Resekce menisku
Resekce je odstranění (částečné nebo úplné) orgánu. Resekce menisku v kolenním kloubu znamená operaci, která obnoví schopnost člověka pohybovat se tímto kloubem. Kdy může být požadována resekce menisku a jak je po této operaci provedena rehabilitace?
Pár slov o menisku
Tento kolenní kloub absorbující šok hraje klíčovou roli ve fungování kolena a při udržování jeho zdraví. Když už mluvíme o menisku, musíte si uvědomit, že v koleně jsou dvě z nich - laterální a mediální. První je volnější a je připojen k synoviální kapsli, holenní kosti a kondylu femuru pomocí vazů spojujících kyčel s rohem menisku.
Montáž mediálního menisku je přísnější, omezenější. Je připojen k vnějšímu okraji zahuštění kapsle, stejně jako ke dvěma bodům - k přední a zadní holenní kosti. Jedná se o tuhý držák, který způsobuje častější poškození mediálního menisku.
Indikace pro částečnou (částečnou) resekci a možné komplikace
Odstranění této části spoje je nutné v následujících případech:
- Rozdrcení menisku tak, aby nemohlo být obnoveno jinými prostředky.
- Degenerativní změny v tkáních menisku. Pokud tuto část kloubu poškodili natolik, že osoba nemůže provádět pohyby s kolenem, nemá v nich smysl.
- Těžká meniskózní tkáňová slza. V tomto případě mohou oddělené oblasti mechanicky zasahovat do normálního fungování kolenního kloubu: jsou sevřeny vnitřními strukturami, zejména kostmi, což má za následek, že člověk ztrácí schopnost pohybu s kloubem.
Jaké komplikace může pacient čelit? Pacient si nejčastěji stěžuje:
- pro trvalé krvácení v místě vpichu nebo řezu;
- horečka;
- potíže s dýcháním, způsobující kašel;
- otoky kolena;
- otoky prstů na končetině, kde byla operace provedena;
- přecitlivělost artikulace.
Ve většině případů takové komplikace naznačují přítomnost infekčního procesu. Patogeny mohly vstoupit do artikulace během operace. Stojí za zmínku, že artroskopie v tomto smyslu je považována za progresivnější a bezpečnější, protože všechny akce jsou prováděny malými punkcemi, což znamená, že existuje mnohem méně příležitostí pro pronikání patogenů.
Pokud po operaci bolí koleno a bolestivé pocity se zvyšují, pak je pravděpodobnost vzniku posttraumatické artrózy vysoká, což vyžaduje urgentní lékařský zákrok. Specialista předepíše léky, které eliminují zánět a zastaví destruktivní procesy v kloubu. Proč se to děje?
Předpokládá se, že příčinou této patologie jsou jizvy, které se vyskytují na vyříznutých tkáních, protože obnovení poškozené integrity tkáně ne vždy přechází bez stopy. Jizvy brání normálnímu krevnímu oběhu a živiny nejsou plně dodávány do kloubu.
Sinovit jako hrozná komplikace
Nejnebezpečnější komplikací po resekci menisku je synovitida - hromadění tekutiny v kloubu. Synoviální tekutina slouží jako přírodní mazivo pro artikulaci, ale pokud produkuje příliš mnoho (jak se to někdy stane po operaci), přebytek vede k negativním důsledkům. Akumulace přebytečné synoviální tekutiny bude znamenat zarudnutí v oblasti kolen a silný otok této zóny.
Pulzující bolest brání normálnímu pohybu osoby. Synovitida může být serózní a hnisavá. Druhá forma onemocnění je častější. Pokud studujete složení kapaliny, pak kromě synoviálního mazání obsahuje částice hnisu a krve. Při absenci nezbytných terapeutických opatření se kapsle s obsahem jednoduše roztrhne, což povede k infekci mnoha struktur kostí, stejně jako k proniknutí hnisu do krevního oběhu (infekce krve, intoxikace).
Léčba se tradičně provádí užíváním drog, ale v některých případech může být nezbytné odstranit tekutinu operační metodou. V lokální anestezii se provede propíchnutí, tekutina se odčerpá a dutina se promyje a injikují se kortikosteroidy nebo antibiotika.
Artroskopie a artrotomie
Artroskopie je chirurgická laparoskopická intervence, při které chirurg provádí všechny akce prostřednictvím malých vpichů do kloubu. Pomocí manipulátoru může provádět všechny nezbytné úkony, včetně členění artikulace nebo jeho odstranění. V tomto případě lékař monitoruje stav kloubu na obrazovce monitoru a nepovažuje kloub za živý.
Při artroskopii kolenního kloubu podstoupí osoba několik vpichů do kloubu za účelem vložení manipulátorů a fotoaparátu se světlem. Artroskopie, prováděná k resekci menisku, trvá asi dvě hodiny. Artrotomie také zahrnuje otevření kloubu, nejčastěji šikmým řezem. Je mnohem větší než artroskopické propíchnutí.
Operace se provádí ve vrstvách, to znamená, že specialista provádí akce s těmi fragmenty kolena, které jsou umístěny v těsné blízkosti. Na konci operace se řez sešívá chirurgickou nití.
Artrotomie je zastaralá metoda, kterou moderní chirurgie stěží využívá. To bylo používáno dokonce před příchodem laparoscopes, který dokonce oblastní zdravotnické instituce jsou nyní vybavené.
Rehabilitace těchto pacientů trvala mnohem déle. Takový pacient bude zpravidla muset strávit několik dní ve stěnách zdravotnického zařízení. Po artroskopii, druhý den, pacienti jsou posláni domů na ambulantní léčbu.
Rehabilitace po operaci
Resekce kolenního kloubu, stejně jako jakákoliv operace, může být účinná pouze tehdy, jsou-li dodržena doporučení rehabilitačního období. Lékaři identifikují hlavní etapy období zotavení:
- Jak se zbavit otoků a bolesti.
- Postupný návrat pohyblivosti kolenního kloubu.
- Trénink, cvičení, posilování svalové tkáně s cílem plně získat kontrolu nad kolenem.
- Plné obnovení funkcí kolen, návrat k obvyklému tempu života.
Pro první 4-5 dny by tedy měl člověk použít berle pro pohyb. V ideálním případě je lepší opustit velké zatížení, chůze, protože tkáně kolenního kloubu je třeba obnovit. Po 5 dnech, můžete začít chodit, ale také postupně, ze dne na den, zvýšení zatížení při chůzi.
Restorativní funkce cvičení kolena by měla ukázat specialistovi. Pravidelně je nutné navštěvovat ošetřujícího lékaře, který prozkoumá místo operace, aby okamžitě identifikoval příznaky komplikací.
Když pacient může být odepřen operaci
I když je taková operace pro pacienta katastrofálně důležitá, v některých případech musí být zrušena nebo odložena. Před rozhodnutím lékaře a pacienta o nezbytnosti resekce menisku by tedy mělo být období přípravy na operaci. Pacient je testován na krev a moč, ukazuje se na krevní skupinu a Rh faktor (v případě, že je nutná neodkladná krevní transfuze od dárce), stejně jako stav srdce (pomocí elektrokardiogramu).
Ale i když pacient prošel touto fází, může mu být stále odepřen provoz, například v případě, že v zamýšlené době trpí onemocněním dýchacích cest. Exacerbace chronických virových onemocnění (například herpes) je také důvodem pro odmítnutí operace v tuto chvíli.
Je nutné podstoupit léčbu a dosáhnout remise chronického onemocnění. Také lékaři odmítají provádět operace pro ženy v období menstruace nebo bezprostředně po ní. V jiných dnech neexistují žádná omezení chirurgického zákroku.
Následky odmítnutí operace
Někteří pacienti se velmi bojí operace, věříce, že je velmi obtížné předpovědět její výsledek, a proto zadržují co nejvíce s rozhodnutím vydat se do rukou chirurgů do posledního. Důsledky takové situace mohou vést k takovému nepříjemnému stavu jako chondromalacie - důsledné zničení kolenního kloubu oddělenou chrupavkou, která vytváří tření.
K tomuto procesu dochází postupně, krok za krokem, čímž se člověk přibližuje k postižení. Lze jej přirovnat k artróze, kdy v posledním stadiu degenerativní procesy téměř úplně mění anatomii artikulace a zničí všechny její tkáně.
Proč, když je ruptura menisku omezena na konzervativní léčbu? Každý případ je individuální a volba terapeutické metody závisí na oblasti úrazu, jeho lokalizaci a dalších faktorech. Malé praskliny chrupavčitých polštářků mohou být samy o sobě zpožděny pouze tehdy, jsou-li několik dní v klidu.
Někdy je odmítnutí operace ve prospěch uložení sádrové omítky hrubým lékařským omylem. V případě velkých mezer jsou tedy nejvíce zasaženy mediánové lokality, které se s konzervativní léčbou spojují velmi špatně.
Navíc imobilizace (imobilizace nohy v důsledku sádrového odlitku) dále zhoršuje cirkulaci, zastavuje regenerační procesy a přispívá k rozvoji přetrvávajících kontraktur. Často, po odstranění sádry, tam je potřeba chirurgie, a větší část menisku musí být obnovena než bezprostředně po zranění.
Shrnutí
Resekce menisku je nezbytnou a často prováděnou operací. Nemělo by se bát, protože odmítnutí může zcela zanechat postiženou osobu. Je také nutné včas informovat lékaře o všech nepříjemných pocitech po operaci, aby se zabránilo možným pooperačním komplikacím.
Operace na menisku kolenního kloubu: typy, indikace, nesení
Částečná nebo úplná ruptura menisku kolenního kloubu je běžné zranění, které je nejčastěji přijímáno sportovci a starší osoby. U mladých pacientů je traumatický faktor spojen s poraněním nebo zvýšeným stresem na kloubu au starších pacientů s degenerativními změnami v tkáni chrupavky (následkem chronické artrózy).
Sportovní zranění způsobuje akutní bolest, otoky končetin, zablokování kolenního kloubu, což je důvod pro okamžitou léčbu lékaře. Degenerativní ruptura probíhá s méně závažnými symptomy, ale s takovými nepřímými příznaky, jako je otok v oblasti kolen, omezení pohyblivosti kloubů, bolestivá bolest, která se občas stává nesnesitelnou, umožňuje podezření na patologický proces. V nepřítomnosti včasné operace menisku, traumatická ruptura stane se degenerative v průběhu doby.
Diagnóza poranění menisku
Diagnóza "menisku" je prováděna na základě radiografie a MRI. Klasifikace poškození kolenního kloubu se provádí podle následujících kritérií:
- Podle místa, kde došlo k prasknutí (v oblasti těla menisku, předního nebo zadního rohu);
- Ve tvaru (podélné, vodorovné, radiální, šikmé, kombinované, obloukové).
- Rozsah zranění (úplná nebo neúplná mezera).
Meniskus je zásobován krví nerovnoměrně. Periferní, nebo jak to je také nazýváno, červená zóna, je lokalizován na místě spojení těla menisku s kapslí. Ve střední části jsou červeno-bílé a bílé zóny plavidel. Čím blíže k vnitřnímu okraji menisku dochází k prasknutí linie, tím méně cév se dostane do oblasti poškození a menší šance na konzervativní hojení poranění.
V mladém věku, mezera často prochází v podélném a svislém směru, méně často - podél šikmé linie. U starších lidí se zpravidla vyskytují kombinované nebo obloukovité linie zranění, které se také nazývají „konev na zalévání“. V případě neúplné ruptury mediálního menisku, oddělená část získává pohyblivost, což často vede k jejímu posunu v mezisvalové jamce femuru, v důsledku čehož je kloub blokován.
Šikmá ruptura se nejčastěji vyskytuje na hraniční čáře mezi centrální a zadní částí menisku, což vede k sevření hrany mezery mezi kloubními rovinami. S tímto typem poškození kloubu jsou slyšet charakteristické cvaknutí a pocit kolébání kolem kolena.
Kombinovaná mezera ovlivňuje několik rovin současně, nebo lokalizuje zadní roh menisku.
Horizontální podélné ruptury jsou často výsledkem cystického růstu. Linie ruptury sahá od vnitřního okraje ke sloučenině menisku s kapslí. Poranění se vyvíjí působením smykové síly ve střední části a vede k vyčnívání tkáně v oblasti kloubního prostoru. Koleno je oteklé, otok se postupně zvyšuje.
Léčba slz
Léčba slz menisku může být konzervativní a radikální. Chirurgický zákrok zase zajišťuje úplné nebo částečné odstranění menisku. Oddělený směr v chirurgii je transplantace chrupavky - technika má protichůdné recenze, a proto být ne široce použitý.
Operace na menisku mohou být urgentní (pacient byl přijat s těžkou bolestí po úrazu) a naplánován (předepsán po vyšetření). Je třeba poznamenat, že operace pro čerstvá zranění jsou nejúspěšnější z hlediska chirurgie a rehabilitace.
Pokusy obnovit funkci kloubu konzervativním způsobem často vedou ke zhoršení situace, protože tkáň chrupavky, která nedostává krevní zásobu, se uvolní a změkne. Volně se pohybující okraj poškozeného menisku je v kontaktu s chrupavkou a postupně jej před stykem s kostní tkání vymývá. Tento proces, zvaný chondromolace, má 4 stupně:
- První je, že chrupavka změkne;
- Druhá - chrupavka se rozpadá na vlákna;
- Třetí - tkanina se stává tenčí, vytvoří se zub.
Při absenci normálního zásobování chrupavky krví není konzervativní léčba slzného krvácení nejen účinná, ale také komplikuje průběh operace v důsledku vývoje degenerativních procesů v oblasti kolenního kloubu.
Resekce menisku (celkové a částečné)
Resekce menisku (meniscektomie) se provádí v nepřítomnosti vyhlídek na konzervativní léčbu. Indikace pro chirurgii je potvrzená diagnóza následujících typů poranění menisku:
- Přítomnost mezery podél osy ve svislém směru;
- Roztržení fragmentu menisku;
- Mezera v okrajové oblasti (s posunem a bez posunu).
Úplné odstranění chrupavkové vrstvy umožňuje pacientovi zbavit se bolesti a blokády kolenního kloubu, ale vede k dlouhodobému rozvoji dystrofických změn v kloubním aparátu. Artróza se vyvíjí v 85% případů 15 let po operaci.
Moderní chirurgické techniky používané při operacích menisku kolenního kloubu zajišťují zachování neporušené části chrupavky nebo obnovení její integrity. Částečná (neúplná resekce) menisku vám umožňuje udržovat funkci kolenního kloubu a zabraňovat další destrukci kloubního aparátu.
Hlavním účelem částečného odstranění menisku je vysoce přesné ošetření vnitřního okraje menisku, po kterém okraj získá rovnou linii. Při detekci destruktivních změn v chrupavce lékař předepíše pooperační léčbu zaměřenou na zlepšení stavu kloubního vazu. Pro tyto účely jsou do oblasti kolen zavedeny speciální přípravky, které zvyšují pružnost a pružnost tkání.
Technika resekce menisku
Minimálně invazivní (šetrná) metoda odstranění menisku (část menisku) se provádí pomocí astroskopu (endoskopická metoda). V oblasti kolenního kloubu se provedou tři malé řezy, přes jeden z nich se vloží přístroj, který promítá obraz dutiny kolenního kloubu na monitoru přes druhý - chirurgický nástroj, přes třetí - fyziologický roztok.
Manipulace se provádějí v podmínkách přesné vizualizace chirurgického pole. Částice poškozených tkání se odstraní společně s roztokem z kloubní dutiny, odstraní se meniskové chlopně, okraje se zarovnají a sešijí. Upevnění poškozeného (odděleného) fragmentu menisku se provádí pomocí švů, pomocí šroubů, šipek, speciálních šipek a dalších fixačních prostředků. Úplné odstranění se provádí pouze v případě, že je meniskus zcela zničen.
Výhody atroskopie jsou:
- Vysoká přesnost diagnostiky;
- Minimální poškození kůže a měkkých tkání;
- Mírná ztráta krve;
Abdominální (otevřená) resekce menisku se provádí v případě, že se v kolenním kloubu vyskytují současné patologické stavy, které zabraňují endoskopické operaci. Chirurgický zákrok se provádí v epidurální nebo celkové anestezii (rozhodnutí se provádí individuálně podle indikací a po dohodě s pacientem).
Komplikace po meniscektomii
Chirurgická léčba je spojena s minimálním rizikem, ale po resekci menisku může dojít k některým komplikacím, které by si měl být pacient vědom:
- Zčervenání a otok kolena;
- Hematomy v kloubní dutině;
- Necitlivost kolena;
- Horečka, zimnice (rozvoj lokálních infekcí);
- Alergie na anestezii;
- Oslabení svalů a vazů;
- Tvorba trombu.
Po operaci jsou předepsána antibiotika a antikoagulancia, aby se zabránilo infekcím a tromboembolii.
Kontraindikace operace
Kontraindikace operace menisku jsou:
- Nemoci krve;
- Stáří;
- Purulentní infekce;
- Stav po infarktu a po mrtvici;
- Aktivní tuberkulóza;
- Virová hepatitida;
- Onkologická onemocnění.
Před operací pacient podstoupí testy, podstoupí další vyšetření ke stanovení aktivity chronických onemocnění (hypertenze, peptický vřed a dvanáctníkový vřed, cholecystitida, gastroduodenitida, neurodermatitida atd.). V případě potřeby se léčebný kurz provádí za účelem stabilizace zdravotních ukazatelů.
Období navrácení
V prvních dvou dnech po operaci se do oblasti kolena aplikuje studený obklad, předepisují se léky proti bolesti. Při absenci známek infekce začíná společný vývoj. Ukazující chůzi s berlemi, pohyby ohybem v kotníku a prstech na nohou, cvičení pro obnovení funkčnosti čtyřhlavého svalu stehna. Urychluje fyzioterapii a masáže regeneračního procesu.
Rehabilitační program po operaci je individuálně vyvinut pro každého pacienta s ohledem na věk, závažnost poranění, úspěch operace a psychologický stav. V nepřítomnosti komplikací je chůze obnovena po měsíci a půl. Po dvou měsících může pacient dřepnout, plavat, běhat, postupně zvyšovat zátěž. Doba úplného navrácení je šest měsíců.
Rozhovor s lékařem
Před plánovanou operací musí pacient jasně porozumět obrazu patologie. Lékař odpoví na následující otázky:
- Povaha ruptury menisku (poranění nebo degenerativní ruptura);
- Kde je mezera umístěna;
- V jakém stavu jsou vazy (škoda);
- Jaké jsou možnosti úplné opravy kloubů;
- Když se můžete dostat do práce (školení).
Získání úplných a spolehlivých informací pomůže lépe se připravit na operaci a dobu obnovy.
Video: zotavení po operaci menisku
Provozní náklady
Náklady na operaci prováděnou s artroskopem jsou od 40 do 60 tisíc rublů. Je poměrně obtížné získat kvótu a dlouhé čekání na operaci je nepraktické, protože v kolenním kloubu se rychle vyvíjejí destruktivní změny.
Náklady na rehabilitační období závisí na počtu služeb, stavu kliniky, pohodlí pobytu ve zdravotnickém zařízení. Hodnocení pacientů ukazuje vysokou účinnost chirurgické léčby. V prvních dnech po operaci je pozorována necitlivost končetiny a také syndrom těžké bolesti, který ustupuje do konce týdne, pokud se řídíte doporučeními lékařů, kteří vyvíjejí rehabilitační programy, funkčnost kolenního kloubu
zcela obnovit.
Resekce menisku
Naše centrum se specializuje na léčbu poranění menisku. Obrázky:
- 13 let zkušeností
- 3310 provedených operací
- 88% opět dokázalo sportovat
- 96% se zbavilo chronické bolesti
O poškození menisku
Meniskem kolenního kloubu jsou chrupavkové polštářky s obvodovým tvarem, které vykonávají funkci odpružení, stabilizaci a distribuci. Poškození menisku může nastat z mnoha důvodů. Nejčastěji dochází k poškození během ostrého pohybu (kroucení kyčle ven nebo dovnitř). Poškození menisku může probíhat podél menisku, přes meniskus nebo může dojít k delaminaci menisku.
Poškozený meniskus vždy způsobuje spoustu bolesti, i když je mezera velmi malá. Poškození menisku je nebezpečné v důsledku jeho trvalého opakování, i když bylo provedeno úplné uzdravení. Je důležité vědět, že degenerativní poškození integrity chrupavky je nebezpečnou komplikací po poranění menisku.
Poškození menisku způsobuje blokádu kolenního kloubu. Při jakémkoli pohybu nohy se meniskus přemístí a může se zaseknout v jakékoli poloze, dojde k blokádě kloubu. Je důležité vědět, že když se zlomí meniskus, jeho pohyblivá část se posouvá a vážně poškozuje chrupavky a kloubní povrchy. Celý kolenní kloub se časem deformuje a zhroutí se.
Lékaři našeho centra pro traumatologii a ortopedii klinické nemocnice č. 85 Federální lékařské a biologické agentury Ruské federace vybrali speciální individuální kurz pro léčbu poranění menisku. Vysoce kvalifikovaní lékaři našeho centra jsou zárukou úlevy od bolesti a zánětu kolena, posílení vazů a svalů. Plně obnovit pohyblivost kloubu, zabránit budoucímu rozvoji artrózy a artritidy.
Existují případy, kdy chirurgická léčba není nutná pro léčbu poškození menisku, poté provádíme manuální repozici menisku. Poranění menisku může nastat i po menším poškození kolena (nejčastěji dochází k poranění menisku, když je kombinace rotace a flexe kolena).
V případě, že: t
- V koleni se objevila ostrá bodavá bolest s určitým pohybem;
- Pocítil se pocit klepání, blokování a pádu kolena.
Pro potvrzení diagnózy je pacient zaměřen na speciální studie, například zobrazování magnetickou rezonancí.
Artroskopická resekce menisku
Když prasknutí menisku, tam jsou indikace pro odstranění jeho roztrhané části. Nejčastěji se pro tento účel používá minimálně invazivní metoda chirurgické léčby - artroskopie. Artroskopická resekce menisku je vysoce technicky bezpečný provoz, který se provádí pomocí minimálních řezů pod kontrolou artroskopu (sonda s optickým vláknem o průměru 0,5 cm, ke které je připojen zdroj světla a videokamera). Operace spočívá v odříznutí a odstranění poškozené části menisku.
Po artroskopické resekci menisku po několika hodinách můžete stát na operované noze. Pacient může být propuštěn následující den po operaci. Po 10-12 dnech můžete udělat první jednoduché zatížení kolenního kloubu. Po artroskopické resekci menisku je funkce kolenního kloubu plně obnovena a je možné vykonávat sportovní nebo jinou fyzickou práci.
Mediální resekce menisku
Meniskus sám má následující strukturu:
- Tělo menisku;
- Přední roh menisku;
- Roh menisku.
Mediální meniskus tvoří mnohem větší půlkruh než boční. Úzký přední roh leží na střední části tibiální plošiny před předním zkříženým vazem. Mediální meniskus je pevně připojen ke společné kapsli, a proto je méně mobilní. To způsobuje vyšší frekvenci poškození, zejména ve srovnání s laterálním meniskem.
Resekce mediálního menisku se provádí uzavřením dvou řezů. V tomto případě se také aplikuje artroskop a všechny potřebné lékařské nástroje. Nejprve se provede kontrola poškození a určí se místo a stupeň roztržení. Poté bude rozhodnuto o nutnosti odstranění nebo možnosti sešívání menisku. Během resekce mediálního menisku je odstraněna pouze poškozená část, všechny hrany defektu jsou vyrovnány.
Mediální resekce menisku je minimálně invazivní operace, proto je fáze hospitalizace několik dní. Je důležité vědět, že včasné kontaktování našeho centra traumatologie a ortopedie klinické nemocnice č. 85 Federální lékařské a biologické agentury Ruska zaručuje vynikající výsledky léčby a plně obnovuje fyzickou aktivitu kolenního kloubu.
Rehabilitace po resekci menisku v našem centru
Operace k odstranění menisku - nízký dopad, takže fáze rehabilitace a zotavení trvá málo času, což je v našem moderním světě obrovské plus. Pokud pacient po operaci nemá silný syndrom bolesti, malé dávky se ihned po operaci vymizí. Po 10-14 dnech se vyřeší fyziologické zatížení a po jednom měsíci je možné začít plnohodnotné sportovní zatížení na koleni.
Rehabilitační fáze léčby by měla být zaměřena na obnovení všech motorických funkcí kloubu a posílení svalů stehen. Pacientovi je předepsána lékařská gymnastika, která není zaměřena na zatížení nohy, ale na napětí stehenních svalů. Lékaři našeho centra ortopedie vybírají individuální komplex rehabilitačních opatření, která velmi rychle vrátí pacienta na obvyklý způsob života.
Co ukazuje arteroskopie menisku?
Meniscus artroskopie je moderní způsob provádění minimálně invazivní chirurgie pro traumu této struktury. Meniskus kolenního kloubu je fibro-chrupavková deska mezi kloubními klouby, která se podobá srpek ve tvaru.
Artroskopie pro diagnostiku a léčbu
V kolenním kloubu jsou dva menisky:
- Mediální (blíže k vnitřnímu povrchu těla) se skládá z těla (centrální části), předního a zadního rohu.
- Boční (blíže k vnějšímu povrchu). Boční meniskus má podobnou strukturu.
Úloha menisku v kolenním kloubu je znehodnocení, snížení tření kloubních povrchů proti sobě a stabilizace kloubu.
Detekce poškození
Je možné předpokládat poškození menisku, pokud se objeví následující příznaky:
- Ostrá bolest v koleni s určitými pohyby.
- Pocit "blokování" kolena ("kliknutí").
- Otok nebo otok končetin.
- Omezení mobility.
Pokud těmto znakům předcházela trauma, sport, domácnost, pak s velkou pravděpodobností tento rozdíl. Poškození menisku kolene může být i ve stáří, ale v tomto případě je chronické povahy s převahou degenerativních procesů, kdy jsou příznaky mírné. Za účelem stanovení povahy poškození se v některých případech používá artroskopie, obvykle současně s operací, aby se obnovila integrita menisku.
Mezera menisku kolena, v závislosti na objemu, může být úplná nebo neúplná. Poškození může být lokalizováno v jakékoliv části menisku - v předním nebo zadním rohu, v těle.
Pro informaci! Transplantace menisku z dárcovských materiálů je méně běžně používaným způsobem léčby kvůli obtížím při získávání materiálu a vysokým nákladům na jeho realizaci.
Operace
Typy chirurgických operací pro poranění menisku jsou rozděleny na artrotomii - intervenci s otevřením dutiny kloubu a artroskopie, při které se operace provádí pomocí endoskopického vybavení. Výhody artroskopie jako moderní metody diagnostiky a chirurgické léčby:
- Schopnost přesně detekovat lokalizaci poškození.
- Nízká trauma tkáně.
- Minimální ztráta krve.
- Schopnost dělat bez velkých řezů.
- Rychlá obnova pohybové mobility.
- Není třeba fixovat končetinu.
- Rychlý návrat pacienta domů po operaci.
Poškození této struktury je často běžnou patologií. Tato skutečnost souvisí s častou traumatizací samotného kolena:
- při sportu;
- pohybová aktivita v profesních činnostech;
- zranění domácností.
Neobvyklé pohyby kolenního kloubu - zkroucení, kombinace rotace a ohybu kolena - mohou způsobit poškození menisku. Chirurgická léčba je obnova struktury chrupavky, odstranění - celkové nebo částečné (částečné).
Meniscektomie
Někdy si pacienti zaměňují pojmy „resekce kolenního kloubu“ a „resekce menisku“. Mluvíme o zcela odlišných objemech chirurgie:
- Během resekce kolenního kloubu, patelly, všech vrstev chrupavek, zkřížených vazů, může být artikulární vak, tj. Část kloubu nebo kloubu, vyříznut a odstraněn.
- Resekce mediálního nebo laterálního menisku kolena poskytuje mnohem méně traumatizující, pokud jde o úroveň působení a následky působení.
- Kompletní resekce ulehčuje pacientovi bolest, ale ve vzdálené budoucnosti ohrožuje rozvoj artrózy.
Moderní chirurgie se snaží obnovit chrupavku bez úplného odstranění. Vnitřní okraj konstrukce je zpracován co nejplynuleji. Částečná resekce menisku zabraňuje funkci kolenního kloubu.
K provedení operace je nutné stabilizovat pacientův stav: dosáhnout vhodné léčby remisí chronických onemocnění kardiovaskulárních, trávicích a jiných systémů.
Intervenční technika
Meniscektomie se provádí laparoskopicky. Na kůži kolena vznikají 3 malé vpichy (zářez):
- Jeden pro vložení endoskopu (artroskopu).
- Druhý přístup k chirurgickým nástrojům.
- Třetí pro příjem fyziologického roztoku, se kterým je dosaženo viditelnosti všech částí kloubní dutiny.
Pokud je stupeň poškození zadního rohu mediálního menisku velmi vysoký, provede se celková meniscektomie. V jiných případech je poškozená tkáň odstraněna, okraje jsou po ošetření sešity. Pokud je nutné při artroskopii fixovat oddělenou oblast menisku, použijí se speciální svorky:
V pooperačním období je léčba zaměřena na prevenci adheze infekce a výskytu krevních sraženin.
Fakt! Doba trvání operace je asi 120 minut.
Komplikace
I když laparoskopické odstranění menisku souvisí s netraumatickými typy operací, mohou nastat následující komplikace:
- hyperémie a otok kolena;
- svalová a vazivová hypotonie;
- hematomy v dutině kloubu;
- trombóza;
- zvýšení tělesné teploty;
- nesnášenlivost vůči anestezii.
Čím rychlejší je operace, tím příznivější je prognóza. Nicméně, není to vždy artroskopická meniscektomie může být provedena podle kvóty. Volná léčba zpravidla poskytuje dlouhé čekání v této situaci, což zhoršuje průběh onemocnění.
Cena placené operace (artroskopická resekce menisku) bude 30 - 70 tisíc rublů. Recenze pacientů po artroskopii kolenního kloubu a ve skutečnosti menisku nám umožňují dospět k závěru o účinnosti této operace - mobilita kolene se vrací do normálu a v krátké době.
Rehabilitace po menstruaci artroskopie
Činnosti v období zotavení po artroskopii kolenního kloubu zahrnují následující akce:
- Studená v pooperační oblasti, analgetika během prvních 48 hodin.
- Od třetího dne vývoj kloubu.
- Masáže
- Fyzioterapeutické postupy.
Provádění gymnastiky po operaci má některé zvláštnosti. V den 2 po operaci je možné provádět izometrická cvičení, při kterých se nepohybuje v kolenním kloubu, fungují pouze svaly:
- V poloze na břiše utáhněte quadricepy po dobu 10 sekund tak, aby prsty „spěchaly“ nahoru, stejně jako patella. 10 opakování.
- V poloze na zádech po dobu 10 vteřin napněte femorální povrch. 10 opakování.
- Leží nebo sedí, posuňte nohu o 30 centimetrů a zároveň zvedněte patu, pak si vezměte nohu zpět. 10 opakování.
- Posaďte se, lehněte si, narovnejte nohu, pak zvedněte až 20 cm po dobu 10 sekund. 10 opakování.
Třetí den, s příznivým zotavením, bylo doporučeno provést následující cvičení zahrnující kolenní kloub:
- První cvičení. Posaďte se nebo lehněte, zvedněte patu ovládané nohy. Držte pózu po dobu 5 sekund. Narovnejte nohu. 20-30 opakování.
- Druhý cvičení. Pod kolenem je zasazen míč. Zvedněte holeně a přitom si narovnejte nohu. Držte pózu po dobu 5 sekund. 20-30 opakování.
- Cvičte třetí. Sedět na okraji postele, židle, snížit holeně dolů, pak pomalu, uvolněním svalů předního stehna, ohnout nohu u kolena.
Pravidelné denní cvičení pomůže obnovit chod po 40-50 dnech. Po 60 dnech můžete jít plavat, snadno běžet. Kompletní rehabilitace po artroskopii menisku trvá 4 až 6 měsíců.
Artroskopická resekce mediálního menisku kolenního kloubu
Nejúplnější odpovědi na otázky na téma: "artroskopická resekce mediálního menisku kolenního kloubu".
Částečná nebo úplná ruptura menisku kolenního kloubu je běžné zranění, které je nejčastěji přijímáno sportovci a starší osoby. U mladých pacientů je traumatický faktor spojen s poraněním nebo zvýšeným stresem na kloubu au starších pacientů s degenerativními změnami v tkáni chrupavky (následkem chronické artrózy).
Sportovní zranění způsobuje akutní bolest, otoky končetin, zablokování kolenního kloubu, což je důvod pro okamžitou léčbu lékaře. Degenerativní ruptura probíhá s méně závažnými symptomy, ale s takovými nepřímými příznaky, jako je otok v oblasti kolen, omezení pohyblivosti kloubů, bolestivá bolest, která se občas stává nesnesitelnou, umožňuje podezření na patologický proces. V nepřítomnosti včasné operace menisku, traumatická ruptura stane se degenerative v průběhu doby.
Diagnóza poranění menisku
Diagnóza "menisku" je prováděna na základě radiografie a MRI. Klasifikace poškození kolenního kloubu se provádí podle následujících kritérií:
- Podle místa, kde došlo k prasknutí (v oblasti těla menisku, předního nebo zadního rohu);
- Ve tvaru (podélné, vodorovné, radiální, šikmé, kombinované, obloukové).
- Rozsah zranění (úplná nebo neúplná mezera).
Meniskus je zásobován krví nerovnoměrně. Periferní, nebo jak to je také nazýváno, červená zóna, je lokalizován na místě spojení těla menisku s kapslí. Ve střední části jsou červeno-bílé a bílé zóny plavidel. Čím blíže k vnitřnímu okraji menisku dochází k prasknutí linie, tím méně cév se dostane do oblasti poškození a menší šance na konzervativní hojení poranění.
V mladém věku, mezera často prochází v podélném a svislém směru, méně často - podél šikmé linie. U starších lidí se zpravidla vyskytují kombinované nebo obloukovité linie zranění, které se také nazývají „konev na zalévání“. V případě neúplné ruptury mediálního menisku, oddělená část získává pohyblivost, což často vede k jejímu posunu v mezisvalové jamce femuru, v důsledku čehož je kloub blokován.
Šikmá ruptura se nejčastěji vyskytuje na hraniční čáře mezi centrální a zadní částí menisku, což vede k sevření hrany mezery mezi kloubními rovinami. S tímto typem poškození kloubu jsou slyšet charakteristické cvaknutí a pocit kolébání kolem kolena.
Kombinovaná mezera ovlivňuje několik rovin současně, nebo lokalizuje zadní roh menisku.
Horizontální podélné ruptury jsou často výsledkem cystického růstu. Linie ruptury sahá od vnitřního okraje ke sloučenině menisku s kapslí. Poranění se vyvíjí působením smykové síly ve střední části a vede k vyčnívání tkáně v oblasti kloubního prostoru. Koleno je oteklé, otok se postupně zvyšuje.
Léčba slz
Léčba slz menisku může být konzervativní a radikální. Chirurgický zákrok zase zajišťuje úplné nebo částečné odstranění menisku. Oddělený směr v chirurgii je transplantace chrupavky - technika má protichůdné recenze, a proto být ne široce použitý.
Operace na menisku mohou být urgentní (pacient byl přijat s těžkou bolestí po úrazu) a naplánován (předepsán po vyšetření). Je třeba poznamenat, že operace pro čerstvá zranění jsou nejúspěšnější z hlediska chirurgie a rehabilitace.
Pokusy obnovit funkci kloubu konzervativním způsobem často vedou ke zhoršení situace, protože tkáň chrupavky, která nedostává krevní zásobu, se uvolní a změkne. Volně se pohybující okraj poškozeného menisku je v kontaktu s chrupavkou a postupně jej před stykem s kostní tkání vymývá. Tento proces, zvaný chondromolace, má 4 stupně:
- První je, že chrupavka změkne;
- Druhá - chrupavka se rozpadá na vlákna;
- Třetí - tkanina se stává tenčí, vytvoří se zub.
Při absenci normálního zásobování chrupavky krví není konzervativní léčba slzného krvácení nejen účinná, ale také komplikuje průběh operace v důsledku vývoje degenerativních procesů v oblasti kolenního kloubu.
Resekce menisku (celkové a částečné)
Resekce menisku (meniscektomie) se provádí v nepřítomnosti vyhlídek na konzervativní léčbu. Indikace pro chirurgii je potvrzená diagnóza následujících typů poranění menisku:
- Přítomnost mezery podél osy ve svislém směru;
- Roztržení fragmentu menisku;
- Mezera v okrajové oblasti (s posunem a bez posunu).
Úplné odstranění chrupavkové vrstvy umožňuje pacientovi zbavit se bolesti a blokády kolenního kloubu, ale vede k dlouhodobému rozvoji dystrofických změn v kloubním aparátu. Artróza se vyvíjí v 85% případů 15 let po operaci.
Moderní chirurgické techniky používané při operacích menisku kolenního kloubu zajišťují zachování neporušené části chrupavky nebo obnovení její integrity. Částečná (neúplná resekce) menisku vám umožňuje udržovat funkci kolenního kloubu a zabraňovat další destrukci kloubního aparátu.
Hlavním účelem částečného odstranění menisku je vysoce přesné ošetření vnitřního okraje menisku, po kterém okraj získá rovnou linii. Při detekci destruktivních změn v chrupavce lékař předepíše pooperační léčbu zaměřenou na zlepšení stavu kloubního vazu. Pro tyto účely jsou do oblasti kolen zavedeny speciální přípravky, které zvyšují pružnost a pružnost tkání.
Technika resekce menisku
Minimálně invazivní (šetrná) metoda odstranění menisku (část menisku) se provádí pomocí astroskopu (endoskopická metoda). V oblasti kolenního kloubu se provedou tři malé řezy, přes jeden z nich se vloží přístroj, který promítá obraz dutiny kolenního kloubu na monitoru přes druhý - chirurgický nástroj, přes třetí - fyziologický roztok.
Manipulace se provádějí v podmínkách přesné vizualizace chirurgického pole. Částice poškozených tkání se odstraní společně s roztokem z kloubní dutiny, odstraní se meniskové chlopně, okraje se zarovnají a sešijí. Upevnění poškozeného (odděleného) fragmentu menisku se provádí pomocí švů, pomocí šroubů, šipek, speciálních šipek a dalších fixačních prostředků. Úplné odstranění se provádí pouze v případě, že je meniskus zcela zničen.
Výhody atroskopie jsou:
- Vysoká přesnost diagnostiky;
- Minimální poškození kůže a měkkých tkání;
- Mírná ztráta krve;
Abdominální (otevřená) resekce menisku se provádí v případě, že se v kolenním kloubu vyskytují současné patologické stavy, které zabraňují endoskopické operaci. Chirurgický zákrok se provádí v epidurální nebo celkové anestezii (rozhodnutí se provádí individuálně podle indikací a po dohodě s pacientem).
Komplikace po meniscektomii
Chirurgická léčba je spojena s minimálním rizikem, ale po resekci menisku může dojít k některým komplikacím, které by si měl být pacient vědom:
- Zčervenání a otok kolena;
- Hematomy v kloubní dutině;
- Necitlivost kolena;
- Horečka, zimnice (rozvoj lokálních infekcí);
- Alergie na anestezii;
- Oslabení svalů a vazů;
- Tvorba trombu.
Po operaci jsou předepsána antibiotika a antikoagulancia, aby se zabránilo infekcím a tromboembolii.
Kontraindikace operace
Kontraindikace operace menisku jsou:
- Nemoci krve;
- Stáří;
- Purulentní infekce;
- Stav po infarktu a po mrtvici;
- Aktivní tuberkulóza;
- Virová hepatitida;
- Onkologická onemocnění.
Před operací pacient podstoupí testy, podstoupí další vyšetření ke stanovení aktivity chronických onemocnění (hypertenze, peptický vřed a dvanáctníkový vřed, cholecystitida, gastroduodenitida, neurodermatitida atd.). V případě potřeby se léčebný kurz provádí za účelem stabilizace zdravotních ukazatelů.
V prvních dvou dnech po operaci se do oblasti kolena aplikuje studený obklad, předepisují se léky proti bolesti. Při absenci známek infekce začíná společný vývoj. Ukazující chůzi s berlemi, pohyby ohybem v kotníku a prstech na nohou, cvičení pro obnovení funkčnosti čtyřhlavého svalu stehna. Urychluje fyzioterapii a masáže regeneračního procesu.
Rehabilitační program po operaci je individuálně vyvinut pro každého pacienta s ohledem na věk, závažnost poranění, úspěch operace a psychologický stav. V nepřítomnosti komplikací je chůze obnovena po měsíci a půl. Po dvou měsících může pacient dřepnout, plavat, běhat, postupně zvyšovat zátěž. Doba úplného navrácení je šest měsíců.
Rozhovor s lékařem
Před plánovanou operací musí pacient jasně porozumět obrazu patologie. Lékař odpoví na následující otázky:
- Povaha ruptury menisku (poranění nebo degenerativní ruptura);
- Kde je mezera umístěna;
- V jakém stavu jsou vazy (škoda);
- Jaké jsou možnosti úplné opravy kloubů;
- Když se můžete dostat do práce (školení).
Získání úplných a spolehlivých informací pomůže lépe se připravit na operaci a dobu obnovy.
Video: zotavení po operaci menisku
Náklady na operaci prováděnou s artroskopem jsou od 40 do 60 tisíc rublů. Je poměrně obtížné získat kvótu a dlouhé čekání na operaci je nepraktické, protože v kolenním kloubu se rychle vyvíjejí destruktivní změny.
Náklady na rehabilitační období závisí na počtu služeb, stavu kliniky, pohodlí pobytu ve zdravotnickém zařízení. Hodnocení pacientů ukazuje vysokou účinnost chirurgické léčby. V prvních dnech po operaci je pozorována necitlivost končetiny a také syndrom těžké bolesti, který ustupuje do konce týdne, pokud se řídíte doporučeními lékařů, kteří vyvíjejí rehabilitační programy, funkčnost kolenního kloubu
zcela obnovit.
Video: Roztržení kolenního menisku, endoskopická chirurgie
Video: Ortopedický traumatolog o chirurgické léčbě poškození menisku kolenního kloubu
Meniscus artroskopie je moderní způsob provádění minimálně invazivní chirurgie pro traumu této struktury. Meniskus kolenního kloubu je fibro-chrupavková deska mezi kloubními klouby, která se podobá srpek ve tvaru.
Artroskopie pro diagnostiku a léčbu
V kolenním kloubu jsou dva menisky:
- Mediální (blíže k vnitřnímu povrchu těla) se skládá z těla (centrální části), předního a zadního rohu.
- Boční (blíže k vnějšímu povrchu). Boční meniskus má podobnou strukturu.
Úloha menisku v kolenním kloubu je znehodnocení, snížení tření kloubních povrchů proti sobě a stabilizace kloubu.
Detekce poškození
Jak artroskopie.
Je možné předpokládat poškození menisku, pokud se objeví následující příznaky:
- Ostrá bolest v koleni s určitými pohyby.
- Pocit "blokování" kolena ("kliknutí").
- Otok nebo otok končetin.
- Omezení mobility.
Pokud těmto znakům předcházela trauma, sport, domácnost, pak s velkou pravděpodobností tento rozdíl. Poškození menisku kolene může být i ve stáří, ale v tomto případě je chronické povahy s převahou degenerativních procesů, kdy jsou příznaky mírné. Za účelem stanovení povahy poškození se v některých případech používá artroskopie, obvykle současně s operací, aby se obnovila integrita menisku.
Mezera menisku kolena, v závislosti na objemu, může být úplná nebo neúplná. Poškození může být lokalizováno v jakékoliv části menisku - v předním nebo zadním rohu, v těle.
Pro informaci! Transplantace menisku z dárcovských materiálů je méně běžně používaným způsobem léčby kvůli obtížím při získávání materiálu a vysokým nákladům na jeho realizaci.
Operace
Typy chirurgických operací pro poranění menisku jsou rozděleny na artrotomii - intervenci s otevřením dutiny kloubu a artroskopie, při které se operace provádí pomocí endoskopického vybavení. Výhody artroskopie jako moderní metody diagnostiky a chirurgické léčby:
- Schopnost přesně detekovat lokalizaci poškození.
- Nízká trauma tkáně.
- Minimální ztráta krve.
- Schopnost dělat bez velkých řezů.
- Rychlá obnova pohybové mobility.
- Není třeba fixovat končetinu.
- Rychlý návrat pacienta domů po operaci.
Poškození této struktury je často běžnou patologií. Tato skutečnost souvisí s častou traumatizací samotného kolena:
- při sportu;
- pohybová aktivita v profesních činnostech;
- zranění domácností.
Neobvyklé pohyby kolenního kloubu - zkroucení, kombinace rotace a ohybu kolena - mohou způsobit poškození menisku. Chirurgická léčba je obnova struktury chrupavky, odstranění - celkové nebo částečné (částečné).
Meniscektomie
Někdy si pacienti zaměňují pojmy „resekce kolenního kloubu“ a „resekce menisku“. Mluvíme o zcela odlišných objemech chirurgie:
- Během resekce kolenního kloubu, patelly, všech vrstev chrupavek, zkřížených vazů, může být artikulární vak, tj. Část kloubu nebo kloubu, vyříznut a odstraněn.
- Resekce mediálního nebo laterálního menisku kolena poskytuje mnohem méně traumatizující, pokud jde o úroveň působení a následky působení.
- Kompletní resekce ulehčuje pacientovi bolest, ale ve vzdálené budoucnosti ohrožuje rozvoj artrózy.
Moderní chirurgie se snaží obnovit chrupavku bez úplného odstranění. Vnitřní okraj konstrukce je zpracován co nejplynuleji. Částečná resekce menisku zabraňuje funkci kolenního kloubu.
K provedení operace je nutné stabilizovat pacientův stav: dosáhnout vhodné léčby remisí chronických onemocnění kardiovaskulárních, trávicích a jiných systémů.
Intervenční technika
Meniscektomie se provádí laparoskopicky. Na kůži kolena vznikají 3 malé vpichy (zářez):
- Jeden pro vložení endoskopu (artroskopu).
- Druhý přístup k chirurgickým nástrojům.
- Třetí pro příjem fyziologického roztoku, se kterým je dosaženo viditelnosti všech částí kloubní dutiny.
Pokud je stupeň poškození zadního rohu mediálního menisku velmi vysoký, provede se celková meniscektomie. V jiných případech je poškozená tkáň odstraněna, okraje jsou po ošetření sešity. Pokud je nutné při artroskopii fixovat oddělenou oblast menisku, použijí se speciální svorky:
V pooperačním období je léčba zaměřena na prevenci adheze infekce a výskytu krevních sraženin.
Fakt! Doba trvání operace je asi 120 minut.
Komplikace
I když laparoskopické odstranění menisku souvisí s netraumatickými typy operací, mohou nastat následující komplikace:
- hyperémie a otok kolena;
- svalová a vazivová hypotonie;
- hematomy v dutině kloubu;
- trombóza;
- zvýšení tělesné teploty;
- nesnášenlivost vůči anestezii.
Čím rychlejší je operace, tím příznivější je prognóza. Nicméně, není to vždy artroskopická meniscektomie může být provedena podle kvóty. Volná léčba zpravidla poskytuje dlouhé čekání v této situaci, což zhoršuje průběh onemocnění.
Cena placené operace (artroskopická resekce menisku) bude 30 - 70 tisíc rublů. Recenze pacientů po artroskopii kolenního kloubu a ve skutečnosti menisku nám umožňují dospět k závěru o účinnosti této operace - mobilita kolene se vrací do normálu a v krátké době.
Rehabilitace po menstruaci artroskopie
Činnosti v období zotavení po artroskopii kolenního kloubu zahrnují následující akce:
- Studená v pooperační oblasti, analgetika během prvních 48 hodin.
- Od třetího dne vývoj kloubu.
- Masáže
- Fyzioterapeutické postupy.
Provádění gymnastiky po operaci má některé zvláštnosti. V den 2 po operaci je možné provádět izometrická cvičení, při kterých se nepohybuje v kolenním kloubu, fungují pouze svaly:
- V poloze na břiše utáhněte quadricepy po dobu 10 sekund tak, aby prsty „spěchaly“ nahoru, stejně jako patella. 10 opakování.
- V poloze na zádech po dobu 10 vteřin napněte femorální povrch. 10 opakování.
- Leží nebo sedí, posuňte nohu o 30 centimetrů a zároveň zvedněte patu, pak si vezměte nohu zpět. 10 opakování.
- Posaďte se, lehněte si, narovnejte nohu, pak zvedněte až 20 cm po dobu 10 sekund. 10 opakování.
Třetí den, s příznivým zotavením, bylo doporučeno provést následující cvičení zahrnující kolenní kloub:
- První cvičení. Posaďte se nebo lehněte, zvedněte patu ovládané nohy. Držte pózu po dobu 5 sekund. Narovnejte nohu. 20-30 opakování.
- Druhý cvičení. Pod kolenem je zasazen míč. Zvedněte holeně a přitom si narovnejte nohu. Držte pózu po dobu 5 sekund. 20-30 opakování.
- Cvičte třetí. Sedět na okraji postele, židle, snížit holeně dolů, pak pomalu, uvolněním svalů předního stehna, ohnout nohu u kolena.
Pravidelné denní cvičení pomůže obnovit chod po 40-50 dnech. Po 60 dnech můžete jít plavat, snadno běžet. Kompletní rehabilitace po artroskopii menisku trvá 4 až 6 měsíců.
Dovolte mi představit se. Jmenuji se Vasily. Více než 8 let pracuji jako masér a chiropraktik. Myslím, že jsem profesionál ve svém oboru a chci pomoci všem návštěvníkům stránek vyřešit jejich problémy. Veškerá data pro web byly shromážděny a důkladně zpracovány, aby byly všechny požadované informace dostupné v přístupné podobě. Před použitím popsaným na stránkách je vždy vyžadována POVINNÁ konzultace se svým odborníkem.