Jak léčit zánět šlach

Tendonitida je onemocnění charakterizované vývojem zánětlivého procesu ve šlachu. Tyto typy tendinitidy jsou akutní a chronické. S tendinitidou, mohou být ovlivněny různé šlachy v lidském těle, ale šlachy v lokti, ramenech, kolenech a kyčelních kloubech jsou více pravděpodobné, že trpí. Navíc je zde také poškození šlach menších kloubů, jako je radiocarpal, kotník. Obvykle zánětlivý proces začíná lézí šlachového pochvy (tendovaginitis) nebo šlachy bursa (tendobursitis). Pokud se zánět šíří do svalů, které sousedí s šlachou, pak to vede k rozvoji takové nemoci jako myotendinitida.

Vzhled tendinitidy nezávisí na věku nebo pohlaví osoby, ale nejčastěji se toto onemocnění vyskytuje u sportovců a lidí, kteří mají monotónní fyzickou práci. Navíc vzhledem k tomu, že vazivový aparát lidského těla se s věkem oslabuje, může se u starších osob projevit i tendonitida.

Příznaky tendonitidy

Příznaky tendonitidy jsou následující:

• Postupný rozvoj tendinitidy;
• Bolest se projevuje při aktivních pohybech a promítání přes oblast postižené šlachy. Když pasivní pohyby chybí. Kromě toho se člověk cítí bolestivě při hmatu postižené oblasti;
• Změny na kůži postižené šlachy: zarudnutí, lokální zvýšení teploty;
• Lokální edém, otok v oblasti postižené šlachy;
• Crepitus (charakteristická křupavost) během pohybu šlachy, který je slyšen ze vzdálenosti nebo přes fonendoskop.

Intenzita syndromu bolesti se s časem zvyšuje. Zpočátku se člověk obává mírné bolesti v oblasti postižené šlachy, která nenarušuje jeho každodenní život. Postupem času se však bolestivý syndrom zvyšuje, bolest se stává bolestivou, silnou, nesnesitelnou a narušuje normální rytmus života.

Příčiny tendinitidy

Příčiny tendinitis jsou mnoho a rozmanité. Vývoj zápalu šlach je spojen s:

1. Zvýšená motorická aktivita;
2. Zranění (protahování šlachy, jeho slzy);
3. Přítomnost systémových onemocnění, která vedou ke zničení šlach (například revmatismu, dny), infekčních lézí (kapavka);
4. Špatné držení těla, špatně vyvinutá svalová a šlachovitá kostra;
5. Anomálie kostní kostry.

Vývoj tendinitidy je spojen s prodlouženou, intenzivní fyzickou námahou, přetažením šlach a celého těla pod vlivem těchto zátěží. Výsledkem je, že šlachy nemají čas se zotavit, což vede k tzv. Únavovému poranění. Za prvé, šlacha bobtná, kolagenová vlákna tvořící šlachu jsou rozdělena. Při zachování zátěže v těchto oblastech se tvoří ostrovy obsahující tukovou tkáň a usazeniny vápenatých solí. Vzniknou tuhé kalcifikace, které poškozují okolní tkáně větší silou.

Pokud tedy dojde k poškození šlachy, nepokračujte v dalším poškození.

Zastavte dopad intenzivního zatížení, vytvořte mír pro poškozenou šlachu, aby nedošlo ke zhoršení procesu, ale naopak k vytvoření podmínek pro nejrychlejší hojení.

Léčba zápalu šlach

Léčba tendinitidy by měla být komplexní a zahrnuje konzervativní terapii (odpočinek, nachlazení, použití nesteroidních protizánětlivých léčiv), jakož i fyzioterapeutické metody. Z fyzioterapeutických metod léčby tendinitidy může lékař předepsat ultrazvuk, magnetoterapii.

Je třeba mít na paměti, že léčba tendinitidy by měla zahrnovat omezující fyzickou aktivitu, využití fyzické terapie, která bude zaměřena na včasné hojení poškozené šlachy, odstranění zánětlivého procesu, posilování a udržování tónu celého těla.

Kromě toho, s tendinitidou, může lékař doporučit nosit speciální fixační obvazy, které budou mít pozitivní vliv na hojení zraněné šlachy. Pokud je zánět šlach charakterizován těžkým průběhem, pak je možná antibiotická léčba a dokonce i chirurgická léčba. Chirurgická léčba se používá pouze tehdy, pokud použití konzervativních léčebných a fyzioterapeutických postupů nepřineslo očekávané výsledky.

Typy tendinitidy

Šlachy zápalu šlach - koncept, který kombinuje různé stavy. Začíná zpravidla se zánětem šlachy (tendovaginitida) nebo s lézí šlachy (tendobursitis). Nedaleká svalová tkáň může být také vtáhnuta do zánětlivého procesu, tzv. Myotendinitidy. Lokalizace zánětlivého procesu, stejně jako příčina jeho vzniku, umožňuje vyloučení několika typů tendinitidy.

Příčiny onemocnění mohou být:

• časté, jednotné cvičení jednoho nebo jiných kloubů;
• infekční onemocnění okolních tkání;
• chronická zánětlivá onemocnění kloubů;
• zranění;
• poruchy metabolismu vápníku;
• věkem podmíněné změny tkání svalů, kloubů a šlach.

Na základě příčiny onemocnění, konkrétně přítomnosti nebo nepřítomnosti infekční složky, lze rozlišit dva hlavní typy:

• Infekční tendinóza;
• Neinfekční (aseptická) tendonitida.

Onemocnění nejčastěji postihuje ty šlachy, které mají pravidelnou fyzickou námahu. Zejména pokud je tato zátěž monotónní a často se opakuje. Proto jsou sportovci, u nichž dochází k pravidelnému namáhání kloubů, vystaveni riziku výskytu tendinitidy. V závislosti na umístění zdroje zánětu se nemoc klasifikuje následovně:

• kolenní kloub;
• ramenní kloub;
• Achillova šlacha;
• loketní kloub;
• biceps;
• tendonitida.

Zánět kolenního kloubu nebo kolenního kloubu je spojen s výskytem bolesti v patelle. Zpočátku se bolest projevuje pouze během fyzické námahy a postupně se vyvíjí. V průběhu času se může při chůzi objevit bolest.

Akutní kolenní zánět šlach může být zaměňován s podvrtnutím, ale pokud se bolest objevuje pravidelně, je zapotřebí odborná pomoc, aby se přesně stanovila diagnóza. Pro diagnostiku této choroby lékaři používají takové metody, jako je ultrazvuk, roentgenogram, MRI atd.

Pro basketbalové hráče, cyklisty, běžce atd. charakteristická je tendinóza kolenního kloubu. Léčba onemocnění se provádí konzervativními nebo chirurgickými metodami, které budou uvedeny níže.

Ramenní tendinitida je také charakteristická pro sportovce, ale může se vyskytovat i u lidí, jejichž profesionální činnost je spojena se zátěží ramenního kloubu. Symptomy jsou stejné - bolest různé intenzity, otok a zarudnutí postižené oblasti.

Tendinóza Achillovy šlachy, nebo šlachy chodidla jsou typické pro boxery, vzpěrače, sportovce zapojené do některých typů zápasů. Bolest vzniká v oblasti nohou, nejprve s námahou a ve vyspělejších případech, jednoduše s chůzí.

Tendonitida bicepsu a šlachy loketního kloubu nejčastěji postihuje tenisty. První typ postihuje šlachu, která spojuje bicepsový sval s ramenním kloubem. Druhá se také nazývá „tenistka tenista“ a ovlivňuje šlachy, které spojují brachialis a flexory a extenzory zápěstí na kost. Riziková skupina zahrnuje také golfisty, stolní tenis, badminton atd.

Časová tendinitida je léze šlach, která připevňuje žvýkací svaly na kosti čelisti. Tento typ není obtížné zaměňovat s bolestmi zubů nebo bolestí hlavy. Také bolest může vyzařovat na krk.

K provokování temporální tendinitidy může být elementární trhlina ořechů se zuby.

Zánět šlach: hlavní symptomy

I přes různorodost tendonitidy jsou symptomy tohoto onemocnění téměř vždy stejné. Jak je uvedeno výše, hlavním příznakem je bolest různého stupně závažnosti. Kůže v místě zánětu je hyperemická, oteklá a má vysokou teplotu. Dalším charakteristickým příznakem je crepitus - vznik křupavosti během pohybu.

Vzhledem k silné bolesti je pohyblivost postiženého kloubu nebo končetiny omezená. S akutní tendinitidou, stejně jako v raných stadiích onemocnění, se bolest vyskytuje pouze tehdy, když se zátěž na kloubu nebo končetině zvyšuje postupně. Při chronické tendinitidě se může spontánně objevit bolest, může být vyvolána změnou počasí a může se také zvýšit večer, což může vést k poruchám spánku.

Zánět šlach: léčba

V počátečních stadiích nemoci, kdy se bolest vyskytuje zřídka a jejich intenzita není tak velká, lidé často nemyslí na to, že by se uchýlili k pomoci specialisty. Ale postupem času, pokud začnete proces, pak se bolest stane opravdu nesnesitelnou, a pak se člověk, jak se zdá, sám sebe ptá: jak léčit šlachu?

Pro léčbu tendonitidy použijte následující metody:

• Imobilizace - to znamená zajištění nehybnosti kloubu nebo končetiny. Pro tento účel se aplikují speciální bandáže, langy, elastické bandáže, imobilizované obvazy. Vytvoření zbytku postižené končetiny obvykle výrazně usnadňuje stav pacienta.
• Použití nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAID). Jedná se o léky, které snižují tvorbu zánětlivých mediátorů a zmírňují v důsledku toho příznaky zánětu, včetně bolesti. Mohou být užívány perorálně, injekčně - pro rychlou úlevu od silné bolesti, nebo externě ve formě mastí, gelů a krémů. Je třeba poznamenat, že nepřetržitý příjem takových léků by neměl překročit dva týdny, takže tato terapie je symptomatická a usnadňuje pacientovi nejprve stav. Dlouhodobé užívání léků v této skupině ohrožuje závažné léze žaludeční sliznice až do vzniku vředů.
• Při infekční tendinitidě se kromě NSAID předepisují také antibakteriální látky, včetně antibiotik. Jejich jmenování může provádět pouze lékař. Vlastní zacházení v této situaci je nepřijatelné.
• Fyzioterapeutické procedury obvykle dávají nádherný efekt. Tato léčba je indikována po odstranění akutních symptomů onemocnění. Fyzioterapeutické postupy zahrnují UHF, mikrovlnnou terapii, ultrazvukovou terapii atd.
• Terapeutické cvičení. Onemocnění šlachy nevylučuje sporty, ale jejich intenzita a zaměření by měly být změněny. Protahovací cvičení se doporučuje, cvičení jógy poskytují vynikající účinek.
• Někdy konzervativní metody (fyzioterapie, farmakoterapie) nepomáhají vyléčit nemoc. Léčba v tomto případě bude omezena na chirurgické metody. Operace spočívá v excizi postižené šlachy.

Léčba šlachy je poměrně dlouhý proces. Může trvat 2 až 6 týdnů a po operaci trvá rehabilitace od 2 do 6 měsíců. Lidé trpící touto chorobou se doporučuje omezit fyzickou aktivitu a snížit jejich intenzitu. Moderní medicína má velký arzenál nástrojů pro boj s různými typy tendinitidy. Klíčem k úspěšné léčbě tohoto onemocnění je proto přísné dodržování režimu a pacientova realizace všech doporučení lékaře.

Léčba zánětu šlachy pomocí lékařské náplasti

Tendovaginitida, paratenonitida, tendinitida (tendinóza) je velká skupina zánětlivých onemocnění šlach, doprovázená bolestí a narušením pohybového aparátu. Často se nalézají ve stejnou dobu, protože jsou způsobeny stejnými důvody a je velmi obtížné je rozlišovat. Způsoby léčby těchto onemocnění jsou také podobné.

Tendonitis (tendinosis, tendinopathy - od latiny. Tendo - šlacha) - je zánět šlachy. Tendonitida je onemocnění samotné šlachy, nejčastěji v důsledku dlouhodobého chronického přepětí, doprovázeného rozvojem degenerativních změn a šlachového kmene. Když tendonitida (zánět šlach) snižuje pevnost šlachy a vytváří nebezpečí prasknutí. Ale zánět šlach může být nejen dystrofický, ale také infekční.

Nejčastěji atleti trpí dystrofickou tendinitidou (zánět šlach), protože mají velkou zátěž na svaly, vazy a šlachy. Toto onemocnění je také běžné u lidí, jejichž profesionální aktivity jsou spojeny s fyzickou námahou.

Revmatická onemocnění, jako je revmatoidní artritida, revmatismus kloubů, mohou také vést ke tendinitidě (zánět šlach).

Tendovaginitida (tendosynovitis, od lat; tendo-šlacha + vagina vagina) je zánět ne šlacha sám, ale ochranného synovial pošvy lokalizované kolem šlachy. To je nejznámější ze všech těchto skupin onemocnění, i když často doprovází zánět šlachy.

Tendovaginitida je infekční a neinfekční (aseptická). Infekční tendovaginitida se vyskytuje v důsledku pronikání pyogenní mikroflóry do šlachových pochví s poraněním nebo zánětlivými onemocněními okolních tkání. K aseptické tendovaginitidě dochází v důsledku dystrofických změn v synoviálních membránách šlach v důsledku nadměrného, ​​často opakovaného zatížení. Nejčastější aseptická tendovaginitida,

Paratenonitida - aseptický zánět tkáně spalující tkáně. Paratenonitida se vyskytuje při opakované traumatizaci kloubní oblasti (tření, tlak atd.) Vláknité usazeniny se objevují v pojivové tkáni mezi fascií a šlachami v důsledku bodového krvácení a nafouknutí. Achillovy šlachy, extenzory předloktí, dolních končetin dolní končetiny jsou náchylné k onemocnění, akutní a chronická paratenonitida.

Léčba zánětu šlachy (tendinitida) je především imobilizace ruky nebo nohy, fyzioterapie.

Léčba akutní tendinitidy (zánět šlachy) zajišťuje jak obecnou, tak lokální terapii. V případě nespecifické infekční tendinitidy se používají antibakteriální a posilující látky. Při aseptické tendonitidě se používají nesteroidní protizánětlivé léky.

Lokální léčba jak infekční, tak aseptické tendinitidy (zánět šlach) v počáteční fázi spočívá v imobilizaci nemocné končetiny. Po akutních projevech onemocnění ustupují, mohou být předepsány fyzioterapeutické postupy, zahřívání (mikrovlnná terapie, ultrazvuk, UHF, ultrafialové paprsky) a fyzikální terapie.

Velmi dobrý účinek při léčbě zánětu šlachy (tendinitida) dává aplikaci terapeutické protizánětlivé náplasti NANOPLAST forte. Mírné tepelné a terapeutické účinky magnetického pole zmírňují zánět a otok, zlepšují krevní oběh v postižené oblasti, přispívají k obnově poškozených tkání.

Odkaz na zdroj: http://www.vrach-travmatolog.ru/tendinit.htm

Odkaz na zdroj: http://nanoplast-forte.ru/Vospalenie_sukhozhiliy/

Odkaz na zdroj: http://sustavy-svyazki.ru/sustavy-drugoe/157-tendinit-lechenie-simptomy

Lordóza a Kyfóza: Léčba a prevence spinálního zakřivení

Tendonitida. Mechanismus zánětu, symptomy, diagnostika a léčba poškození

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Tendonitida je akutní zánět nebo degenerace šlachy. Toto onemocnění může mít řadu různých příčin a doprovázet další, závažnější systémová onemocnění. Zánětlivý proces může postihnout téměř všechny šlachy, ale v praxi lékaři obvykle nacházejí šlachu v oblasti velkých kloubů končetin. Nejčastěji je onemocnění výsledkem sportovního zranění. Podle statistik se tendinitida vyskytuje u mužů 1,5 - 2krát častěji než u žen. Tento podíl je však spíše spíše převažujícím typem činnosti mužů. Traumatická tendonitida se často objevuje při těžké fyzické námaze.

Anatomie kloubů svalů a kostí, co je šlacha

Šlacha je tvorba pojivové tkáně, která spojuje svaly s kostí. S kontrakcí kosterního svalstva přenáší šlacha sílu do kosti. V závislosti na místě připevnění svazku šlachy může síla vést k ohybu nebo prodloužení končetiny ve kloubu nebo její rotaci v kloubním vaku.

Podle struktury existují dva hlavní typy šlach:

• Válcové šlachy. Válcové šlachy spojují prodloužené kosterní svaly končetin s kostmi. Tyto šlachy jsou umístěny ve speciální šlachové pochvě. Jedná se o pouzdro pojivové tkáně, které zajišťuje optimální uklouznutí šlachy během pohybu a izoluje ji od sousedních tkání.
• Ploché šlachy. Ploché šlachy jsou umístěny hlavně na těle a připevňují ploché svaly k kostem, fascii a aponeurózám. Šlacha je obvykle chybí.

Tkáňová struktura šlach má velký význam pro správné pochopení zánětlivého procesu. Šlacha samotná je paralelně umístěná kolagenová šňůra. Kolagen je nejběžnějším proteinem v pojivové tkáni. Má vysokou pevnost a nízkou elasticitu. Tyto vlastnosti jsou přenášeny skrz šlachu. S výrazným snížením svalové zátěže jde do šlachy. Vzhledem k nízké pružnosti jsou některé kolagenové nitě rozbité, což vede k mikrotraumatům. Při opětovném naložení na takto poškozenou šlachu může dojít k jejímu konečnému prasknutí.

Nejčastěji je traumatická tendonitida pozorována v oblasti uchycení pruhovaných svalů končetin. Tyto svaly se mohou prudce stahovat a přenášet velké napětí na šlachu. To je obzvláště důležité ve sportovní medicíně. Při provádění sportovních cvičení bez předchozího zahřátí nebo rozcvičení je pravděpodobnost, že mikrotraumata šlachy je výrazně zvýšena. Faktem je, že oteplování a předpínání kolagenu vláken poněkud zvyšuje jejich pružnost a chrání před přestávkami.

Protože šlachy jsou součástí pohybového aparátu a jsou přímo zapojeny do pohybů, nacházejí se hlavně v blízkosti kloubů. To někdy činí diagnózu obtížnou, protože může být obtížné rozlišovat mezi zánětlivými a zánětlivými procesy v kloubní dutině symptomy.

Obecně dochází k zánětu šlach v oblasti následujících kloubů:

• ramenní kloub - ramenní svalové šlachy;
• loketní klouby - šlachy svalů ramene a předloktí;
• zápěstí - šlachy dlouhého ohybu ruky a prstů;
• kyčelní klouby - šlachy stehenních svalů;
• kolenní klouby - šlachy svalů stehen a dolních končetin;
• hlezenní kloub - Achillova šlacha.

V případě revmatických onemocnění a autoimunitních procesů mohou být postiženy malé šlachy v oblasti falangů prstů nebo zádových svalů.

Kromě mechanického poranění, které je vysvětleno fyzikálními vlastnostmi kolagenu, se tkáň šlachy může zapálit během akutních imunitních procesů nebo některých systémových onemocnění. V tomto případě se buněčná struktura a biochemické složení šlachové tkáně dostanou do popředí. Mezi buňkami mezi kolagenovými vlákny se nejčastěji nacházejí fibroblasty a fibroblasty. Z hlediska biochemického složení se kromě kolagenu vyskytují proteoglykany (komplexní molekuly protein-sacharidy, které drží dohromady kolagenová vlákna). Tyto buňky a látky mohou být v některých případech napadeny vlastním imunitním systémem.

Příčiny tendinitidy

Jak bylo zmíněno výše, zánět šlach může nastat z různých důvodů, včetně v souvislosti s vážnějšími systémovými onemocněními. Můžeme tedy hovořit o tendonitidě a jako o samostatné patologii a jako o komplikaci nebo klinické variantě průběhu dalších patologií.

Primární tendonitida (nezávislé onemocnění) může být způsobena následujícími důvody:

• fyzická aktivita;
• mechanické poranění;
• lokální zánětlivé procesy.

Fyzická aktivita

Cvičení je nejčastější příčinou šlachy. V závislosti na tom, kterou svalovou nebo svalovou skupinu dělala práce, jsou postiženy určité šlachy. Svalová vlákna, stahující tkáň šlachy. Je obzvláště nebezpečné, pokud se takové napětí vyskytuje náhle, aniž by se sval nejprve zahříval. V těchto případech dochází k mikrotraumatům šlach, ve kterých dochází ke vzniku tendinitidy.

Mechanické poranění

Mechanická poranění způsobená nadměrnou fyzickou námahou. Jsou to mikroskopické slzy kolagenových vláken, které tvoří šlachu. Nejčastěji k tomu dochází na křižovatce šlachy s kostí. To vysvětluje lokalizaci bolesti, zejména v kloubech končetin. Zde se nacházejí nejdůležitější klouby kostí a svalů.

Vzhledem k tomu, že pojivová tkáň, ze které jsou šlachy zhotoveny, je velmi silná, dochází k poranění hlavně v místech uchycení velkých svalů. Menší svaly prostě nejsou schopny se tak silně zkrátit, aby vedly k deformaci šlachy.

Následkem toho je posttraumatická tendonitida pozorována zejména v následujících anatomických oblastech:

• Ramenní kloub V oblasti ramenního kloubu se nacházejí bicepsy šlachy (biceps) a triceps (triceps) ramenní svaly. Tyto svaly jsou největší a nejsilnější na horní končetině. Biceps a triceps jsou zodpovědné za ohýbání a rozšiřování paže v lokti. Při přetížení dochází k poranění šlachy. Vzhledem k anatomickým rysům jsou převážně postiženy šlachy v oblasti ramenního kloubu, avšak podobná zranění se vyskytují v ohybu lokte.
• Kolenní kloub Největší svaly, které jsou připojeny v oblasti kolenního kloubu, jsou čtyřhlavý sval (čtyřhlavý sval) stehenní sval a lýtkový sval lýtka. Nejčastější šlacha je první z těchto svalů. Šlacha čtyřhlavých svalů je zraněna, když je kolenní kloub prudce prodloužen, nebo když je hmotnost zvednuta, s nohama zapnutým.
• Achillova šlacha. Achillova šlacha je pramen pojivové tkáně, který se nachází za kotníkem. Přes to se lýtkový sval připojuje k patní kosti. Poranění Achillových šlach s následným vývojem tendinitidy se vyskytuje s prudkým vzestupem nohy na nohou. K tomu dochází především v počáteční fázi skoku nebo při škubání.

Šlachy jiných svalů jsou zraněny relativně vzácně. Jiné příčiny jsou více pravděpodobné, že způsobí zánět, který bude uveden níže.

Lokální zánětlivé procesy

Zánětlivé procesy v blízkosti šlachy mohou také vést k primární tendinitidě. Klasickým příkladem je povrchové poranění měkkých tkání (hluboké škrábance nebo oděrky). Bez rychlé dezinfekce rány se infekce může rozšířit do okolních struktur. Dobrým příkladem je zranění kolena. V případě porušení integrity kůže se mikroby dostanou do oblasti kloubu a začne zánětlivý proces. Bez adekvátní péče o rány může její šíření vést k zánětu čtyřhlavé šlachy v této oblasti. V takových případech může zánět šlach způsobovat nepohodlí i po hojení rány a obnovení kůže.

Navíc může být zánět šlachou projevem následujících systémových onemocnění a poruch:

• infekce;
• revmatická onemocnění;
• onemocnění imunitního systému;
• metabolické poruchy;
• degenerativní procesy kloubů.

Infekce

Zánět šlach může být způsoben rozšířením některých infekcí v těle. Obvykle patogen onemocnění proniká nejprve do oblasti kloubů, což způsobuje jejich porážku. Poté se zánětlivý proces šíří do šlach svalů umístěných v okolí. Infekce proniká do kloubní oblasti krevním nebo lymfatickým tokem. Zpoždění mikrobů v této tkáni je vysvětleno skutečností, že tkáň chrupavky samotných kloubů nemá krevní cévy. Kapiláry v oblasti kloubů tak mají mnoho slepých kapes, kde bakterie snadno přetrvávají a cirkulují v krvi. Jakmile jsou v takové kapse, infikují patogeny nejbližší tkáň a postupně se množí.

Podobný mechanismus destrukce šlach se vyskytuje u následujících infekcí:

• kapavka;
• určité typy streptokoků;
• Chlamydie (v rámci Reiterova syndromu);
• borelióza;
• některé virové infekce.

Je však třeba poznamenat, že přímo mikrobiální látky vedou jen zřídka k zánětu šlach. Tendonitida je často způsobena nedostatečnou reakcí imunitního systému na přítomnost infekčního agens. Tělo produkuje specifické protilátky, které jsou navrženy tak, aby selektivně ničily cizí proteiny. Bakterie uvězněné v krvi, jak již bylo zmíněno výše, přetrvávají v kloubech. Do krevního oběhu vstupují také protilátky, které způsobují akutní zánětlivý proces, který může vést k rozvoji šlach.

Revmatická onemocnění

Revmatická onemocnění jsou skupinou patologií, které jsou charakterizovány lézemi pojivové tkáně. Prakticky všechny tyto patologie s různým stupněm pravděpodobnosti mohou vést k rozvoji tendonitidy. Je to proto, že šlachy ve skutečnosti představují typ pojivové tkáně. Určitě nebyly objasněny příčiny a patologické mechanismy většiny revmatických onemocnění. Při vývoji zánětlivého procesu mohou hrát určitou roli vrozené nebo dědičné faktory, určité infekce a vlastnosti imunitního systému těla.

V následujících revmatických onemocněních lze pozorovat tendonitidu různé závažnosti:

• psoriatická artritida;
• reaktivní artritida;
• osteoartritida;
• revmatoidní artritidu;
• systémový lupus erythematosus;
• sklerodermie.

Méně časté jsou i další revmatická onemocnění, která vedou k rozvoji tendinitidy.

Mechanismus výskytu zánětlivého procesu u revmatismu je velmi komplikovaný. Tato skupina nemocí se týká autoimunit, protože imunitní systém začíná napadat vlastní buňky těla. Předpokládá se, že důvodem tohoto porušení je podobnost proteinů pojivové tkáně s proteiny některých mikroorganismů (především beta-hemolytická streptokoková skupina A). Streptococcus tohoto poddruhu často způsobuje bolest v krku. V nepřítomnosti adekvátní léčby imunitní systém nakonec produkuje velké množství protilátek proti proteinům mikroorganismu. Tyto protilátky jsou schopny infikovat některé normální tkáně těla (glomeruly v ledvinách, srdeční chlopně, klouby a šlachy). Příčinou tendinitidy při revmatických onemocněních se tak často stává hyperfunkce vlastního imunitního systému.

Zánět šlach v kontextu systémových patologických stavů pojivové tkáně má řadu znaků. Především se jedná o symptomy, které se liší od traumatické tendinitidy. Kromě toho, zánět šlach u revmatických onemocnění vyžaduje zvláštní přístup k léčbě.

Onemocnění imunitního systému

Jak je uvedeno výše, imunitní systém hraje významnou úlohu v patogenezi (vývojový mechanismus) revmatických onemocnění. Izolované porušování jeho práce však může být také nepřímou příčinou vývoje zánětlivých procesů. Hlavní úlohou imunity je boj proti cizím mikroorganismům. S oslabeným imunitním systémem zvyšuje riziko infekčních onemocnění. Navíc tato onemocnění budou závažnější. Bez odporu imunitního systému se patogeny množí rychleji a šíří se po celém těle.

Důvody pro snížení celkové imunity mohou být:

• časté nachlazení;
• dlouhá léčba antibiotiky;
• užívání kortikosteroidů (včetně častého užívání kortikosteroidních mastí);
• radioterapii a chemoterapii rakoviny;
• onemocnění krve a hematopoetického systému;
• transplantace kostní dřeně.

Existuje také řada vrozených autoimunitních onemocnění, při nichž imunitní systém produkuje protilátky proti proteinům pojivové tkáně těla. Na rozdíl od výše uvedených stavů dochází k hyperfunkci imunitního systému. V takových případech se může po celou dobu života vyskytnout tendinitida, a to nejen v místech, kde dochází k upevnění velkých svalů, ale také v blízkosti menších kloubů.

Metabolické poruchy

V některých případech může zánětlivý proces ve šlachách přispět k metabolickým poruchám v těle. Jedná se především o tendinitidu způsobenou dnou. Jedná se o onemocnění, které se vyznačuje vysokým obsahem kyseliny močové v krvi a ukládáním krystalů této kyseliny do měkkých tkání. Jednoznačný důvod vzniku dna nebyl stanoven, ale bylo zjištěno několik faktorů, které přispívají k jeho rozvoji.

Faktory, které zvyšují riziko dny jsou:

• Mužský sex (onemocnění se vyskytuje u mužů 10 - 12krát častěji než u žen).
• Věk nad 50 let.
• Chronická hypertenze (zvýšený krevní tlak). Zvýšený tlak zhoršuje renální filtraci. Krev prochází tubuly uvnitř ledvin s větší rychlostí, což ovlivňuje kvalitu filtrace. V důsledku toho zůstává v krvi více kyseliny močové.
• Množství purinových bází ve stravě. Potraviny, které obsahují velké množství těchto látek, jsou červené maso, čokoláda, pivo, káva, kakao, některé druhy ryb (červené ryby). V důsledku metabolických procesů v těle se kyselina močová získává z purinových bází. Použití výše uvedených produktů tedy zvyšuje koncentraci této kyseliny v krvi.
• Renální selhání nebo chronické onemocnění ledvin. Onemocnění ledvin snižuje filtraci a zhoršuje vylučování kyseliny močové z těla. V důsledku toho se tato látka hromadí v krvi a ukládá se do tkání.
• Zneužívání alkoholu. Alkohol ovlivňuje ledviny tak, že filtrace a vylučování kyseliny močové se snižuje a většina z nich zůstává v krvi.
• Dědičná predispozice Pravděpodobnost vzniku dny se statisticky zvyšuje několikrát, pokud v rodině již došlo k případům tohoto onemocnění.

Dna vede k tendinitidě následovně. Zvýšená koncentrace kyseliny močové vede k její depozici ve tkáních ve formě krystalů. V podstatě to ovlivňuje měkké tkáně v kloubech. Krystaly kyseliny močové vedou k rozvoji akutního zánětlivého procesu, který ovlivňuje šlachy. Ve většině případů, tendinitis se vyskytuje v oblasti malých kloubů nohy, méně často Achilles šlacha trpí.

Degenerativní procesy kloubů

Degenerativní procesy v kloubech často ovlivňují šlachy připojené k blízkým svalům. Degenerace chrupavky je její postupná smrt a destrukce, která může nastat z různých důvodů.

Příčiny degenerace kloubů mohou být následující patologické a fyziologické stavy:

• hormonální poruchy (endokrinní onemocnění, menopauza u žen);
• dlouhodobé užívání hormonálních protizánětlivých léčiv (kortikosteroidních léčiv);
• nadměrné namáhání kloubů sportovců a osob provádějících těžkou fyzickou práci;
• zhoršení nutriční artikulární tkáně s věkem;
• poruchy metabolismu vápníku a fosforu v těle (osteoporóza a jiná onemocnění kostní tkáně);
• zranění kloubů.

Degenerace kloubů, bez ohledu na příčiny, je doprovázena zánětlivým procesem, který ovlivňuje šlachy. V některých případech mohou být šlachy připojeny přímo k kloubnímu vaku (šlacha bicepsu v ramenním kloubu). Degenerace kloubu pak povede k trvalému porušení šlachy a mikrotraumy, což podpoří zánětlivý proces.

Příznaky tendonitidy

Tendonitida je obvykle charakterizována omezeným počtem lokálních symptomů, pro které je obtížné provést i předběžnou diagnózu. Každý ze symptomů má však řadu charakteristik, které přesně indikují zánět šlachy, a ne další sousední tkáně.

Hlavní symptomy tendonitidy jsou:

• syndrom bolesti;
• potíže s pohybem;
• uzliny pod kůží;
• auskultační hluk;
• zarudnutí kůže.

Syndrom bolesti

Bolest je hlavním příznakem šlachy. Obvykle je lokalizován v oblasti spár a zřídka náchylný k ozařování (distribuce do sousedních oblastí). V případě traumatické tendonitidy se bolest projevuje bezprostředně po okamžiku natažení nebo namáhání šlachových vláken. Následně se objevuje převážně během aktivních pohybů. Pacient, který má v úmyslu ohnout nebo narovnat kloub, namáhá svaly, jejichž kontrakce způsobuje napětí šlachy a bolest. Podobný pasivní pohyb v kloubu (s něčí pomocí), bez svalového napětí, je téměř bezbolestný. Tato funkce pomáhá rozlišit bolest od šlachy od bolesti, pokud jsou klouby poškozené (ve druhém případě budou pasivní pohyby bolestivé).

V případě poškození revmatické tkáně šlachy bude bolest lokalizována především v oblasti malých kloubů (prstů prstů) a v dně - v oblasti chodidel (metatarsophalangální klouby).

Obtížnost při pohybu

Protože šlachy jsou přímo zapojeny do procesu pohybu, jejich zánět nemůže ovlivnit práci kloubu. Mikrotraumata způsobují mírný edém, v důsledku čehož šlacha šlachy těsněji vklouzne do pochvy šlachy. Výsledkem je, že amplituda pohybu v kloubech bude omezena (hlavně v důsledku výskytu ostré bolesti při nadměrné flexi, prodloužení nebo rotaci).

Nodulární formace pod kůží

V některých případech, během zanícené šlachy, se pod kůží nacházejí malé uzliny. S traumatickou tendonitidou se vysvětluje růstem fibrózní tkáně. Noduly dosahují průměru několika milimetrů, mají elastickou konzistenci a pohybují se svalovým napětím.

Ve vzácných případech dochází ke kalcifikaci vláknité tkáně. V uzlu se začnou ukládat vápenaté soli, což vede k jejich vytvrzování. Kalcifikace v oblasti šlachy se nerozpouští samostatně, na rozdíl od vláknitých uzlíků, a způsobují silnou bolest, která poškozuje šlachu šlach během pohybů.

Auskultivní hluk

Auskultace je výzkumná metoda, při které lékař aplikuje stetoskop na postiženou oblast a analyzuje zvuky. S tendinitidou se tato metoda používá jen zřídka, protože u všech pacientů nejsou slyšet patologické zvuky. Během auskultace můžete slyšet tření oteklé a zapálené šlachy, jak se pohybuje v šlachu pochvy. Normálně se tento proces provádí mlčky. V přítomnosti vláknitých uzlin nebo kalcifikací bude šum zvýrazněn polem.

Zčervenání kůže

Zčervenání kůže nad postiženou šlachou je poměrně vzácné. Obvykle to lze vidět pouze při porovnání postižené končetiny se zdravou. Zčervenání se vyskytuje při současné tendovaginitidě (zánět šlachového vaku) nebo s povrchním umístěním zanícené šlachy (například šlachy dlouhého ohybu prstů na zápěstí).

V závislosti na příčinách, které vedly k rozvoji tendonitidy, může mít pacient jiné příznaky, ale nebude způsoben zánětem šlachy, ale onemocněním, které ji způsobilo. Tyto běžné symptomy, které mohou určit příčinu šlach, jsou rozděleny do tří skupin.

Pro diagnostiku základního onemocnění s tendinitidou se hledají následující skupiny symptomů:

• symptomy revmatických onemocnění;
• příznaky dny;
• příznaky infekčních onemocnění.

Příznaky revmatických onemocnění

Jak bylo zmíněno výše, zánět šlach může vzniknout na pozadí revmatických onemocnění postihujících pojivovou tkáň. V těchto případech nebude zánět šlachy jediným projevem onemocnění.

Spolu s výše uvedenými lokálními projevy tendinitidy u revmatických onemocnění se mohou vyskytnout následující příznaky:

• zarudlá a drsná kůže;
• deformace prstů v phalangálních kloubech;
• modré konečky prstů;
• přerušovaná srdeční arytmie (selhání srdečního rytmu);
• dušnost;
• husté subkutánní uzliny v kloubech (nepřesunuté projekcí šlachy během pohybu ve spoji);
• nízká horečka (37 - 38 stupňů);
• bolesti kloubů.

Kromě těchto příznaků může být velký počet vzácnějších projevů revmatických onemocnění. To je dáno tím, že tato skupina patologií ovlivňuje pojivové tkáně, které se nacházejí téměř ve všech orgánech a systémech.

Lokální projevy tendinitidy u revmatických onemocnění mají také řadu vlastností. Bolestový syndrom se nejčastěji projevuje ráno a večer bolest ustupuje. Reumatismus je ovlivňován hlavně malými klouby (phalangální klouby prstů, plocha chodidla). Zánětlivý proces obvykle probíhá symetricky na obou končetinách.

Příznaky dny

Typickým příznakem dny je tvorba dna nebo tophi v oblasti malých kloubů. Nejčastěji jsou postiženy malé klouby v oblasti chodidla, méně často klouby v oblasti ruky. Charakteristická paroxyzmální bolest a otoky postižených kloubů. Izolovaná šlacha bez zánětu kloubů s dnou je téměř nenalezena.

Příznaky infekčních onemocnění

Tendonitida, jak je uvedeno výše, se může vyvinout v důsledku šíření jakékoli infekce v těle. V tomto případě bude vzniku lokálních symptomů v oblasti šlachy předcházet řada projevů typických pro určitou infekci.

Pokud se na pozadí infekčního onemocnění vyvíjí tendinitida, mohou se při postupu onemocnění objevit následující příznaky:

• příznaky akutního respiračního onemocnění: kašel, kongesce nosu, zarudnutí hrdla;
• příznaky obecné intoxikace: bolesti hlavy, špatná chuť k jídlu, subfebrilní tělesná teplota;
• symptomy nebo chlamydie: bolest při močení, hlenovitě hnisavý výtok z močové trubice, svědění v oblasti vnějších genitálií.

Další infekční onemocnění vedou k rozvoji tendinitidy mnohem méně často.

Diagnostika zánět šlach

V případě posttraumatické tendonitidy se diagnóza obvykle provádí na základě anamnézy (průzkum pacientů) a vyšetření postižené oblasti. Chyby v tomto případě jsou poměrně vzácné.

Během vyšetření bude lékař věnovat pozornost následujícím bodům:

• porovnání pohybů v symetrických spojích;
• přítomnost lokální bolesti s aktivními pohyby;
• bolest s palpací v projekci šlachy;
• trauma nebo těžká fyzická aktivita v historii.

Pokud lékař zjistí příznaky typické pro zánět šlach, ale pacient nemá v poslední době napjatý sval a je vyloučena možnost poranění, jsou naplánována další vyšetření. Jejich úkolem je podrobnější studium povahy poškození a definice primární patologie, pokud existuje.

Další diagnostické postupy lze rozdělit do dvou podskupin:

• Přístrojová diagnostika;
• laboratorní diagnostika.

Instrumentální diagnostika

Instrumentální diagnostika umožňuje vizualizaci poškození šlachy a posouzení jejich závažnosti. Kromě toho většina těchto diagnostických postupů paralelně hodnotí stav blízkého kloubu, který je důležitý pro detekci komorbidit.

Při použití šlachy lze použít následující instrumentální diagnostické metody:

• Ultrazvuk (ultrazvuk) se používá především při traumatické tendonitidě k detekci zlomů vláken. Kromě toho, s touto studií, může lékař určit, zda šlacha je doprovázena bursitida nebo artritida. Tyto informace ovlivní volbu taktiky léčby.
• Radiografie odhaluje ložiska kalcifikace ve šlachových tkáních a deformaci kloubů. Vzhledem k povaze škody je někdy možné vyvodit závěry o přítomnosti revmatických onemocnění. Důkazem toho je změna povrchu tkáně chrupavky uvnitř kloubu.
• MRI (magnetická rezonance) umožňuje přesně určit povahu poškození šlachy. Tato metoda detekuje mikrotraumata větší než 0,5 mm, vláknité uzliny a kalcifikace. Po šití šlachy je navíc možné vyhodnotit, jak probíhá proces hojení. Nicméně, MRI je zřídka užitý na počáteční diagnózu tendinitis kvůli vysokým nákladům na vyšetření. Předepisuje se pouze v případech, kdy léčba z neznámých důvodů nemá pozitivní účinek.

Laboratorní diagnostika

Laboratorní diagnostika zahrnuje studium biologických materiálů odebraných pacientovi. S tendinitidou je to obvykle krevní test. Změny se objevují pouze v těžkém průběhu onemocnění nebo v přítomnosti komorbidit. Normální traumatická šlacha nezpůsobuje změny v krevním testu, takže tato studie pro ni není předepsána.

Během krevního testu na tendinitidu lze detekovat následující abnormality:

• Leukocytóza (zvýšený počet bílých krvinek) doprovází akutní infekční procesy. Navíc může nastat, pokud se v šlachovém pouzdru začíná tvořit hnis. Zvýšení počtu bílých krvinek obvykle indikuje potřebu antibiotik v boji proti infekci.
• Zvýšení hladiny kyseliny močové v biochemickém krevním testu ukazuje možnost dnové artritidy se současnou tendinitidou.
• C-reaktivní protein je známkou akutního zánětlivého procesu v těle a obvykle hovoří o infekční povaze šlachovitých zánětů.
• V případě revmatických onemocnění se může zvýšit revmatoidní faktor. Navíc tito pacienti mohou zaznamenat zvýšení ESR (rychlost sedimentace erytrocytů).

Kromě krevního testu na podezření na dnu lze provést laboratorní analýzu tekutin kloubů. Obvykle se užívá z prvního metatarsophalangeálního kloubu (kloub u paty palce). Krystaly kyseliny močové (uráty) se často nacházejí v tekutině kloubu.

Léčba zápalu šlach

Taktika léčby šlachy je do značné míry dána příčinami, které způsobily nemoc. Pokud mluvíme o poškození šlachy, která se vyvinula v důsledku zranění, pak jsou terapeutická opatření často povolena doma. Pokud je zánět šlachou projevem jiného onemocnění, léčba bude zaměřena nejen na odstranění lokálních symptomů nemoci, ale také na odstranění primární patologie.

Základní léčba prakticky jakékoli tendinitidy je následující:

• použití chladu po zranění;
• imobilizace končetiny;
• použití protizánětlivých léčiv;
• fyzioterapeutické ošetření.

Využití chladu po úrazu

Lokální aplikace studené (pleťové vody, ledu) se provádí s traumatickou tendinitidou v prvních hodinách po úrazu. Zima se podílí na zúžení kapilár, což snižuje prokrvení poškozené oblasti. Prostřednictvím zúžených nádob se z cévního lůžka uvolní méně tekutiny, což sníží otok. Snížení otoku pak zmírní bolest a v dlouhodobém horizontu zotavení z rychlosti. V případě tendonitidy, která se vyvinula na pozadí systémových onemocnění, se nedoporučuje lokální aplikace nachlazení.

Imobilizace končetin

Imobilizace končetin je důležitým kritériem úspěšné léčby. Znamená to omezení mobility v kloubu. To umožní pacientovi, aby nezatěžoval svaly končetin a ne aby protahoval zanícenou šlachu. Je-li šlacha v oblasti ramene poškozena, stačí držet ruku na praku na úrovni hrudníku, ohýbat ji v lokti v pravém úhlu. Při aktivních zánětlivých procesech může být dokonce nutné aplikovat sádrový odlitek po dobu 2 až 4 týdnů v závislosti na stupni poškození šlachy. V případě tendinitidy malých kloubů na pozadí dna nebo revmatických onemocnění se imobilizace obvykle neprovádí. Pacientům se jednoduše doporučuje snížit zátěž na postižené oblasti.

Protizánětlivé léky

Fyzioterapie

Fyzioterapie pro tendinitidu je zaměřena především na urychlení metabolismu v postižené oblasti. Toho je dosaženo expanzí kapilár nebo přímými účinky na buňky pojivové tkáně. Při traumatické tendonitidě je obvykle dostačující 3 až 5 procedur. Pokud se jedná o prasknutí šlachy, může být nutné delší ošetření. Pak budou příznaky tendonitidy pozorovány ještě několik týdnů po operaci šití šlachy.

Při léčbě tendinitidy se používají následující fyzioterapeutické metody:

• Laserová terapie. Během laserové terapie je tkáň ozářena středně silným lékařským laserem. Jeho účinek stimuluje metabolismus na buněčné úrovni, takže mikrotrauma šlachy vlákna hojí rychleji.
• Magnetická terapie. Účinku podobného účinku laserové terapie lze dosáhnout působením elektromagnetického pole na poškozenou tkáň.
• Ultrafialové záření. Pomocí speciálních terapeutických lamp se spektrem ultrafialového záření se tkáň šlachy mírně zahřívá, což vede ke zlepšení krevního oběhu a lepší výživě na úrovni tkáně.
• Léčba ultrazvukem. Ošetření ultrazvukem vytváří mechanické vibrace v tloušťce tkáně. To částečně přispívá k víření a také brání tvorbě vláknitých uzlin nebo usazenin vápníku.
• Elektroforéza s lidazoyem. Elektroforéza zahrnuje zavedení léků do tkáně pod vlivem silného elektromagnetického pole. Zavedení lidzi urychluje proces hojení mikrotraumat a zabraňuje nadměrné tvorbě kolagenu (zabraňuje tvorbě hrubých jizev po slzách).

Podobný masážní mechanismus má terapeutickou masáž. Podporuje svalovou relaxaci, která snižuje napětí zraněné šlachy. Kromě toho se během masáže zlepšuje lymfatická drenáž a kapiláry se rozšiřují. Kumulativní účinek je vyjádřen ve zrychlené obnově mikrodamů. V případě tendinitidy způsobené infekčními procesy se masáž nedoporučuje, protože mikroby mohou proudit do jiných anatomických oblastí s tekoucí lymfou.

Kromě tradičních léčebných metod lze traumatickou tendonitidu léčit pomocí lidových prostředků. Pro zvýšení terapeutického účinku a urychlení zotavení se doporučuje kombinovat protizánětlivé léky s tradičními léky.

Při léčbě tendonitidy platí následující lidové prostředky:

• Lisování strouhaných brambor. Strouhané brambory se smíchají s jemně nakrájenou cibulkou a pečlivě hnětou. Ke směsi se přidá stejné množství jílu. Po použití tohoto nástroje na noc na postiženém místě.
• Stlačení česnekové infuze. Dvě nebo tři hlavy česneku jsou pečlivě hněteny a zředěny 50 ml převařené vody. Poté se směs několik hodin naplní. Výsledná infuze česneku je několikrát impregnována gázou nebo froté ručníkem. Kompresní směs byla ochlazena a udržována až do zahřátí na tělesnou teplotu. Postup lze opakovat 2 - 3 krát denně.
• Lisujte česnek a eukalyptový olej. Několik hlav česneku se rozemele na živočišný tuk, poté se do směsi přidá malé množství eukalyptového oleje. Je nutné zajistit, aby množství živočišného tuku umožňovalo udržet pastovitou konzistenci. Výsledná směs se vtírá do kůže promítáním postižené šlachy 1 - 2 krát denně.
• Jablečný ocet. Při 0,5 litru jablečného nebo vinného octa bude třeba 100 ml vodky. Ve směsi můžete přidávat šťávu z půl citronu. Po infuzi po dobu 3–5 hodin se přípravek aplikuje ve formě obkladů 1–2krát denně.

Je třeba mít na paměti, že s tendinitidou na pozadí revmatických onemocnění a dny, by použití některých lidových prostředků by mělo být projednáno se svým lékařem. Doporučuje se také vyhnout se použití obkladů s teplotou vyšší než 50 stupňů, protože zvyšují otok po poranění a urychlují růst bakterií v případě infekce. Většina obkladů se aplikuje při teplotách blízkých tělesné teplotě.

Kromě základní léčby tendinitidy, existuje celá řada funkcí v léčbě v závislosti na základní příčiny onemocnění. Doporučuje se léčit takové případy pod dohledem lékaře, protože léky používané k další léčbě mohou být škodlivé pro zdraví při nesprávném použití.

V závislosti na základním onemocnění může být nutné použít následující léky:

• Kortikosteroidní protizánětlivé léky. Tato skupina léčiv se používá k léčbě revmatických onemocnění. Kromě systémového použití jsou v oblasti zanícené šlachy také možné lokální injekce hormonálních protizánětlivých léčiv. To dává silnější a trvalejší terapeutický účinek.
• Antibiotická terapie. Antibiotická terapie je nezbytná pro tendinitidu způsobenou infekčními procesy. Průběh léčby zničí původce onemocnění a odstraní zánětlivý proces. Antibiotikum a jeho dávka je zvolena ošetřujícím lékařem individuálně v závislosti na typu infekce.
• Kolchicin Tento lék se používá ke zmírnění akutních záchvatů dny. Průběh léčby obvykle trvá až 2 týdny, po kterých zánětlivý proces ustupuje. Ošetření se doporučuje ve stacionárních podmínkách.

Chirurgická léčba tendinitidy může být potřebná pouze v případech, kdy se hnis hromadí ve šlachovém pouzdru (u některých infekcí) nebo je zde značný tlak na šlachová vlákna (pro vážné poranění). V prvním případě se šlacha otevře a hnis se uvolní. Poté je rána ošetřena antibakteriálními prostředky, aby se zničily pyogenní mikroby. V druhém případě bude účelem operace chirurgické spojení rozbitých svazků kolagenu. Po operaci šlachy, končetina je obvykle fixovaná sádrou obsazení pro až měsíc, se spoléhat na závažnost nemoci.