Kostní zločin

Od tlusté kůže terminálního falanxu prstu k periosteu jsou svazky pojivové tkáně kolmé k pokožce. Periosteum se skládá ze dvou vrstev: sypké pojivové tkáně bohaté na cévy a vnitřní vrstvy chudé na cévy vytvořené z elastických vláken, které jsou rovnoběžné s osou kosti. Poslední vrstva, díky svým nádobám a šerpovým vláknům, je připojena k kortikální kosti.

Nádoby v kompaktní vrstvě kosti jsou propleteny: v tubulech Volkmanna, Gaversa a také v kostní dřeni se vytvoří síťový systém cév.

Kromě větších cév kostní dřeně přechází mnoho malých cév z periosteu do kosti. Žíly kostní dřeně doprovázejí živné tepny nebo mají nezávislé umístění. Lymfatické cévy uvnitř kosti jsou vždy nepřítomné. Sekvestrátor falangy je rozdělen do tří částí:
1. na ploché kompaktní distální části,
2. do střední diafyzární části obsahující dutinu kostní dřeně a
3. na proximální epifýze, ve které není medulární kanál.

Tyto anatomické podmínky vysvětlují, že podkožní felon podél vláken pojivové tkáně, podle směru nejmenšího odporu, se rychle šíří do periosteu. Ve vnější vrstvě perioste jsou dobré podmínky pro šíření procesu. Prokrvení periosteu v důsledku vaskulární trombózy je narušeno, a tím jsou vytvořeny podmínky pro tvorbu sekvestrů.

Důvod vzniku sekvestrace: vypněte tuto oblast kosti z krevního oběhu. Hodnota sekvestrace závisí na stupni oběhových poruch terminálního falanxu. Je velmi obtížné a někdy nemožné předvídat, zda bude sekvestr tvořen pouze z kortikální vrstvy kosti, nebo zda dojde k jeho úplné destrukci. V každém případě závisí tvorba sekvestrace na stupni porušení lokálního krevního oběhu.
Tento proces je závažnější u pacientů s diabetem a aterosklerózou. Načasování pitvy hraje klíčovou roli, nevýhody dlouhého čekání jsou považovány za samozřejmost.

a - kostnatý zločinec na terminálním paláci palce, který vycházel z bodnutí rány. Sekvestrace falangy nehtu byla doprovázena tvorbou píštěle v dužnině prstu
b - výskyt sekundárního kostního felonu šířením subkutánního zločinu, paronychie nebo flegmonu šlachového pochvy
(d) kostní a šlachový felon na terminálním falanxu prostředního prstu, který vznikl na půdě nedostatečně široce otevřeného podkožního zločinu.
Na rentgenovém snímku ukazuje úplnou destrukci kosti falangy nehtu. Na jeho místě jsou jen malí členové.
V hlavě středního falangy dochází ke zředění kostní hmoty. To je důkaz, že se proces přesunul do této kosti.

Zegesser rozlišuje tři typy kostního zločinu:
1. Po bodnutí rány se na prstu objeví ostré, pulzující bolesti. Při objektivním vyšetření je zaznamenána falangální boule podobná baňce a palpací s pomocí břišní sondy je na všech plochách prstu detekována bolest. V přítomnosti těchto příznaků by měl lékař podezřívat výskyt kostního zločinu.
Diagnóza je však nepochybně provedena pouze po otevření subkutánního abscesu, když se zjistí, že kost nemá periosteum. K vyřešení problému, zda je přítomen subkutánní nebo kostní zločin, je možné v rané fázi procesu pouze během operace prováděné po vykrvácení.

2. Pokud po otevření podkožního zločinu zůstane trvale nezhojivá píštěl a sonda vložená do ní spočívá na kosti, pak se provede diagnóza kostního felonu.

3. Pacient často navštěvuje lékaře pouze po spontánní píštěle na špičce prstu. V takových případech může být správná diagnóza provedena bez vyšetření pomocí sondy: kostní zločin v demarkačním stadiu.

Podkožní felonizace terminálního falanxu palce byla otevřena postranními řezy a drenážní trubka prošla celou ranou.
V důsledku toho došlo k nekróze kožního můstku a byl vytvořen kostní zločin. Pacient byl léčen ve třech různých institucích.

Při jakémkoli procesu trvajícím déle než dva týdny, kdy je podezření na kostní zločin, by měl být pořízen rentgenový prst. V dřívější fázi není možné identifikovat změny v obraze. V procesu před dvěma týdny se pozoruje ztráta kosti na rentgenovém snímku. Hranice nekrotické oblasti kosti jsou detekovány až po třech týdnech.

Pokud po odstranění sekvestrace pokračuje vylučování hnisu, je nepochybně léze v šlachovém pouzdru. V této fázi je šlacha zpravidla nekrotizována a funkce prstu je přirozeně ztracena. V takových případech je amputace prstu nevyhnutelná na úrovni hlavního kloubu co nejdříve, aby se zabránilo šíření procesu v dlani.

Kostní zločin, v závislosti na jeho výskytu, může být primární a sekundární. Primární kostní felon je přímým důsledkem poškození infikujícího periosteum. Felon kostí se může vyskytovat a lymfaticky působit - od subkutánního fokusu, bez poškození periosteu.

Sekundární kostní felon vzniká rozprostřením subkutánního felonu, flegmonových šlach nebo paronychie do kosti. Interdigitální flegmon, stejně jako hnisavé procesy dlaně na kosti, se zřídka přenášejí. Infekce kosti může být důsledkem chirurgického zákroku, jestliže se při otevření podkožního nebo šlachového felonu náhodně poškodí periosteum nebo otevření těchto procesů není dostatečně široké.

Metastatický zánět kostní dřeně se vyskytuje v souvislosti s běžnými infekčními chorobami (sepse, tyfus). Obvykle začínají v kostní dřeni terminálního falanxu.

Po ovlivnění periosteum se proces rychle šíří podél jeho vnější vrstvy. Trombóza cév, zhoršené prokrvení kostí v důsledku komprese cév s edematózní tekutinou, jakož i škodlivé účinky bakterií a toxinů na tkáně vedou k nekróze určitých oblastí kosti.

Clapp již upozornil na skutečnost, že s kostním zločinem se periosteum rychle podrobí nekróze a jeho regenerace začíná až po odstranění sekvestru. Proto není pozorována tvorba „kostní kostky“ na kostech ruky, zatímco s osteomyelitidou jiných kostí, v reakci na podráždění zánětlivého procesu, který začíná v kostní dřeni, tvoří periosteum „kostní kost“.

Různé typy sekvestrace koncového falangy:
a) Částečná nekróza kosti: 1. terminální sekvestrace, 2. marginální sekvestr,
b) subtotální nekróza: 1. subtotální sekvestr, 2. zbývající epifýza,
c) úplná nekróza terminálního falangy: 1. nekrotizovaná falanga, 2. pyoartróza, 3. nekróza distální části střední falangy

Existují tři typy sekvestrace:
1. Marginální sekvestrace se vytvoří, pokud nekrotický proces nerozšíří periosteum terminálního falanxu. Vzácnější formou sekvestrace je tvorba podélné sekvestrace terminálního falanxu. To může dosáhnout kloubu, který vždy vede k jeho ankylosis. Uprostřed a hlavní falangy není tvorba podélné sekvestrace neobvyklá.

2. Sekvestrace se zachováním báze terminálního falanxu. Typ sekvestrace, při kterém se proces zastaví u epifýzy, není vzácný. Dříve se předpokládalo, že šíření hnisavého procesu na terminálním falanxu brání uchycení šlachy. Tento pohled je chybný. Sekvestrace se někdy vyskytuje několik milimetrů distálně od kloubní linie, zatímco upevnění šlachy se nachází výrazně distálně od této linie. U mladých lidí se proces zastaví na linii metafýzy.
Epifýza a diafýza mají nezávislé zásobení krve. Je zřejmé, že typ sekvestrace je určen tím, zda dochází k blokování obou cév nebo zda je lokalizován pouze v jednom z nich. Pokud se sekvestrace neodstraní chirurgickým zákrokem nebo se neopustí, může se rozpustit, což lze jasně vidět na rentgenových snímcích.

3. Kompletní sekvestrace konce falangy. Když hnisavý proces obklopuje celou falangu a proniká do kloubu nebo do šlachy, je kost umístěna v dutině abscesu naplněné hnisem. V takových případech je konzervace falangy nemožná a zkrácení prstu je nevyhnutelné.

Na základě studií Clapp a Becca je zřejmé, že regenerace samotného perioste není dostatečná. Pro regeneraci je kromě přítomnosti periostálních ostrůvků nutná také otevřená dutina kostní dřeně. V přítomnosti omezené kortikální sekvestrace nezáleží na regeneraci, protože vady se vyskytují v periosteu. Pokud je falanga sekvestrována spolu s její základnou, pak nemá smysl počítat s regenerací.

Zbývající oblasti periosteum mohou tvořit jen malé kostní porosty velikosti zrna rýže, ale vytvoření funkčně schopné kosti není možné. Pokud je zachována falangální metafýza, je tu stále naděje na regeneraci. Regenerace začíná až po úplném ukončení hnisavého procesu. Příliš dlouhé hnisání má proto nepříznivý vliv na regenerační proces.

Úplně nekrotizovaný terminální falanx tříletého chlapce je viditelný v otvoru píštěle.
Felon kostí je výsledkem nedostatečné disekce subkutánního zločinu. Obrázek kostního felonu s tvorbou píštěle je znázorněn na fotografiích a a b, s těmito jevy byl pacient poslán na naši kliniku. Falanga slepá ulička byla snadno odstraněna pinzetou fistulou (c).
Na rentgenu byl detekován jako malá sekvestrace (g) v důsledku nedostatku vápna v něm

Aby se urychlila regenerace, tj. Urychlení růstu nové kosti podél délky, zahrnuje použití trakce terminálního falanxu. Podle našeho názoru tato metoda, s přihlédnutím k přítomnosti nezdravých tkání, snadno vede k sekundární infekci poranění. Proto je namísto protahování vhodnější splinting, který byl v našich případech nepochybně úspěšný.

V případě osteomyelitidy palce také považujeme za nezbytné upozornit na neúčinnost exartikulace. Frederick má pravdu, když říká, že "zachování palce za každou cenu je jedním z nejdůležitějších principů chirurgické léčby." Osteomyelitida palce je předmětem konzervativní léčby (imobilizace, antibiotika) a výsledné sekvestry jsou odstraněny. Ruka s dokonale pevným palcem je cennější než ruka bez palce.

Zatímco epifýza terminálního falangy je často zachována, uprostřed a hlavní falangy, destrukce často zahrnuje epifýzu.

Sekvestrace s tvorbou píštěle na terminálním falanxu malého prstu nebyla po dlouhou dobu odstraněna.
Výsledkem je, že měkká tkáň se zhroutila natolik, že pro nehet nebyla dostatečná podpora. Nesprávně rostoucí hřebík zasahoval do práce, kosmeticky měl nepříjemný vzhled.
Jizvy na špičce prstu byly bolestivé. Falanga byla proto zkrácena

Když kostní felonóza terminálního falanxu má obvykle charakteristický otok prstu, ne tolik od hromadění hnisu, ale od zánětlivého otoku měkkých tkání. Když je proces lokalizován v kostech středního a hlavního falangu, otok prstu je stejný jako otok flegmonu šlachového pochvy, ale bolest není pozorována, když je tlak na cul de sac postiženého prstu.

Spontánní bolest s kostním zločinem je méně akutní než při subkutánním podání. Při výzkumu s pomocí břišní sondy je charakteristické, zejména na terminálním phalanxu, identifikace kruhové zóny bolesti. Hyperémie kůže je zanedbatelná. Teplotní křivka také není charakteristická, zejména při chronickém průběhu procesu. Kostní zločinec má tendenci vypuknout. Fistula v takových případech je umístěna na špičce prstu, přímo pod nehtem. Fistula je vždy spojena s oblastí destrukce kostí a s pečlivým zavedením sondy do ní je možné detekovat povrch kosti.

Je-li podezření na kostní felon, je třeba provést rentgen postiženého prstu. V počátečním stadiu na rentgenovém snímku pro identifikaci charakteristického obrazu selže. Prvním z prvních rozpoznatelných symptomů je abraze kontur kostí. V pozdějším stádiu je zaznamenána regionální destrukce, eroze kontury. Po sekvestraci může rentgenový snímek ukázat, zda existuje možnost regenerace nebo zda je zcela vyloučen.

Palcový zlomeniny palce, který vznikl na základě jehly, kterou švadlena, po čtvrté neúspěšné pitvě. Podél nehtu a nehtu prochází podélný řez.
Na rentgenu byla detekována téměř úplná destrukce terminálního falanxu. Umístí viditelné pouze oblasti kortikální vrstvy. Základ falangy a její kloubní povrch jsou viditelné ve formě úzké kostní vrstvy (b).
Po odmítnutí sekvestru, uložení sekundárního regeneračního stehu a hojení ran, byl získán relativně uspokojivý výsledek (c) v důsledku významné regenerace kosti (g).

Otevření kostního felon je stejné jako subkutánní podání. V terminálním phalanxu je incize klapky. Intervence se provádí pod vedením anestézie nebo v celkové anestezii. Vyžaduje se odtok krve. Subkutánní, nekrotická oblast je odstraněna. Nevýhody středních podélných a párových bočních řezů byly popsány výše.

Při léčbě kostního felonu se lokální podávání roztoku antibiotik zpravidla používá poměrně dlouho, denně nebo každý druhý den, dokud se zcela nezastaví výtok z rány. Vliv rentgenového záření při použití antibiotik není významný. Zpracování procesu v přítomnosti sekvestrace se provádí podle výše popsaného způsobu, ale během operace by se také měly odstranit neoddělené sekvestry.

Dutina kosti se očistí ostrou lžící. Úplné zředění diafýzy středního a hlavního falangu vede ke zkrácení prstu. Pokud jsou mezifalangeální klouby a šlachy pochvy zdravé, pak po odstranění sekvestrace, aby se zabránilo zkrácení prstu, mělo by být kromě splinování také rozšířeno. Jak dlahování, tak prodloužení prstu pokračují, dokud rentgenové snímky nevykazují známky regenerace. Kostní zločin střední a hlavní falangy je obvykle sekundární. Současně s ním je současně kloubní a šlachovitý zločin. V přítomnosti rozsáhlého kostního procesu může existovat otázka vymezení prstu. Výše uvedená výjimka je ta, že amputace se provádí pouze ve velmi vzácných případech.

a - deformace terminálního falanxu s kostním panaritiem. Onemocnění se velmi často projevuje, když se na špičce prstu objeví píštěl.
b - komplikace kostního panaritusu terminálního falanxu: rozšíření procesu na šlachu, kloub nebo výtok hnisu směrem ven s tvorbou píštěle

Současná přítomnost osteoartikulárního a šlachovitého zločinu je důsledkem šíření kloubního nebo šlachového felonu na kost. Mohou však nastat případy, kdy primární kostní zločin jde do sousedních kloubů nebo šlach. Vzhledem k tomu, že všechny útvary na ruce jsou umístěny velmi blízko u sebe, přechod zánětlivého procesu z jednoho z nich do druhého se nestýká s překážkami.

Pozdní chirurgický zákrok nebo nedostatečné otevření ohniska tohoto rozšíření. V takových případech se ulceruje terminální falanga na povrch a vytvoří se píštěl.

Osteomyelitida metakarpálních kostí se vyskytuje stejným způsobem jako na prstech prstů. Primární onemocnění těchto kostí je také velmi vzácné. Ve většině případů je pozorován po střelných ranách. Metakarpální kosti jsou častěji postiženy podruhé, a to přechodem zánětlivého procesu z okolních tkání, například plísní hlavního kloubu nebo flegmonu šlachového pochvy. Nekróza se může projevit formou marginální sekvestrace, stejně jako formou úplné destrukce kosti.

Primární ohnisko osteomyelitidy metakarpálního kloubu by mělo být široce otevřeno řezem na hřbetním povrchu a po odstranění sekvestru škrábněte kostní dutinu na zdravou kost pomocí lžíce Volkmann.

Diagram ukazuje správné řezy pro drenáž během hnisavých procesů prstů.

Panaritium - když obvyklý otřep může přinést chirurgovi

Podle lékařských statistik je až 20-30% případů doporučených ambulantních chirurgů způsobeno zločinem. Takzvaný akutní zánět tkání dlaně (nebo plantární) plochy prstů a periungálních prostorů. Často má hnisavý charakter a může být komplikován šířením infekce s rozvojem celulitidy. Ve většině případů je diagnostikován povrchový okraj prstů ruky, i když není vyloučeno poškození nohou a vývoj hlubokých forem onemocnění.

Příčiny

Panaritium je bakteriálně způsobený nespecifický zánět. Nejčastěji jsou původci pyogenní stafylokoky a streptokoky. Účast jiných patogenních mikroorganismů (například kvasinkových hub) a smíšených infekcí však není vyloučena. Někdy je zde také herpetická forma onemocnění.

Dráha pronikání patogenů je výlučně exogenní. Ve většině případů jsou vstupní brány menší kožní léze. V anamnéze pacientů s felonem proto mohou být injekce s šicími jehlami a trny rostlin, řezy (včetně řezání nehtů), rány po otřepech, odstraněné nebo zbývající třísky, odřeniny.

Zvýšené riziko vzniku zločinu je zaznamenáno u lidí, jejichž práce nebo koníčky jsou spojeny se dřevem, kovem a jinými povrchy. Rybáři a pracovníci zpracovávající ryby jsou náchylní k tomuto onemocnění. Méně často se infekce objevuje, když se zvíře kousne, trhací rány a rozdrtí rány, otevřené zlomeniny prstů.

Rozvoj pomoci pro zločince:

• nesprávné nebo pozdní vyřízení škody;
• použití pro manikúru po dlouhou dobu nečištěných nástrojů;
• nadměrné oříznutí okrajů nehtových destiček;
• nošení těsných, špatně větraných bot;
• opakovaná prodloužená macerace kůže;
• přítomnost diabetes mellitus, polyhypovitaminózy a stavů imunodeficience jakéhokoli původu;
• chronické poruchy mikrocirkulace prstů v důsledku vibrací, opakované podchlazení, expozice toxickým látkám (kovy, minerální oleje, pálené vápno).

Ve většině případů je tato choroba způsobena zraněním při práci a existujícími nebezpečími, která představují pracovní rizika. Domácí příčiny představují 10-15%.

Patogeneze

Akutní felon se týká klasických chirurgických infekcí a stadia jeho vývoje odpovídají fázím běžného zánětlivého zánětu. Pronikání a následná reprodukce mikrobiálního činidla vyvolává reakci sousedních tkání s narušenou mikrocirkulací, edémem a migrací do buněk buněk imunitního systému. Některé z nich se snaží fagocytovat mikroorganismy a cizí částice, jiné jsou zodpovědné za uvolňování různých zánětlivých mediátorů. Akumulace exsudátu a množství mrtvých mikrobiálních a imunitních buněk za předpokladu, že aktivita bakterií pokračuje, podporuje přechod katarů na hnisavý zánět. Panaritium na špičce se vyvíjí stejným mechanismem.

Současně patologický proces na povrchu palmy se šíří hlavně ve vnitrozemí, což je vysvětleno anatomickými rysy struktury podkožní tkáně prstů. To také způsobuje závažnost bolesti v panaritiu takové lokalizace. Kůže v této oblasti je fixována pomocí více septa pojivové tkáně, která rozděluje podkožní tkáň na oddělené řezy. Proto je zpočátku zánět v případě panaritia lokální.

Následná hnisavá fúze vláken pojivové tkáně nebo přechod infekčního procesu na šlachy, jejich vaginu, kosti a klouby je doprovázen rychlým horizontálním šířením hnisavého zánětu. To je spojeno nejen s přechodem zločinců na flegmon ruky, ale také s vývojem obecného septického stavu. To je možné s nízkou reaktivitou imunitního systému, pozdním ošetřením lékaře, odmítnutím navrhované léčby nebo její neautorizovanou korekcí.

Klasifikace

Klasifikace panaritia je založena na hloubce a lokalizaci zánětlivého procesu. Ale typ patogenu nehraje klíčovou roli, povaha flóry je v diagnóze indikována jako objasnění.

Nemoc může mít několik klinických forem:

• kožní zločin;
• subkutánní;
• okolonogtevoy, to je také nazýváno paronychia;
• subungální;
• kloubní;
• kost;
• šlachovitý zločin;
• pandaktylitida (léze všech tkání prstu).

Kloubní, kostní a šlachový felon patří k nejhlubším formám onemocnění, jako je pandaktylitida. Všechny ostatní typy jsou povrchní, nejčastěji jsou diagnostikovány.

a - kůže; b - paronychia; in-subungal; g - subkutánní; d - šlacha; e - kost; g - artikulární; h - osteoartikulární; a - pandaktilit

Někteří odborníci nazývají panaritium a zánětlivá onemocnění ruky s poškozením dlaně, hřbetního povrchu, mezizubních prostorů a subaponeurotických útvarů. Je však správnější je odkázat na flegmony. Zánět zadních ploch proximální a střední falangy prstů se obvykle také nepovažuje za felonut, s výjimkou případů jejich sekundární léze s pandaktylitidou.

Klinický obraz různých forem zločinců

Symptomy jakékoliv formy zločinu zahrnují lokální a obecné infekční projevy. Jejich závažnost závisí na hloubce a lokalizaci zánětlivého procesu, stejně jako na virulence patogenu a aktivitě imunitní reakce.

Mezi běžné projevy onemocnění patří známky intoxikace (slabost, malátnost, bolesti hlavy, tachykardie), hypertermie, až do vývoje horečky. Mohou nastat s povrchovou formou, kdy lokální změny jsou stále omezeny tloušťkou kůže. Záleží na aktivitě patogenu, povaze toxinů vylučovaných jím a reaktivitě organismu nemocného. Je také možný rozvoj regionální lymfangitidy a lymfadenitidy.

Mezi lokální projevy patří kožní změny v postižené oblasti: bolestivost, zarudnutí, otok (otok), lokálně zvýšená teplota. Když jsou povrchové formy panaritia ve stadiu přechodu zánětu v hnisavém stádiu často viditelné akumulace hnisu. A s transkutánním průlomem to vyniká. Těžká bolest a infiltrace tkání vedou k omezení pohyblivosti postiženého prstu a jeho nucenému vypnutí.

Ale různé druhy zločinců a mají své vlastní charakteristiky.

Kůže a podkožní forma

O kožní formě říkají v případě lokalizace hnisavého ohniska pod epidermis. Nahromaděný exsudát odlupuje pokožku a tvoří plochou nebo konvexní lahvičku. Jeho obsah může být serózní, hnisavý a s hemoragickou příměsí. Pacienti s kůží zřídka jdou k lékaři. Felon, který se otevřou spontánně, mnozí také evakuují nahromadění hnisu vpichem jehly nebo pomocí nůžek na nehty.

Subkutánní forma - velmi častá. Je to s takovým zločinec často přichází k lékaři, nejčastěji již v hnisavé fázi onemocnění. Současně se zánětlivé ohnisko nachází v subkutánní tkáni a je omezeno laterálně vlákny pojivové tkáně. Těžký otok zapálené tkáně a hromadění hnisu vede k napětí posledních přirozených útvarů. Toto je příčina výrazné rostoucí bolesti, která se stává trhavým v přechodu zánětu z katarální na hnisavý. Ve stejné době jsou zimnice poměrně často zaznamenány.

Subkutánní felon se zřídka otevírá spontánně. To je způsobeno rychlým uzavřením rány (přes kterou pronikla infekce) i před akumulací hnisu a tendencí ponořit infiltrát podél vláknité septy. Ohnisko zánětu může být určeno zónou osvícení na hyperemickém a edematózním pozadí.

Tam je kombinovaná forma, když felon má přesýpací hodiny tvar s 2 komunikujícími foci: dermální a subkutánní. Nejčastěji se vyvíjí s hnisavou fúzí bazálních vrstev kůže v důsledku progrese zánětu. Tento absces se také nazývá zaponkovidnym.

Okolonogtevaya a subunguální forma

Fokus je často lokalizován v periungual vyvýšeninách. To je způsobeno prevalencí mikrotraumat pokožky v této oblasti s nadměrně pečlivou manikúrou nebo tendencí trhat otřepy. Panarrhea u novorozence ve většině případů jen kolemnogtevoy. Konec konců, mladí rodiče, kteří nemají řádné zkušenosti, často používají traumatické konvenční nástroje pro manikúru nebo se snaží zkrátit rohy nehtových destiček dítěte co nejkratší.

Feloun Okolonogtevogo je doprovázen zhrubnutím a hyperémií válečků, z nichž brzy začne vytékat serózní purulentní tekutina. Hnisavá dutina se přitom nemusí tvořit, zánět zůstává ve fázi infiltrace. Pokud hnis vede k tání hluboce ležící tkáně, proces se šíří v horizontálním a vertikálním směru. Toto tvoří rozvětvenou dutinu, jejíž každá kapsa může být otevřena nezávisle.

V případě léze horního periunguálního válce se felon nazývá paronychie. Zánětlivé ohnisko se zde nachází v bezprostřední blízkosti základny nehtové ploténky, což může přispět k jejímu oddělení. Zánětlivý proces přechází do subunguálního tvaru, deska za sebou zaostává. V průběhu času, může hnis vybuchnout z jeho stran, nebo, jak hřebík roste, jít ven z pod hranou.

Plíseň plic může také tvořit primárně když destička nehtu je zlomená nebo pronikající rána. Ale nejčastější příčinou této formy onemocnění je tříska.

1. Panaritium na pozadí nehtové houby
2. Subungty felon

Tendonový zločinec

Primárně se vyskytuje šlachová forma onemocnění. To je možné pouze s hlubokými pronikavými rány prstů. Obvykle je do procesu zapojena podkožní tkáň. Nejčastěji jsou šlachy (nebo spíše vaginální vaky kolem nich) ovlivněny progresí povrchového zločinu. Zpočátku je zánět reaktivní v přírodě, následně proniká patogen a potlačuje již vytvořený transudát.

Tato forma onemocnění se také nazývá tendovaginitida. Zasažený prst je ostře oteklý, zarudlý, stále napůl ohnutý. Intoxikace se téměř vždy projevuje. Pacient pociťuje neustálou bolest, která se dramaticky zvyšuje při pokusu o aktivní nebo pasivní prodloužení bolavého prstu. Řídící pozice končetiny rychle vede k dočasnému postižení pacienta.

Forma šlachy je nejzávažnějším typem onemocnění, které nejčastěji vede k komplikacím i při včasném zahájení léčby.

Kostní onemocnění

Na terminálním falanxu se často vyvíjí kostní zločin. Kost zde umístěná je drobivá, houbovitá, nemá vnitřní kanál a je hojně vaskularizována z subperiostálních cév. To přispívá k poměrně snadnému proniknutí infekce ze zaníceného vlákna. Kromě toho, na terminálním phalanxu, je kost umístěna velmi blízko k nehtovému lůžku, což také usnadňuje přeměnu paronychie na kostní zločin. Méně často se tato forma onemocnění vyvíjí s otevřenými zlomeninami prstů, které se obvykle vyskytují při infekci drtě a měkkých tkání.

Kostní léze s takovým zločinem je ve skutečnosti osteomyelitida. Často nastává situace, kdy se po pitvě subkutánního nebo periunguálního ohniska a období zlepšení stavu vyvíjí destrukce kosti. To je způsobeno nedostatečným vyprazdňováním hnisavé dutiny a časným uzavřením rány.

Příznaky kostního felonu jsou konstantní hluboká bolest v postižené falangy a výskyt kostních sekvestrů (kousků kosti) v hubeném výtoku z hnisavé rány. Vzrůstá tělesná teplota, dramaticky se zvyšuje otok. Falanga se stává klubovitým, axiální zatížení na ní se stává bolestivým.

Mnozí pacienti si však na existující bolest rychle zvyknou a nechodí k lékaři, preferují vlastní léčbu lidovými prostředky. To je doprovázeno zhoršením situace a dalším rozšířením infekce až do vývoje sepse.

Artikulární zločin

Vzácné, ale zneschopňující forma nemoci. To je destruktivní hnisavá artritida. Poškození kloubů prstů se nejčastěji vyskytuje po kožní poranění na dorzálním nebo laterálním povrchu, kde je malá podkožní tkáň.

Symptomy onemocnění jsou prudký otok a silná bolest postiženého kloubu, což vede k významnému omezení jeho mobility. Kůže nad ní je zarudlá, horká, pevně natažená až do vymizení přirozených záhybů. V případě předčasné nebo nedostatečně intenzivní léčby dochází k zánětu sousedních šlach, chrupavek a kostí, kloub je nevratně zničen.

Pandaktilit

Pandaktilit není v žádném případě akutně se vyvíjející formou onemocnění. Může být výsledkem progrese různých typů zločinců, s rozšířením hnisavého procesu na všech sousedních tkáních. Někdy se však pandaktylitida vytváří bez jasně definovaných znaků lokálního zánětu. To je možné, když je prst infikován vysoce virulentními patogeny, které jsou náchylné k rychlému šíření a vydávají silné toxiny.

Pandaktilit je doprovázen těžkou intoxikací, hnisavou axilární lymfadenitidou a potenciálně život ohrožujícím septickým stavem. Prst je ostře nabobtnalý, modravě purpurový a někdy s ulcerací. Pacient se obává neustálé intenzivní bolesti, zhoršuje se dotykem a pokusem o pohyby.

Možné komplikace

Možné komplikace felonu jsou spojeny s šířením hnisavé infekce za hranicemi prstu nebo s následky onemocnění. Patří mezi ně:

• Sepse, tj. Zobecnění infekce s tvorbou sekundárních násobných hnisavých ložisek v různých orgánech, rozvoj DIC a multiorgánové selhání.
• Rozšíření procesu na synoviální sáčky ruky a dokonce i předloktí s vývojem odpovídající hnisavé tenosynovitidy. To je s největší pravděpodobností s felon I a V prsty, protože vagina jejich flexor pokračuje, dokud zápěstí kloub a dokonce projít na předloktí. Synoviální sáčky palmarových povrchů prstů II-IV ruky končící slepě na úrovni metakarpofalických kloubů.
• Pod vlivem aponeurózy se nejčastěji vyskytuje flegmon ruky, šíření infekce z prstů.
• Osteomyelitida metakarpálních a karpálních kostí.
• Vaskulární trombóza s rozvojem akutní ischemické nekrózy tkání, periphibity a tromboflebitidy končetin.
• Purulentní lymfadenitida regionálních lymfatických cév. Současně je diagnostikováno tzv. Lymfatické panaritium. Toto onemocnění je charakterizováno nesouladem mezi střední závažností příznaků zánětu prstu se živými příznaky lymfogenního šíření infekce. A někdy lymfadenitida a všeobecná intoxikace jsou nalezeny před projevem samotného zločince.
• Zlomenina prstů, která je důsledkem kloubních a šlachových forem onemocnění.

Diagnostika

Diagnóza felon je zaměřena na vyloučení jiných infekčních a zánětlivých onemocnění ruky (nebo nohy), aby se objasnila povaha a hloubka lézí prstů. Vyšetření pacienta zahrnuje:

• Kontrola. Lékař vyhodnocuje vnější změny postižené oblasti, odhaluje známky intoxikace, kontroluje stav regionálních (axilárních) lymfatických uzlin. Pro místní inspekci se používá knoflíková sonda, která umožňuje určit zónu největší bolesti a v případě potřeby hloubku hnisavé rány.
• Užívání šmouh v přítomnosti výtoku nebo otevřené rány. Umožňuje provést bakteriologickou studii s definicí typu patogenu a jeho citlivosti na hlavní antibakteriální látky. Výsledek takové analýzy však nelze získat dříve než 5-7 dnů, což je způsobeno potřebou očekávat růst mikroorganismů na různých médiích v inkubátoru.
• Rentgenový průzkum, pozorování, 2 projekce. Provádí se s podezřením na kloubní a kostní formu. Je však třeba mít na paměti, že osteomyelitida terminálního falanxu je ve většině případů radiograficky ověřena pouze v 2-3 týdnech nemoci, zatímco malé, drobivé kostní sekvestry jsou určeny z prvních dnů.
• Diafonoskopie je skenování tkání postiženého prstu. Ohnisko zánětu je viditelné jako ztmavnutí, které umožňuje určit jeho přibližnou velikost a tvar.
• Obecná klinická analýza krve pro stanovení závažnosti celkové zánětlivé odpovědi stanovením hladiny ESR, leukocytózy a povahy směnného vzorce leukocytů.

Návrh průzkumu také často zahrnuje testy k identifikaci faktorů, které predisponují a zhoršují průběh onemocnění. To zahrnuje stanovení hladiny glukózy v krvi (vyloučení diabetu) a vyloučení syfilisu.

Klinický obraz panaritia vyžaduje diferenciální diagnózu s onychomykózou (zejména s porážkou prstů na nohou), erysipelem, varem, karbunky. A někdy musí lékař vyloučit zvláštní patologii, tzv. Chancre-felon. Toto je vzácná forma primárního syfilis, když microdamages epidermis prstů se stanou vstupními branami pro bledý treponema. To je možné u zdravotnických pracovníků, kteří jsou v kontaktu s potenciálně infikovanými biologickými tekutinami a tkáněmi svou povahou. Rizikem jsou patologové, punkci páteře, neurologové a anesteziologové-reanimatologové, sestry zapojené do infuzí a další.

Jak léčit zločince: základní principy

Pokud se vyvíjí panaritium, domácí léčba se provádí výhradně pod dohledem a na předpis lékaře. V ambulantním prostředí není vyloučeno pořádání tzv. Malých chirurgických zákroků. S rostoucími symptomy a neúčinností terapie se doporučuje hospitalizace v oddělení hnisavé chirurgie. Taktika léčby felonu závisí především na typu zánětu a hloubce poškození tkáně. V katarální infiltrační fázi onemocnění se používají konzervativní metody. Úkolem této terapie je lokalizace zánětu, boj proti patogenu, snížení závažnosti edému a dalších lokálních projevů.

Výskyt bolestí záškuby, vlna hypertermie a první bezesná noc jsou příznaky přechodu zánětu do hnisavé formy. To vyžaduje chirurgickou léčbu pro evakuaci hnisu, odstranění nekrotické tkáně a vytvoření dostatečné odtokové cesty pro výsledný exsudát. Objem a technika operace jsou určeny formou zlomu. Je-li to možné, je do rány umístěna drenáž, která zabraňuje slepení okrajů rány a usnadňuje samovolnou evakuaci hnisavého výpotku. Výjimkou je forma kůže, v tomto případě se provádí pouze široký otvor felonu (subepidermální močový měchýř).

Vedená chirurgická léčba nutně doplněná konzervativními opatřeními, mytí pooperačních ran a obvazů s antiseptickými a protizánětlivými činidly. Použití Levomekolu pro panaritium je nejčastějším pooperačním měřítkem.

Pokud hlavní příznaky po operaci neprojdou, je nutné znovu cílené vyšetření k vyloučení vývoje hlubokých forem onemocnění a komplikací.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba může zahrnovat:

• Použití širokospektrých antibiotik, výhodně s baktericidním účinkem. Ve většině případů spadá volba na léky penicilinu nebo cefalosporinu, používá se také lincomycin. Všechny ostatní jsou léky volby s neúčinností léčby. Antibiotika pro krmivo pro felon lze použít nejen pro systémovou, ale i lokální terapii. Pracují obkalyvanie zaměření zánětu, výplach hnisavých ran, aplikace, masti (například Oflomelide). Antibiotika jsou někdy také nalezena intravenózně retrográdně (bez odstranění postroje).
• Lokální prodloužená hypotermie. Může být účinný v katarálním stádiu kožního a tvořícího podkožního zločinu.
• Přijetí NSAID s analgetickým a protizánětlivým účelem. Jedná se spíše o pomocné opatření.
• Komprese a aplikace s použitím protizánětlivých léčiv. Nejčastěji se předepisují dimexid (ve vhodném ředění), chlorhexidin, chlorfillipt jako roztok alkoholu, masť Vishnevsky, Levomekol. Jejich mast v léčbě felonu je však v současné době považována za neúčinnou, klinicky významný účinek jejího použití je patrný zejména v herpetické povaze onemocnění.
• Zahřívání a alkoholové obklady v oblasti zánětu.
• Fyzikální terapie (UHF, ultrafialová, iontoforéza).
• Imobilizace, která vám umožní vytvořit funkční zbytek postižené části končetiny. Pomocné opatření.

Konzervativní léčba je možná v časných stádiích hlubokých forem zločinu.

Chirurgická léčba zločinců

Operace pro felonizaci je nejčastěji zaměřena na evakuaci hnisu, odstranění nekrotických hmot (například kostních sekvestrů) a vytvoření adekvátního odtoku z hnisavého ohniska. Pokud je to však nutné, provádějí se radikální zásahy - amputace postiženého falangy nebo celého prstu.

Mezi hlavní typy intervencí patří:

• odstranění hřebu nebo alespoň jeho části v případě hnisavého hypochondaceózního zločinu nebo paronychie horního válce;
• oblouková disekce kožního a podkožního pankreatu;
• uložení 2 komunikačních lineárních incizí na bočních plochách s porážkou hlavních a středních falangů;
• opakované vpichy kloubu (s artikulární formou onemocnění) a postižené synoviální vagíny (s šlachovou formou) jsou přípustné pouze v katarálním stadiu zánětu;
• široké boční bilaterální incize s panaritiem s lézemi synoviálního pochvy, které jsou překryty současně na hlavních a středních falangech;
• kontinuální incize podél linie palmy prstu s nekrózou šlach;
• široké obloukové otevření terminálního falanxu s odstraněním sekvestrů v případě kostního felon s neúplnou destrukcí kosti;
• amputaci jednoho nebo několika falangů s rozsáhlým poškozením tkáně nebo rozsáhlou osteomyelitidou;
• otevření kloubní dutiny podél bočního povrchu, která může být spojena s jednoduchou rehabilitací nebo odstraněním kloubních povrchů a vytvořením iatrogenní ankylózy;
• amputace prstu s disartikulací v metakarpofalangeálním kloubu a resekce hlavy metakarpální kosti.

Kolik prstů léčí se zločincem závisí na mnoha faktorech. Čím rychleji a úplněji jsou schopny odstranit hnis a potlačit aktivitu patogenní flóry, tím rychlejší je proces obnovy.

Předpověď

Povrchní zločin - nemoc s poměrně příznivou prognózou. Pacienta je možné zcela vyléčit, aniž by vznikly znetvořující defekty končetin a hrubé deformující jizvy. Okolonogtevye a subungální formy obvykle nevedou k celkové nevratné změně v růstové zóně nehtu, takže vzhled terminálního falanxu je obnoven s časem. A možné nepravidelnosti rostoucí nehtové destičky nevyžadují chirurgickou korekci a nenarušují fungování prstu.

Pro lidi některých profesí může být důležité změnit povrchovou citlivost prstu poté, co v této oblasti trpí zločinem a operací. Takový problém je například relevantní pro pisatele, švadleny, dekoratéry. To je důvod, proč se pokouší otevřít panarici terminálního falangy oříznutým obloukovým řezem, což snižuje invazivitu operace.

Prognóza hlubokých forem závisí na rozsahu léze, včasnosti léčby a odpovědi těla na léčbu. V případě výrazné tendovaginitidy a artritidy je postižení pacienta možné v důsledku vývoje kostí a kloubních kontraktur, pokud je postiženo přední rameno. Schopnost pracovat je také snížena, když je odstraněn falanga nebo celý prst. Nezapomeňte však, že operace tohoto objemu se provádějí podle život zachraňujících indikací, což vám umožní vyrovnat se s generalizací infekce a zabránit smrti.

Kostní zločin

Kostní zločin - akutní hnisavá osteomyelitis phalanx. Tam je vzácná primární forma, která se vyvíjí bez viditelné vstupní brány, a obvyklé sekundární, reprezentovat komplikaci podkožního nebo tendinous-vaginální zločin, když periosteum nejprve stane se mrtvý, a kost za to. Primární forma je charakteristická pro falangu nehtu.

Bolest s kostním zločinem obzvláště bolestivá, sebemenší tlak na zánětlivé zaměření je nesnesitelně bolestivý. Bolest ve studii, která se nejlépe provádí stisknutím konce knoflíkové sondy, není omezena na malou část zánětlivého ohniska, jako je tomu u subkutánního panaritia, ale vztahuje se na celou nemocnou falangu.

Otok také pokrývá celou falangu, ale je omezený. Když felonizace kostí falangy nehtu, prst má formu paličky. Nemocný prst mírně ohnutý. Teplota je vysoká, často trpí obecný stav.

Hnis, někdy urážlivý, se spontánní disekcí azbestu, najde cestu ven v horní části prstu, u nehtu. Při ozvučení je cítit nahá hrubá kost. Sekvestrace končí brzy a je omezena na distální část falangy nebo se vztahuje na celou falangu. Charakterem osteomyelitidy falangy je absence sekvestračního boxu, který závisí na smrti periosteu.

Pro usnadnění rozpoznávání a objasnění stavu sekvestrace je zapotřebí rentgenový obraz. Sousední kloub je často zapojen do zánětlivého procesu.

Léčba. Když kostní zločin ukazuje řez, široce odhaluje absces. Časný řez zabraňuje tvorbě velké sekvestrace. Na falangy nehtu může být proveden obloukový řez.

Sekvestrektomie se provádí co nejdříve, protože časná operace vytváří příznivé podmínky pro obnovu kosti. Při operaci by mělo být zabráněno exacerbaci falangy nehtu. Je lepší omezit škrábání ostrou lžící.

Konec prstu, jak po sekrektomii, tak po samovolném otevření abscesu a hojení, je znetvořený a prst je pro některé druhy práce nevhodný. Amputace a disartikulace falangy, kromě zvláštních případů, nejsou ukázány.

Schopnost pracovat po utrpení kostního zločinu u osob, jejichž práce vyžaduje plné množství a přesnost pohybu prstů, je výrazně snížena.

Kostní zločin - rysy a principy léčby

Panaritium je akutní hnisavý zánětlivý proces v tkáních prstů, zánět v palci, malíček, hřbet ruky a mediální palmarový prostor se nazývá flegmon ruky. Felon kostí označuje hlubokou formu léze. To také zahrnuje tendinous felon, artikulární a pandaktilit (poškození všech vrstev tkáně prstu). Povrchové formy hnisavých procesů v ruce zahrnují kožní, subkutánní, periunguální a subunguální zločin.

Příčiny vzniku a patogeneze onemocnění

Kostní zločin V převážné většině případů je původcem kostního felonu stafylokoky, vzácněji jiné patogeny. Infekce proniká do tkání přes malé oblasti poškození, jako jsou škrábance, řezy, mikrotrhliny a tak dále. Vývoj zánětlivého procesu a šíření infekce přispívá ke všem druhům cizích předmětů, mezi ně patří rozbité sklo, třísky, kovové piliny a tak dále. V oblasti průniku do tkáně se vyvíjí infiltrace (edém) a zánětlivé centrum. Vzniká další hnisavá infiltrace.

Protože subkutánní tuková tkáň má lobulární strukturu a prameny pojivové tkáně jsou uspořádány svisle, hnis, když se roztaví, šíří se ven a prolomuje epitel, nebo jde hlouběji, ovlivňuje šlachu, kost a její kloubní povrch, čímž způsobuje rozvoj jednoho nebo druhého. druhy felounů.

Zánět šlachy a kloubu může být primární a může se vyvinout v důsledku poškození a proniknutí infekce. Šíření infekce v tomto případě prochází obvyklými fázemi, charakteristickými pro anatomické rysy struktury ruky. Nejtěžší variantou zánětu prstu je pandaktyl, zachycuje všechny tkáně prstu. V důsledku stlačení tkání dochází k suché nekróze, která je charakteristická pro zločince.

Jaké klinické příznaky jsou charakterizovány kostním zločinem?

Falanx na konci kostní kosti Fhalanx Existují dvě fáze zánětu:

• Séroinfiltrační (počáteční);
• Purulentní nekrotická (hnisavá).

Klinika hnisavých zánětlivých procesů v ruce, jako každý jiný zánět, je charakterizována přítomností takových příznaků, jako je zarudnutí (hyperémie), lokalizovaná teplota tkání, bolest v postižené oblasti, otoky a dysfunkce ruky. Tento zánět má však individuální znaky.

Když je proces lokalizován v oblasti předloktí nebo ramene, dolní končetiny nebo stehna, příznaky zánětlivého procesu v podkožním tuku jsou lokalizovány přímo v místě největšího poškození. Symptomy bolesti na ruce jsou určeny pouze palpací a vzhledem k prevalenci edému je obtížné stanovit přesnou lokalizaci hnisavého zánětlivého procesu, což komplikuje proces diagnostiky a léčby.

Kostní zločin je sekundární proces, který se vyvinul během šíření hnisavého zánětlivého procesu na kosti. Nejčastěji se vyvíjí na pozadí předchozího podkožního zločinu. Poté, co je otevřen hypodermický absces, nastane okamžik imaginární pohody, bolest ustupuje, otok zmizí a zdá se, že zánětlivý proces klesá. Ve skutečnosti k obnovení nedochází. Bolest se stává nudnou, stane se trvalou. Z povrchu rány se neustále vylučují hnisavé obsahy, případně s malými kostními sekvestry. Falanga postupně nabobtná a vezme si klubovitou formu a dotyky přinášejí velkou bolest.

Při rentgenovém vyšetření v 2-3 týdnech v oblasti léze jsou stanoveny známky poškození kostní tkáně. Chirurgická léčba by měla být zahájena na základě klinických příznaků bez čekání na příznaky destrukce kosti na snímku.

Neméně častou komplikací subkutánní formy zločinu je artikulární zločin. Nejčastěji jsou postiženy v mezifalangeálním a metakarpofalangeálním povrchu. Hlavním příznakem je bolest. Pacient je neklidný, vyčerpaný, neschopný dělat své obvyklé aktivity, snižuje se kvalita jeho života a schopnost plně sloužit sám sobě. Postižený kloub zesílí a stane se ostnatým, a když se pokusíte ohnout, bolest se dramaticky zvýší. Kůže nad postiženou oblastí je hyperemická, edém je lokalizován hlavně na zadním kloubním povrchu.

Zásady léčby

Léčba zločince Léčba kostního zločinu doma je nepřijatelná, v této fázi je proces zahájen natolik, že je nutná nouzová lékařská péče, aby se zabránilo rozvoji dalších komplikací. Objem chirurgického zákroku závisí na zanedbávání a fázi procesu. Nejprve se otevře absces a poté, co je sousední nekrotická tkáň odstraněna, je zánětlivé zaměření dezinfikováno.
Disekce tkání se provádí takovým způsobem, aby se co nejvíce otevřelo centrum, ale aby se minimalizovalo poškození a udržoval se prst v činnosti.

Chirurgická disekce se nevyžaduje, pokud se v důsledku tání tkání již vytvořily hnisavé kanály nebo píštěle. V tomto případě se jednoduše omyjí a používají jako přístupový bod.
Po vyhodnocení velikosti postižené oblasti chirurg postupuje přímo k vyprázdnění abscesu. Pokud jsou tkáně již zapojeny do patologického procesu, vyvstává otázka jejich uchování, protože je téměř nemožné obnovit jejich funkčnost. Je nutné odstranit všechny nekrotické kostní zbytky a měkké tkáně. Zůstanou-li v ráně patologické tkáně, pak je zde pravděpodobnost opětovného rozvoje zánětu, proto je nutné odstranit všechny nekrózy. Zároveň bychom neměli zapomínat, že funkčnost kloubního povrchu a samotného prstu může trpět, takže odstranění je prováděno s opatrností.

V tomto bodě se operace ukončí, operační pole se znovu ošetří antiseptikem a do rány se umístí drenáž. To vám umožní odstranit zbytky patologických tkání z ohniska a vyhnout se relapsům. Nejvhodnější je použít oboustrannou drenážní trubku, která uvolňuje tlak na ránu. Typicky je drenáž odstraněna po 5-7 dnech, ale doba trvání se může lišit v závislosti na procesu hojení. Postižené rameno by mělo být upevněno v omítce, aby se v něm minimalizoval pohyb.
Při další léčbě je pacientovi předepsána antibakteriální léčiva, zejména lincomycin. Podle nejnovějších údajů jsou nejlepší indikátory pozorovány při aplikaci lokálního antibiotika v kombinaci s dimexidem na šitou ránu nebo na drenáž. Také aplikované obklady s dimeksodom a vyprané drenáže. Kromě lokální antibakteriální terapie se předepisují systémová léčiva (aby se zabránilo zobecnění infekčního procesu) a intraoseózní laváže. Pokud je to nutné, předepisují se symptomatická léčiva, jako jsou analgetika.

Prevence kostního zločinu

Hlavním bodem prevence je zabránit zranění končetin. Faktory mohou být různé: fyzikální, chemické, tepelné, atd. Pozornost by měla být věnována poškození polštáře nehtů a nehojících se ran, protože kostní felon se zpočátku vyvíjí prostřednictvím šíření subkutánního abscesu. Pokud se na kůži rozvíjí zánětlivé ohnisko, můžete ho ošetřit roztokem dimexidu nebo vytvořit obklady. Pokud dojde k prudké bolesti, výraznému otokům a zarudnutí kůže v postižené oblasti, je třeba okamžitě přejít do nemocnice, aby se předešlo vzniku komplikací. Nejzávažnější komplikací je rozvoj pandaktylitidy.