Gangrene

Gangréna je smrt živých tkání (částí orgánů nebo částí těla) s charakteristickou změnou barvy postižených oblastí z černé na tmavě hnědou nebo modravou. Změna barvy je způsobena sulfidem železa, vyplývajícím z destrukce hemoglobinu. Gangrene může ovlivnit všechny orgány a tkáně: kůži, svaly, podkožní tkáň, plíce, žlučník, střeva atd. Vyvíjí se v důsledku infekce, vystavení toxinům, stejně jako nadměrně vysokých nebo nízkých teplot, alergií, podvýživy tkání a řady dalších příčin.. Podle klinického průběhu může být suchý nebo mokrý.

Gangrene

Gangréna - nekróza (nekróza) částí těla nebo částí orgánů, v nichž dochází k charakteristické změně barvy postižených tkání. V důsledku zničení hemoglobinu a tvorby sulfidu železa se stanou černou, modravou nebo tmavě hnědou.

Gangréna může ovlivnit jakoukoliv tkáň a orgány, často se vyvíjí v oblasti distálních (vzdálených od středu) segmentů. Nekróza tkáně je způsobena zastavením nebo prudkým zhoršením krevního zásobení nebo destrukcí buněk. Současné bezprostřední příčiny vývoje gangrény mohou být velmi odlišné - od účinků mikrobů na alergie nebo poškození v důsledku nadměrného zahřívání nebo chlazení.

Klasifikace

S přihlédnutím ke konzistenci mrtvých tkání a charakteristik klinického průběhu vyzařují suchou a vlhkou gangrénu. Mokrá gangréna je náchylnější k závažnějšímu průběhu častěji, což představuje bezprostřední nebezpečí pro život pacienta. S ohledem na etiologické faktory je gangréna rozdělena na infekční, toxické, alergické, ischemické, atd. Kromě toho se uvolňuje gangréna, která je způsobena anaerobními mikroorganismy, postihuje především svalovou tkáň a má určité rysy průběhu.

Důvody

Gangrene se vyvíjí v důsledku přímé expozice tkání toxických, chemických, mechanických, radiačních, elektrických, tepelných a dalších faktorů. Všechny příčiny gangrény mohou být rozděleny do 3 velkých skupin.

Chemické a fyzikální účinky. Mechanická síla se stává příčinou gangrény s dostatečně rozsáhlými poraněními (slzy nebo poranění tlakem), při kterých je zničeno velké množství buněk nebo dokonce celé orgány. Teplotní účinky způsobují gangrénu se zvýšením teploty o více než + 60 ° C nebo méně než –15 ° C; v prvním případě dochází k popálení ve druhém - omrzlině. Mechanismus vývoje gangrény s elektrickým šokem je podobný popáleninám: k významnému zvýšení teploty dochází v místě proudového výstupu, doslova hoří tkáně.

Kyseliny způsobují koagulaci buněčných proteinů a způsobují rozvoj suché gangrény. Při vystavení alkáliím dochází ke zmýdelnění tuků a rozpouštění proteinů a vzniká nekróza kolikací (tání tkání), která se podobá vlhké gangréně.

Infekční účinky. Obvykle se gangréna vyvíjí se střelnými nebo hlubokými poraněními nožů, stejně jako s drcením, drcením tkání atd. Vzhledem k současné podvýživě tkání se však může vyskytnout u malých ran nebo dokonce abrazí u pacientů s diabetes mellitus. Gangréna může být způsobena enterobakteriemi, Escherichia coli, streptokoky, Proteus a Clostridia. V druhém případě se vyvíjí plynová gangréna.

Poruchy oběhu. Jsou nejčastější příčinou gangrény. Poruchy dodávky krve se mohou vyvinout se závažnými srdečními abnormalitami (dekompenzace), blokádou nebo prodlouženým vaskulárním spazmem při ateroskleróze, embolii, vaskulární skleróze, endarteritidě obliterans nebo otravě námelovými nárazy.

Příčinou zastavení krevního oběhu je často rána nebo mechanické stlačení cévy. Například, pokud je kýla uškrtená, může se vyvinout gangréna části střeva, a pokud je obvaz sádry příliš těsný nebo pokud je škrtidlo příliš dlouhé, může dojít k nekróze končetin. V této skupině gangrenů lze připsat případy traumatického poškození velkých cév v důsledku poranění při zachování integrity tkání.

Predispoziční faktory

Všechny faktory ovlivňující průběh gangrény lze také rozdělit do 3 skupin.

Obecné a lokální anatomické a fyziologické vlastnosti. Rychlejší a rychlejší průběh gangrény je pozorován, když je celkový stav těla narušen v důsledku vyčerpání, intoxikace, nedostatku vitamínů, akutních nebo chronických infekčních onemocnění, anémie, hypotermie a onemocnění doprovázených poruchami krve a metabolismu.

Lokální charakteristiky ovlivňující vývoj gangrény zahrnují stav stěn cév (změny způsobené sklerózou nebo endarteritidou), typ struktury cévního systému (volné, s velkým počtem anastomóz a kolaterálů, ve kterých se pravděpodobnost vývoje gangrény snižuje nebo hlavní, ve které se gangréna může vyvinout). v případě poškození pouze jedné cévy), jakož i stupeň diferenciace tkání (vysoce diferencované tkáně, například mozek nebo plic, snášejí poškození horší než nízkoúrovňové tkáně). například tuk).

Přítomnost nebo nepřítomnost infekce v místě poranění. Infekce tkání zhoršuje proces, přispívá k přechodu suché gangrény do mokré a způsobuje rychlé šíření nekrózy.

Vnější podmínky Nadměrné chlazení způsobuje vazospazmus, který dále zhoršuje oběhové poruchy a přispívá k šíření nekrotických změn. Nadměrné oteplování stimuluje metabolismus v tkáních, což v podmínkách nedostatečného zásobování krví vede také ke zrychlení vývoje gangrény.

Suchá gangréna

Suchá gangréna se zpravidla vyvíjí v případech postupného přerušení dodávky krve. Je častěji pozorován u dehydratovaných, vyčerpaných pacientů, stejně jako u pacientů se suchou postavou. Obvykle je omezený, není náchylný k progresi. Tkaniny s touto formou gangrény se smršťují, suší, smršťují, kondenzují, mumifikují, zčernalé s modravým nádechem nebo tmavě hnědé.

V počátečních stádiích gangrény pacient trpí silnou bolestí v oblasti končetin. Kůže v postižené oblasti se nejprve zbledne, pak se stane mramorem, zima. Pulz na periferních tepnách není detekován. Končetina se stává necitlivou, citlivost je narušena, bolestivé pocity však přetrvávají i v období výrazných nekrotických změn. Prodloužená bolest v gangréně je způsobena prodlouženou dobou uchování nervových buněk v ložiscích rozpadu a komprese nervových kmenů v důsledku edému reaktivní tkáně, který se nachází proximálně (blíže středu těla) od léze.

Suchá gangréna začíná v distálních (vzdálených) částech končetiny a pak se šíří na místo s normálním krevním oběhem. Na hranici postižené a zdravé tkáně tvoří vymezovací hřídel. Pokud se nekrotická oblast neodstraní chirurgickým zákrokem, postupně se sama odmítá, ale tento proces trvá dlouho.

V počátečních fázích je velmi důležité zabránit přechodu suché gangrény s relativně příznivým průběhem na nebezpečnější a tvrdší formu - vlhkou gangrénu. Před zahájením sušení tkanin je proto nutné zajistit přísné dodržování aseptických pravidel. Zasažené oblasti jsou pokryty suchými sterilními ubrousky, provádějí se pravidelné obvazy.

Rozpad nekrotické tkáně suchou gangrénou není prakticky vyslovován. Malé množství absorbovaných toxinů, absence intoxikace a uspokojivý celkový stav pacienta neumožňují provádět včasnou chirurgickou léčbu. Chirurgický zákrok v této formě gangrény se obvykle provádí až po úplném vytvoření demarkační šachty.

Mokrá gangréna

Mokrá gangréna se obvykle vyvíjí v podmínkách náhlé akutní dodávky krve do postižené oblasti. Gangrene je náchylnější k této formě tuků, "volných", pastovitých pacientů. Kromě toho dochází k mokré gangréně, když nekróza vnitřních orgánů (plíce, střeva, žlučník).

S mokrou gangrénou nekrotická tkáň nevyschne. Místo toho se tvoří centrum rozpadu. Produkty rozpadu z tohoto ohniska jsou absorbovány do těla, což způsobuje závažné intoxikace a vážně narušuje celkový stav pacienta. Mikroorganismy se rychle rozmnožují v mrtvých tkáních. Na rozdíl od suché gangrény, kdy se nekróza mokré rychle šíří do sousedních oblastí. Vytyčovací hřídel není vytvořen.

V počátečních fázích vývoje vlhké gangrény se kůže na postižené ploše stává bledou, chladnou a pak se stává mramorem. Tam je výrazný otok. Tmavě červené skvrny a puchýře exfoliovaného epidermu se objevují na kůži, při jejímž otevření se uvolňuje obsah krve. Při vyšetření je jasně viditelná modravá žilní síť. Pulz na periferních tepnách zmizí. Následně se postižená oblast změní na černou a rozpadne, čímž se vytvoří plodná šedavě zelená hmota.

Stav pacienta s vlhkou gangrénou se zhoršuje. Jsou zde výrazné bolesti, snížený krevní tlak, zvýšená tepová frekvence, výrazné zvýšení teploty, letargie, letargie, sucho v ústech.

Vzhledem ke zhoršení celkového stavu a intoxikaci způsobené absorpcí produktů rozpadu tkání je schopnost těla odolávat infekci výrazně snížena. Gangrene se rychle šíří, zachycuje přelidňující útvary. Při absenci včasné specializované péče se vyvíjí sepse a dochází k úmrtí. U pacientů s diabetem je pozorován zvláště závažný průběh gangrény. To je způsobeno zhoršením mikrocirkulace, poruchami metabolismu a sníženou celkovou tělesnou odolností.

Aby se zabránilo šíření infekce v mokré gangréně, provádí se odstranění postižených tkání (amputace nebo nekroektomie) v nejbližší možné době.

Klinické příznaky gangrény vnitřních orgánů závisí na lokalizaci patologického procesu. Při stavech způsobených nekrózou břišních orgánů jsou pozorovány příznaky peritonitidy: horečka, intenzivní bolest břicha, která nepřináší úlevu od nevolnosti a zvracení. Při vyšetření bylo zjištěno ostré bolesti při stisknutí. Svaly přední stěny břicha jsou napjaté. Stanoví se specifické symptomy (Shchetkina-Blumberg, Resurrection, Mendel). Charakteristickým příznakem je příznak imaginární pohody - ostrá bolest v době perforace, která se pak snižuje a po 1-2 hodinách opět zvyšuje.

Když gangréna plic je vysoká teplota, těžké pocení, letargie, zvýšená tepová frekvence a nižší krevní tlak. Stav pacienta je závažný a rychle se zhoršuje. Při kašli se vylučuje plodné sputum, které se při usazování rozděluje do tří částí: spodní je hustá drobivá hmota (zničená tkáň plic), prostřední je hnědá kapalina smíchaná s krví a hnisem a horní část je pěnivá. V plicích je slyšet mnoho vlhkých rales.

Léčba

Léčba Gangrene se provádí v nemocnici a zahrnuje obecné a místní aktivity. S gangrénou, způsobenou chemickými a mechanickými faktory (drcení končetiny, popáleniny, omrzliny atd.), Je pacient odkázán na traumatology.

Volba oddělení pro jiné typy gangrény závisí na lokalizaci patologie: léčba gangrény abdominálních orgánů (slinivky břišní, slepého střeva, žlučníku, střeva), jakož i gangrény končetin při diabetu mellitus provádí oddělení všeobecné chirurgie, plicní gangrénu léčí hrudní chirurgové, léčba gangrény v důsledku vaskulární patologie - vaskulárních chirurgů.

Pacient s gangrenem předepsaným lůžkem. Přijměte opatření na podporu krevního oběhu a zlepšení výživy tkání. Aby se odstranil reflexní spazmus cévních cév, podle indikací se provádějí blokátory novokainu.

Jsou přijata obecná terapeutická opatření ke zlepšení funkce kardiovaskulárního systému, boj proti infekci a intoxikaci. Intravenózní podání roztoků, náhrad plazmy a krve se provádí, a pokud je to nutné, krevní transfúze. Předepisují se antibiotika a léky na srdce.

S gangrénou, která se vyvinula v důsledku vaskulárních lézí, je jedním z nejdůležitějších úkolů obnovení krevního oběhu v ještě životaschopných tkáních. Trombóza je předepsána trombolytickými léky. V případě potřeby proveďte operaci na tepnách.

Taktika lokální léčby závisí na typu gangrény. Při suché gangréně v počátečních fázích se provádí konzervativní terapie. Po vytvoření demarkační šachty a mumifikaci nekrotické oblasti se provede amputace nebo nekrotomie. Úroveň amputace je volena tak, aby byla zachována funkce končetiny co nejvíce a zároveň byly zajištěny příznivé podmínky pro hojení pahýlu. Během operace je distální část pařezu okamžitě uzavřena kožní svalovou chlopní. Léčení probíhá primárním záměrem.

V mokré gangréně je indikována okamžitá excize nekrózy ve zdravé tkáni. Nekrektomie nebo amputace se provádí na nouzovém základě. Končetina je odříznuta gilotinovou metodou. Tvorba pařezu se provádí po vyčištění rány. Když se gangréna vnitřních orgánů provádí nouzovou operací k odstranění nekrotizovaného orgánu.

Prevence

Opatření k prevenci gangrény zahrnují včasnou diagnózu a včasnou léčbu nemocí, které mohou způsobit nekrózu. V případě zranění je zabráněno infekci, jsou přijímána opatření ke zlepšení prokrvení postižené oblasti.

Gangrene

Gangréna je jednou z forem nekrózy tkání v živém organismu, která se vyvíjí, když je narušena jejich krevní zásoba nebo inervace, s přímou traumatickou expozicí nebo s některými metabolickými poruchami.

Gangrene se může vyvíjet ve všech tkáních a orgánech lidského těla: může být ovlivněna kůže, podkožní tkáň, plíce, střeva, svaly, žlučník. Nejběžnější v lékařské praxi je gangréna koncových částí nohou, stejně jako břišní orgány (slepá střeva, žlučník, střevní sekce atd.).

V historické retrospektivě gangrény, vyplývající z narušení zásobování končetiny krví, bylo lidstvu již ve starověku známo; v lékařské literatuře, popis gangrene je už nalezený v spisech starověkých lékařů Hippocrates a Celsus.

Příčiny Gangrene

Nejčastější příčinou gangrény je hladování kyslíku v tkáních v důsledku akutního poškození krevního oběhu v nich, které se může vyvinout v důsledku trombózy nebo embolie (blokování substrátu cirkulujícího v krevním řečišti (například krevní sraženina ze stěny cévy) velkých tepen, poškození nebo chirurgické podvádění tepny dlouhotrvající kompresi krevních cév šňůrou nebo pevným sádrovým odlitkem, když jsou břišní orgány při hernie uškrtené, s intestinálním volvulem, s některými t sudistyh onemocnění (arterioskleróza obliterans, endarteritida obliterans, Raynaudova choroba).

Vývoj gangrény může být způsoben působením enzymů samotného organismu, který se nachází v pankreatitidě a peptickém vředu. Gangréna může být také způsobena lokálním účinkem na tkáně mikrobů a jimi produkovaných toxinů, které jsou pozorovány během anaerobní infekce (plynová gangréna); metabolické poruchy (diabetes mellitus), expozice tkání při vysokých a nízkých teplotách (popáleniny a omrzliny), elektrické proudy a agresivní chemikálie.

K rozvoji gangrény může přispět srdeční selhání, anémie, hypovitaminóza, kouření, pití alkoholu.

Nejčastějšími příčinami gangrény končetin v době míru jsou trombóza a embolie a vojenská poškození tepen.

Příznaky gangrény

Projevy onemocnění závisí na vlastnostech části těla a orgánu, ve kterých se gangréna vyvinula, stejně jako na rozsahu léze a její povahy. Nejběžnější gangréna končetin, která může být suchá a mokrá.

Suchá gangréna se zpravidla vyskytuje s postupným zhoršováním prokrvení končetiny, v případě příznivého průběhu neprobíhá. V počátečním stadiu je intenzivní bolest v končetinách pod místem blokování tepny. Kůže končetiny se stává bledou a chladnou, pak získává mramorově modravý odstín. Pulzace periferních tepen této končetiny mizí, její citlivost klesá, pohyby v ní jsou narušeny. Látky ztrácejí vlhkost a jsou mumifikované, zhutněné, vrásky a získávají modravě černou barvu tím, že je namáčejí krevními pigmenty. Šíření gangrény je omezeno úrovní adekvátní dodávky krve do tkání, kde se tvoří hranice mezi zdravými a mrtvými tkáněmi (tzv. Demarkační šachta). Jelikož nedochází k dezintegraci odumřelé tkáně v suché gangréně a absorpce produktů tohoto rozpadu je zanedbatelná, celkový stav pacientů zůstává uspokojivý, ale když pronikne do mrtvé tkáně infekce, suchá gangréna může být vlhká.

Suchá gangréna prstů u pacienta s diabetem.

Mokré gangrény se vyskytují zpravidla u pacientů se zvýšenou tělesnou hmotností při akutních poruchách krevního zásobení končetin (poškození, akutní trombóza nebo embolie velké tepny), což vede k rychlé nekróze tkání s vysokým obsahem tekutin, které nemají čas sušit se a stát se příznivým prostředím pro vývoj hnisavé nebo hnilobné infekce. Končetina se nejprve zbledne, zchladne, pak se na kůži objeví fialově modravé skvrny a puchýře, naplněné krvavým obsahem s plodným zápachem. Pulz na periferních tepnách této končetiny není detekován, dochází k narušení citlivosti a aktivním pohybům, edém rychle postupuje, není zde tendence tento proces ohraničovat. Tkaniny podléhají hnilobnému rozpadu, který se mění v páchnoucí vůni husté konzistence špinavé šedé nebo černé barvy.

Absorpce produktů rozpadu vede k těžké intoxikaci těla, což ztěžuje celkový stav pacienta. Tam jsou letargie a letargie pacienta, zvýšená tepová frekvence, snížení krevního tlaku, zvýšení tělesné teploty. Pleť dostane zemitý odstín, chuť zmizí. Existuje reálná hrozba smrti pacienta z intoxikace nebo sepse.

Gangréna orgánů břišní (střeva, žlučníku, slepého střeva) má klinické projevy peritonitidy.

Gangréna tenkého střeva (patanatomické léčivo).

Gangréna plic se projevuje významnou intoxikací, s vykašláváním hnisavého sputa s plodným zápachem, někdy s fragmenty mrtvé plicní tkáně.

S gangrénou kůže se tvoří jedna nebo více lézí kůže a gangréna může být suchá nebo mokrá.

Diagnóza gangrény

• Kompletní krevní obraz (UAC): leukocytóza je charakteristická (zvýšení počtu bílých krvinek nad 9 x 109 / l) se zvýšením obsahu neutrofilů ve tvaru pásu (nad 5%).
• Biochemický krevní test: zvýšení glykémie (hyperglykémie) je charakteristické pro diabetickou gangrénu; s aterosklerózou obliterans, tam je zvýšení hladin cholesterolu;
• Krevní testy na sterilitu: používá se pro gangrénu, komplikovanou sepse. (šíření patogenní infekce z hnisavého zaměření do krevního oběhu). Umožňuje určit povahu patogenu a určit jeho citlivost na antibiotika.
• Studium výtoku rány (zejména v mokré gangréně) bakterioskopickým (mikroskopické vyšetření po speciálním barvení materiálu) a bakteriologickým (izolace čisté kultury na živných médiích) také umožňuje určit povahu patogenu a určit jeho citlivost na antibiotika.

Léčba Gangrene

Komplexní léčba pacientů s gangrénou zahrnuje:

1) opatření ke zlepšení celkového stavu pacienta;
2) opatření zaměřená na rozlišení nekrotických životaschopných tkání;
3) opatření zaměřená na chirurgické odstranění mrtvé tkáně.

Obecná opatření jsou omezena na eliminaci intoxikace, boj proti infekci a optimalizaci funkcí nejdůležitějších orgánů. Intravenózní podání roztoků glukózy a elektrolytů (fyziologický roztok, Ringerův roztok), antibiotika různých skupin s ohledem na citlivost identifikovaných patogenních mikroorganismů, vitamínů, diuretik a v případě potřeby na krevní transfuzi.

U diabetické gangrény má velký význam normalizace hladin glukózy v krvi úpravou dávky inzulínu. V ischemické a anaerobní gangréně se používá hyperbarická oxygenace (tlaková komora).

Povaha chirurgické léčby závisí na tom, který orgán je postižen a na rozsahu patologického procesu. V případě gangrény dutiny břišní je indikována nouzová operace - laparotomie (otevření břišní dutiny) a odstranění mrtvého těla nebo jeho části (apendektomie, resekce střeva, velké omentum) prováděné v chirurgických nemocnicích.

Lokální léčba končetin gangrény spočívá v tom, že poskytuje odpočinek, aplikuje sterilní obvaz, provádí blokádu novokainu, prodlužuje regionální intraarteriální podávání antibiotik, podává léky proti bolesti a vazodilatátory a antikoagulancia.

Při suché gangréně končetin se provádí profylaxe jejího přechodu do vlhka: lázně se suchým vzduchem o nízké teplotě, ošetření alkoholickým roztokem taninu, ultrafialové záření mrtvých tkání a operace (amputace části končetiny) se provádí plánovaným způsobem po vytvoření demarkační linie. V mokré gangréně je zpravidla z životně důležitých důvodů končetina amputována okamžitě v mezích životaschopných tkání.

Když gangréna kůže odstranila jeho mrtvé oblasti.

Rehabilitace pacientů po amputaci končetin je omezena na dodržování doporučení pro péči o pooperační stehy, tvorbu pahýlu, zachování pohyblivosti kloubů a trénování zbývajících svalů. V případě příznivého pooperačního průběhu, 3-4 týdny po amputaci končetiny, je možné provést primární protézu. Moderní metody protetiky umožňují lidem, kteří podstoupili amputaci, pokračovat ve starém způsobu života a udržet si sociální status.

Komplikace gangrény

Gangrene je velmi závažné onemocnění, které může vést k vážným komplikacím, dokonce i smrti. Gangréna v břišních orgánech vede k rozvoji peritonitidy, což je mimořádně závažný stav, který ze zdravotních důvodů vyžaduje nouzový operační zákrok.

Gangréna plic může být komplikována sepse, plicním krvácením, akutním respiračním kardiovaskulárním selháním.

Suchá gangréna končetiny bez adekvátní léčby a vstup infekce se může zvlhčit. Vlhká gangréna může být komplikována rozvojem těžké intoxikace a sepse, která může být smrtelná.

Všechny výše uvedené skutečnosti naznačují potřebu okamžité léčby u lékaře, když se objeví první známky gangrény a nepřípustnost samoléčby.

Prevence gangrény

Prevence gangrény je omezena na včasnou léčbu nemocí, které mohou v konečném důsledku vést k jejímu rozvoji: onemocnění kardiovaskulárního systému, chirurgická onemocnění břišních orgánů, popáleniny a omrzliny, poranění atd. Navíc v akutních stavech zahrnujících poruchy oběhového systému nejrychlejší jeho obnovení (obnovení integrity cévy, když je poškozena, odstranění krevní sraženiny a embolu, blokování lumenu cévy, včasné odstranění hemostatu atd.).

Gangrene Příčiny, symptomy, diagnostika a léčba patologie

Nejčastější dotazy

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Gangrene je smrt tělesných tkání, které přicházejí do styku s vnějším prostředím (kůže a tkáně pod ní, průdušnice, průdušky, plíce, střeva, slepý střev, žlučník). V tomto případě je postižená tkáň černá, hnědá nebo tmavě modrá.

Fakta o gangréně:

• Černá barva je způsobena tím, že se hemoglobin hromadí v nekrózové zóně, ze které se železo uvolňuje a přeměňuje na sůl - síran železnatý. Tato sloučenina a dává barvu.
• Nejčastěji se vyvíjí gangrénové oblasti těla, které jsou nejvíce vzdálené od srdce - špiček prstů a prstů na nohou. To je způsobeno tím, že krev do oblastí je nucena jít delší cestou, s větší pravděpodobností poruchami průtoku krve.
• Jakákoli onemocnění srdce a cév zvyšují riziko vzniku gangrény, protože to narušuje průtok krve do vzdálených částí těla. Proto se nejčastěji vyskytuje gangréna u lidí s kardiovaskulárním onemocněním, starších osob.
• První popisy gangrény lze nalézt v pracích starověkých lékařů - Hippocrates a Celsus. Nabízeli své vlastní metody léčby.
• Název patologie pochází z řeckého slova graino, které se doslovně překládá jako „hlodat“. Starobylé jméno gangrény - "Antonovův oheň".
• Před zavedením asepsy a antisepsy existovala nemocniční gangréna, která měla těžký průběh. Často v nemocnicích vypukla celá epidemie této formy nemoci.

Vlastnosti anatomie, zásobování krve a inervace paží a nohou

Vlastnosti dodávky krve do rukou:

• Z aorty vede největší tepna pocházející ze srdce, pravé a levé subklavické tepny vpravo a vlevo.
• Subklávní tepna, která se dostala k axilární fosse, vstupuje do axilární tepny.
• Rameno, krev dodávající svaly a kůži ramene, humerus odchází z axilární tepny.
• V oblasti loketního kloubu se axilární tepna rozděluje na dvě větve: ulnární a radiální.
• V oblasti ruky na dlani a zadní straně jsou spojeny radiální a ulnární tepny, které tvoří oblouky. Od těchto oblouků k jednotlivým prstům, které se pak rozpadají do kapilár.
• Odtok krve z ramene se vyskytuje v nadřazené duté žíle.

Pokud dojde k otoku prstu v důsledku zánětu nebo jiných příčin, jsou cévy v něm silně stlačeny. To vede k zhoršenému průtoku krve a je dalším faktorem, který přispívá k rozvoji gangrény.

Funkce zásobení nohou krví:

• Dosažení dolní části břicha, aorty, největší tepny těla, pocházející ze srdce, je rozděleno do dvou iliakálních tepen: pravé a levé tepny.
• Pravé a levé iliakální tepny sestupují do pánve, kde je každá z nich rozdělena na vnitřní a vnější iliakální tepny.
• Vnitřní iliakální tepna, jak napovídá její název, zůstává uvnitř a dodává krev do pánevních orgánů. A vnější sestupuje k dolní končetině.
• Ve stehně přechází vnější iliakální tepna do femorální tepny. Zde dává větve, které dodávají krev kůži, svalům a femuru.
• V oblasti kolenního kloubu, v popliteální fosse, femorální tepna vstupuje do popliteální tepny.
• Pak je poplitální tepna rozdělena na dvě větve - přední a zadní tibiální tepny. Dávají malé větve, které dodávají krev do oblasti dolní končetiny, tibiální a fibulární kosti.
• Poté jsou na noze spojeny koncové části tibiálních a peroneálních tepen, které tvoří cévní oblouky, ze kterých tepny vybíhají k prstům.
• Odtok krve z dolních končetin probíhá přes systém povrchových a hlubokých žil do spodní duté žíly.

Krev, která je v žilách nohou, je ovlivněna gravitací, takže je pro ni obtížné zvednout se nahoru, směrem k srdci. Jeho správný proud je zajištěn normálním tónem žilní stěny a svalů, přítomností speciálních ventilů v žilách. Když tyto mechanismy přestanou fungovat normálně, vyvíjí se stav známý jako venózní insuficience. Krev stagnuje v dolních končetinách, což vede k otoku, zhoršenému krevnímu oběhu a je jedním z faktorů přispívajících k rozvoji gangrény.

Klasifikace gangrény

V závislosti na procesech vyskytujících se v postižené tkáni:

Nejčastěji se suchý gangren vyvíjí v důsledku postupného zvyšování poruch oběhového systému po dlouhou dobu.

Ovlivněné nohy, zpravidla.

Obrany těla mají čas na práci: postižená oblast je jasně odlišena od zdravé tkáně. Stane se černým nebo tmavě hnědým, jako by "vysychá", snižuje objem.

Suchá gangréna není život ohrožující:

• postižená tkáň se prakticky nerozkládá (ztrácí tekutinu a „vysychá“, mummizuje), proto se pomalu a v malých množstvích vytvářejí toxické látky - tělo má čas je deaktivovat;
• centrum nekrózy tkáně je jasně ohraničeno.

Mokrá gangréna se obvykle rychle rozvíjí.
Téměř vždy vlhká gangréna je výsledkem infekce.

Začne kadaverický rozklad:

• postižená oblast bobtná, zvětšuje se;
• kůže dostane modravou, tmavě fialovou barvu;
• Dochází k intenzivnímu rozpadu tkáně.

Obrany těla nemají čas vymezit místo nekrózy ze zdravé tkáně. Toxické látky vzniklé v důsledku rozpadu buněk, ve velkém množství vstupují do krevního oběhu, nejsou inaktivovány, otravují tělo, naruší orgány.

Pacientův stav se zhoršuje.

Gangréna ve vnitřních orgánech (plíce, střeva) proudí v mokrém typu.

Hlavní typy gangrény, v závislosti na příčinách:

• infekční - způsobené patogeny;
• alergický - způsobený těžkým zánětem v důsledku nadměrné reakce imunitního systému;
• toxický - v důsledku působení toxických látek, které vstupují do těla zvenčí nebo se v něm tvoří při různých onemocněních;
• v důsledku poruch průtoku krve - obvykle způsobených kardiovaskulárními onemocněními, diabetem atd.

Příčiny Gangrene

Poruchy oběhu

Narušení průtoku krve v cévách je nejčastější příčinou gangrény. Nejčastěji se to týká chodidel: prstů, nohou. Normálně se zhoršený průtok krve vyvíjí pomalu, takže dochází k suché gangréně.

Nemoci kardiovaskulárního systému, které mohou způsobit gangrénu:

• těžké srdeční onemocnění, které vyvíjí výrazný zhoršený průtok krve;
• aterosklerózu, vedoucí k významnému částečnému nebo úplnému překrytí lumen cévy;
• vaskulární trombóza;
• tromboembolie - stav, kdy se kus krevní sraženiny uvolní, je přenesen krevním proudem na menší nádobu a ucpává ji;
• endarteritis obliterans - onemocnění, při kterém dochází k zúžení tepen nohou, často se vyvíjí u kuřáků;
• nesprávně nanesená sádra: pokud je kruhová (hluchá), může v důsledku zvýšení edému dojít k vymačkání cév a zhoršenému průtoku krve;
• turniket, který byl na končetinách příliš dlouho, který byl aplikován zastavit krvácení;
• dlouhodobé mačkání různých nečistot, těžkých předmětů při katastrofách.

Infekce

Infekční gangréna se vyvíjí během poranění. Ideální podmínky - když má ranní kanál malou díru a velkou délku: střelné a bodné rány. U pacientů s diabetes mellitus a vaskulárními patologiemi se může gangréna rozvinout i v důsledku malé rány.

Bakterie jsou původci infekční gangrény:

• E. coli;
• enterobakterie;
• protei;
• streptokoky;
• Klostridie jsou bakterie, které žijí v anoxických podmínkách a jsou původci plynové gangrény.

Všechny tyto mikroorganismy jsou v půdě neustále přítomny.

Popáleniny a omrzliny

Mechanické poranění

Příznaky gangrény

Příznaky mokré gangrény

• Zpočátku je v postižené končetině silná bolest. Stává se bledou a pak dostane mramorově modravý odstín.
• Poté se kůže stává modravou, tmavě modrou, černou se zeleným odstínem. Objeví se tmavě červené skvrny.
• Postižená končetina se zvětší a zvětší se.
• Na kůži se objevují puchýře naplněné krví.
• Mezi zdravou a nemocnou tkání neexistuje žádná jasná hranice. Postupně se zóna nekrózy (nekróza) šíří (zpravidla z nohy výše), protože infekce postihuje všechny nové tkáně.
• Jsou vystaveny tkaniny, které mají špinavou šedou barvu.
• Objeví se nepříjemný zápach. Je způsobena tvorbou produktů rozpadu tkání a životně důležitou aktivitou bakterií.
• Celkový stav pacienta je narušen: vzrůstá tělesná teplota, bolest hlavy, slabost, únava, zimnice, bledost a suchá kůže.
• Pulz se stává slabým a častým.

Pokud pacientovi není poskytnuta včasná pomoc, pak se nekróza šíří do sousedních oblastí, zachycuje celou končetinu, stav pacienta se stává velmi vážným. Smrt nastává v důsledku otravy těla toxickými produkty.

Příznaky suché gangrény

Příznaky určitých typů gangrény

Plynová gangréna

Plynová gangréna je způsobena anaerobními bakteriemi, to znamená těmi, které mohou existovat pouze v anoxických podmínkách. V půdě jsou jejich spory. Hlavním patogenem je mikroorganismus zvaný ClostridiumPerfringens.

Pokud je rána dostatečně hluboká a úzká, vytvoří se na jejím dně příznivé podmínky: kyslík zde neproniká a klostridie se může volně reprodukovat.

Příznaky plynové gangrény:

• Po 6 hodinách po podání rány se stav pacienta zhorší. Slabost, horečka, puls se stává slabým a častým.
• Otok se vyskytuje v oblasti rány. Jeho hrany vypadají bez života.
• Pokud jsou svaly viditelné v ránu, pak mají takový vzhled, jako by se vařily.
• Zasažená končetina se stává edematózní, získá šedavě modravou barvu a na ní se objevují bubliny.
• Pokud stisknete kůži v oblasti rány, můžete pociťovat specifický chrup (v důsledku přítomnosti plynových bublin ve tkáních) a plyn začne z rány vycházet.
• Z rány vyzařuje nepříjemný páchnoucí pach.
• Pacientův stav se rychle zhoršuje - pokud není pomoc poskytnuta včas, dojde k úmrtí v důsledku otravy organismu toxiny klostridie a rozpadajících se tkání.

Lightning gangrene šourku (Fournierova gangréna)

Gangréna blesku je vzácný, ale nebezpečný typ onemocnění. To se vyvíjí v důsledku infekce během traumatu šourku nebo oblasti genitálu.

Příznaky:

• Symptomy mohou chybět po 2-7 dnech po poranění.
• Pak je v oblasti genitálií neustálá silná bolest. Můžete si všimnout otok.
• Na kůži se objeví otok a zarudnutí, bolest se zvyšuje.
• Zasažená oblast kůže v oblasti genitálií ztmavne, vyvíjí se gangréna. Pus začne vystupovat.

S fulminantní gangrénou šourku zemře asi třetina pacientů. A pokud je postiženo varle, více než polovina pacientů zemře.

Plicní gangréna

Když se gangréna plic v plicní tkáni objeví na místě smrti, která nemá jasné hranice a postupně se šíří do zdravé tkáně.

Možné příčiny plicní gangrény:

• Infekce, která může vstoupit do plic různými způsoby:
  • při zvracení se vdechuje obsah žaludku;
  • s pneumonií a jinými onemocněními dýchacího ústrojí;
  • s pronikajícími rány hrudníku;
  • smyk jiných ložisek zánětu s průtokem krve a lymfy.
• Plicní embolie - stav, ve kterém oddělený fragment krevní sraženiny vstupuje do krevního oběhu, dosahuje plicních cév a ucpává jeden z nich. Část plicní tkáně přestane dostávat potřebné množství krve a zemře. Infikovaná infekce.

Příznaky plicní gangrény:

• Zvýšení tělesné teploty na 39-40 ° C. Horečka.
• Bolesti hlavy, nespavost.
• Špatná chuť k jídlu, hubnutí.
• Bolest v postižené polovině hrudníku. Silnější při hlubokém dýchání, častém hlubokém dýchání.
• O několik dní později dochází k přetrvávajícímu kašli.
• Hodně (až 1 litr za den) sputum špinavě šedé barvy s nepříjemným zápachem. Vyčistí si hrdlo.
• Dušnost, bledá kůže s šedým nádechem.
• Při těžkém průběhu nemoci - častém slabém pulsu, snížení krevního tlaku, snížení množství moči.

Plicní gangréna je vážná nemoc. Pokud postupuje rychlostí blesku, stav pacienta se rychle zhoršuje a během několika prvních dnů dochází k úmrtí.

Střevní gangréna

Diagnóza gangrény

Jaký lékař by měl kontaktovat, pokud existuje důkaz gangrény?

Pokud pociťujete příznaky podobné gangréně, je nejlepší kontaktovat lékaře. Bude provádět inspekci, jmenovat zkoušku a v případě potřeby ji předat k užšímu specialistovi.

Specialisté, kteří léčí různé typy gangrény:

• gangréna způsobená kardiovaskulárním onemocněním a sníženým průtokem krve - cévním chirurgem;
• infekční gangréna - chirurg (oddělení hnisavé chirurgie);
• gangréna v důsledku popálenin, omrzliny - traumatologa;
• plicní gangréna - hrudní chirurg (chirurg zabývající se léčbou onemocnění hrudních orgánů);
• střevní gangréna - abdominální (všeobecný) chirurg (chirurg zabývající se léčbou onemocnění břišních orgánů).

Co se děje v ordinaci lékaře během recepce?

Otázky, které může lékař požádat, pokud máte podezření na gangrénu:

• Jak to všechno začalo? Co se stalo bezprostředně před příznaky onemocnění?
• Bylo tam zranění? Jak se rána hojila?
• Jaké nemoci trpí pacient? Zejména lékař má zájem o onemocnění kardiovaskulárního a nervového systému.
• Má pacient diabetes?
• Byla postižena hypotermie?
• Jaké jsou momentální obavy? Když se objeví, posílit?
• Jaká byla tělesná teplota v posledních dnech? Jaký je všeobecný blahobyt pacienta?

Během recepce lékař vyšetřuje postiženou končetinu, vyhodnocuje stav kůže, přítomnost edému a zahušťování, barvu. Pak ten pocit drží lékař. Pokud dojde k plynové gangréně, pak při tlaku na kůži chirurg pociťuje specifickou křupu způsobenou přítomností plynových bublin.

V nemocnici může lékař provést jednoduchý test: kolem postižené končetiny je uvázána nit. Pokud gangréna zvyšuje edém, pak se po chvíli vlákno stane "těsným" a vnikne do kůže.

Obvykle, po zkoumání pacienta v kanceláři, identifikaci známek gangrény, ho doktor pošle do nemocnice. Je zde proveden průzkum a zvolena nejvhodnější strategie léčby.

Gangrene

Gangrene je již dlouho považována za velmi nebezpečnou a obtížně léčitelnou chorobu. Jeho starý název zněl jako "Antonov Fire". Postupem času se lidé postupně naučili diagnostikovat a částečně vyléčit tuto patologii, a to navzdory skutečnosti, že počet obětí byl poměrně podstatný. Gangréna se vyskytuje jak u lidí, tak u zvířat. Existují případy patologie u psů, koček a jiných savců.

Jak vypadá gangréna a jak to začíná? Kolik pacientů má gangrenu diagnostikováno? Jaké jsou způsoby přenosu nákazy a nakolik je nakažlivá?

Co je to gangréna? Ve velké lékařské encyklopedii najdeme definici patologického procesu. Gangrene je speciální forma nekrózy, při které jsou poškozené tkáně mumifikovány nebo vystaveny hnilobnému rozkladu.

Klasifikace gangrény

V současné době odborníci identifikují několik typů gangrény:

• Suchá gangréna. Rozvíjí se s ostrým zastavením průtoku krve a nekrózou tkáně. Tento typ patologie se vyvíjí výhradně v případech, kdy hnilobná infekce nepronikne do postižených tkání a mummifikace nebo jinými slovy, k vysychání. Charakteristickým rysem je změna barvy kůže na černou nebo tmavě hnědou, jakož i vrásnění a sušení léze.

• Mokrá gangréna (mokrá). To nastane, když krevní zásobení do určité oblasti je narušeno, stejně jako když je patogenní mikroflóra injikována do postižených tkání. Hlavním rysem tohoto typu onemocnění je zvýšení objemu léze, hnilobný zápach a výrazný otok.

• Plynová gangréna. Jedna z nejnebezpečnějších forem nemoci. Proces je lokalizován hlavně v pojivové tkáni nebo svalových vrstvách a původcem jsou patogenní anaerobní mikroorganismy. Tento typ gangrény se také nazývá gangréna rány, protože její vývoj vyžaduje přítomnost poškození kůže. Charakteristickým rysem plynové gangrény je absence viditelných známek zánětlivého procesu.

Odborníci mají také klasifikaci gangrény na etiologii nebo na příčiny onemocnění:

• Infekční. Příčinou poškození tkáně jsou anaerobní patogeny.

• Toxický. K poškození dochází při vystavení olovu, různým toxickým látkám nebo fosforu. Také vývoj onemocnění může vyvolat dopad různých toxinů bakteriální i nebakteriální povahy na tkáně.

• Alergické. Jinými slovy, tato patologie vyplývá ze silně výrazné imunitní reakce u onemocnění, jako je alergická vaskulitida.

V některých případech odborníci používají klasifikaci onemocnění v místě jeho lokalizace. Diagnóza pacienta je tedy gangréna:

• Fourier (šourek);
• dolní končetiny (nohy, nohy, prsty, nohy);
• horní končetiny;
• Plíce;
Střeva;
• pokožka obličeje;
• Auricle;
• Nos, atd.

Podle stupně poškození tkání těla lékaři také rozlišují tři hlavní typy gangrény:

• Povrchní, ovlivňující výhradně vrstvy integumentu.

• Hluboko. V tomto případě jsou ovlivněny také svalové a pojivové vrstvy.

• Celkem. V tomto případě se jedná o masivní porážku celého organismu se zapojením oběhového systému do patologického procesu.

Příznaky a příznaky gangrény

Symptomy gangrény jsou specifické pro každý typ, protože u suché a mokré rozmanitosti patologů může mít pacient zcela jiné příznaky. Zvažte každý z nich zvlášť.

Suchá gangréna. Nejčastěji se vyvíjí v periferních oblastech (končetinách) u pacientů se suchým typem těla. Pokud se průtok krve zastaví postupně, zvyšuje se riziko vysychání gangrény několikrát. Postižená oblast není náchylná k šíření a časem dochází ke smršťování a smršťování kůže. Odstín se mění od tmavě hnědé po černou s modravým odstínem. Tkaniny jsou husté.

Pulz na postižené oblasti se prakticky necítí a kůže se postupně stává mramorem a pak ztmavne. Citlivost přetrvává v průběhu patologického procesu. To je způsobeno tím, že nervové buňky a jejich konec po dlouhou dobu zůstávají citlivé, a to i při destrukci jiných tkání.

Mokrá gangréna. Náhlé zastavení přívodu krve vede ke vzniku mokré nebo mokré gangrény. V důsledku toho má pacient vážné otok, zarudnutí a známky zánětu v určité oblasti. Pacient nemá demarkační šachtu oddělující zdravou tkáň od léze. Výrazný proces rozpadu. Vzniknou bubliny, z nichž se v počátečním stádiu uvolní ichorus a pak se vytvoří hnisavý obsah.

Plynová gangréna. V průběhu progresivního blesku je charakteristická krátká inkubační doba, která je nejvýše 2–3 dny od okamžiku infekce. Dostane-li se do rány, uvolní patogen toxiny, živí mrtvé tkáně. Fulminantní šíření je způsobeno poklesem imunity a nedostatečnou léčbou. Zvýšená teplota, ostrá bolest, zčernání postižené oblasti a výrazný otok tkání. Při stisknutí na postižené oblasti se uvolňují nejen krev, ale také plynové bubliny, což se stává charakteristickým příznakem onemocnění.

Pro všechny formy gangrény existuje několik příznaků, které pacienta střeží. Vykazují se v pozdějších fázích vývoje patologického procesu:

• bolest;
• smrt tkáně;
• opuch;
• Změna barvy:
• snížení krevního tlaku;
• rozvoj tachykardie;
• Dehydratace;
• Etc.

Komplikace gangrény

Odborníci tvrdí, že nedostatek včasné a dobře zvolené léčby nevyhnutelně vede k nevratnému poškození v postižených tkáních. V závislosti na lokalizaci patologického procesu lékaři hovoří o takových možných komplikacích, jako jsou:

• Sepse. Vyskytuje se v důsledku šíření mokré gangrény a pronikání produktů rozpadu tkání a toxinů do krve pacienta.

• Při gangréně vnitřních orgánů je vysoké riziko peritonitidy.

• Zničení krevních cév, vedoucí k sepse a zhoršenému prokrvení jiných orgánů.

Odborníci doporučují vyhledat odbornou pomoc ihned poté, co pacient má první varovné příznaky vývoje gangrény. Pouze v tomto případě je možné se vyvarovat vzniku komplikací a včasný zásah může zachránit postižený orgán před amputací. Jinak mohou být následky velmi smutné a prognóza je nepříznivá.

Příčiny gangrény

Mezi nejčastější příčiny gangrény, lékaři nazývají hladovění kyslíku tkání, což vede ke zničení jejich integrity. Takový proces může být výsledkem blokování krevních cév nebo jejich poranění, výskytu nádoru, svírání tepny nebo kroucení střeva, porušení základních podmínek aplikace hemostatu a také při ateroskleróze atd.

Predisponující faktory, které vytvářejí příznivé prostředí pro rozvoj gangrény, mohou být:

• pankreatitida;
• Diabetes mellitus;
• vředová choroba; omrzliny;
• Popáleniny;
• Etc.

Všechny oběhové poruchy určité části těla, stejně jako závažné a dlouhodobé intoxikace, vytvářejí příznivé zázemí pro rozvoj patologie.

Diagnostika a léčba gangrény

Pro nejpřesnější a vysoce kvalitní diagnostiku patologického procesu používají odborníci několik osvědčených a účinných metod. Mezi nimi jsou:

• Mikrobiologická diagnostika. To vám umožní stanovit přítomnost a určit typ anaerobního patogenu, který způsobil vývoj gangrény. A také odhalit jeho citlivost na antibiotika.

• Rentgenová diagnostika. S jeho pomocí mohou lékaři zjistit přítomnost i minimálního množství plynu v postižených tkáních. To má zásadní význam v diagnostice plynové gangrény.

• CT se používá v diagnostice plicní gangrény.

• Radiografie ve dvou projekcích také umožňuje diagnostikovat gangrénu plic.

Mezi účinnými metodami léčby experti uvádějí především chirurgické techniky:

• Nekrotomie. Tato technika zahrnuje disekci postižených tkání, aby se zajistil maximální odtok tekutiny z místa zánětu. Dochází k poklesu edému a postupně se suší vlhká gangréna.

• Nekrotomie. Jedná se o radikálnější zásah, v jehož důsledku chirurg odstraní odumřelé kůže a udržuje zdravou tkáň. Důležitým bodem je schopnost provádět takovou manipulaci v několika stupních, aby se orgán nebo tkáň co nejvíce zachovaly.

• Amputace. Tato operace se používá, pokud gangréna ovlivňuje končetinu. Místo výstřižku je vybráno na základě přítomnosti krevních cév, které nejsou postiženy onemocněním a umístěním zdravé tkáně.

• Resekce a extirpace orgánů - odstranění v přítomnosti příznaků gangrény.

Specialisté také uplatňují konzervativní léčbu v raných stadiích gangrény při přeměně mokré formy na suchou formu. Čas strávený lékaři pro překlad trvá ne více než 1-2 dny, v závislosti na stupni poškození a závažnosti patologie, stejně jako na rychlosti infekce.

Konzervativní léčba zahrnuje lotiony, masti, obklady a další techniky. Antibiotika se používají jako adjuvantní terapie, ale nemají primární vliv na průběh patologického procesu. Lékaři přikládají značný význam používání léků proti bolesti, které mohou zmírnit bolest spojenou s gangrénou.

Prevence gangrény

Aby se vyloučila pravděpodobnost této choroby, odborníci doporučují:

• Opatrně manipulujte s povrchy ran;

• Dodržujte pravidla osobní hygieny;

• Při prvních alarmujících příznacích včas kontaktujte zdravotnické zařízení;

• Věnujte pozornost vlastnímu zdraví;

• Diagnóza a léčba patologií, které predisponují k výskytu gangrény (pankreatitida, diabetes, atd.);

• Použití specifických sér.

Tradiční metody léčby gangrény

Zkušení herbalisté doporučují využít sílu přírody k léčbě gangrény. Mezi nejúčinnější a nejúčinnější metody patří:

• Masti. Skládá se z kalafuny, mýdla na prádlo, Smaltza (jistě nesolené), rostlinného oleje a medu. Smíchání všech složek ve stejném poměru, v našem případě po 50 g, by měla být výsledná směs vařena. Přidejte česnek, cibuli a aloe ve stejném množství, aby se masla zahřála ve vodní lázni a namažte postižené místo.

• Bílý olej lilie. Doporučuje se navlhčit čistý plátěný hadřík s bílým liliovým olejem, který by měl být vyměňován každé 3 hodiny. Mezitím postižené místo omyjte roztokem manganu.

• Čerstvě upečený žitný chléb žvýkal a přidal velké množství soli. Výsledná směs se aplikuje jako obklad.

Bez ohledu na zvolený způsob léčby gangrény s pomocí bylin a lidových prostředků, lékaři doporučují poradit se s odborníkem. Gangrene je velmi vážná choroba, takže zpoždění na začátku léčby má vážné následky, dokonce i smrt. Veškeré manipulace by měly být prováděny pod dohledem odborníků.