MED24INfO

Amputace stehna je častěji způsobena fascioplastickou metodou.

Technika amputace kyčle

Přední (větší) a zadní (menší velikosti) aponeurotické klapky jsou vyříznuty celkem v množství rovném průměru končetiny na této úrovni. Na kontraktilitu kůže se přidává 3-4 cm, svaly se kříží ve stejné rovině ve vzdálenosti 3 až 4 cm od základny chlopní. Pak se svaly natáhnou směrem k kyčelnímu kloubu; kost je řezána podél okraje natažených svalů. Následující postup dává dobrý výsledek: po předběžném řezání kosti na úrovni řezaných svalů je stehennímu pařezu dána svislá poloha pod vlivem vlastní hmotnosti, svaly se pohybují v proximálním směru; poté se svaly podruhé protínají kruhovým způsobem podél proximálního okraje stojící kosti, která se znovu odřezává. Po tomto způsobu zkrácení nelze vytvořit kuželový pahýl, protože v horizontální poloze pařezu svaly zcela uzavřou kost pilin. Svaly nad pilinami nešijí kosti.

Zpracování kostí, nervů, krevních cév produkovaných obecnými pravidly.

Ischiatický nerv, pokud se amputace provádí ve střední a horní třetině stehna, tibiální a společné peroneální, pokud se amputace provádí ve spodní třetině, zkracuje se bez zvláštního ošetření. Ve všech případech je také nutné zkrátit nn. cutaneus femoris posterior a saphenus. Tyto kožní nervy zapojené do jizev způsobují ostré bolesti, které často znemožňují použití protézy.

Na aponeuróze a hedvábí - na kůži se aplikují šicí stehy. Skleněná nebo pryžová drenáž se vkládá do vnějšího rohu rány po dobu 48 hodin. S hojným krvácením z kapilár se doporučuje zavést dvě drenáže - v mediálních a laterálních rozích rány.

Podpůrný diafyzální pahýl stehna zpravidla neexistuje a nemůže existovat, protože průřezová plocha hřídele stehenní kosti je zanedbatelná a kůže stehna není uzpůsobena tak, aby vydržela dlouhodobé axiální zatížení. Amputace femuru metodou Beer s tvorbou lamina z diafýzy femuru na periostální nebo periostální svalové noze nezvyšuje opěrný povrch; kostní deska rychle přestavěna, spojující se s diafýzou. Transplantace vytvořené podle Yu Yu Dzhanelidze, za účelem získání podpůrné platformy, stejně jako po amputaci podle Wilmsa (Wilms), během 2–3 let, se zcela rozpouští nebo proměňují ve formace podobné osteofytům. Stejný osud postihuje roubení patní kosti, stejně jako po jiných metodách roubování volné kosti.

Když amputace stehna v horní třetině, každý centimetr jeho délky by měl být chráněn. S femurovým pařezem 4-6 cm lze provést protézu s pohyblivostí v kyčelním kloubu. Proto by se při krátkých stehenních pahýlech měla provádět reamputace nebo plastická chirurgie pouze tehdy, když infiltrace zmizí a dojde k atrofii měkkých tkání. V těchto případech vždy dobrý výsledek způsobuje excize jizev, mírné zkrácení kosti a plastů s místními zdroji kůže, po těchto plastech zůstávají všechny druhy citlivosti kůže, což neplatí pro Filatovské plasty, které se na stehnech používají jen zřídka. místo

Protetika po amputaci kyčelního kloubu

Protetika po unilaterální amputaci femuru se provádí protézami různých struktur v závislosti na úrovni amputace, stavu tkání, vytrvalosti a podpoře pařezu, pohyblivosti v kyčelním kloubu, celkovém stavu amputace.

Používají se dřevěné, polodřevěné, polokolové a kovové protézy.

Protetika po amputaci kyčelního kloubu je mnohem obtížnější než po amputaci kyčelního kloubu. Protetika je zvláště obtížná po vysoké a po bilaterální amputaci kyčle.

Pro zlepšení zpevnění protézy na pařezu stehna se používá tzv. Vakuový držák, který je založen na vakuu vzduchu v tuhém (dřevěném) rukávu stehna. Deprese vzduchu nastane, když protéza visí dolů, během přenosného období kroku a zmizí, když je protéza podepřena. Dobré fixace protézy se dosahuje působením vakua a síly adheze kůže pařezu s pouzdrem protézy. Vakuum v rukávu by nemělo překročit 40 mm Hg a doba trvání vakua - 1-3 sekundy. Při delším a vzácnějším vzduchu v oblasti konce pařezu se může objevit otok, bolest a kožní onemocnění pahýlu. Převážná většina amputací,

použijte vakuové protézy, aplikujte dodatečné upevnění, ale všimněte si nejlepšího spojení protézy s pahýlem. Vakuum v protéze se provádí speciálním ventilem vloženým do pouzdra protézy.

Trojnásobná amputace kyčle podle Pirogova a další operační techniky

Termín "amputace" je tvořen latinskými slovy "ampu" - kolem a "tare" - k vymazání, vyřazení. Amputace na úrovni kyčle, navzdory jednoduché technologii operace, je spojena s vysokými poraněními a velkou ztrátou krve. Při odstraňování různých částí dolních končetin platí princip: čím dále je od těla mezní úroveň, tím méně je chirurgický zákrok méně nebezpečný. Podle mezinárodní klasifikace nemocí (mcb) je traumatická amputace kyčelního a kyčelního kloubu kódem S78.

Brilantní metoda odstranění osteoplastů dolní části nohy, kterou provedl Pirogov v roce 1952, byla rozpoznána jako průlomová fáze v historii vývoje chirurgie. Hlavním přínosem byla vynikající anatomická rehabilitace podpůrné funkce operované dolní končetiny.

Příprava na amputaci

Při plánovaném odstranění dolních končetin v femorální oblasti mají lékaři dostatek času, aby shromáždili potřebné informace o pacientovi a pečlivě prostudovali historii. Důraz je kladen na volbu metody anestezie a také na definici racionální dávky anestetika v závislosti na úrovni amputace a stavu pacienta. Rutinní operace se provádí v celkové nebo epidurální (spinální) anestezii.

Přibližně třetina pacientů je urgentně operována a je naléhavě operována. Současně, aby se zabránilo rozvoji bolestivého šoku, je použita endotracheální (intubační) anestézie. Všechna opatření jsou připojena k prevenci výskytu možných komplikací: krvácení, infekce povrchu rány, intoxikace produkty poškozených buněk a tkání.

Základní principy amputace

Kromě splnění techniky amputace kyčle vyžaduje její úspěšný výsledek integrovaný přístup. Nové zásady odstraňování orgánů a tkání jsou založeny na přísném provádění následujících doporučení:

1. Chirurgickému zákroku by měla předcházet konzultace pacienta s angiosurgeonem.
2. Pro stanovení úrovně řezu tkáně je nezbytné přesné stanovení snížení prokrvení femorální oblasti nohy. S amputací horní třetiny stehna se snaží ušetřit co nejvíce své délky pro možnost další protetiky.
3. Měla by být velmi opatrná, aby se zabránilo komplikacím způsobeným porušením jejich krevního zásobení.
4. Po odstranění končetiny je nutné provést plastickou rekonstrukci pařezu s čistým šitím a vytvoření inertního nosiče pro budoucí protézu.
5. Pooperační rehabilitace by měla zahrnovat protetiku pacienta a normalizaci jeho psychického stavu.

Pečlivá studie stupně arteriální insuficience a použití šetřících metod amputace pomáhají zachovat co největší část dolní končetiny, zkrátit dobu zotavení a umožnit pacientovi plně žít.

Různé techniky odstraňování končetin

Tvar disekce amputace tkáně je kruhový, patchwork (eliptický). Kruhové operace jsou rozděleny na jeden, dva a tři momenty. V tuto chvíli vezměte určitou rovinnou excizi tkáně. Rozlišují se amputace kyčelního kloubu s jednoduchou a dvojitou klapkou. Velikost chlopní pro úplné zakrytí plochy řezu se vypočítá pomocí speciálního vzorce, s přihlédnutím ke korekci kontraktility kůže stehna.

Jednorázové fascioplastické amputace

Před provedením operace je místo řezu označeno jednou klapkou, která by měla zakrýt vyříznutý povrch. Jeho velikost by měla být 1/3 obvodu končetiny v místě řezu. Na kožní chlopni opouští podkožní tkáň a místo fascie. Klapka je vyříznuta a umístěna tak, že šev nespadá na nosný povrch pahýlu.

Dvouplošníkové operace

Průběh operace amputace stehna metodou dvojité klapky zahrnuje pokrytí povrchu rány dvěma fragmenty kůže orientovanými proti sobě. Velikost chlopní může být různá, ale jejich celková velikost by měla odpovídat průměru vyříznutého povrchu a korekcím pro kožní kontraktilitu.

Na základě tkání, které tvoří krycí náplasti, se rozlišují následující metody tvorby pařezu:

• kůže a fascial: chlopně kůže, podkožní tuk, fascie;
• tendonoplastika: šlacha-plast;
• osteoplastika se používá k amputaci dolních končetin na úrovni dolní třetiny stehna s tvorbou patelární podpůrné zóny;
• periostoplastic: periosteum je součástí klapky;
• myoplast s antagonistickými svaly.

Napětí-plastická amputace femuru podle Callendera s pitvou kolena se provádí s odstraněním patelly, odříznutím svalů od šlach. Po odříznutí kosti je povrch excize pokryt šlachy antagonistických svalů a sešitý.

Jednorázové kruhové metody excize

Tímto způsobem odstranění postižených částí dolní končetiny se současně odstraní povrchové a hluboké měkké tkáně. Oříznuté svaly se spontánně stahují. Během následného řezání kostí podél okraje svalové kontrakce je vytvořen kužel se špičkou řezaného dříku. Amputace gilotiny zahrnuje současnou excizi všech tkání stehna.

Po současných operacích se získá pahýl s výrazným kuželovým tvarem, který není vhodný pro připojení protézy, proto je nutná další amputace s plastickou tvorbou pařezu pod protézou. Tato metoda je nezbytným opatřením v nouzových situacích.

Operace dvou momentů

Tato metoda se skládá ze dvou hlavních fází: incize povrchových vrstev tkáně do fascie včetně kruhové disekce všech svalových vláken. Druhý okamžik se provádí podél linie tvořené stahovanou kůží, nebo se kůže upevní fascií ve formě manžety a podél linie ohybu se provede svalová incize. Po úplném vyříznutí končetiny vypněte manžetu, zakryjte povrch řezu.

Třístupňová kuželovitá kruhová amputace podle Pirogova

Kruhové tří-momentové operace jsou prováděny v oblastech s velkou svalovou hmotou, například pro amputaci dolní končetiny na úrovni střední třetiny stehna. Existují jednoduché a kuželovité operace podle metody Pirogova. Hlavním rysem této techniky je vytvořit dostatečné množství svalové vrstvy pro pokrytí budoucího pařezu.

Sled činností při provádění tříměsíční amputace kyčle podle Pirogova zahrnuje následující kroky:

1. stanovit úroveň amputace;
2. vypočítat parametry měkkých tkání, načrtnout projekční linie kožního řezu ve formě elipsy;
3. I okamžik operace - disekce kůže a podkožní tkáně podél vyznačených linií;
4. II okamžik operace - řez povrchových svalových svazků, zvednutí;

Metoda kruhových amputací se vyznačuje rychlostí a technickou snadností implementace. Možné nevýhody spočívají v tvorbě hrubé jizvy v místě opěrky pahýlu k protéze, přičemž je nutná excize na vyšší úrovni.

Metoda osteoplastického Gritti-Szymanowského-Albrechta se nejčastěji používá k zeslabení dolní třetiny stehna, aby se korigoval začarovaný pahýl. Tímto způsobem se patella otočí a vytvoří povrch nesoucí kost pro více funkční protézu.

Možné komplikace při odstranění kyčle

Běžnou komplikací chirurgického odstranění kyčle je infekce povrchu rány, která vede k hnisání. Pooperační vývoj infekčního procesu se často stává důvodem pro re-amputaci postižených tkání.

Charakteristickými znaky vývoje komplikací jsou:

• při sondování kůže v blízkosti rány;
• hojný otok tkání pařezu;
• syndrom bolesti;
• příznaky zánětlivého procesu.

Stav pacientů po operaci je normalizován kompenzací příznaků komplikací. Přítomnost infekce je indikací pro rehabilitaci rány.

Příčinou hnisání, zhrubnutí jizev tkáně pojivové tkáně, tvorby oblastí nekrózy mohou být hematomy na konci pahýlu. Navíc při zachování citlivosti je možný výskyt „fantomových bolestí“ - pocit amputovaných končetin.

Péče o pahýl v pooperačním období

Stupeň rizika komplikací po operaci závisí na pacientech podle doporučení lékaře a na správné péči o pařez. Rehabilitační aktivity zahrnují vývoj operované končetiny, aby se zabránilo tvorbě kontraktur. Třetí den po odstranění stehna je pacient zapojen do zahřívacích nohou a postupně zvyšuje délku výuky.

Po odstranění stehů a použití obvazu začnou intenzivnější tréninky cvičit s cílem zlepšit svalový tonus, zlepšit trofismus tkání. To vám umožní připravit ovládané rameno pro nošení protézy. Asi měsíc po ukončení rehabilitačního kurzu se pacienti začínají pohybovat s protézou.

Amputace dolních končetin: indikace, vedení, výsledek

Amputace dolních končetin je operace, která se ve většině případů provádí ze zdravotních důvodů, kdy pacient nemá šanci na přežití bez použití radikální operace. Amputace se týká odstranění části končetiny v celé kosti a zkrácení periferní části končetiny uvnitř kloubu se nazývá exartikulace (nebo izolace kloubu).

Existují dva hlavní důvody pro amputaci nohou - jedná se o zranění a chronická funkční onemocnění cévního systému. Závažná zranění jsou zase důvodem pro provádění primárních a sekundárních operací.

Druhy amputace

Primární amputace

Primární amputace je operace k odstranění dolní končetiny, v tkáních, kde došlo k nevratným patologickým změnám. Celkové poškození neurovaskulárních svazků a kostí nastává po pádu z výšky v důsledku dopravních nehod, střelných ran, popálenin a jiných traumatických účinků.

Lékař rozhoduje o primární amputaci poté, co je pacient po nehodě převezen na pohotovost. Pokud je alespoň jedna šance zachránit končetinu, bude to určitě provedeno. Ale s rozdrcenými kostmi a roztrženými vazy je nebezpečné držet nohu - sepse po takovém rozsáhlém zranění, které se okamžitě vyvíjí.

Sekundární amputace

Sekundární amputace je operace prováděná po určité době po operaci. Základem této radikální metody je rozsáhlá infekce, vedoucí ke smrti a rozkladu tkání. Zánětlivé procesy, které nemohou být odstraněny udržováním končetiny, mohou být způsobeny omrzlinami, popáleninami, prodlouženým mačkáním krevních cév a také infekcemi ran.

Reamputace

Reamputace - reoperace po zkrácení končetiny. Provádí se za účelem korekce lékařského omylu (v zásadě jsou dovoleny chybné výpočty při tvorbě pahýlu) nebo při přípravě na protetiku. Reamputace se uchýlí k tomu, že pahýl vytvořený během první operace je neslučitelný s protézou nebo trofickými vředy na jejím povrchu. Ostrá vzdálenost konce kosti pod napnutou kůží nebo pooperační jizva je absolutním důvodem pro chirurgický zákrok.

Amputace pro komplikace chronických onemocnění

Existuje několik chronických onemocnění, která vedou k rozvoji nevratných procesů v končetinách:

• Diabetes mellitus;
• Osteomyelitida;
• Kostní tuberkulóza;
• Ateroskleróza obliterans;
• Zhoubné novotvary.

rozvoj nekrózy končetin v důsledku ischemie způsobené aterosklerózou, nalitím trombangiitis, diabetu a dalších chronických onemocnění

Účelem operace je zabránit tomu, aby se toxiny produkované v lézi zaměřily ve zdravých orgánech a tkáních těla, stejně jako udržovat svalovou a kosterní rovnováhu nezbytnou pro protetiku.

Příprava na amputaci

Velmi často musí být amputace prováděna jako naléhavá záležitost, jakmile pacient vstoupí na oddělení traumatologie. V této obtížné situaci je nesmírně důležité věnovat náležitou pozornost problematice úlevy od bolesti. Při nedostatečné anestezii se může vyvinout bolestivý šok, který nepříznivě ovlivňuje celkový stav pacienta a zhoršuje prognózu zotavení. Je to těžká bolest, která se vyskytla v průběhu přípravného období a během amputace, která v pooperačním období vyvolává strach a úzkost.

Pokud se operace provádí podle urgentních indikací (bez předchozí přípravy), používá se častěji intubační anestézie a během plánovaných amputací se forma anestézie volí na základě stavu těla. To může být regionální nebo celková anestézie.

Amputace na úrovni kyčelního kloubu je spojena s rozsáhlým poškozením nervových kmenů, svalů a cév periosteum - tedy těch oblastí, kde je mnoho receptorů bolesti. Epidurální anestezie, která má široké uplatnění v moderní chirurgii, snižuje riziko intoxikačních komplikací po zkrácení končetiny (ve srovnání s endotracheální metodou) a vytváří podmínky pro účinnou pooperační analgezii.

V každém případě se při přípravě na plánovanou amputaci bere v úvahu možnost použití jedné nebo jiné formy anestezie, jakož i fyzického stavu pacienta. Obecná anestézie, se všemi jejími nevýhodami, je častěji preferována, protože pacient nevnímá závažnost události během operace mrzačení.

Základní principy amputace dolních končetin

typické hladiny amputace NK

V chirurgické praxi byla amputační schémata používána po dlouhou dobu, podle které bylo provedeno zkrácení končetiny takovým způsobem, že v budoucnu by mohla být použita standardní protéza. Tento přístup často vedl k nepřiměřenému odstranění zdravé tkáně.

Nadměrně vysoká amputace zvýšila pravděpodobnost vzniku zákeřného pařezu, který mohl být opraven pouze sekundárním provozem. Hlavní nevýhodou amputačních schémat klasické terénní chirurgie je nedostatek rezervní vzdálenosti pro re-amputaci a pro vytvoření individuální protézy.

Vzhledem k tomu, že se rychle vyvíjejí léčebné rehabilitační technologie a počet možností protetických struktur má desítky jednotek, lze každý případ amputace v moderní traumatologii považovat za individuální z hlediska aplikované metodiky a schématu pooperační obnovy.

Hlavní principy operace spočívající v amputaci jsou tedy: maximální možné zachování anatomické funkce nohy, vytvoření pahýlu slučitelného s designem protézy, prevence syndromu fantomové bolesti.

Obecná pravidla pro amputaci

Všechny typy amputací a exarchací se provádějí ve třech fázích:

1. Disekce měkkých tkání;
2. Řezání kosti, chirurgická léčba periosteu;
3. Ligace cév, zpracování nervových kmenů (toaletní pahýl).

Podle techniky používané pro disekci měkkých tkání se amputace dělí na patchwork a kruhové operace.

Jednorázová amputace náplastí zahrnuje uzavření ošetřené kosti a měkké tkáně s jednou klopou kůže s podkožní tkání a fascií. Klapka má tvar rakety nebo jazyka. Řezání fragmentu se provádí tak, že pooperační jizva prochází co nejvíc od pracovní (podpůrné) části pařezu.

Amputace Dvuhkoskutnaya - rána po zkrácení je uzavřena dvěma fragmenty, vyříznutými z protilehlých povrchů končetiny. Délka chlopně s výše popsanými chirurgickými technikami se stanoví výpočtem, založeným na velikosti průměru zkosené končetiny, s přihlédnutím k koeficientu kožní kontraktility.

Kruhová amputace - disekce měkkých tkání se provádí ve směru kolmém k podélné ose končetiny, takže v příčném řezu se vytvoří kruh nebo elipsa. Tato technika se používá na těch částech končetiny, kde se kost nachází hluboko v měkkých tkáních (femorální oblast). Disekce měkkých tkání se provádí jedním, dvěma nebo třemi pohyby (resp. Amputací se říká jednorázový, dvoustupňový nebo tří-momentový).

Jednostupňová (gilotinová) operace zahrnuje řezání tkáně do kosti kruhovým pohybem, po kterém se řezání kosti provádí na stejné úrovni. Tato technika se používá v nouzových situacích spojených se záchranou života pacienta (jak se to děje po nehodě, střelných ranách, přírodních pohromách). Hlavní nevýhodou gilotinové techniky je potřeba sekundární operace (reamputace) k nápravě zlého (kuželovitého) pařezu, který není vhodný pro protetiku.

příklad tříměsíční amputace podle Pirogova

Dvou-amp amputace se provádí ve dvou krocích. Zpočátku, kůže je řez, subkutánní vrstva vlákna, fascia. Dále je kůže v operované oblasti posunuta (s napětím) do proximální části končetiny. Druhá fáze - vyříznuté svaly, které procházejí podél hrany natažené kůže. Nedostatek operace - tvorba přebytečné kůže na obou stranách pařezu. Tyto fragmenty jsou následně odříznuty.

Trojstupňová kuželovitá kruhová amputace je operace prováděná na končetinách, kde prochází jedna kost, obklopená měkkými tkáněmi. Chirurg provádí disekce na různých úrovních ve třech krocích. Nejdříve odstřihněte povrchovou kůži, subkutánní tkáň, povrchovou a fascii vlastní. Dále se svaly stříhají podle úrovně stahované kůže. Třetí etapou je disekce hlubokých svalů v proximálním směru (podél okraje natažené kůže).

Nevýhodou operace jsou rozsáhlé jizvy v oblasti pahýlu (na nosném povrchu), zúžený profil části piliny kosti. Po kuželovité amputaci je technicky nemožné provést protetiku (je nutná reampturace). Kužel-kruhová technika vyvinutá ruským chirurgem N.I. Pirogov, který se používá v chirurgii pro plynové gangrény, na poli, kde jsou neustále zraněny, a neexistují podmínky pro realizaci plánovaných operací.

Ošetření periostu a toaletního pařezu

Nejdůležitějším bodem operace pro amputaci dolní končetiny je ošetření periosteu a toalety pařezu.

V aperiostální metodě se periosteum protíná kruhovým řezem na úrovni kosti pilin, po které se posunuje v distálním směru. Kost je řezána pod 2 mm periostálním řezem (větší fragment nemůže být ponechán vzhledem k riziku vzniku nekrózy kosti).

V subperiostální metodě je periosteum rozřezáno pod úroveň řezání kosti (mezní hodnota je určena vzorcem) a posouvá se do středu (v proximálním směru). Po odříznutí kosti je periosteum přišité přes místo jeho ošetření (piliny). Tato metoda se zřídka používá při amputaci u starších osob v důsledku úzkého vzájemného ovlivňování periosteum s kostí.

Při provádění toaletního pahýlu:

• Oblékání hlavních a malých plavidel;
• Hemostáza (pro prevenci sekundární infekce);
• Léčba nervových kmenů (prevence vzniku neuromu)

Technicky kompetentní léčba nervů může významně snížit intenzitu fantomové bolesti, která se vyskytuje u většiny pacientů po amputaci, a také zabraňuje růstu nervů do jizevní tkáně.

Používají se následující metody:

1. Protínaný nerv je sešit do pochvy pojivové tkáně;
2. Úhlový průnik nervu je aplikován s dalším sešitím vláken epineuria;
3. Šití konců zkřížených nervových kmenů.

Nervy nejsou natažené, aby nedošlo k poškození vnitřních cév a vzniku hematomů. Nadměrný průnik je nepřijatelný, protože může vést k atrofii tkáně pařezu.

Po zpracování cév a nervů se provádí sešívání pahýlu. Kůže je sešitá sousedními tkáněmi (hypodermická celulóza, povrchová a vlastní fascie). Svaly se dobře slučují s kostí, takže nejsou sešité. Pooperační jizva musí zůstat pohyblivá a v žádném případě nesmí být pájena k kosti.

Kroužek prstu

U těžkého diabetu je nejnebezpečnější komplikací gangréna nohy a distální falanga prstu. Amputace nohou u diabetes mellitus bohužel není ojedinělým případem, a to navzdory významnému pokroku v léčbě endokrinních onemocnění, kterého bylo dosaženo v uplynulém desetiletí. Úroveň zkrácení končetiny je určena stavem tkání a cév.

S uspokojivým přívodem krve do končetin je proveden rozpad prstů v mozaikách, vyříznutí zadních a plantárních náplastí společně s podkožní tkání a fascií. Kloubní povrch metatarzální hlavy není poškozen. Po odstranění kočičí tkáně se aplikují primární stehy, zavede se drenáž.

S amputací diabetické nohy a prstů prstů se používá několik typů chirurgických technik. Amputace podle Sharpa se provádí gangrénou několika prstů a nohou při zachování uspokojivého průtoku krve. Velké skvrny jsou vyříznuty (dorzální a plantární), po kterých přecházejí šlachy svalů odpovědných za pohyby ohebných extenzorů prstů, viděly metatarzální kosti. Po ošetření rašple kostní tkáně se aplikují primární stehy, zavede se drenáž.

Při amputaci podle Chopara se provedou dva řezy v oblasti metatarzálních kostí s jejich následnou extrakcí. Šlachy se protínají v maximální výšce, amputační řez probíhá podél příčného tarzálního kloubu (pokud je to možné, jsou zachovány kosti paty a kosti talu). Pahýl je ihned po uvolnění zánětu uzavřen chlopní.

Amputace nohy

Rozhodnutí o amputaci dolní končetiny s gangrénou chodidla se provádí, pokud je krevní tok zastaven v noze a zásobování krve v dolní části nohy je udržováno na uspokojivé úrovni. Technika operace je patchwork, s vyřezáním dvou fragmentů (dlouhá zadní a krátká přední klapka). Osteoplastická amputace nohy zahrnuje řezání fibule a tibie, léčbu kmenů nervů a cév a odstranění svalů soleus. Měkká tkáň v oblasti piliny kost šitá bez napětí.

Amputace tibie ve střední třetině Burgessu zahrnuje vyříznutí krátké přední (2 cm) a dlouhé zadní klapky (15 cm) pokrývající ránu. Tvorba jizev se provádí na předním povrchu pahýlu. Tato technika poskytuje velké příležitosti pro časnou protetiku.

Amputace kyčle

Amputace nohy nad kolenem významně snižuje funkční pohyblivost končetiny. Indikace pro chirurgii (kromě zranění) - slabý průtok krve v nohách na pozadí gangrény nohy. Při chirurgických zákrocích na stehně je třeba pracovat s femurem, velkými cévami, nervovými svazky, předními a zadními svalovými skupinami. Hrany femuru po řezání jsou zaokrouhleny rašple, provádí se sešívání tkání po vrstvách. Pod fascii a svaly se zavede aspirační drenáž.

Různé metody formování podpůrného pařezu jsou pojmenovány po chirurgech, kteří vyvinuli amputační techniky. Tak, například, kužel-kruhová amputace podle Pirogov je používána ve vojenské polní chirurgii, když to je naléhavé předejít infekci vážně zraněné končetiny.

Amputace stehna podle Gritti-Szymanowského, nebo Albrechtova operace se používá pro re-amputace zlého stumpu (s neslučitelností pařezu s protézou, s výskytem výrazů v oblasti jizvy, snížení pohyblivosti končetin v důsledku nesprávného spojení svalů a vazů). Osteoplastická amputační technika Gritti-Szymanowského se nepoužívá pro ischemické svalové onemocnění a pro celkové cévní patologie, které se vyvíjejí u aterosklerózních obliterantů.

Pooperační komplikace

Po amputaci dolních končetin se mohou vyskytnout následující komplikace:

• Infekce ran;
• Progresivní tkáňová nekróza (s gangrénou);
• Stav předinfarktem;
• Porušení mozkové cirkulace;
• Tromboembolie;
• Nemocniční pneumonie;
• Exacerbace chronických onemocnění trávicího traktu.

Správně provedený chirurgický zákrok, antibakteriální terapie a včasná aktivace pacienta významně snižují riziko fatálních následků po komplexních amputacích.

Fantomové bolesti

Fantomová bolest - tzv. Bolest v oddělené končetině. Povaha tohoto fenoménu není zcela pochopena, a proto existují naprosto (100%) účinné způsoby boje proti tomuto extrémně nepříjemnému syndromu, který zhoršuje kvalitu života.

Pacient s amputací na úrovni kyčle si často stěžuje na znecitlivění prstů, střelbu v nohou, otravování kolene nebo vážné svědění v oblasti paty. Existuje mnoho léčebných režimů používaných k odstranění syndromu fantomové bolesti (PBS), ale pouze integrovaný přístup k řešení problému přináší pozitivní výsledky.

Důležitou roli v prevenci PBS hraje farmakoterapie používaná v předoperačním a pooperačním období. Druhým důležitým bodem je správná volba operační techniky a zejména léčba zkřížených nervů.

Předepisování antidepresiv v prvních dnech po amputaci pomáhá snížit intenzitu fantomových bolestí. A konečně, časná fyzická aktivita, vývoj končetiny, zpevnění, trénink chůze s protézou - všechny výše uvedené metody používané v období rehabilitace umožňují minimalizovat projevy těžké pooperační komplikace.

Psychologický postoj

Ne takovou osobou, pro kterou by zpráva lékaře o nadcházejícím ochromení neměla způsobit těžké napětí. Jak žít? Jak vnímat novinky blízké lidi? Budu zátěž? Budu schopen sloužit sám? Pak přichází strach z nutnosti snášet utrpení pooperačního období. Všechny tyto myšlenky a vzrušení jsou přirozenou reakcí na nadcházející událost. Zároveň je třeba říci, že díky dobře organizované psychologické podpoře se mnohým lidem daří poměrně rychle překonat období rehabilitace.

Jeden pacient řekl, že se nebude obávat amputace, protože to nepovede k uzdravení. "Je důležité, abych našel své místo v životě po operaci - všechny mé myšlenky jsou o tom." Lidé s pozitivním postojem mají mnohem menší pravděpodobnost fantomových bolestí a pacienti se rychle přizpůsobují novým podmínkám života a komunikace (včetně těch, kteří prožili amputaci dvou končetin). Proto je nutné tiše dodržovat doporučení lékaře, nepropadejte panice, nelitujte se sami, neizolujte se od přátel. Věřte mi, že s takovým životně důležitým postojem si lidé kolem vás nevšimnou postižení, což je velmi důležité pro sociální adaptaci.

Skupina zdravotně postižených

různých protéz používaných po amputaci

Doba zotavení po amputaci dolní končetiny je 6-8 měsíců.

Skupina zdravotně postižených II je určena pro osoby s protetikou pahýlů dvou nohou, s pahýlem stehna v kombinaci s porážkou druhé končetiny.

Skupina I se podává pro krátké pařezy stehen dvou končetin v kombinaci s omezením funkčnosti horních končetin.

Skupina III zdravotního postižení bez určení období opakovaného vyšetření je stanovena pro osoby, které ukončily proces protetiky a dostatečně obnovily ztracenou funkčnost končetin.

3. Amputace končetin

3. Amputace končetin

Amputace končetiny je obtížná a komplexní operace zahrnující odstranění (odstranění) periferní části podél kosti. Odstranění končetiny s průsečíkem měkkých tkání na úrovni kloubního prostoru se nazývá exartikulace.

Amputace končetiny se týká počtu operací mrzačení. Osoba se vzdálenou končetinou nebo nepřítomnost její části se stává postiženou a v očích ostatních - vadná. Ale v chirurgické praxi, jak mírové, tak zejména válečné, jsou tyto zásahy nepostradatelné. V době míru je 47% amputací způsobeno komplikacemi cévních onemocnění končetin a 43% v důsledku poranění. Pro operaci amputace existují indikace, které jsou rozděleny do dvou skupin:

1) absolutní (nebo primární) indikace, kdy periferní část končetiny není životaschopná, ale procesy, které v ní probíhají, neohrožují život oběti;

2) relativní (nebo sekundární) indikace, když je periferní část končetiny životaschopná, ale procesy probíhající v ní ohrožují život oběti.

Absolutní (primární) indikace: nekróza distálního končetiny, gangréna způsobená okluzí krmných nádob; oddělení distální končetiny, není-li možné ji vysadit. Pro opětovnou výsadbu končetiny po jejím úplném oddělení jsou však nezbytné podmínky, včetně zachování životaschopnosti tkání, zejména velkých cév, vysoké kvalifikace chirurga, možnosti následného pozorování atd.

Kombinované poškození tkání končetiny zahrnuje poškození, při kterém jsou na stejné úrovni pozorovány: zlomenina kosti nebo kostí; kompletní ruptura všech svazků cév - nervů; zničení více než 2/3 svalu. Pokud však jeden z prvků tkáně končetiny není zničen (kosti jsou rozbité a svaly jsou rozbité a svazky cévních nervů jsou neporušené), je nutné k vyřešení problému amputace provést další posouzení uchování periferní části končetiny, jak bylo experimentálně a klinicky prokázáno, že pokud více než 2/2 3 svalový objem není zničen, počet postranních větví nestačí k dostatečnému zásobení periferní končetiny krví. Proto je pro řešení problému amputace klíčový stav měkkých tkání (svalů). Relativní (sekundární) indikace jsou nejčastěji způsobeny intoxikací, která se vyvíjí za následujících patologických stavů: anaerobní infekce (plynová gangréna); akutní hnisavý zánět (například řízení) s hrozbou sepse; chronická nespecifická (například chronická osteomyelitida), specifická (tuberkulóza kostí a kloubů), zánětlivý proces, dlouhodobě nevyléčitelný a ohrožující degeneraci amyloidů vnitřních orgánů (játra, ledviny); maligní nádory tkání končetin; deformity končetin (šestý prst ruky), získané deformity, které nejsou přístupné korekci.

Důležitým bodem před operací je volba úrovně amputace.

Úroveň amputace je místem kostní pily, která určuje délku pařezu a jeho funkčnost.

Zástupci různých chirurgických škol mají různou úroveň amputace. Se všemi odlišnostmi existují dva hlavní směry: posunutí amputace co nejvíce distálně k místu poranění nebo patologickému zaměření. Takové amputace se obvykle provádějí ve válečné době, jsou předběžné (podle typu primární chirurgické léčby rány) a provádějí se bez hluchého švu nebo se zpožděnými švy, protože v budoucnu bude mnoho obětí prokázáno reamputací nebo rekonstrukčním typem operace.

Po sérii rehabilitačních operací se pahýl hodí pro protetiku, lze pro něj vytvořit individuální protézu.

V době míru je možné tuto metodu použít v případě amputací s pahýlem primárních stehů na tkáni.

Amputace v předem zvolených "optimálních" zónách

Amputační technika zahrnuje tři stupně.

Stupeň I - disekce měkkých tkání;

Stupeň II zahrnuje ošetření periostových a kostních pil;

Fáze III je takzvaný „pahýl toalet“, který zahrnuje podvázání cév na konci pahýlu končetiny a zkrácení nervů, aby se zabránilo výskytu „fantomových bolestí“;

Stupeň IV - operace končí sešitím na povrchu rány.

Amputace jsou rozděleny do různých typů v závislosti na způsobu disekce měkkých tkání. Na tomto základě existují kruhové a patchworkové amputace.

S kruhovou amputací jsou měkké tkáně vyříznuty amputačním nožem kolmým na délku končetiny, v důsledku čehož se její průřez podobá. Je výhodné provádět tyto amputace v oblastech s jednou kostí. V některých případech je rovina řezu měkké tkáně vedena pod úhlem vzhledem k podélné ose končetiny. Jeho řez se zároveň podobá elipse. Taková amputace je nazývána elipsoid, zřídka použitý, technicky to je komplexnější než kruhový, a výhody jsou minimální.

V závislosti na metodě disekce měkkých tkání končetiny, prováděné jedním, dvěma nebo třemi kruhovými pohyby nože, jsou kruhové amputace rozděleny na:

Operace se často provádí turniketem, který zabraňuje krvácení a ztrátě krve. Před provedením amputace se turniket nepřekrývá s plynovou gangrénou, protože ischemie tkání způsobená škrtidlem podporuje aktivaci anaerobních bakterií a po odstranění turniketu je možný rychlý tok toxinů do krevního oběhu; sklerotická vaskulární léze, protože při působení postroje dochází k mechanickému poškození tepen a jejich trombóze s rozvojem ischémie distálního pařezu, v přítomnosti kontraindikací, stejně jako v případech, kdy se amputace provádí v proximálním konci (horní třetina stehna nebo ramene). Amputace se provádí po předběžné ligaci tepny nad nebo pod tlakem prstu tepny.

Jednorázová kruhová amputace. Spočívá v tom, že všechny měkké tkáně končetiny jsou vyříznuty do kosti jedním kruhovým pohybem. Pokud je kost na stejné úrovni, pak se taková amputace nazývá gilotina.

Kontraktilní schopnost kůže, podkožní tkáně, vlastní fascie, povrchových a hlubokých svalů není na úrovni amputace stejná.

Postupné snižování elasticity tkání z povrchových do hlubokých vrstev vede ke skutečnosti, že po jejich kruhovém průsečíku je vytvořen kužel s vrcholem směřujícím k obvodu (distální). Jeho vrchol často tvoří vyčnívající piliny. To vede k tvorbě v následujícím pahýlu ostře kónického tvaru, který není vhodný pro protetiku, což je hlavní nevýhodou současné amputace, ale používá se ve vojenských polních podmínkách, s masivními lézemi, s přírodními pohromami a katastrofami.

Mezi výhody současné amputace patří: jednoduchost a rychlost provedení, proto je vhodné ji vytvořit u obětí, které jsou ve vážném stavu; s příčným řezem končetiny. To zajišťuje dobré provzdušnění tkáně. Tato amputace se často používá v plynové gangréně.

Tvorba začarovaného pahýlu po současné amputaci vyžaduje pozdější opravu pomocí reamputace.

Dvoufázová kruhová amputace. Charakteristikou dvou-momentové amputační techniky je kruhová disekce měkkých tkání ve dvou krocích, která vám umožní vytvořit „zásobu“ tkání, aby se uzavřel pahýl, a aby se zabránilo tvorbě začarovaného pařezu. Prvním bodem je, že kůže, subkutánní celulóza, povrchová a vlastní fascie jsou řezány kruhovým pohybem amputačního nože. V tomto případě hrana kůže, která se zmenšila a posunula v proximálním směru, slouží jako vodítko pro další stupeň. Druhým bodem je, že všechny svaly kostí jsou rozřezány podél okraje stahované kůže v kruhovém pohybu.

Výhodou dvoustupňové amputace v jednostupňové fázi je schopnost řezat svaly a řezat kosti na relativně vyšší úrovni, což umožňuje díky pružnosti kůže a fascie zakrýt konec kosti. To se snadno provádí v distálních končetinách, kde je relativně malá svalová hmota.

Vytvoření takzvaného „manžety“ může také bránit vzniku ostře kuželovitého pahýlu s dvoubodovou amputací. Za tímto účelem, po dokončení prvního okamžiku, se kůže, podkoží a vlastní fascie oddělují jedním blokem od svalů a odvrátí se směrem nahoru ve formě „manžety“.

Druhý bod zahrnuje průsečík svalů, který se provádí na úrovni základny „manžety“.

Po narovnání „manžety“ směrem dolů může být průřez svalů a pilin uzavřen bez napětí kůží s podkožní tkání a povrchovou fascií s měkkými tkáněmi.

Trojstupňová kruhová amputace. Trojstupňový kužel - kruhová amputace je navržena významným ruským chirurgem N. I. Pirogovem. Jeho účelem je vytvořit řadu měkkých tkání dostatečných pro bezpečné zakrytí pařezu.

První okamžik amputace zahrnuje kruhovou disekci kůže, podkožní tkáně a vlastní fascii. Okraj kůže, který byl snížen kvůli pružnosti, je vodítkem pro provádění následných akcí.

Druhým bodem je kruhový průsečík podél hrany stahované kůže všech svalů k kosti, pak jsou kůže a povrchové svaly maximálně přemístěny v proximálním směru.

Třetí bod je opakovaná kruhová disekce svalů kostí podél okraje posunuté proximální kůže.

Výhodou této amputace je možnost uzavření pilin měkkými tkáněmi s tvorbou pařezu vhodného pro protetiku a tato amputace je poměrně jednoduchá.

Existují však také nevýhody: tvorba pooperační jizvy na spodním povrchu pahýlu, což ztěžuje protézu vzdálené končetiny; amputace je neekonomická, protože během vytváření kužele směřujícího k vrcholu proximálně musí být řez prováděn na vyšší úrovni vzhledem k místu poranění (zkrácení pahýlu v důsledku vyšší úrovně amputace); nemožnost jeho realizace na těch úsecích končetiny, kde kostra je tvořena dvěma kostmi.

Patchworkové amputace

Z tkáně se vyříznou náplasti podobné jazyku, které následně pokryjí povrch rány pařezu končetiny.

Patch amputace jsou rozděleny do jedné náplasti a dvojité náplasti.

Amputace Dvuhkoskutny jsou rozděleny na amputace se stejnou nebo nerovnoměrnou délkou klapek (rovné a nerovnovážné amputace).

U všech typů patchworkových amputací by měla být délka chlopní dostatečná, aby pokryla průřez končetiny na úrovni amputace. Pro výpočet délky chlopní pomocí vzorce pro délku kružnice, měření délky kružnice na úrovni amputace, v závislosti na počtu chlopní a jejich poměrech, je určena počáteční délka každého z nich. Délka klapky s amputací v jedné náplasti by měla být rovna jedné třetině obvodu s amputací s dvojitou chlopní jedna šestina.

Při provádění amputace dvou chlopní s klopami různých délek mohou být jejich poměry odlišné, ale jejich celková délka musí odpovídat průřezovému průměru na úrovni amputace. Před vyříznutím klapek v původní (odhadované) délce je třeba změnit pružnost pokožky díky její pružnosti, existují speciální stoly, které odrážejí kontraktilitu kůže na různých částech těla.

Pomocí tabulkových dat se k vypočtené délce klapky přidá odpovídající počet centimetrů na kontraktilitu. Důležitým bodem je volba povrchu, z něhož jsou chlopně vyříznuty, což určuje následující okolnosti: pooperační jizva by neměla být umístěna na pracovním povrchu; Kůže musí být schopna odolat zvýšené zátěži, která ji bude mít při nošení protézy.

V závislosti na tom, které tkáně jsou vloženy do chlopní, jsou amputace rozděleny do několika skupin.

1. Fasciálně-plastické amputace.

Současně je v chlopni obsažena kůže, hypoderm a vlastní fascie. Jeho přednosti jsou: schopnost přesně simulovat tvar pařezu; získání mobilní pooperační jizvy; relativní snadnost implementace.

2. Myoplastické amputace, kde jsou svaly zahrnuty do chlopní, spolu s kůží, subkutánní tkání a vlastní fascií. Zastánci argumentují, že zahrnutí svalů do klapky přispívá k pozitivním výsledkům v „expresní protetice“, kdy je dočasná protéza umístěna na pahýl bezprostředně po amputaci, kde svaly obsažené v klapkách hrají roli „přirozených tlumičů“.

A také, že s myoplastickou amputací se díky dobré mikrocirkulaci krve a lymfy hojí hojení ran a tvorba pahýlu rychleji.

Podle jiných autorů však zahrnutí svalových klapek do kompozice vede k jejich degeneraci do hrubé pojivové tkáně, která tvoří kuželovitý, začarovaný pahýl.

3. Periostoplastické amputace.

Metoda spočívá v tom, že periosteum je také obsaženo v chlopni.

Taková amputace se používá na holeních, zejména u dětí a dospívajících, protože periosteum v klapce zajišťuje spojení konců, kostí holeně do jedné jednotky, zabraňuje jejich vytěsnění a nerovnoměrnému růstu. U starších pacientů zahrnutí periosteální chlopně zvyšuje nosnost pařezu.

4. Osteoplastická amputace.

Složení chlopně zahrnuje kostní fragment pokrytý periosteem. Používají se na dolních končetinách a jsou zaměřeny na vytvoření pařezu, který může nést plnou hmotnost těla a umožnit pacientovi používat protézu volněji.

Po jakékoliv amputaci je pahýl po dlouhou dobu nereagující, což je spojeno s bolestí konce pahýlu v důsledku edému, infiltrace, počátečního zjizvení a dalších jevů, které způsobují podráždění protínaných nervových vodičů a jejich zakončení; stejně jako se ztrátou prachu z kostní pily.

Kromě toho absence periostálního krytí vede k porušení proprioceptivní citlivosti, která hraje důležitou roli v regulaci pohybů končetin.

"Toaletní pahýl" zahrnuje zastavení krvácení a léčbu nervových kmenů. Laminace cév na konci pařezu je provedena; zkrácení nervů, aby se zabránilo „fantomovým bolestem“.

Ligace nádob se skládá ze dvou prvků: ligace cév velkého a středního kalibru. Bez odstranění turniketu uloženého před amputací (elastický obvaz) jsou hlavní tepny a žíly nalezeny v příčném úseku končetiny s využitím znalostí topografických a anatomických znaků a dodržování pravidel ligace cév v ráně. U velkých cév (femorální, axilární tepny) se doporučuje aplikovat dva ligatury pro větší spolehlivost. Na tepnách menšího kalibru stačí jeden. Nádoby, dokonce i velké, jsou ligovány s katgutem, tj. Absorbovatelným materiálem na šití. Hedvábí se používá v případech, kdy má být oběť přepravována, s výjimkou možnosti trvalého lékařského dohledu.

Druhým bodem je ligace nádob malého kalibru. K tomu, oslabení tlaku postroje, což vede k výskytu menší krvácení a "označení" cév. Ligatury v těchto případech by měly být ukládány metodou štěpkování. Dobrá hemostáza na konci pahýlu je prevencí hematomů, které mohou způsobit hnisání, fokální nekrózu, hrubé rány pojivové tkáně.

Nervová léčba

Existuje mnoho způsobů, jak zpracovávat nervy, jejichž hlavním účelem je zabránit tvorbě neuromu na konci nervu. Neurom je projevem regeneračního růstu, patří do kategorie "fyziologických opatření ochrany".

Tam jsou mechanické, chemické, tepelné metody vlivu na zkříženém nervu: Krugerova metoda, ve které je nerv rozdrcen svorkou a jeho ligace je vzdálená od místa rozdrcení; Leuvenova metoda - zmrazení nervového pahýlu kyselinou uhličitou; Försterova metoda - zavedení 5% roztoku formalinu do perineuria; Gedryho metoda, při které se kauterie konce nervu zahřívá termálním kolečkem apod.

Následující metody jsou zaměřeny na zpomalení tvorby neuromu, dokud není dokončena úplná tvorba amputačního pahýlu, aby se zabránilo adhezím a kompresi neuromu okolními tkáněmi: metoda Vira, kde je nervový pahýl uzavřen epineuriovou chlopní; Ritgerova metoda - klínovitá excize konce nervu, následovaná sešitím okrajů; Cheppl cesta - uzavření epineurie nervového pařezu; Moshkovichova cesta - lemování zkřížených nervů do svalu; Bardenheyerova metoda - vytvoření smyčky z terminální části nervu. Žádný z uvedených způsobů nezabraňuje tvorbě neuromu na konci nervu.

Aby se zabránilo růstu neuromu do pooperační jizvy, je každý z nervů snížen o 2–3 cm nad úroveň amputace, aby se minimalizovalo trauma, když je nerv zkrácen, růst pojivové tkáně nevede k tvorbě velkých neuromů nerv je zkrácen jediným pohybem žiletky. Před překročením nervu musí být epineurium injikováno 1% roztokem novokainu. Před touto manipulací jemně zatlačte tkáně obklopující nerv na úroveň zamýšleného průsečíku. Aby se zabránilo fantomové bolesti v pařezu, jsou všechny nervy, včetně kůže, zkráceny, jak je popsáno. Amputace končí uzavřením operativní rány, pouze v případě podezření na plynnou gangrénu není pahýl sešit.

Produkuje šití na vlastní a povrchové fascii, která zajišťuje tvorbu pohyblivé pooperační jizvy. Pro uzavření použijte katgut, s výjimkou kůže. Použití absorbovatelného stehu snižuje rozvoj pojivové tkáně kolem ligatur a nakonec přispívá k tvorbě pohyblivé pooperační jizvy. Rána je sešitá tak, že jizva není umístěna na pracovním povrchu.

Požadavky na kult vysoké třídy

Musí mít stabilní tvar a velikost; by měla být bezbolestná; klouby umístěné v blízkosti hladiny amputace musí udržovat normální pohyblivost; Kůže pařezu musí být schopna nést zátěž „na podpěře“.

Tvar pařezu je rozdělen na válcovitý, kuželovitý, klubovitý.

Tvar pařezu má velký význam. Hlavní podmínky pro normální "přistání" pařezu komolého ramene v protéze a jeho dobrá fixace jsou největší počet kontaktních bodů mezi pahýlem a vnitřním povrchem vložky protézy, z čehož je nejvýhodnější válcová forma pahýlu.

Kultury, které nejsou vhodné pro protetiku, se nazývají zlé. Důvody „zkaženosti“ pařezu: umístění na „pracovní ploše“ hrubé nepohyblivé jizvy spojené s kostí, nedostatečná nebo nadměrná délka pařezu, kontraktura a ankylóza kloubů, ostrá bolest pařezu; chronické zánětlivé procesy v kultu; vysoká poloha zkrácených svalů a „výška“ konce kosti od kůže nebo jizvy, nadměrné měkké tkáně, připojení svalů k jizvě kůže, osteofyty. Plná hodnota pařezu nebo jeho "funkčnost" závisí na správné volbě metody amputace a dodržování všech pravidel techniky jejího provádění; pooperační období.