Chronická arteriální insuficience dolních končetin

Chronická arteriální insuficience (KhAN) dolních končetin je patologickým stavem, doprovázeným snížením průtoku krve do svalů a jiných tkání dolních končetin a rozvojem ischemie se zvýšením jeho práce nebo v klidu.

Klasifikace

Fáze chronické ischémie cév dolních končetin (podle Fontena - Pokrovského):

I ct. - Pacient může projít bez bolesti v lýtkových svalech asi 1000 m.

II A Čl. - Přerušovaná klaudikace nastává při chůzi 200 - 500 m.

II B Čl. - Při průchodu menším než 200 m dochází k bolestem.

III Čl. - Bolesti jsou zaznamenány při chůzi po 20-50 metrech nebo v klidu.

IV. - Existují trofické vředy nebo gangréna prstů.

Vzhledem k výrazným poruchám oběhu ve stadiu III a IV je tento stav považován za kritickou ischemii.

Etiologie a patogeneze

Chronická arteriální insuficience může způsobit 4 skupiny onemocnění:

· Nemoci spojené s metabolickými poruchami (ateroskleróza, diabetes mellitus),

Chronická zánětlivá onemocnění tepen s převahou autoimunitní složky (nespecifická aorto-arteritida, trombangitis obliterans, vaskulitida),

Nemoci se zhoršenou inervací tepen (Raynaudova choroba, Raynaudův syndrom),

· Komprese tepen zvenčí.

Arteriální insuficience dolních končetin v převážné většině případů je způsobena aterosklerotickými lézemi břišní aorty a / nebo hlavních tepen (80-82%). Nespecifická aorto-arteritida je pozorována u přibližně 10% pacientů, většinou žen, v mladém věku. Diabetes mellitus způsobuje rozvoj mikroangiopatie u 6% pacientů. Trombangitis obliterans je méně než 2%, postihuje hlavně muže ve věku od 20 do 40 let, má průběh podobný vlnám s obdobími exacerbace a remise. Jiná cévní onemocnění (postembolická a traumatická okluze, hypoplazie abdominální aorty a iliakálních tepen) představují ne více než 6%.

Rizikové faktory pro rozvoj KhAN jsou: kouření, metabolismus lipidů, hypertenze, diabetes, obezita, fyzická nečinnost, zneužívání alkoholu, psychosociální faktory, genetické faktory, infekční agens atd.

Stížnosti. Hlavními stížnostmi jsou chlad, necitlivost a bolest v postižené končetině při chůzi nebo v klidu. Příznak „intermitentní klaudikace“ je velmi charakteristický pro tuto patologii - bolest ve svalech nohou, méně často boky nebo hýždě při chůzi po určité vzdálenosti, a proto pacient nejprve začne kulhat a pak se zastaví. Po krátkém odpočinku může znovu chodit - až do další obnovy bolesti končetiny (jako projevy ischémie na pozadí zvýšené potřeby krevního zásobení na pozadí zátěže).

Vyšetření pacienta. Vyšetření končetiny vám umožní identifikovat hypotrofii svalů, podkožní tkáně, kůže, dystrofické změny nehtů a vlasů. Při pohmatu tepen stanovte přítomnost (normální, oslabená) nebo nepřítomnost pulzací ve 4 standardních bodech (na femorální, poplitální, zadní tibiální a dorzální tepně nohy). Určeno palpací, snížením teploty kůže dolních končetin, tepelnou asymetrií na nich. Auskultace velkých tepen umožňuje odhalit přítomnost systolického šelestu nad místy stenózy.

Diagnostika

1. Speciální výzkumné metody jsou rozděleny na neinvazivní a invazivní. Nejlevnější neinvazivní metodou je segmentová manometrie s určením indexu kotníku (brachial) (ABI). Metoda umožňuje použít Korotkovovu manžetu a ultrazvukové čidlo k měření krevního tlaku v různých segmentech končetin ve srovnání s tlakem na horní končetiny. LPI se obvykle rovná 1,2-1,3. Když se KHAN LPI stane menší než 1,0.

2. Vedoucí postavení mezi neinvazivními metodami je ultrazvuk. Tato metoda se používá v různých verzích. Duplexní skenování je nejmodernější výzkumná metoda, která umožňuje posoudit stav lumenu tepny, průtok krve, určit rychlost a směr průtoku krve.

3. Aorto-arteriografie, navzdory své invazivitě, zůstává hlavní metodou hodnocení stavu arteriálního lůžka pro určení taktiky a povahy chirurgického zákroku.

4. Tactengenová počítačová tomografie s kontrastem, může být použita magnetická rezonance nebo elektronová emisní angiografie.

Léčba

Ve stupních I a II je uvedena konzervativní léčba, která zahrnuje následující opatření:

1. Eliminace (nebo snížení) rizikových faktorů

2. Inhibice zvýšené aktivity krevních destiček (aspirin, tiklid, Plavix),

3. Léčba snižující lipidy (dieta, statiny atd.),

4. Vazoaktivní léčiva (pentoxifylin, reopolyglukin, vazoprostan),

5. Antioxidační terapie (vitamíny E, A, C, atd.),

6. Zlepšení a aktivace metabolických procesů (vitamíny, enzymová terapie, aktovegin, stopové prvky).

Doporučujeme také fyzioterapeutické procedury, léčbu sanatorií a tréninkové chůze.

Indikace pro operaci se vyskytují v II B Art. se selháním konzervativní léčby, stejně jako v III a IV stadiích ischemie.

Typy chirurgických výkonů:

Aorto-femorální nebo aorto-bifemorální alloschuntirovanie,

· Femorální poplitální aloidní nebo autoventní posunování,

· Femorální-tibiální autovenózní posunování,

Endarterektomie - s lokální okluzí.

V posledních letech se stále více používají endovaskulární technologie (dilatace, stentování, endoprotetika), které se vyznačují nízkou invazivitou.

V pooperačním období jsou předepsána protidestičková léčiva (aspirin, tiklid, klopidogrel), vazoaktivní léčiva (pentoxifylin, reopoliglyukin atd.), Antikoagulancia (heparin, fraxiparin, clexan atd.), Aby se zabránilo trombotickým komplikacím. Po propuštění z nemocnice by pacienti měli užívat antiagregační a protidestičková léčiva.

Pro zlepšení dlouhodobých výsledků je nutná následná péče, včetně:

· Kontrola stavu periferního oběhu (ABI, USDG),

· Sledování změn v reologických vlastnostech krve,

• Kontrola metabolismu lipidů.

Konzervativní léčba je zpravidla vyžadována nejméně 2krát ročně v denním nebo trvalém nemocničním prostředí.

194.48.155.252 © studopedia.ru není autorem publikovaných materiálů. Ale poskytuje možnost bezplatného použití. Existuje porušení autorských práv? Napište nám Zpětná vazba.

Zakázat adBlock!
a obnovte stránku (F5)
velmi potřebné

Lékařsko-sociální odborné znalosti

Přihlaste se pomocí uID

Katalog předmětů

Lékařsko-sociální vyšetření a postižení s obliterující endarteritidou

Lékařsko-sociální vyšetření a postižení s aterosklerózou obliterans

Lékařsko-sociální vyšetření a postižení nespecifické aortoarteritidy

THROMBOBLITERATIVNÍ CHOROBY ARTERIÍ KONČETIN

Tromboblittering cévní onemocnění jsou chronická systémová onemocnění tepen, doprovázená trombózou a jejich obliterace s následným rozvojem chronické arteriální insuficience (KhAN).

Nejčastější jsou nemoci kardiovaskulárního systému. Jsou hlavní příčinou úmrtí v ekonomicky vyspělých zemích. Zároveň podíl obliterujících onemocnění končetin dosahuje 20%. Je třeba poznamenat pokračující nárůst počtu pacientů s obliterujícími chorobami, zejména muži v produktivním věku. Nemoci tepen jsou charakterizovány progresivním průběhem s vysokým rizikem ztráty končetiny nebo jejích segmentů, což vede k dlouhodobé dočasné invaliditě a často invaliditě.

Pro neschopnost způsobenou obliterujícími chorobami je nedostatek pozitivní dynamiky, závažnosti, trvání a povinného vážení se ztrátou možnosti vlastní péče při konečném onemocnění. Možnosti rehabilitace jsou omezené.

Kritéria pro vyšetření zdravotního postižení.
Klinická forma onemocnění.
Obliterující endarteritida. Základem onemocnění je nedokonalost adaptivní odezvy cévního systému na účinky patogenetických faktorů v důsledku komplexního narušení centrálního a lokálního (tkáňového) mechanismu regulace vaskulárního tónu. Dominantní úloha v časné vaskulární reakci při vystavení patogennímu faktoru je přiřazena k histaminu, jehož zvýšené uvolňování, které je důsledkem prudkého poklesu obsahu oxidačních enzymů v kapilárách a svalových vláknech během hypoxie v nejranějších stadiích endarteritidy, vede ke komplexním poruchám mikrocirkulace: zvýšené propustnosti endotelu a bazální membrány s vaskulární permeabilitou a akumulace pod endotelem tekutiny bohaté na bílkoviny, oddělení endotelu a jeho destrukce, ostré zúžení lumenu pilíře, mikrotrombóza. Narušení mikrocirkulace pak vede ke stimulaci sympatického nervového systému s odpovídajícími důsledky, včetně změn v reologických vlastnostech krve. Výše uvedené vysvětluje mechanismus vlivu na vývoj onemocnění faktorů vedoucích k křeči (studená a mechanická trauma, trauma hlavy, duševní trauma a přepětí centrálního nervového systému, chronická intoxikace vaskulárními jedy, endokrinní poruchy atd.) A charakteristické rysy průběhu endarteritidy jsou generalizovaná povaha dystrofie změny v lézi cév dolních a často horních končetin, periferního typu léze, nepříznivých podmínek pro rozvoj kolaterální krve brascheniya vzhledem k křeč a pak na dolní končetiny vaskulární vyhlazení. Výsledný nedostatek lokálního krevního oběhu (ischémie) zase vede k sekundárním regionálním dystrofickým změnám v tkáních končetin.

V průběhu onemocnění jsou 3 stadia: spastická, ischemická a gangrenózní-nekrotická.

Křečové stádium je charakterizováno zvýšenou únavou končetin, mrazivostí nohou a rukou, přítomností parestézií, necitlivostí, pocitem písku pod kůží, „plazením husacích svalů“, příznakem „ponožek“, „rukavic“. Příznak intermitentní klaudikace není typický, někdy dochází k výrazným bolestem ve svalech lýtka a předloktí s výrazným stresem. Kůže distálních končetin je často mokrá, studená, "mramorová" barva. Pulzace cév nohy je oslabena. Možná porucha citlivosti polyneuritického typu. Diagnóza může být potvrzena elektronovou kapilózou (kapilární spazmus) a vzdálenou termografií (hypotermie, která zmizí po nitroglycerinovém testu).

V ischemickém stadiu závisí závažnost syndromu bolesti na stupni oběhové insuficience (stupeň HAN I - III). K dispozici jsou intermitentní klaudikace různé intenzity, slabost nohou a křeče lýtkových svalů, bolest v klidu v distálních končetinách. Zřetelné trofické poruchy: řídnutí kůže, hyperkeratóza, hypotrofie svalů chodidel, rukou, nohou, předloktí, osteoporóza distálních částí, skvrny nebo difúze. V tepnách nohy a poplitální tepny je nedostatek pulsu.

Gangrenózní-nekrotické stadium je charakterizováno prudkým nárůstem symptomů ischemického stádia, syndromu konstantní bolesti (stupeň HAN IV). Vyvolávají se ischemické kontraktury, ischemická neuritida. Na prstech se vytvořily vředy bez hojení, gangréna prstů, distální končetiny. Pulz na femorální tepně v horní třetině je zpravidla zachován, distálně chybí.

Jednou z nejvíce maligních a prognosticky nepříznivých forem obliterancí cévních onemocnění je tromboangiitis obliterans nebo Buergerova choroba. Muži jsou nemocní. Nejdůležitějším rysem onemocnění je výrazná senzibilizace těla a hyperkoagulace. Onemocnění začíná v mladém věku, do 30 let, s migrující flebitidou subkutánních žil dolních končetin s různou intenzitou zánětlivého procesu (akutní, subakutní) a odpovídajícími klinickými projevy. Po nemoci, na kůži nohou, charakteristické omezené oblasti hyperpigmentace přetrvávají po celý následující život. Narušení arteriálního prokrvení při nástupu onemocnění je v přírodě reflexní a závisí na křeči tepen. Později se v tepnách vyvíjejí charakteristické rysy obliterující endarteritidy. Se zapojením tepen do procesu se pokožka nohy stává edematózním, vlhkým, cyanoticko-purpurovým a trophoparalytickým. Onemocnění může mít rychle se rozvíjející průběh s tvorbou nekrotického fokusu v distální končetině, i když je pulzace zachována na tepnách nohy. Prognosticky nejvíce nepříznivý akutní nástup onemocnění, vyskytující se při intoxikaci, závažná reakce těla na zánět, změny v koagulačním systému.

Ateroskleróza obliterans. Tkáňové a humorální projevy dystrofického procesu v cévách mají své vlastní charakteristiky aterosklerózy. V moderní interpretaci aterogeneze existují čtyři hlavní procesy, které úzce souvisí a posilují vzájemný patologický vliv: 1) dyslipoproteinemie a porušení poměru aterogenních (LDL a VLDL) a anti-aterogenních (HDL) krevních plazmatických lipoproteinů; 2) snížení antioxidační aktivity a aktivace procesů peroxidace lipidů; 3) nadměrné hromadění iontů vápníku a 4) zvýšení agregace krevních destiček.

Patogenetické faktory životního prostředí ve vývoji obliterující aterosklerózy jsou méně důležité než u endarteritidy. Určitou roli hraje dědičnost: věří se, že základem poruch lipidů je dobře definovaná mutace genů, které vedou k dysfunkci receptorů, které vážou LDL a VLDL a spouštějí aterogenezi. Existuje také virová teorie aterosklerózy, podle které je začátkem vývoje změn v cévách virová vaskulitida.
Hlavním rozdílem mezi aterosklerózou obliterancí a endarteritidou je primární léze velkých arteriálních aortických a ilických tepen (2/3 pacientů) a femorálně-poplitální segmenty (2/3 pacienti). Počáteční léze tepen nohy a chodidla je méně častá. Je prokázáno, že cévní stěna v každé osobě má slabá místa (bifurkace, místa abstinence a cévní ohyby), kde pod vlivem hemodynamického dopadu dochází k endotelovému poškození, zavedení protein-lipidových útvarů se začleněním ochranných mechanismů, které tělo vyvíjí, což zahrnuje i změny v koagulačním systému. Výsledkem těchto procesů jsou segmentální kontrakce a obliterace tepen elastického typu - cévy končetin na různých úrovních, srdeční a mozkové cévy, viscerální větve - s postupnou tvorbou kolaterálního krevního oběhu.

Léze tepen končetin může být jedno- nebo dvoustranná, u 32-80% pacientů je simultánní léze aorto-iliakálních a femorálně-popliteálních segmentů. Každý pátý pacient s obliterující aterosklerózou trpí ischemickou chorobou srdeční, každá 4-5. Osoba má lézi brachiocefalických větví. Současná klasifikace obliterující aterosklerózy odráží tyto rysy. Spolu s nosologickou formou - aterosklerózou, úrovní lézí je brána v úvahu - aorticko-iliakální, femorální-poplitální a periferní, prevalence procesu je jednostranná nebo oboustranná, stupeň KHAN způsobený stavem kolaterálního oběhu a poškozením jiných cévních bazénů.

Obliteranty aterosklerózy se často vyskytují v kombinaci s diabetes mellitus a jsou hlavní příčinou vysoké invalidity a mortality u těchto pacientů. Přispět k rozvoji aterosklerózy, jako jsou specifické poruchy diabetes mellitus, jako je hypoinzulinémie, hyperglykémie, změny v systému srážení krve, zvýšená aktivita krevních destiček atd. Příznivci virové teorie vysvětlují tuto častou kombinaci aterosklerózy a diabetu v důsledku poškození viru, spolu s cévami, slinivkovou tkání následovanou funkční nedostatečnost. U diabetes mellitus je častější periferní typ aterosklerózy tepen.

Ateroskleróza obliterans má postupný nástup a chronický, pomalu progresivní průběh. Včasné příznaky jsou zvýšená únava při chůzi, přerušovaná klaudikace různé intenzity a žádný puls v popliteální nebo femorální tepně. Trofické poruchy, na rozdíl od endarteritidy, jsou mírné a přítomnost vředů nebo gangrény by měla být považována za konečnou.
stadia onemocnění a indikuje selhání kolaterálního oběhu.

Jedním z nejzávažnějších projevů aterosklerózy je léze terminální aorty a běžných iliakálních tepen (Lericheho syndrom). Klinický obraz onemocnění se skládá ze symptomů chronické arteriální insuficience končetin, míchy a orgánů břicha. Pacienti si stěžují na bolest v dolních končetinách, v hýždě a bederních oblastech, únavu a slabost nohou, přerušovanou klaudikaci, přerušovanou bolest křeče v břiše, nestabilní židli. V důsledku poruch oběhového systému v lumbosakrální míše a kaudálních kořenech dochází ke ztrátě nebo drastickému oslabení sexuální funkce, rozvoji poruch močení a bolestivosti a hmatových vjemů se liší v různých závažnostech. Hypotrofie svalů kyčle, neuralgie a poruchy citlivosti v rozvětvené zóně vnějšího kožního nervu stehna.

Diagnóza onemocnění může být v případě potřeby objasněna pomocí angiografické studie. Hlavními angiografickými rysy jsou postižení velkých arteriálních kmenů, nepravidelnost lumenu a zvláštní prodloužení tepen, což je zvláště výrazné v segmentu aorty a ilia, což je charakteristická "eroze" vnitřního obrysu tepen v důsledku tvorby cholesterolových plaků, segmentace lézí, dvojitých bloků.

Nespecifická aortoarteritida (NAA) je chronické systémové onemocnění aorty a hlavních tepen alergicky zánětlivé povahy. Zánětlivý proces se vyvíjí v prostřední cévní výstelce v ústech tepen a končí zjizvením s prevalencí sklerózy vnější a střední vrstvy aorty a tepen s kolagenózou a hyalinózou pojivové tkáně a zúžení cévy, jako by zvenčí. Charakteristickým znakem onemocnění je rozvoj silné sítě kolaterálního krevního oběhu, který nedosahuje takového stupně v žádné jiné nemoci, v důsledku čehož jsou závažné poruchy oběhové soustavy pozorovány vzácně a hlavně v chronickém stadiu.

Klinický obraz onemocnění je charakterizován ischemickými poruchami v zásobě postižených tepen:
- s porážkou větví aortálního oblouku (až 15% pacientů s NAA) symptomy mozkové insuficience a zrakových poruch způsobených atrofií optického nervu;
- izolovaná léze subklavických tepen vede k horním končetinám XHAN;
- koarktální syndrom je charakterizován vysokým tlakem na tepny horních končetin a relativně nízkým tlakem na tepny dolních končetin;
- s porážkou celiakie (9%) vyvinout příznaky chronické ischemie dutiny břišní;
- Vasorenální hypertenze (u 60-80% pacientů s NAA) se známkami selhání ledvin je charakteristická pro léze ledvinových tepen;
- porážka břišní aorty, iliakálních a femorálních cév (u 18% pacientů) vede k XHD dolních končetin;
- je také možný vývoj koronárního syndromu (10%), syndromu insuficience aortální chlopně (21-30%), syndromu plicních tepen (25%), aneuryzmy aorty s následnou disekcí a rupturou.

Diagnóza NAA je objasněna studiem historie (indikující zánětlivé reakce, subfebrilní stav), identifikací typických syndromů, angiografických dat (segmentální vazokonstrikce v ústech s vnitřní hladkou konturou, bohatá kolaterální síť), někdy až po histologickém vyšetření po operaci.

Objasnění klinické formy onemocnění má velký praktický význam vzhledem k rozdílnosti expertního přístupu.

Léčba a její výsledky. Pacienti s obliterujícími lézemi cév jsou léčeni většinou konzervativně. Základem konzervativní léčby endarteritidy a tromboangiitidy je použití metod zaměřených na eliminaci a prevenci angiospasmu, bolesti, snížení metabolických poruch a vytváření podmínek pro rozvoj kolaterální cirkulace během okluze hlavní cévy. Při cirkulační dekompenzaci by měla být léčba zaměřena na vytvoření odpočinku pro pacienta (odpočinek na lůžku, předepsání léků proti bolesti), snížení senzibilizace, boj proti intoxikaci a metabolickým poruchám. Při absenci účinku po komplexní léčbě je prognóza končetiny nepříznivá. Příznaky špatné prognózy jsou zachování ischemické bolesti při odpočinku a zvýšení trofických poruch, navzdory probíhající terapii, nepřítomnost velkého průtoku krve ve všech 3 cévách nohy (určeno absencí pulsace poplitální tepny nebo angiografie), perzistentní hyperkoagulace a C-reaktivního proteinu bez tendence ke snížení.

Mezi metodami chirurgické léčby endarteritidy a tromboangiitidy je nejrozšířenější lumbální sympatektomie ve stadiích I a II onemocnění, nekrotomie a amputace horních a dolních končetin na různých úrovních gangrény.

Konzervativní léčba obliterující aterosklerózy zahrnuje stejný arzenál léků, fyzioterapii a balneologické procedury. Současně předepisují léky, které normalizují metabolismus lipidů. Pravidelné (2 x ročně) cykly komplexní léčby přispívají k tvorbě kolaterálního oběhu a mohou zpomalit průběh onemocnění. Dekompenzace krevního oběhu při ateroskleróze ukazuje na špatnou prognózu: není možné dosáhnout uchování končetiny pomocí lékové terapie. V závislosti na stupni poškození pacienta se amputace kyčle provádí ve spodní, střední nebo horní třetině. Podle souhrnných statistik se amputace končetin provádí u každého 8. pacienta s obliterující aterosklerózou.

Ne více než 30% pacientů s aterosklerózou je podrobeno restorativní chirurgické léčbě. Moderní metody chirurgické léčby jsou zaměřeny na obnovu trupu a zlepšení oběhového oběhu a mohou být připsány podmíněnému radikálu dosaženým účinkem. Chirurgický zákrok na cévách je indikován v případě výrazné intermitentní klaudikace (100 m nebo méně) s negativní dynamikou a nedostatečným účinkem konzervativní terapie. S cirkulační dekompenzací v končetinách a absencí kontraindikací je metodou volby rekonstrukční chirurgie. Může být také prováděna v přítomnosti závažných, nevratných poruch trofismu v distální končetině. V takových případech se nekróza provádí současně s rekonstrukcí krevního oběhu a častěji v průběhu 2–3 týdnů, kdy se jasně rozlišuje nekróza.

Kontraindikace pro regenerační operaci jsou difuzní aterosklerotický proces s více okluzemi, kalcifikací cévní stěny a špatným stavem distálního cévního lůžka, CHD III a IV FC podle NYHA a CH IIB a stupně III, hypertenze III.

Obnovení průtoku krve u aterosklerózy obliterans je dosaženo pomocí dvou hlavních metod: tromboendarterektomie a bypass operace. Indikace pro trombendarterektomii jsou segmentální léze (kritická stenóza, okluze do délky 15 cm) segmentů kyčelního a stehenního kloubu, hluboké femorální tepny (profundoplastika). S rozvojem endovaskulární chirurgie lze dosáhnout obnovení lineárního průtoku krve s krátkými okluzemi pomocí dilatace balónkem. Rabín navrhl nitinolovou endoprotézu s účinkem "tepelné paměti", která jako nosný rám zabraňuje kolapsu rozšířené nádoby.

Bypass posun umožňuje obnovení krevního oběhu v končetinách s rozsáhlými lézemi. U okluzí v femorálně-popliteálním segmentu jsou pacienti vystaveni femorálně-femorálnímu nebo femorálně-popliteálnímu bypassu
„Inverzní“ nebo méně často „in situ“ velkou safenickou žílou stehna. V případě lézí segmentu aorty-iliakální segmenty se provede buď bifurkace nebo jednostranný aortto-femorální posun protézy.

Pokud není přímá revaskularizace možná u pacientů s intermitentní klaudikací různé intenzity a udržováním lineárního průtoku krve hlubokou tepnou stehna, může být provedena bederní sympatektomie pro zlepšení periferní cirkulace. Mnozí chirurgové považují za vhodné provést vedle rekonstrukční chirurgie také sympatectomii.
S aterosklerotickým aneuryzmatem s odstraněním sáčku a bez jeho odstranění a následnou protetikou aorty a častěji s bifurkační aortální nebo aortální femorální protetikou.
Lze získat okamžité dobré výsledky.
u 93% pacientů po rekonstrukci průtoku krve v aortoilickém segmentu a 80% ve femorálním segmentu poplitu. Po 5 nebo více letech zůstává průchodnost v místě operace 62,3-67,2% operovaných. Po dilataci balonem podle metody I.Kh.Rabkin, bylo dosaženo dobrých výsledků po 3 až 5 letech u 79% operovaných. Hlavními příčinami pozdní trombózy jsou progrese patologického procesu a zhoršení distálního arteriálního lůžka.
Dlouhodobé výsledky chirurgické léčby aneuryzmat abdominální aorty s vysokou pooperační mortalitou (2–10 až 16–60% pacientů operovaných komplikovanými aneuryzmaty) lze považovat za vynikající. Podle A. V. Pokrovského je míra přežití operovaných pětkrát větší než u neprovozovaných, většina z nich se vrací k normálnímu způsobu života a práce a žije tak dlouho, dokud všichni lidé svého věku. Hlavní příčinou smrtelných následků u pacientů s obliterující aterosklerózou je CHD. Po 5, 10 a 15 letech po rekonstrukčních operacích zemřelo 47, 62 a 82% operovaných na infarkt myokardu [Belov Yu.V. et al., 1992].

Konzervativní léčba nespecifické aortoarteritidy je symptomatického charakteru a snižuje se na jmenování antihypertenzních a antikoagulačních léčiv, diuretik, koronárních expanzivních léčiv, pokud je to nutné, a léků zaměřených na zlepšení celkového stavu pacienta a odstranění zánětlivých jevů. Účinnost lékové léčby je nízká, protože přetrvávající vyloučení orgánové ischémie nebo hypertenze s obnovou hlavního krevního oběhu bez rekonstrukční operace není možné.

Hlavními indikacemi pro chirurgický výkon jsou hypertenze (koarktální nebo vasorenální geneze), riziko ischemického poškození mozku a břišních orgánů, ischemie horních a dolních končetin, aneuryzma [AV Pokrovsky, 1979]. Vzhledem k mnohonásobnosti lézí u NAA během chirurgického zákroku je obvykle vedoucí syndrom eliminován, ale jsou možné i jiné možnosti, stejně jako kombinované intervence na několika tepnách. Rekonstrukce průtoku krve se provádí endarterektomií, resekcí postiženého segmentu s protetikou a posunem.

Segmentová povaha léze a dobrý stav distálních odtokových drah umožňují získat úplnou korekci průtoku krve u většiny operovaných nebo významně snižujících ischemii. V následujících letech je možná reokluze v důsledku vývoje základního onemocnění a trombózy, stejně jako tvorba aneuryzmat. Obecně dobré dlouhodobé výsledky s úplným vymizením hlavního syndromu dosahují 15% nebo více.

Stav periferního oběhu. Stupeň KhAN je dán klinickými příznaky - závažností bolesti a povahou trofických poruch, výsledky funkčních testů a dat instrumentálních metod výzkumu.

Z diagnostických vzorků se nejčastěji používají Ratshevovy vzorky pro odhad doby nlantarové ischemie a reaktivní hyperémie. V první části studie dochází k blanšírování rychleji, čím závažnější je arteriální insuficience. Lokalizací blanšírování lze do jisté míry posoudit prevalenci léze. V případě obstrukce přední tibiální arterie je blanšírování lokalizováno v oblasti předních vnějších dělení chodidla a zadních tibialis v oblasti paty a mediálních dělení; blanšírování celé podešve indikuje nepřítomnost hlavního průtoku krve cévami nohou. Ve druhé části vzorku se v prvních sekundách s nenarušenou cirkulací vyskytují žíly a zarudnutí zadní části chodidla a pozdější, čím závažnější je selhání.

Od instrumentálních metod pro diagnostiku poruch periferního krevního oběhu jsou používány metody podélné reovasografie (RVG), okluzivní pletysmografie, Dopplerův ultrazvuk a dálková termografie.

Hlavními ukazateli reogramu jsou eografický index (RI) - intenzita pulzního objemu zkoumané oblasti cévního systému, doba trvání systolické části vlny (alfa), která odráží tonický stav cévní stěny a minutový objem průtoku krve na 100 cm3. tkáně studované končetiny - USC / (100 cm3-min). Indikátory reogramu v klidu mají velký rozsah kmitů, proto je vhodné je porovnat s výsledky po zátěžovém testu. Jsou také závislé na stavu systémové hemodynamiky, mohou se lišit s edémem, vysokou svalovou hmotou, obezitou atd., A to je třeba vzít v úvahu při jejich hodnocení. Okluzivní pletysmografie je v současné době považována za přesnější metodu pro stanovení průtoku krve z neinvazivních metod.

Velmi slibnou a informativní metodou hodnocení periferní cirkulace je ultrazvukový Doppler, který určuje úroveň tlaku ve vyšetřované tepně (RAD), index tlaku kotníku (ILD) - poměr systolického tlaku v úrovni kotníku k systolickému tlaku na úrovni brachiální tepny.

Metoda dálkové termografie - bezkontaktní záznam přirozeného tepelného záření kůže a malých teplotních kapek - odhaluje známky cirkulační insuficience - termální asymetrie, hypotermie distálních oblastí, symptomy "amputace" na různých úrovních, zvýšení podélného gradientu teploty kůže. Informační obsah metody je zvýšen, pokud je studie prováděna jak v klidu, tak při zatížení.

Nepřímým příznakem závažnosti poruch oběhového systému je závažnost distální osteoporózy, detekovaná rentgenovým vyšetřením.

V závislosti na závažnosti změn existují čtyři stupně KhAN. Stupně KhAN odráží kompenzační možnosti kolaterálního oběhu a vývoj dekompenzace u obliterujících nemocí naznačuje jeho insolvenci.

Po rekonstrukční operaci, v závislosti na úplnosti obnovení krevního oběhu, může být dosaženo plné kompenzace, kompenzace limitu, subkompenzace a dekompenzace.

Plná kompenzace krevního oběhu (0 stupňů HAN) nastává, když je hlavní krevní oběh obnoven v končetině až k noze. Nejsou žádné stížnosti typické pro ischemii, žádné přerušované klaudikace. Kůže operované končetiny normální barvy, teplé, bez trofických poruch. Palpace je určena jasnou pulzací tepen nohy. Nejsou zde žádné příznaky plantární ischémie, doba reaktivní hyperémie je 10–15 s, objemová rychlost průtoku krve je 5–6 ml / 100 cm3; RI -0,7, po naložení - více než 1,0; ILD - 0,8-0,6 Na termogramu - normální vzor se zvýšenou zónou osvětlení podél cévního svazku.

Při kompenzaci krevního oběhu na limitu (KHAN 0 - I stupeň) pacienti zaznamenávají zvýšenou únavu při dlouhodobém pobytu na nohou, rychlou chůzi, šplhání po schodech a těžkou fyzickou práci. Při provádění funkčních testů zůstávají prstové podložky růžové, příznaky plantární ischémie jsou negativní, doba reaktivní hyperémie je 20–25 s; objemový průtok krve - 3,5-4 ml / 100 cm3, RI - 0,6-0,7 se zlepšením po cvičení, ILD - 0,5. Na termogramu - střední hypotermie distálních oblastí. Kompenzace krevního oběhu na hranici po operaci je pozorována, když je obnoven průtok krve s výskytem pulsu ve femorálních a poplitálních tepnách a nepřítomnosti nebo prudkého oslabení tepen nohy.

Subkompenzace krevního oběhu (stupeň HAH II) probíhá s dobře vyvinutými kolaterály se zachováním hlavního krevního oběhu v hluboké tepně stehna, stejně jako po obnovení průtoku krve touto tepnou a nevylučovaným „distálním blokem“. Pulzace cév na nohou u těchto pacientů je nepřítomná, ale je stanovena na femorální tepně, někdy je možné určit „kolaterální“ puls na popliteální tepně.

Dekompenzace krevního oběhu (KhAN III a IV stupňů) se vyvíjí u pacientů v důsledku insolvence kolaterálního oběhu během „víceúrovňových“ okluzí a deaktivace hluboké femorální tepny z krevního oběhu, stejně jako trombózy v místě operace.

Stav pahýlu po amputaci končetin může významně ovlivnit závažnost pacientova postižení s obliterující endarteritidou nebo aterosklerózou. Vyhodnocuje se úroveň amputace, defektů a onemocnění pahýlu, stav krevního oběhu v něm, stupeň kompenzace zhoršené funkce, možnost protézy, stav pacienta a centrální hemodynamické parametry.

Nejčastější a nejzávažnější komplikací rekonstrukční chirurgie je trombóza. Včasná trombóza v místě operace u mnoha pacientů vede k dekompenzaci krevního oběhu v končetinách a jeho amputaci. U trombózy později a v následujících letech se vyvíjí jeden nebo jiný stupeň selhání oběhového systému, který bude určovat prognózu.

Pooperační hemodynamický edém distálních dolních končetin může být přechodný nebo perzistentní a závažný - střední, těžký a výrazný. Trvání uchování edému je individuální. V průměru dochází k opuchu v prvních 3-4 měsících po operaci. Přechodný edém v případě jeho pozitivní dynamiky vyžaduje léčbu vydáním dočasného zdravotního postižení.

Po operaci se může vyvinout lymfhostáza. V těchto případech se edém postupně stává hustší, kůže na noze je, jako by byla vyvolána, bledá, vzor žil není výrazný. Na tomto pozadí se mohou objevit rekurentní erysipely. Lymphostáza je častěji pozorována po operacích v segmentu stehenní kosti s pooperačními jizvami po celé délce.
stehna a někdy i horní třetina nohy, stejně jako po operacích, komplikované lymfohorou a hnisáním rány v oblasti femorálních lymfatických uzlin. Mezi nejsložitější patří purulentní septické komplikace v rekonstrukční cévní chirurgii. Vyskytuje se v 1-22% případů, úmrtnost s lokálními hnisavými komplikacemi v oblasti rekonstrukce dosahuje 43%. V 77–88% případů je výsledkem hlubokého hnisání rozvoj krvácení z aerodynamiky. Konzervativní léčba hnisání u 80% pacientů je neúčinná a končí amputací ve 30%.

Tvorba falešných aneuryzmat v oblasti anastomózy, často distální, je úzce spojena s hnisáním po operaci a použitím syntetických materiálů jako štěpu. Podle konsolidovaných publikovaných dat se ruptura aneuryzmatu a masivní krvácení vyskytují u každého pátého pacienta s aneuryzmou. Při určování prognózy je také třeba vzít v úvahu, že ruptura a krvácení mohou být vyvolány fyzickou námahou, a to i jednou, a zvýšeným funkčním zatížením odpovídajícího kloubu nebo kolene. Pacienti s prokázanou diagnózou aneuryzmatu anastomózy vyžadují směr pro operaci, jejíž výsledek je nejasný.

Kritéria a přibližné termíny VUT. Při provádění profylaktických zákroků konzervativní léčby je dočasná pracovní neschopnost 3-4 týdny, pro lůžkovou léčbu 5-6 týdnů. Frekvence kurzů - 1-2 krát ročně. S rozvinutou cirkulační dekompenzací u pacienta s endarteritidou nebo tromboangiitidou je trvání dočasné invalidity nejméně 8 týdnů, obvykle 3-4 měsíce. Nedostatečný účinek komplexní léčby provedené v nemocnici a dlouhodobá dekompenzace obvykle svědčí o špatné prognóze. V těchto případech je směr k ITU zobrazen do 4 měsíců. Někteří pacienti v tomto období již provádějí amputaci končetin.

Faktory, které určují dobu CLL po rekonstrukčních operacích, jsou charakter a výsledky chirurgické léčby, počáteční stav krevního oběhu, komplikace operace, stupeň kompenzace zhoršené funkce, účinnost ambulantní rehabilitace.

Průměrné termíny VUT po unilaterálním aortálním femorálním a femorálním poplitálním posunu a trombendarterektomii pro aterosklerózu jsou 2,5–3 měsíce, z toho léčba a vyšetření před operací je 25–30 dní, chirurgický výkon a pooperační období 20–25 dnů; následná péče na klinice - 15-20 dnů, v přítomnosti edému - do 30 dnů. Kritéria pro propuštění do práce jsou zhojené jizvy, pokračující průchodnost v místě operace, kompenzovaný nebo subkompenzovaný krevní oběh, mírný edém končetiny.
V případech bifurkačního posunu, resekce aneuryzmatu aorty a současné rekonstrukce několika bazénů po dočasné invaliditě do 4 měsíců je zobrazen směr ITU.

Dočasné postižení po amputaci končetiny je určeno načasováním hojení pahýlu. Léčba s vydáním dočasného zdravotního postižení po dobu delší než 4 měsíce u cévního pacienta je zpravidla nepraktická: počáteční ischemické kontrakce v kyčelním kloubu, defekty pahýlu, stav druhé končetiny a průvodní poškození srdce a mozkových cév určují dlouhé období protetiky a chůze. Někteří pacienti, i když jsou prostetičtí, nemohou protézu používat: krátký pahýl, ischemie pahýlu u Lericheho syndromu, CHD III a IV FC, CH IIB a III.

Výjimku tvoří pacienti mladého a středního věku s příznivou prognózou protézy podle závěru protetického ortopedického lékaře, který před amputací neměl skupinu zdravotně postižených. Dočasné postižení je stanoveno jím až do dokončení protetiky s následným postoupením ITU k určení invalidity skupiny III.

Kontraindikace a pracovní podmínky:
- těžká a mírná tělesná práce;
- práce spojená s nucenou polohou těla, dlouhá chůze, časté stoupání po schodech;
- práce spojená s výrazným neuro-psychologickým stresem, rychlým předepsaným tempem práce;
- dlouhá práce v podmínkách výrazného chlazení, vysoké vlhkosti;
- místní a obecné vibrační účinky;
- práce s vaskulárními jedy;
- vystavení ionizujícímu záření.

Indikace pro postoupení ITU:
- rozšíření léčby na pacienty s příznivou klinickou a pracovní prognózou po rekonstrukční operaci a neúplné rehabilitaci;
- zaměstnanost s poklesem kvalifikace nebo poklesem objemu práce;
- zřízení zdravotně postižených skupin II a I pro osoby s nepříznivou prognózou práce;
- Posílení skupiny zdravotně postižených s neúčinností léčby v rozsahu do 4 měsíců a přetrvávající přetrvávající dekompenzací krevního oběhu, jakož i selhání rekonstrukční chirurgie;
- určení označení pro dodávku speciálních vozidel;
- stanovení příčiny zdravotního postižení (z důvodu pracovního úrazu, nemoci z povolání, služby v ozbrojených silách atd.).

Standardy průzkumu pro postoupení ITU:
- vyšetření krve a moči;
- biochemický výzkum aktivity zánětlivého procesu (pro obliteraci endarteritidy a tromboangiitidy, NAA);
- sérové ​​lipidy (pro aterosklerózu);
- reovasogram v klidu as nákladem;
- Dopplergram.

Kritéria pro skupiny zdravotně postižených.

Mírné postižení s potřebou stanovit invaliditu ve skupině III určuje pacient:
- s endarteritidou a trombangiitidou způsobenou ztrátou povolání v přítomnosti absolutních kontraindikací, bez ohledu na stupeň KHAN;
- s různými formami onemocnění, pokud mají HAN II stupně dolních nebo horních končetin, zabývající se profesemi s kontraindikovanými faktory, jejichž odstranění vede k poklesu kvalifikace nebo významnému snížení objemu práce;
- z protézy protézy končetiny a stupně KHAN 0 - I jiné;
- po rekonstrukční operaci v případě subkompenzace krevního oběhu v operované končetině a KHAN stupňů I a II na jinou nebo rozvinutou lymfostázu stupně II a III;
- po bifurkačním posunu, resekci aneuryzmatu aorty - 2 roky po operaci;
- mladého a středního věku k získání povolání.

Je zjištěna výrazná invalidita s nemožností pracovat v normálních pracovních podmínkách (postižení skupiny II):
- v případě běžného patologického procesu s HAN III a IV stupňů horních a dolních končetin;
- s stupněm Khan III a IV jedné končetiny;
- při kultu jedné končetiny a stupně KhAN II jiné nebo v kombinaci s pahýlem horní končetiny;
- s krátkým pahýlem stehna, dolní končetiny;
- v případě nechtěného pařezu dolní končetiny (defekty pahýlu, ischémie pahýlu apod.);
- na pahýlu stehenní kosti a konkomitantní ischemické chorobě III a IV FC nebo ateroskleróze mozkových cév s stupněm CNM II a III;
- po bifurkaci posunu a resekce aneuryzmatu aorty (v prvním roce po operaci);
- s časnou trombózou zkratu;
- po operaci komplikované embolií, infarktem myokardu nebo hnisáním v oblasti anastomózy;
- při rozvinuté falešné aneuryzmě anastomózy.

Výrazné zhoršení života se ztrátou pracovních příležitostí a možností samoobsluhy a
vzniká potřeba neustálé externí péče (skupina zdravotně postižených):
- stupeň Khan IV obou dolních končetin;
- u pacientů s Lerichovým syndromem s amputací jednoho a KHAN III a IV stupně druhé končetiny;
- u pacientů s pahýlem obou dolních končetin (na úrovni stehen);
- v přítomnosti těžkých kombinovaných anatomických vad;
- s těžkými septickými komplikacemi rekonstrukčních operací.
Zdroj

Chronická arteriální insuficience

Chronická arteriální insuficience (KhAN) se vyvíjí postupně v důsledku zúžení (stenózy) lumen arterií, dokud nejsou zcela blokovány. Příčiny jeho vzniku? chronická vaskulární onemocnění: endoarteritis obliterans a ateroskleróza obliterans, které často postihují dolní končetiny.

Mezi klinickými příznaky obliterující choroby dolních končetin vede intermitentní klaudikace. Závažnost tohoto příznaku závisí na hloubce oběhových poruch končetin a určuje stupeň KHAN:

• I stupeň? bolest se objevuje po 500 m chůze;
• II stupeň? bolest se vyskytuje po 200 m chůze;
• III stupeň? bolest se vyskytuje po 20–30 m chůze a v klidu;
• IV stupeň? výskyt ložisek nekrózy.

Pacienti si stěžují na chladné nohy, nohy, parestézie. Při vyšetření byly pozorovány následující: svalová hypotrofie končetin, redukce vlasů, bledost kůže nohou, deformace a křehkost nehtových destiček, popraskaná kůže na chodidlech a mezizubních prostorech. Ve stadiu IV se nekróza (trofické vředy, gangréna) objevuje na distálních phalangech prstů na nohou (obvykle první prst) a na patách.

Během palpace mizí pulzace krevních cév, což je důležitý diagnostický znak. Poznámka Nejdůležitější predisponující faktor? kouření!

V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova

"Chronická arteriální insuficience" a další články ze sekce Obecná chirurgie

Khan 4 stupně dolních končetin

Článek uvádí klasifikaci obliterujících onemocnění tepen dolních končetin, které tvoří 16% všech lidských vaskulárních onemocnění a jsou nejčastější příčinou amputací končetin a postižení. Podrobně jsou popsány principy komplexní léčby a rehabilitace s přihlédnutím ke stádiu onemocnění, jsou zdůrazňovány otázky prevence a doporučení týkající se změny životního stylu pacientů.

Ateroskleróza obliterans dolních končetin v praxi ambulantní chirurgie

Tento článek představuje klasifikaci nohou, která představuje 16% všech nohou. Popisuje principy životního stylu pacientů.

Ateroskleróza obliterans (OSA) s převažující lézí tepen dolních končetin je systémové chronické arteriální onemocnění metabolické a dystrofické povahy, jedna z variant obecné aterosklerózy. OAS je charakterizována specifickou lézí elastických a svalově elastických tepen ve formě fokální proliferace pojivové tkáně v jejich stěnách v kombinaci s lipidovou infiltrací vnitřní membrány (remodelace stěny tepny), která vede k orgánovým a (nebo) celkovým oběhovým poruchám. Nejčastěji OSA postihuje současně iliakální a velké tepny dolních končetin, stejně jako srdce, mozek a aortu.

Patologie může být jednoduchá nebo dvoustranná. Podle literárních údajů tvoří OSA asi 16,0% všech cévních onemocnění a řadí se mezi obliterující onemocnění periferních tepen (v 66,7% je příčinou okluze tepen dolních končetin OSA). Mezi pacienty s OSA převažují osoby se zdravotním postižením II. Frekvence amputace dolních končetin s OSA je 24,0% a po rekonstrukčních operacích frekvence amputací dosahuje 10,0%.

SLA má postupný nástup a chronický, pomalu progresivní průběh. Exacerbace jsou podmíněně rozděleny na krátkodobé (do 15 dnů), střední trvání (2-4 týdny) a dlouhodobé (více než 4 týdny). Častěji jsou exacerbace charakterizovány jako vzácné (jednou za 1-2 roky), střední frekvence (2-3krát ročně) a časté (více než třikrát ročně).

Přitěžující faktory (rizikové faktory) jsou: pohlaví (muži trpí 10krát častěji), věk (starší než 40 let), špatná výživa, kouření, hypokinéza, hypofunkce štítné žlázy a pohlavních žláz, dědičnost, některá průvodní onemocnění (především diabetes mellitus, stejně jako ischemická choroba srdeční, srdeční arytmie, hypertenzní onemocnění), vliv nepříznivých environmentálních faktorů (pobyt na Dálném severu s přidruženou hypotermií), vojenské trauma v různých variantách, zejména důlních -explozivní a obecná povaha.

Hlavní příčinou úmrtnosti u pacientů s OSA dolních končetin je CHD. Podle literárních údajů, 5, 10 a 15 let po rekonstrukční operaci, infarkt myokardu umírá, resp. 47,0; 62,0 a 82,0% provozovaných.

Neexistuje jednotná pracovní klasifikace OSA dolních končetin (bylo navrženo více než 80 klasifikací). Nejpohodlnější je souhrnná klinická odborná klasifikace OSA, resp. Čtyři stadia onemocnění a stupně rozvoje chronické arteriální insuficience (KHAN).

Stupeň I - kompenzace (bez KHAN nebo KHAN 0 stupňů)

Stížnosti u pacienta chybí nebo jsou minimální. Pulz na jedné z tepen chodidel je slabý nebo chybí, pulzace na femorálních a poplitálních tepnách je oslabena. Oppelův test na plantární ischémii je 35-40 sekund, pro reaktivní hyperemii 15-20 sekund. Trvání statické svalové zátěže (IMT) je 2-3 minuty. Pozitivním příznakem bílé skvrny na podrážce bezprostředně po konci vzorku je SHOT.

- Rheovasography (RVG): eographically index (RI) je blízko k normálu a je 80.0-90.0%, zuby jsou redukovány méně než polovina. Po dávkování (200 kgm / min.) RI klesá na 70,0-80,0%. Po užití nitroglycerinu dosáhnou zuby normy.

- Termografie: potlačení infračerveného záření na úrovni ocelových částí nohy. Teploměr: teplotní rozdíl mezi kůží střední třetiny stehna a prstů na nohou je 2,7-2,8 ° C. Index kotníkového tlaku (ILD) je 0,5 nebo více.

- Oscilografie: pokles oscilografického indexu (OI), který však nedosahuje nuly.

- Ergonomie jízdních kol: 160-200 W (při rychlosti pedálu 60 ot / min a zatížení 60 W / min.) V oblasti lýtkového svalstva a svalů nohou se vyskytují bolesti.

II. Etapa - trvalé vyrovnání (nebo I Khan)

Bolest v lýtkových svalech pouze po značné fyzické námaze, rychlá únava při chůzi a postavení, křeče lýtkových svalů, mrazivost nohou. Přerušovaná klaudikace po 300-400 m chůze a více. Ředění, bledost a chlad pokožky nohou, ztenčování vlasů (fokální plešatost) dolní třetiny nohy a chodidla. Mírné změny nehtů (deformované, zesílené nebo atrofické, objeví se žloutnutí). Mírná ischemická neuritida. Pulz na jedné z tepen nohou není detekován nebo je uložen na zadní tibiální tepně. Pulz je oslaben ve femorálních a poplitálních tepnách. Pozitivní příznaky Oppel, Panchenko, Goldflam, Samuelsův test, SHORT indikátor od 1 do 2-3 minut, test na plantární ischemii 25-30 sekund, pro reaktivní hyperemii 30-60 sekund.

- RVG: RI pokles na 60,0-70,0% (na nohách - 70,0%, na nohou - 80,0%), po fyzické aktivitě - 50,0-60,0%. Zuby se snižují o více než polovinu a po užití nitroglycerinu nedosahují normy.

- Termografie: potlačení infračerveného záření na úrovni celé nohy, mírná tepelná asymetrie.

- Teploměr: snížení teploty kůže ve střední třetině nohy o 1-2 0 С, po dávkování fyzické zátěže - o dalších 0,2-0,7 0 С (obvykle - zvyšuje o 3,0 0 С). Teplotní rozdíl mezi kůží prstů a střední třetinou stehna je 3,5 ± 0,1 0 C.

- Oscilografie: redukce OI (výsledek jako ve fázi I).

- Ergonomie kol: 80-40 w.

- Elektromyografie (EMG): při maximálním svalovém napětí převažuje amplituda kmitání bioelektrické aktivity svalů nemocné strany.

- Arteriografie: segmentová okluze povrchové femorální tepny nebo její stenózy, kolaterální síť je dostatečně rozvinutá.

Fáze II OSA je některými autory rozdělena do stadia IIA - intermitentní klaudikace se vyskytuje po více než 200 m chůze a IIB - méně než 200 m. Kromě toho je v této divizi snazší diferencovat závažnost trofických změn kůže a nehtů nohou. stadia onemocnění. Ve stadiu PB se sportovec a trichophytie zpravidla spojí v důsledku významného snížení ochranných sil kůže a nehtů nohy.

Stupeň III - subkompenzace (nebo stupeň II KHAN).

Trvalá mírná bolest v dolních končetinách, hýždích nebo bederních oblastech. Přerušovaná klaudikace po 100 m chůze, mrazivost nohou i za teplého počasí, výrazné jevy ischemické neuritidy. Mírné trofické změny v kůži. Kůže chodidel a nohou je ztenčená, bledá nebo s mramorovým vzorem, cyanóza se objevuje ve vzpřímené poloze pacienta. Mírná hypotrofie a pigmentace, tvorba trhlin a eroze, plísňová infekce nehtů. Pulz na tepně popliteal je nepřítomný nebo ostře oslabený, na tepnách femuru není puls. Vzorek pro plantární ischemii 10-25 sekund, pro reaktivní hyperemii - 60-90 sekund, REMOVAL méně než 1 minuta.

- RVG: rheografická křivka se blíží přímce, reakce na nitroglycerin chybí nebo je dramaticky oslabena, RI je 40,0-60,0% (na nohách - 70,0-40,0%, na nohou - 80,0-50, 0%), po dávkovaném fyzickém zatížení je RI 40,0-50,0% normy.

- Termografie: výrazná termo-asymetrie, potlačení infračerveného záření na úrovni střední třetiny nohy.

- Teploměr: teplota kůže střední třetiny nohy se sníží o 2,1 ° C, po dávkování fyzické aktivity se sníží o dalších 0,5-1,0 ° C. Rozdíl teploty kůže ve střední třetině stehna a prstů na nohou je 4,3-5,3. 0 C.

- Oscilografie: OI redukce na nulu.

- EMG: v klidu se zaznamenávají oscilace typu amplitudy typu fascikulací a při maximálním svalovém napětí se pozoruje pokles frekvence oscilací biopotenciálu.

- Arteriografie: okluze povrchové femorální tepny po celé končetině je zásobována krví hlubokou tepnou stehna. „Kritická stenóza“ nebo segmentace okluze iliakální tepny.

Stupeň IV - dekompenzace (nebo III, méně často - IV stupeň KHAN).

Stížnosti na přetrvávající intenzivní bolest v nohou v klidu, kvůli které pacienti často spí v nucené pozici, s nohama dolů. Bolest se snížila po vymezení nekrózy. Přerušovaná klaudikace po 10-50 m chůze. Významné projevy ischemické neuritidy, nekrózy, vředů, trhlin, cyanózy kůže nohou a nohou, jejich otok. Pulse na tepnách dolních končetin nejsou definovány. Systolický šelest na femorálních nebo poplitálních tepnách (ve 40,0% případů) je patognomonickým příznakem OSA. Vzorek pro plantární ischemii 5-10 sekund, pro reaktivní hyperemii není pozorován ani po pěti minutách pozorování.

- RVG - přímka, po dávkování fyzické aktivity se nemění. RI na holeněch s KHAN stupněm III je menší než 40,0%, na noze - méně než 50,0%.

- Termografie: ostré ztmavnutí termogramů celé holeně, vzhled skvrn - obraz termo-amputace prstů nebo dokonce nohou a dolní třetiny holeně. Teploměr: teplotní rozdíl mezi kůží prstů a střední třetinou stehna je větší než 6 0 С.

- EMG: jako ve fázi III.

- Na arteriogramech - okluze bifurkace aorty, iliakálních a femorálních tepen, stejně jako porážka tepen nohy. Na radiografech - osteoporóze kostí chodidel, jejichž zvýšení je prognosticky nepříznivým faktorem. Vývoj gangrény končetiny nebo nekrózy různé prevalence je definován jako IV stupeň HAN.

Při formulaci diagnózy je indikován stupeň KhAN (odděleně pro pravý a levý končetin, pokud se liší), jiné aterosklerotické změny v mozku a srdečních cévách, jejich stupeň závažnosti je zahrnut v souběžné diagnóze. Hlavní diagnóza je například formulována:

„Obliterace aterosklerózy tepen pravé dolní končetiny, chronická arteriální insuficience stupně II. Amputační pahýl střední třetiny levého stehna, ne protetický (operace v prosinci 2009) ".

Současná diagnóza: „aterosklerotická koronarokardioskleróza s výraznými změnami myokardu. Chronická koronární insuficience stupně I-II. Cerebrální ateroskleróza, symptomatická hypertenze “.

Doporučené vyšetřovací standardy pro podání na MSE: obecné testy krve a moči, lipidy v séru, PTH, INR, RVG v klidu a cvičení, dopplerogram.

Technologie léčby a rehabilitace pacientů s obliterujícími chorobami tepen končetin (dle stadií vývoje patologie).

Fáze 1

1. Acidi nicotinici 1% - 1 ml. Jmenování podle schématu od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárně a dále podél klesající dávky. Po ukončení injekce -

2. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tab.). Schůzka: 500 mg / den. během prvního týdne léčby, výhodně během ranního jídla; pak 1 g / den. (500 mg 2x denně) během druhého týdne a 1,5 g / den. (500 mg 3krát denně) počínaje třetím týdnem. Pokračujte až 2 měsíce. Léčení můžete opakovat po 1,5-2 měsících.

3. Antioxidanty, vitaminový a minerální komplex abecedy, bylinné přípravky, zejména přípravky ze zázvoru - Zinaxin s Omega-3, mořské plody pro získání hypolipotropního účinku;

4. Příprava na normalizaci autonomní rovnováhy a normalizaci spánku.

1. Magnetoterapie na přístroji Alimp-1, Polyus, Magniter, Mavr dolních končetin v průběhu č. 10-15 po dobu 10-15 minut.

2. Darsonvalizace končetin houbovou elektrodou na přístroji „Iskra - 1“ po dobu 7–10 minut s použitím kurzu číslo 10.

3. Perličkové koupele nebo podvodní sprcha masážní kurz číslo 8-10 po dobu 10-15 minut. Teplota vody je 39-37 ° C.

4. Použití sirovodíku jako „punčochy“ nebo „kalhoty“ v kurzu č. 8-10 každý druhý den.

1. UHF - terapie na zařízení "Wave" v lumbální oblasti a lýtkové svaly kurzu číslo 10-12 po dobu 10-15 minut každé pole.

2. Perličkové koupele nebo sirovodíková lázeň číslo kurzu 8-10 po dobu 10-15 minut.

3. Podvodní sprcha masážní číslo 8-10 každý druhý den střídají s vanou.

Laserová terapie pro vyhlazení onemocnění dolních končetin. V prvních třech sezeních se vystavení infračervenému záření s nízkou intenzitou za použití zařízení Pattern-2K provádí na poplitálních a třísložkových oblastech povrchového umístění velkých cév. S frekvencí 80 Hz a pulzním výkonem 4-6 W jsou oba zářiče současně fixovány v uvedených zónách po dobu 128 sekund. Od 4. procedury je přidán ještě jeden pár polí - zóna projekce nadledvinek, paravertebrální. Od 7. postupu do 13. jsou postiženy poplitální a tříselné oblasti po dobu 256 sekund při frekvenci 1500 Hz a vliv na oblast nadledvin při frekvenci 1500 Hz se střídavě mění na 128 sekund (každý druhý den) s účinkem infračerveného záření na projekční zóny karotických tepen se stejnými parametry jako v nadledvinách.

Během 14. procedury jsou všechny expozice 128 sekund, 15. procedura: účinek je prováděn pouze na oblasti popliteal a inguinal s frekvencí 80 Hz po dobu 256 sekund.

Druhý kurz se koná v měsíci, třetí kurz - za 6 týdnů.

Po skončení laserové terapie by měl pacient odpočívat 2 hodiny. Léčba je nejúčinnější v nemocničních podmínkách. Předávkování laserovou expozicí je určeno stupněm zvýšení hemolýzy erytrocytů a výskytem reakce monocytů (zvýšení jejich počtu v periferní krvi).

Terapeutické cvičení. Již v počátečních stádiích vývoje onemocnění v důsledku nedostatečného zásobování svalů krví je zde hypotrofie, atrofie s postupným vývojem podélných a (nebo) příčných plochých končetin, pak vývoj hallux valgus, deformace jiných prstů, až do ztráty podpůrné funkce chodidla. Je nezbytné fyzikální terapie k posílení svalstva nohy a chodidla. Doporučené techniky pro zmírnění křečí. K tomu je nezbytné, když se při chůzi objeví známky přerušované klaudikace, aby se nezastavily úplně, ale aby se zpomalily, ale aby pokračovaly: toto zatížení se nazývá tréninkový režim. To způsobuje, že cévní systém poskytuje pracovní svaly krve.

Druhým důležitým bodem je motorická aktivita (chůze) po užití cévních preparátů (30 minut po injekcích a 1 hodinu po užití tablet). Léky mají léčivý účinek na ty části těla, které fungují. Princip je používán: „pohyb je život“.

Chirurg by měl pro tuto patologii jasně představit metody ortopedické korekce: podpěry podpěr, reliéfní podepření, gelové podložky pro příčný oblouk, interdigitální podložka - vzpěra a další pro prevenci vzniku deformací chodidel a tvorby odřenin, natopií a vředů.

Boj proti kouření: léčba pacientů na závislost na tabáku (nikotinu) se provádí pomocí zařízení EHF-terapie "Stella -1" v režimu rezonančního ozařování na pozadí. Podstata metody spočívá v tom, že se na speciálním aplikátoru vytvoří analyzátor kmitočtových vln záření počáteční látky (nikotinu) se zahrnutím frekvencí pásma EHF. V budoucnu je aplikátor připevněn k pokožce v oblasti projekce velkých nádob pomocí lepicí pásky.

Stejně tak jsou informace získávány z biologicky aktivních bodů - bodů závislosti na nikotinu, bodů, které nesou informace o stavu vegetativního nervového systému, bronchopulmonálního systému, jater, tj. Těch orgánů a systémů, které „trpí“ závislostí na nikotinu.

Mechanismus účinku je dán tím, že endogenní opiáty, vylučované pod vlivem EHF-punkce, nahrazují podobný účinek nikotinu. To vám umožňuje zastavit abstinenční syndrom a napomáhá postupné restrukturalizaci těla při zákazu kouření. Největší účinek v léčbě kouření je pozorován u pacientů s dlouhodobou zkušeností s kouřením a vznikem abstinenčního syndromu ve stadiu návyku a závislosti. Naopak je nevhodné léčit pacienty v počáteční fázi závislosti na tabáku, tj. Když převládá psychická závislost na kouření.

Akupunktura. Schopnost ИРТ způsobovat korekci imunitních, hormonálních, bioenergetických, enzymatických a jiných poruch v těle pacienta, stimulovat regeneraci tkání a fagocytózu, zlepšovat mikrocirkulaci a regionální krevní oběh, poskytovat protizánětlivý a analgetický účinek umožňuje široké využití této metody při komplexní léčbě obliterujících cévních onemocnění a dolních končetin.

Výrazný terapeutický účinek je pozorován při zachování drah kolaterálního oběhu skrze systémy vnitřní iliakální a hluboké femorální tepny v přítomnosti omezených kritických oblastí ischemie tkání distálních končetin.

Nejčastěji používané body: E-36; Gi-4; F-2; F-3; V-60; R-3; R-5; M-XI: 34, 55, 29, 30, 31, 38, 39, 40, 41; M-VII: 40, 56, 57, 58, 60; M-VIII: 1, 2, 4, 6; M-III: 36, 40, 41, 42; VM: 85, 13, 14, 15 a další.

V přítomnosti trofických poruch ve formě nekrózy, trofických vředů, ran, s výjimkou akupunkturních bodů, může být expozice provedena lokálně na lézi po dobu 10-15 minut.

Hlavním kritériem pro stanovení délky léčby a počtu sezení je úleva od bolesti a nástup klinické remise onemocnění. Počet zasedání by však zpravidla neměl překročit 10-12.

Terapeutický účinek (zejména v angiospastických stadiích endarteritidy) je velmi dobře vyjádřen: syndrom bolesti je rychle eliminován, zlepšuje se spánek, snižuje se přerušovaná klaudikace, zvyšuje se zátěžová zátěž, zlepšuje se periferní krevní oběh a mikrocirkulace a výrazně se snižují trofické poruchy kůže.

Opakované léčebné cykly by měly být prováděny při nástupu prvních příznaků recidivy onemocnění (v případě absence - pro účely prevence) jednou ročně po dobu 6-7 zasedání. Léčba pacientů v časných stádiích onemocnění, včasné provedení léčby proti relapsu přispívají k zachování účinnosti a zkrácení doby rehabilitace.

Změna životního stylu pacienta.

Pro úspěch terapie a chirurgického zákroku pro cévní onemocnění má velký význam vytváření určitých pokynů a principů. Kouření je nejdůležitějším faktorem progresi cévních lézí. Ukončení kouření vede ke zvýšení vzdálenosti bezbolestné chůze o 1,5-2 krát, a to i bez léčby léky. To je důležité zejména u pacientů s trombangiitidou - kuřáci musí mít amputace 4krát častěji než ti, kteří přestali kouřit. Důležité je použití tréninku denně chodit - přispívá k rozvoji bočních objížďek krevního oběhu a snižuje potřebu cévních operací. Je nutné odstranit přehřátí na slunci a v lázni, vyhnout se dehydrataci, aplikovat dietu s omezením potravin obsahujících cholesterol. Použití těchto jednoduchých pravidel může výrazně zlepšit kvalitu a délku života u cévních onemocnění.

Fáze 2

1. Trental (Pentoxifylline) - (Trental, Pentoxifylline). Každý den, po dobu 10 dnů, 5 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně, kapat pomalu. Pokračujte ve formě tablet (100 mg pentoxifylinu, ve vážných případech 400 mg) po dobu 20 dnů, 1 tableta třikrát denně. Kurz lze opakovat po třech měsících. Dále pokračujte:

2. Actovegin (Actovegin) 10% (20%) roztok 10 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně, po kapkách, pomalu během 10 dnů.

3. Souběžně s prvním Acidi nicotinici 1% - 1 ml. Jmenování podle schématu od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárně a dále podél klesající dávky. Po ukončení injekce -

4. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tab.). Vezměte výše uvedené schéma.

5. Trombo ASS (Trombo ASS). Na 50 mg denně, bez žvýkání, mytí malým množstvím vody během 1 měsíce (kontrola koagulačního systému).

6. Antioxidanty, vitamínové minerální komplexy a bylinné přípravky.

7. V tomto stadiu, s progresivním typem onemocnění, se doporučuje zahrnout do léčebného programu lék Wessel Due F (sulodexid). Nejprve se doporučuje intramuskulární podání léčiva v dávce 600 LU / 2 ml č. 10. Dále 1-2 kapsle (250-500 LU), v závislosti na stadiu onemocnění během 1-2 měsíců. (LU - jednotky produkující lipoproteinovou lipázu. Lipoproteinová lipáza - fyziologický lipolytický enzym).

1. Intersticiální DDT - forez trentala (pentoxifylin) č. 10 denně.

2. Magnetoterapie na přístrojích „Alimp - 1“, „Polyus“, „Magniter“, „Mavr“ oblasti dolních končetin v kurzu č. 10-15 po dobu 10-15 minut.

3. Darsonvalizace končetin houbovou elektrodou na přístroji Iskra-1 po dobu 7–10 minut, s použitím kurzu číslo 10.

4. Perličkové koupele nebo sirovodíkové lázně na kursu 8-10 po 10-15 minut každý druhý den.

5. Bahenní aplikace "punčochy" nebo "kalhoty" číslo kurzu 8-10 každý druhý den.

6. Podvodní masážní sprcha číslo 8-10 každý druhý den.

Laserová terapie, kouření, cvičení, IRT.

Fáze 3 Ve 3 a zejména ve 4 stadiích onemocnění by měla být léčba prováděna v nemocnici. Ambulantní chirurg by však měl mít informace o komplexu opatření pro tato pokročilá stadia onemocnění.

1. Vazaprostan (Vazaprostan) - sušina v ampulích. Aby se získal roztok pro intravenózní podání 40 μg (obsah dvou ampulí) sušiny, měl by být rozpuštěn v 50-250 ml fyziologického roztoku a výsledný roztok by měl být zaveden do / do kapky po dobu 2 hodin 2 krát denně.

2. Derinat (Derinat) - 1,5% injekční roztok ve 2 ml ampulích - 10 ks. v krabičce, 5 ml - 5 ks. krabici. Intramuskulárně do 5 ml, pomalu během 2 minut. Opětovné zavedení po 24-72 hodinách.

3. Actovegin (Actovegin) 10% (20%) roztok 10 ml na 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózně, po kapkách, pomalu během 10 dnů.

4. Souběžně s prvním Acidi nicotinici 1% - 1 ml. Jmenování podle schématu od 1,0 do 5,0-7,0 intramuskulárně a dále podél klesající dávky. Po ukončení injekce

5. Enduracin (Endur-Acin) - 500 mg (1 tab.). Jmenování, jak je popsáno výše.

6. Fessel Due F (sulodexid). Intramuskulární podání léčiva v 600 LU / 2 ml č. 10. Dále 2 kapsle (500 LU) po dobu 2 měsíců.

7. Zokor (Zocor, Simvastatin). Při dávce 5 mg jednou denně, večer.

8. Tablety Detralexu (Diosmin) o hmotnosti 500 mg. Denně ráno 1-2 tablety (v závislosti na klinice) po dobu 2-3 měsíců. Kurz opakujte po třech měsících.

9. Trombo ASS (Trombo ASS). Na 50 mg denně, bez žvýkání, mytí malým množstvím vody během 1 měsíce (kontrola koagulačního systému).

10. Symptomatická léčba: analgetika, Actoveginové obvazy (mast, gel) atd. V závislosti na komorbiditě a existujících komplikacích základního onemocnění.

1. Intersticiální DDT - forez trentala (pentoxifylin) č. 10 denně.

2. Magnetoterapie na přístrojích Alimp-1, Polyus, Magniter a Mavr v oblasti dolních končetin v průběhu 10–15 sezení po 10–15 minut.

3. Darsonvalizace končetin houbovou elektrodou na přístroji Iskra-1 po dobu 7–10 minut, s použitím kurzu číslo 10.

4. Perličkové koupele nebo sirovodíková lázeň číslo kurzu 8-10 po dobu 10-15 minut každý druhý den.

5. Bahenní aplikace "punčochy" nebo "kalhoty" číslo kurzu 8-10 každý druhý den.

6. Podvodní masážní sprcha číslo 8-10 každý druhý den.

Laserová terapie, cvičební terapie, kouření, IRT.

Fáze 4.

Fáze gangréna. Spolu s chirurgickou léčbou aplikovat navrhované schéma s 3 stupni destrukce. Posílit monitorování koagulačního systému. Pro léčbu hnisavého zánětlivého procesu a prevenci sepse je předepsáno:

1. Claforan (Claforan, cefotaxime) 1 g léčiva 4 krát denně po dobu 8-10 dnů, intramuskulárně (sledujte projev vedlejších účinků, když se objeví, léčivo se zruší).

1. Bromová elektroforéza na límcové zóně, 15 minut nebo celková bromová elektroforéza podle Vermela (elektrody v mezikruhové oblasti a 2 - v oblasti svalů gastrocnemius) 20 minut každý druhý den, číslo kurzu 10.

2. UHF pro oblast slabin a subpyagickou oblast nemocné nohy, netermální dávka, 10 minut, denně nebo každý druhý den, 8 procedur.

3. Aplikace parafínového ozoceritu v bederní oblasti (39-37 0 С)

4. Čerstvé koupele (39-37 0 С) 10 minut každý druhý den, v kurzu № 8.

Lokální léčba ran.

Po čerstvé lázni, oblékání:

1. Derinat (Derinat) - 0,25% roztok v lahvích z tmavého skla. Navlhčete hadřík s roztokem Derinatu, aplikujte na ulcerózní nebo gangrenózní kůži. Položte tenkou vrstvu bavlny a zabalte. Obvaz by se měl měnit 3-4krát denně. Současně vmíchejte stejný roztok 3-4krát denně, 3 kapky do každé nosní dírky.

Nelze kombinovat použití obvazů s Derinatem a obvazem na bázi tuku!

Doporučení pro prevenci obliterujících onemocnění:

1. Prevence omrzlin a chlazení. Boty by měly být měkké, teplé, nezpůsobují pocení nohou. Špička boty by měla být široká (čtvercová). S výskytem i počátečních příznaků ploché nohy by měly být boty pro prevenci Hallux valgus 1-2krát větší. Nízká pata přispívá k prevenci vzniku ploutve.

2. Osobní hygiena, denní mytí nohou a mytí ponožek. Nehty by měly být vyříznuty tak, aby neřízly (nevyrostly) na okrajích kůže prstů a nepoškodily sousední prsty.

3. Ukončení kouření - vyloučení intoxikace nikotinem.

4. Prevence mechanických poranění.

5. Prevence duševních poranění, zvláště dlouhá a těžká.

6. Dieta - hypocholesterol s velkým množstvím rostlinných potravin (zelenina, ovoce místní produkce a oblasti růstu).

7. Aktivní životní styl, ale bez přetížení nohou, s přihlédnutím k míře poškození.

Intervence a léky, které eliminují (redukují) vaskulární endoteliální dysfunkci:

- náhrada hormonů (u postmenopauzálních)

- nové směry: L-arginin, b-blokátory, antioxidanty, kyselina listová, vitamín C, čaj, suché červené víno, termální vazodilatační terapie (prokázané v klinických studiích ke snížení kardiovaskulárních komplikací a mortality).

V.V. Fattakhov

Fattakhov Vasil Valievich - lékař medicíny, profesor, vedoucí kliniky klinické anatomie a ambulantní poliklinické chirurgie