárně našeho zdravotnického střediska.

Komprese (XC) se zahřívá za studena. Vezměte čtyři ručníky na prádlo nebo vafle (dvě na každou nohu), přeložte je na polovinu a hodte je do role, jako obvaz. Pak je jeden z nich namočený ve vodě o teplotě 18–20 ° C, nalije se do pánve, vyždímá a zabalí nohu z nohy na koleno. Na horní straně mokrého ručníku osušte obvaz, pak zabalte nohu vlněnou látkou nebo přikrývkou. Stejným způsobem uložte na druhé noze studený obklad. Doporučujeme aplikovat obklady na obě dolní končetiny, i když na jednom z nich jsou křečové žíly. Pokud se na bocích vyskytují křečové žíly, doporučuje se aplikovat cholesterolové obklady na celou nohu od nohy do horní části stehna. V tomto případě je třeba vzít ručníky dvakrát více. Místo ručníků si můžete vzít dva páry jednoduchých bavlněných punčoch a jednu dvojici vlny. Jeden pár je nasáklý ve stejné chladné vodě, vyždímaný a oblékaný, na sobě nasazený suchý pár a pak vlněné punčochy. Mokré a suché punčochy mohou být zabaleny z kolena do holeně.

Trvání cholesterolových obalů pro dolní končetiny je od 30 minut do 1-2 hodin. Pokud během těchto procedur usnete, můžete bezpečně opustit zábaly až do rána. XC zábaly způsobují reflexní dilataci cév dolních končetin a zlepšují krevní oběh v nich, stejně jako přispívají k rozvoji kolaterálních (dodatečných, obvodových) cév. Takovéto jsou vodo-octové obklady. V misce připravte vodný roztok stolního octa rychlostí 1 lžíce 9% octa na 3-4 lžíce vařené vody. Vezmou si gázový list, složí ho čtyřikrát, namočí ho do připraveného octového roztoku, jemně ho vytlačí a aplikují na nemocný segment nohou, kde se vyskytují křečové žíly nebo tromboflebitida. Vrchní gáza je pokryta tenkou vrstvou bavlny a není pevně ovázaná. Takový obklad může být udržován od 1 do 7-8 hodin (to znamená celou noc).

Chronická obliterující onemocnění tepen dolních končetin - diagnostická a léčebná taktika

Obolensky V.N. Yanshin D.V. Isaev G.A. Plotnikov A.A.

Chronická arteriální insuficience dolních končetin trpí 2-3% populace, z toho podíl arteriální aterosklerózy obliteranů je 80–90% [1,2]. Ze všech pacientů trpících tímto onemocněním. každá druhá zemře do 10 let od objevení se prvních příznaků, pokud pacient nezačne léčit lékařem; každoročně toto onemocnění způsobuje amputaci končetin u 35 tisíc pacientů. Sociální význam problému léčby těchto pacientů je determinován nejen prevalencí této patologie, ale i významným počtem těchto pacientů v produktivním věku a jejich invaliditou.

Nejpřesnější definice by měla být považována za HOZANK (chronická obliterující onemocnění tepen dolních končetin). Termíny „onemocnění periferních arterií“, „periferní vaskulární onemocnění“, „ateroskleróza obliterans“ a další termíny jsou vágnější a jsou nad rámec patologie.

Počáteční stádia Khozank jsou asymptomatická; vznik a zvýšení klinických příznaků - necitlivost a chilliness nohou, snížená citlivost distálních nohou, snížené ochlupení na nohou, svalová atrofie, přerušovaná klaudikace (bolest ve svalech nohou během cvičení), bolest v klidu s horizontální polohou končetiny. tvorba bolestivých trofických vředů (často lokalizovaných na hřbetních a postranních plochách prstů, na zadní straně chodidla, na předním laterálním povrchu holeně) a vývoji gangrény indikují zanedbaný proces. Pacienti si zároveň stěžovali na bolest, necitlivost a křeče v dolních končetinách. vzhledem k poloze těla, bolesti v klidu ve vzpřímené poloze, přítomnost trofických vředů jiných míst může být projevem jiných onemocnění - herniovaných disků s radikulárním syndromem, ischiasem a jinou neurologickou patologií, chronickou venózní insuficiencí, Martorellovým syndromem, kryoglobulinemickou vaskulitidou, komplikacemi diabetu angiodysplasie atd.

Podle četných studií je četnost nejčastějších symptomů HOZANK (intermitentní klaudikace) 0,4 až 14,4% populace, prevalence je spojena s pohlavím a věkem (muži onemocní 1,5–2krát častěji než ženy); kritická ischemie (bolest v klidu, trofické vředy, gangréna) je asi 0,25% populace; asymptomatická fáze je mnohem běžnější - od 0,9 do 22% lidí [3].

Je třeba také poznamenat, že přítomnost HOZANKU indikuje vysokou pravděpodobnost aterosklerotických lézí jiných tepen. zejména koronární a karotickou. Riziko infarktu myokardu a ischemické mrtvice u těchto pacientů je několikrát vyšší; u pacientů s kritickou ischemií je úmrtnost v průběhu roku 20–22%, během 5 let - až 70% a úmrtnost na kardiovaskulární potologii je 5krát vyšší než u jiných onemocnění.

Rizikové faktory pro rozvoj Khozank

Kouření tabáku zvyšuje riziko vzniku onemocnění třikrát, přítomnost diabetu - 2-4 krát, arteriální hypertenze - 2,5 krát, chronické zánětlivé procesy - 2x; byla zjištěna slabá korelace mezi rizikem vývoje HOZANK a obezitou, hyperlipidemií a hypodynamií. Podle různých autorů muži onemocní s hostitelkou v průměru 1,5 krát častěji než ženy.

Klasifikace HOZANK uvedená v tabulkách 1 a 2.

Diagnostika

Při sběru anamnézy je nutné zjistit přítomnost rizikových faktorů, předchozí diagnostická a léčebná opatření, povahu a umístění syndromu bolesti, faktory, které zmírňují bolest a rozsah bezbolestné chůze.

Fyzikální vyšetření by mělo věnovat pozornost barvě kůže končetiny a její změně při zvedání a spouštění nohou, povaze a symetrii růstu vlasů, přítomnosti trofických změn, prasklin a vředů. Palpace je určena přítomností a povahou pulsu ve femorální, poplitální, zadní tibiální tepně a tepně zadní nohy, stejně jako teplotě kůže. Auskultura může odhalit cévní hluk způsobený turbulentním průtokem krve v místech stenózy a aneuryzmat.

Ve většině případů pro diagnostiku dostatečné historie odběru a fyzického vyšetření; pro jeho ověření - stanovení prolaps-ramenního indexu (LLI) a stanovení LLI s cvičením (běžecký pás - test), měření segmentového tlaku v končetinách, duplexního ultrazvukového angioscanningu (UZAS) a / nebo Dopplerova ultrazvuku (USDG). Pokud je to nutné, podrobnější diagnóza povahy a hladiny léze, definice léčebné taktiky (konzervativní nebo operační, typ a rozsah intervence), dynamická kontrola, další laboratorní a přístrojové metody výzkumu.

Mezi další instrumentální výzkumné metody patří transkutánní stanovení kyslíkového napětí (TcrO2) a oxidu uhličitého ve tkáních, invazivní rentgenová kontrastní angiografie (РКА) a digitální subtrakční angiografie (CSA), multispirální počítačová tomografie - angiografie (MSCT), zobrazování magnetické rezonance cév ( MRA, 3D - MRA), radionuklidové techniky (scintigrafie, pozitronová emisní tomografie), intravaskulární ultrasonografie, laserová průtokoměr, pletysmografie; v některých případech je nutné sledovat Holterovo monitorování a monitorování krevního tlaku.

Nemoci, s nimiž by měl být HOZANK diferencován ateroskleroticky, lze rozdělit do dvou skupin: jedná se o další nemoci tepen, které nejsou spojeny s aterosklerózou, a nemoci, které nejsou spojeny s patologií tepen.

Vrozené strukturální abnormality (koarktace aorty, arteriální atresie), onemocnění pojivové tkáně, zánětlivá onemocnění (Takayasova arteritida), arteriální trombembolismus končetin, kompresní syndrom (syndrom poplitální tepny), skleróza tepen po radioterapii atd. Mohou být přičítány první skupině.

Druhá skupina zahrnuje neurologické problémy způsobené spinální stenózou nebo kompresí ischiatického nervu, koksu nebo gonartrózy, venózní hypertenze končetiny, která brání proudění arteriální krve do tkání.

V diferenciální diagnostice onemocnění vedoucích k symptomatologii arteriální insuficience dolních končetin se kromě standardních laboratorních testů používají histologické a cytologické studie, revmatické testy, stanovení ANCA a titru protilátek proti kryoglobulinu, stejně jako další instrumentální metody popsané výše.

Diagnostická hodnota různých

Mělo by se vzít v úvahu, že citlivost metody UZDG při hodnocení cév dolních končetin a stehenní kosti s těžkou stenózou nebo okluzí nadložních útvarů (segment ileální-femorální) není větší než 73%, což často vede k odmítnutí rekonstrukce cév ak neodůvodněným amputacím a dobře rozvinutým. kolaterální cirkulace v pánvi tepen dolních končetin je běžnou příčinou falešně pozitivního hodnocení a chybných indikací pro rekonstrukci iliakálních a femorálních tepen. Kromě toho jsou výsledky metod ultrazvukového výzkumu „závislé na operátorovi“, tj. do jisté míry subjektivní [4,5].

Citlivost duplexního ASD při detekci stenózy tepen dolních končetin je 95%, specificita - 99%; v diagnóze okluzí - 92% a 97%. Nevýhody metody zahrnují nemožnost diferenciace dvojitých stenóz, získání obrazů krevních cév v oblasti kolenního kloubu a několik dalších.

Metoda TcPO2 také není bez vad, protože Hodnota pO2 závisí na parciálním tlaku kyslíku v arteriální krvi a srdečním výdeji a může se významně snížit s onemocněním srdce, plic nebo anémií.

Invazivní RCA a její progresivnější modifikace CSA jsou stále považovány za „zlatý standard“ pro vyšetřování pacientů s HOZANKEM a určování taktiky angiochirurgické a endovaskulární intervence. Výsledné obrazy jsou však dvojrozměrné a neumožňují detekci excentricky umístěných plaků, což vede k falešně negativnímu výsledku; vizualizován je pouze lumen cévy, takže aneuryzma naplněná krevní sraženinou nebo plakem může zůstat bez povšimnutí; není také diagnostikována struktura plaku nebo trombu. Nevýhodou metody je také invazivita a riziko komplikací arteriálního přístupu, častá potřeba sedace pacientů.

Citlivost 3D - MPA ve srovnání s CSA je 90%, specificita - 95%. Výhody tohoto způsobu zahrnují neinvazivnost, absenci ionizujícího záření, hodnocení anatomie okolních tkání a schopnost uchovávat data získaná na elektronických médiích. Výsledky jsou však často „závislé na operátorovi“; přítomnost pacientova kardiostimulátoru, implantátů feromagnetických slitin uložených na aneuryzmatických klipech a výrazná obezita, klaustrofobie jsou kontraindikacemi studie; přítomnost stentu v nádobě neumožňuje vyhodnotit jeho průchodnost.

Diagnostická hodnota MSCTA ve srovnání se všemi ostatními metodami je vyšší: citlivost je 92%, specificita je 99% (data pro čtvrtý detektor CTA). Studie je také minimálně invazivní (v kontrastu infuze), trvá minimální dobu, nezpůsobuje ataky klaustrofobie; získané tenké řezy umožňují diferenciaci trombotické okluze od aterosklerózy; dostupné podrobné posouzení kostí, kloubů a měkkých tkání; 3D rekonstrukce cév, uvolněné z překrývajících se kostních struktur, umožňují rozšířit obraz v jakémkoli pohledu a v jakémkoliv měřítku. To vše nám umožňuje posoudit patologii, která není k dispozici pro diagnostiku jinými metodami: zejména zhodnotit průchodnost instalovaných stentů, diagnostikovat patologii cévní stěny a přítomnost trombózovaných aneuryzmat. Kromě toho arterio-venózní shunts, angiodysplasias; v případě potřeby odhadnuté venózní lůžko (žilní fáze studie).

Stejnou kontraindikací pro použití všech tří z posledních uvažovaných metod je intolerance nebo alergická reakce na kontrastní sloučeniny a těžké selhání ledvin.

Je důležité porovnávat ekonomické ukazatele - náklady na výzkum se několikrát liší; vedení jedné RCA (CSA) = 2 3D - MPA = 4 MSCTA = 7 duplex ASB [3,6].

Jednou z nezbytných metod léčby a prevence HOZANKU je rehabilitační cvičení - tréninková procházka (45-60 minut denně).

Za účelem korekce koagulačního systému a vazodilatačních účinků aplikován angioprotectors, disaggregants a reologické prostředky - kyselina acetylsalicylová, kyselina nikotinová a její deriváty, klopidogrel, pentoxifylin (Trental), prostaglandin E1, tiklopidin, dipyridamol, extrakt z Ginkgo biloba, heparin, nízkomolekulární hepariny, nejsou vyžadující kontinuální laboratorní monitorování, sulfáty heparinu - lomoporan, sulodexid, reopolyglukin; antispasmodika (papaverin, drotaverin (No-shpa), nikoshpan).

Jako hlavní protidestičková léčiva byla použita kyselina acetylsalicylová v dávce od 75 do 375 mg / den a klopidogrel 75 mg / den.

Pentoxifylin (derivát methylxanthinu) je vazoaktivní sloučenina, která zlepšuje reologické vlastnosti krve a má mírný fibrinolytický účinek, má výrazný venotonický účinek, vysoký účinek lymfatické drenáže a zabraňuje migraci, adhezi a aktivaci leukocytů - což je důležitá vazba v patogenezi trofických poruch. Bogdanie a kol.]. Pentoxifylin zlepšuje vlastnosti plastových erytrocytů zlepšením jim ATP faktor bloky toxické účinky TNF-α nádorové nekrózy v endotelových buňkách inhibují fosfodiesterázu, potlačuje cytokiny zprostředkované aktivaci neutrofilů a adhezi leukocytů k endotelu a také snižuje vylučování volných kyslíkových radikálů; aktivně se podílí na snížení agregace a adheze krevních destiček, erytrocytů, zvýšení hladiny plasminogenu a plasminové aktivity, antitrombinu III, snížení plazmatického fibrinogenu, antiplasminu, antitrypsinu a makroglobulinu [2].

Původní pentoxifylin (Trental) byl syntetizován v Německu Hoechstem. Od roku 1967 až po současnost se používá v klinické praxi a v USA se používá od roku 1984 av Rusku od roku 1976. Až donedávna to byl jediný lék schválený FDA pro léčbu přerušované klaudikace. Pentoxifylin je dobře snášen a nemá "abstinenční syndrom". Účinnost léčby pentoxifylinem je negativně ovlivněna kouřením, které je spojeno s inhibicí jeho metabolismu, což se projevuje snížením plazmatické koncentrace léčiva o 20%. Optimální dávka léčiva je 1200 mg / den. Řada autorů doporučuje použití pentoxifylinu v dávce 1600 nebo dokonce 2400 mg / den ve třetím stadiu KHAN po krátkou dobu 10 dnů, ale v Rusku je maximální povolená denní dávka 1200 mg [7,8].

V současné době, spolu s pentoxifylinem, FDA doporučil Cilostazol pro léčbu pacientů s HOZANKem (neregistrovaným v Ruské federaci). Jeho srovnání s pentoxifylinem ukázalo, že tento přípravek ve větší míře zvyšuje vzdálenost bezbolestné chůze. Současně se prakticky nezměnila kvalita života pacientů. Cilostazol často způsoboval nežádoucí účinky (bolesti hlavy, palpitace, gastrointestinální poruchy), srdeční selhání je kontraindikací jeho použití. Vzhledem k nahromaděným zkušenostem bylo doporučeno, aby pacienti nejprve užívali pentoxifylin a poté dobrou toleranci - cilostazol [7].

Prostaglandiny rozšiřují tepny malého kalibru, zvyšují průtok krve v kapilárách, zvyšují fibrinolytickou aktivitu krve, inhibují agregaci a adhezi krevních destiček a leukocytů. Aplikované dávky léku alprostadil v závislosti na závažnosti HOZANKU - od 20 do 80 mg / den s pomalým úvodem; Terapie prostaglandiny vyžaduje monitorování EKG.

Pentoxifylin a prostaglandiny se zpravidla používají při léčbě kritické ischemie dolních končetin a trofických vředů spojených se zhoršeným arteriálním krevním oběhem, při léčbě neuroischemických forem SDS, s KGV, Martorellovým syndromem. Chronické venózní vředy lze také považovat za indikace pro použití prostaglandinů a pentoxifylinu.

Ke snížení lokální tkáňové hypoxie se používá deproteinizovaný krevní derivát telat, který významně zvyšuje absorpci kyslíku a metabolismus buněk, má antioxidační vlastnosti a zvyšuje odolnost tkáně vůči hypoxii [9].

Terapie snižující hladinu cholesterolu je povinná, protože eliminace dyslipidemie nejenže snižuje riziko vzniku HOZANK a kardiovaskulárních onemocnění, ale také zpomaluje vývoj a snižuje závažnost symptomů již existujícího onemocnění. Aplikujte různé statiny (simvastin, pravastatin atd.).

Pozornost je věnována normalizaci krevního tlaku pomocí ACE inhibitorů, β-blokátorů, blokátorů kalciových kanálů a diuretik. Použití antidepresiv je také doporučeno ke snížení stresových reakcí a bolesti.

V přítomnosti diabetes mellitus je nutná přísná kontrola a korekce glykémie.

Aby se zmírnilo odvykání kouření, používá se řada náhražek nikotinu, například bupropion nebo nedávno uvolněný a účinnější agonista acetylcholinových receptorů pro nikotin, vareniklin. Všechny tyto léky v Rusku nejsou registrovány [3].

Další ošetření

Hyperbarická oxygenace narušuje životně důležité procesy mikrobů a snižuje jejich odolnost vůči antibiotické terapii. To platí zejména pro anaerobní flóru. Poznamenává se také pozitivní účinek HBO na stav systému srážení krve z hlediska snížení koncentrace fibrinogenu a zvýšení fibrinolytické aktivity [10].

Baroterapie v Kravchenkově komoře (lokální podtlaková komora) je indikována pro endarteritis obliterans a aterosklerózu končetinových tepen ve stadiu II - II, angiospasmu, Raynaudova syndromu. Kontraindikace jsou KhAN III a IV stadia, CVI, maligní nádory, tuberkulóza, infekční onemocnění, dekompenzace srdeční aktivity, výrazné jevy sklerózy mozkových / srdečních / ledvinových cév, hypertenze I. a II., následky mrtvice.

Magnetický je předepsán, aby poskytoval vazodilatační, analgetický, anti-edémový a sedativní účinek.

Ozonoterapie má baktericidní a bakteriostatický účinek, zlepšuje mikrocirkulaci, zlepšuje reologické vlastnosti krve, pomáhá očistit rány a urychlit epitelizaci, normalizuje poměr peroxidace lipidů a antioxidační ochrany, má protizánětlivé a imunomodulační účinky, zvyšuje okysličování krve a snižuje hypoxii tan. Do / do se vstříkne 200–400 ml fyziologického roztoku s koncentrací ozonu 3–4 μg / ml.

NO - terapie se také používá při léčbě chronických onemocnění periferních cév. Exogenní oxid dusnatý, získaný z atmosférického vzduchu, má endotheliový ochranný účinek, stimuluje růst pojivové tkáně a má také baktericidní účinek. Indikace pro NO-terapii jsou trofické kožní poruchy a vředy vyvíjející se na pozadí chronických onemocnění periferních cév.

Minimálně invazivní zákroky. Intravaskulární okysličování

Mezi patogeneticky zdůvodněnými operačními přínosy je třeba zaznamenat bederní sympatektomii (odstranění ganglií L3 - L4 sympatického kmene) - vliv na tón autonomního nervového systému, zvýšení průtoku krve v nohou a posunutí tenkého střeva, které se používá ke korekci metabolismu lipidů.

Metoda intraarteriální perfúze umožňuje regionální infuzní terapii postižené končetiny; kontraindikace jsou závažná celková infekce, okluze končetiny. Pro intraarteriální perfuzi je nutné katétrovat výslednou arteriální cévu. Moderní metody katetrizace punkcí s použitím angiografie v důsledku nedostatečně spolehlivé fixace katétru na cévě nemohou vždy zajistit dlouhodobou funkci katétru, proto je vhodnější katétrovat tepnu otevřenou metodou.

Pro léčbu patologie dolních končetin se katetrizuje buď dolní epigastrická tepna nebo hluboká tepna obklopující kyčelní kosti. Dolní epigastrická tepna je vylučována pararectálním řezem podél zadního mediálního povrchu svalu rectus abdominis ve spodní třetině. Tepna je svázána, odříznuta, skeletována a katetrizována. Katétr je hluboce zasunut do běžné femorální arterie, fixován na cévě a umístěn vodorovně do podkožní tkáně podél pupartálního vazu. Pod kůží se tepna spolu s katétrem vytlačuje přes antikoncepční tkáň a sešívá. Obvykle se pro intraarteriální perfuzi používá infuzomat, který je schopen po dlouhou dobu automaticky udržovat požadovanou dávku léků.

Katetrizace a. epigastrica nižší pararectální přístup, následovaný nepřetržitou intraarteriální regionální infuzí léčiv a zavedením ozonizovaného fyziologického roztoku. Složení infusátu, podávané intraarteriálně, zahrnovalo: reopolyglukin 100–200 ml denně; léky, které ovlivňují reologické vlastnosti krve (pentoxifylin 10 ml denně), antikoagulancia (heparin 2500-5000 IU denně); prostaglandiny (alprostadil 20 mg denně); aktivátory buněčného metabolismu (Actovegin 160–240 mg denně); antispasmodika (No-shpa, papaverin); antibiotika podle indikací (lincomycin nebo ceftriaxon); ozonizovaný fyziologický roztok s koncentrací ozonu 3–4 µg / ml (20–40 ml denně). Infusat byl podáván v dávce 2 až 10 ml za hodinu po celý den bez přerušení po dobu 7–15 dnů.

Při léčbě arteriální insuficience dolních končetin je operace katetrizace vedoucí tepny často kombinována s bederní sympatektomií na stejné straně. Eliminace arteriálního spazmu po bederní sympatektomii přispívá jak ke zlepšení průchodnosti centrální cévy, tak k dalšímu otevření kolaterálu. Následuje katetrizační schéma a. epigastrica horší podle metody používané v NIISP. N.V. Sklifosovsky (obr. 1).

Zavedení molekulárního kyslíku do žíly bylo poprvé popsáno v literatuře v roce 1848, kdy Berg injektoval kyslík odvozený z bertoletové soli do žíly pro léčbu anginy pectoris s povzbudivými výsledky.

Kombinovaný účinek kyslíku a ultrafialového záření na krev způsobí, že tělo aktivuje syntézu prostacyklinu. Tento objev švédských vědců získal v roce 1977 Nobelovu cenu.

Moderní metody okysličování krve jsou velmi rozdílné. Byla navržena široká škála okysličovadel různých provedení, včetně nasycení krve kyslíkem přes membránu a zavedení okysličeného roztoku do krve. Poslední dvě metody jsou úspěšně aplikovány v NIISP. N.V. Sklifosovsky více než 10 let. Pro okysličovací metody byly získány patenty a certifikáty racionalizace.

Způsob intravaskulárního okysličování spočívá v intravenózním podání okysličeného roztoku s jeho aktivací modifikovaným ultrafialovým zářením. Roztok, vstupuje do krve, aktivuje ho, obohacuje kyslíkem a aktivními léky.

Krev získává speciální vlastnosti. Má baktericidní, protizánětlivé a antistatické vlastnosti, je reologicky aktivní. Pod vlivem ultrafialového záření a kyslíku v buňkách retikuloendoteliálního systému, které jsou umístěny na bifurkaci tepen, vzniká prostacyklin. Dostávat se do distálního kanálu, prostacykliny jsou přeměněny na prostaglandiny, což zase snižuje periferní rezistenci cév, otevírá kolaterální síť, zlepšuje mikrocirkulaci.

Výsledkem je, že i jediná expozice dlouhodobému působení zlepšuje průtok krve do orgánů a tkání. Aktivní krev stimuluje jejich činnost a dostává se do životně důležitých orgánů. To zvyšuje detoxikaci a syntetické funkce jater, vylučovací funkce ledvin, zlepšuje krevní oběh myokardu, eliminuje plicní hypertenzi.

V místě podání a cílů je intravaskulární okysličování rozděleno na intravenózní, intraarteriální okysličování a retrográdní intravenózní okysličování. Intraarteriální okysličování se provádí podobně jako intravenózní. Způsob nevyžaduje infuzní pumpu, protože tlak v oxygenátoru překračuje arteriální tlak. Rychlost zavádění okysličeného roztoku je zároveň indikátorem stavu periferní vaskulární rezistence. V procesu intraarteriálního okysličování, v důsledku aktivního kyslíku, je periferní spazmus snížen a kolaterály jsou otevřené. Indikátorem snížení periferního vazospasmu je zvýšení rychlosti perfúze za stejného tlakového režimu v oxygenátoru. Technika může být prováděna denně a v intervalech možných podpůrných léčebných postupů infuzní pumpou.

Zvláštní místo v seznamu intravaskulárních okysličování je vyvinuto v NIISP. N.V. Sklifosovskogo retrográdní intravenózní okysličená perfúze (ROPP). Kombinuje simulaci retrográdní intravenózní anestezie, vykládání arterio-venózního posunu a lokální podávání reologicky aktivních léčiv do končetiny (Obr. 2).

Technika spočívá v propíchnutí žíly nohy nebo nohy v retrográdním směru pod měřenou kompresí žíly nad místem vpichu. Intravenózně se pomocí sterilního roztoku pomocí oxygenátoru - perfuzoru podává roztok antispasmodik a antibiotik s heparinem v objemu 400–600 ml v režimu mírného hyperbaria. Kontrola se provádí pulzní oxymetrií. Účinek je určen trvalým zvýšením kapilární saturace kyslíkem, výskytem kolaterálního nebo centrálního průtoku krve a klinickým efektem.

Retrográdní okysličená perfúze je úspěšně používána nejen v časném pooperačním období, ale také místo chirurgické léčby, kdy je rekonstrukce cév nemožná v důsledku prevalence procesu nebo nepřítomnosti distálního kanálu.

S neúčinností konzervativní terapie, absencí kontraindikací, přítomností anatomických možností, ischemie IIb - IV. Cévní rekonstrukční operace zaměřené na revaskularizaci cév postižené končetiny - endarterektomie, posunování a protetika, instalace stentů, balónová angioplastika, arterializace žilního lůžka podle metody A.A. Pokrovsky et al. (2001). Také použitý revaskularizační rotor osteotrepanatsiya navrhl F.N. Zusmanovich v roce 1996 a jeho úpravy.

V klinické praxi má tedy Trental výhodu, pokud jde o účinnost, prokázanou četnými klinickými studiemi, snášenlivostí, univerzálností účinku, ekonomickou dostupností, poměrem účinnosti a nákladů, účinností a četností vedlejších účinků.

1. Saveliev V.S. Koshkin V.M. Kritická ischemie dolní končetiny. M. Medicine, 1997.

2. Bogdaniec L.I. Koshkin V.M. Kirienko A.I. Úloha pentoxifylinu při léčbě a prevenci trofických vředů cévní geneze. Obtížný pacient. - 2006 - № 1.

3. Onemocnění periferních tepen. / Ed. E.R. Moler III, M.R. Jaffa; za. z angličtiny ed. Mv Pisarev. - M. GEOTAR - Média, 2010. - 224 s.

4. Ultrazvuková Dopplerova diagnostika cévních onemocnění. / Ed. Nikitina Yu.M. Trukhanova A.I. - M. Vidare. - 1998. - 432 s.

5. Lelyuk V.G. Lelyuk S.E. Ultrazvuková angiologie. - M. V reálném čase. - 1999. - 288 s.

6. Prokop M. Galansky M. Spirální a vícevrstvá počítačová tomografie. Učebnice: 2 tuny / Per. z angličtiny ed. A.V. Zubareva, Sh.Sh. Shothemora - M. MEDpress - informovat. - T. 1. - 2006. - 416 s.; - T. 2. - 2007. - 712 s.

7. Koshkin V.M. Bogdaniec L.I. Nastavsheva OD Alekseeva, E.A. Místo Trental (pentoxifylin) v programu pro léčbu chronických obliteračních onemocnění tepen končetin a různých vaskulárních komplikací. rakovina prsu. - 2009. - svazek 17. - č. 5. - s. 354–456.

8. Pokrovsky A.V. Chupin A.V. Kalinin A.A. Markosyan A.A. Zamsky K.S. Kolosov R.V. Vazonit retard v léčbě pacientů s intermitentní klaudikací s obliterujícími chorobami tepen dolních končetin. // Angiologie a vaskulární chirurgie. - 2003. - svazek 9. - č. 2.

9. Ushkalova E.A. Antioxidační a antihypoxické a actoveginové vlastnosti u srdečních pacientů. Obtížný pacient. - 2005 - № 3.

10. Efunin S.N. Pokyny pro hyperbarickou kyslíkovou terapii. / M. Medicína. - 1986.