Novocainic blokáda

V případě řady nemocí a úrazů ambulantně, chirurgové produkují blokády novokainu, a to jak za účelem úlevy od bolesti, tak v pořadí léčby, s přidáním antibiotik, alkoholu a dalších léků do roztoku novokainu. Novocainic blokáda vyrobená v čistém oblékání v souladu s požadavky asepsis.

Pacient je umístěn do polohy vhodné pro blokování Novocainic. Kůže je ošetřena antiseptiky. Lékař nasadil sterilní rukavice, položil si na „chirurgické pole“ se sterilními ubrousky. Tenká jehla se intrakutánně vstřikuje roztokem novokainu před vytvořením omezené oblasti "citrónové kůry". Dlouhá jehla pak projde do požadované hloubky po celou dobu, která předchází rozvoji jejího roztoku novokainu.

Píst stříkačky by měl být periodicky zatažen v opačném směru, aby se zjistilo, zda jehla nespadla do lumenu cévy nebo parenchymálního orgánu. Na dané úrovni zadejte požadované množství roztoku novokainu. Při opětovném připevnění naplněné injekční stříkačky k jehle je nutné zajistit, aby se jehla „nepozorovaně“ nepohybovala hlouběji do tkáně. Jehla je držena na nastavené úrovni a upevňuje prsty kanyly. Na konci blokády je místo vpichu uzavřeno gázovou koulí, která je lepena na klíč.

Produkce blokátorů novokainu přes macerovanou nebo kontaminovanou kůži by neměla být způsobena rizikem pronikání mikrobů do hloubky tkání. Jehla se provádí v těchto případech ze strany, přes zdravou kůži. Uvedená ustanovení se vztahují na všechny typy blokátorů Novocain, přičemž každá z nich je prezentována samostatně.

Novocainická blokáda místa zlomeniny je jednou z nejjednodušších a nejúčinnějších metod anestézie před transportem imobilizace uzavřenými zlomeninami dlouhých tubulárních kostí. Tím je zajištěna blokáda nervových receptorů přímo v centru poškození a míchání roztoku novokainu s rozlitou krví (hematom v oblasti zlomeniny) pomáhá zpomalit jeho absorpci a prodloužit analgetický účinek. Na úrovni zlomeniny jehla prochází kůží do kosti a snaží se dostat do hematomu kolem kosti. V tomto případě, když je píst stažen, proudí krev do stříkačky nebo vytéká z jehly po odpojení stříkačky. V hematomu zadejte 30 - 50 ml 1% roztoku novokainu. Pro mnohočetné zlomeniny je nutné blokovat každou zlomeninu dlouhé trubicové kosti odděleně. Celkové množství injikovaného 1% roztoku novokainu by nemělo překročit 100 ml. Při vpichu je třeba vzít v úvahu umístění velkých cév a nervů a zabránit poškození jejich jehly. Nedoporučuje se provádět punkci v místě, kde se fragmenty určují přímo pod kůží.

Kruhová blokáda novokainu průřezu končetiny je prováděna s otevřeným, včetně výstřelu, zlomenin dlouhých trubicových kostí, stejně jako před odstraněním postroje, které bylo trvale na končetině, aby se zabránilo "turniketovému" šoku a dlouhodobé kompresi.

Proximální k zlomenině (kordu) kruhovitě od několika bodů vstřikovaných do měkké tkáně do hloubky kosti 0,25% roztoku novocainu v množství 250 - 300 ml v závislosti na tloušťce segmentu končetiny Pokaždé, když je jehla držena kolmo k pokožce v radiálním směru k kosti.

Blokování Novocainu podle A. V. Višnevského je založeno na zavedení Novocainového roztoku do fasciálních skořápek svalů končetin, ve kterých obvykle prochází neurovaskulární svazky. Injekční roztok novokainu ve fasciálním pouzdře omývá nervové kmeny a blokuje je. V tomto případě se roztok novokainu injektuje do svalového pouzdra ze dvou nebo dokonce jednoho vpichu jehly v množství od 50 do 100 ml 0,25% roztoku, v závislosti na objemu svalů uzavřených ve fasciálním případě. Blokáda případu je ukázána s otevřenými, včetně výstřelu, zlomenin dlouhých tubulárních kostí.

Vnitřní blokáda Školnikov-Selivanov. Zobrazeno s uzavřenými a otevřenými (střelnými) zlomeninami pánevních kostí s poškozením a bez poškození vnitřních orgánů. V poloze pacienta na zádech se jehla provádí 1 cm směrem dovnitř od přední horní kyčelní páteře, posouvá se podél jejího vnitřního povrchu směrem dolů a dopředu. V hloubce 12–14 cm se konec jehly opírá o střed (díru) ilium, do kterého se vstříkne 200–300 ml roztoku 0,25% novokainu. S bilaterální intrapelvickou blokádou se na každé straně injikuje 200 ml 0,25% roztoku novokainu.

Blokáda mezikožních novokainů se používá pro jednotlivé a vícečetné zlomeniny. Pacient leží na zdravé straně nebo sedí. Na úrovni zlomeniny se jehla drží úplně až k dolní hraně žebra, potom se pod ní posouvá o 0,5 cm, do tkáně obklopující interkorozální nerv se vstřikuje 8 ml 1% roztoku novokainu. Pro prodloužení analgetického účinku se pomocí stejné jehly přidají 2 ml ethylalkoholu. Zavedení alkoholu bez předchozí anestezie Novocain bolestivé. Příliš hluboké zavedení jehly může být doprovázeno poškozením parietální pleury a plic.

Paravertebrální blokáda novocainu interkonstálních nervů je indikována pro vícečetné zlomeniny dvojitého žebra. Poloha pacienta na zdravé straně nebo sezení. Několik laterálních k paravertebrální linii pod každým okrajem, jejichž periferní části jsou rozbité, stejně jako 6–8 ml 1% roztoku novokainu jsou injikovány nad a pod poškozenou, přidají se 2 ml alkoholu, aby se prodloužil analgetický účinek.

Paravertebrální novokinická blokáda spinálních nervů je indikována pro vícečetné zlomeniny dvojitého žebra, zejména jejich zadní části; zlomeniny příčných procesů a těl obratlů; akutní radiculitis (lumbago). Oběť leží na zdravém ooku nebo sedí. 2-3 cm vlevo nebo vpravo od rotujícího procesu odpovídajícího obratle kolmo k pokožce držte jehlu ve směru příčného procesu obratle, dokud se nezastaví. Podává se 15–20 ml 0,5% roztoku novokainu, který vymyje spinální nerv a jeho větve: zadní, interkonstální a pojivové se sympatickým kmenem.

Blokování cervikální vagosympatické novokainu se provádí v pořadí první pomoci v případě vážného poranění hrudníku, pokud je přeprava pacienta do nemocnice zpožděna o několik hodin. V poloze pacienta na zádech, pod lopatkami, je umístěn příčný válec, hlava je otočena opačným směrem, ramenní pletenec je spuštěn. Ukazováček levé ruky tlačí na zadní okraj středu sternoclavikulárně-mastoidálního svalu, přesouvá jej a hluboce položené velké cévy před a středově. Vedle prstu je do měkkých tkání krku natažena jehla směrem k přednímu povrchu těl krčního obratle. V hloubce přibližně 4–5 cm proniká jehla do perivaskulární celulózy, do které je injikováno 30–40 ml 0,5% roztoku novokainu. Známkou účinnosti blokády je výskyt Bernardova-Hornerova syndromu (ptóza, miosis, enophthalmos) na straně blokády. Při provádění blokády je nutné přísně dodržovat popsanou techniku, jinak je možné poškození karotidovou tepnou nebo jugulární žílou. Pokud konec jehly spadl do jedné z těchto cév, objeví se v injekční stříkačce krev (jak se píst táhne). Jehla je okamžitě vyjmuta z cévy, která je dočasně stisknuta prstem. Jehla by se neměla dostat k tělům páteře, zejména k jejich přednímu povrchu, kde je možné proniknout lumenem jícnu.

Blokování perirenální novokainu je indikováno pro abdominální a retroperitoneální poranění, popáleninový šok, syndrom dlouhého rozdrtení, pokud je přeprava pacienta do nemocnice zpožděna o několik hodin. Poloha pacienta na protější straně blokády s válečkem mezi okrajem XII a křídlem Ilium. Dolní končetina na straně blokády je protáhlá, protilehlá je ohnutá v kolenních a kyčelních kloubech. Lékař určuje bod průsečíku žebra XII s vnějším okrajem svalu, narovnává páteř ukazováčkem levé ruky. Jehla je držena kolmo k povrchu kůže hluboko do tkání, neustále předběžně vyvolává jehlu proudem roztoku novokainu. Píst stříkačky se periodicky natahuje, aby se určilo, zda jehla spadla do dutiny cévy nebo do parenchymu ledvin.

Proniknutí jehly do tukových kapslí ledviny je určeno pocitem, že rezistence vůči pohybu pístu se snižuje, když se injekční roztok novokainu snižuje, a když je stříkačka odpojena, roztok z jehly neprochází zpět, na rozdíl od umístění konce jehly ve svalu. V tukových kapslích ledvin zadejte 60-80 ml 0,25% roztoku novokainu, který myje ledviny a retroperitoneální nervový plexus: kolem ledvinových cév, celiakálního plexu a sympatického kmene.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat udržování jehly na nastavené úrovni s tlakem na pístu a během výměny stříkačky naplněné roztokem novokainu. Tyto manipulace snadno vedou k posunu jehly hluboko do ledvinového parenchymu, který může být při dýchacích pohybech významně poškozen jehlou s tvorbou perirenálního hematomu. Pokud jehla není kolmá na povrch kůže, ale s odchylkou na stranu, může proniknout do střevního lumen. Pak se do injekční stříkačky dostane proud nasátého plynu a střeva. Jehla je ihned odstraněna a další jehla a injekční stříkačka jsou injikovány do tukových kapslí velkých dávek širokospektrých antibiotik.

Vzhledem k významnému množství podávaného Novocainu, zejména při bilaterální perirenální blokádě, jsou u pacientů někdy pozorovány závratě, slabost a snížení krevního tlaku. V tomto ohledu by po blokádě měl pacient na klinice odpočívat půl hodiny, lépe ležet na gauči. Pacient je měřen na krevní tlak av případě potřeby subkutánně injikován 1 ml 5% roztoku efedrinu nebo 1 ml 10% roztoku kofeinu.

Při mastitidě ve fázi infiltrace a při anestezii při operacích na prsou (disekce hnisavé mastitidy, resekce sektorů u benigních nádorů) je prováděna retromamární novocainická blokáda. Podél hrany mléčné žlázy se intrakutánně injikuje roztok novokainu tenkou jehlou, čímž se vytvoří kožní žluk. Dlouhá jehla proniká pod žlázou do retromamární celulosy, což naznačuje, že podávání novocainu do postupu jehly. Těsně pod žlázou vstříklo 60-80 ml 0,25% roztoku novokainu. Pokud je indikováno, přidají se k němu antibiotika. S velkou žlázou, novocaine injekce jsou dělány od vnitřního a vnějšího okraje žlázy.

Při akutní epididymitidě, orchitidě, renální kolice se dosahuje dobrého terapeutického účinku novocainickou blokádou spermatického kabelu. Prst určuje vnější kroužek tříselného kanálu a opouští spermatickou šňůru. Upevňuje se palcem a ukazováčkem levé ruky a pravou jehlou pomocí tenké jehly intrakutánně a pak se roztok novokainu injikuje subkutánně. Jehla se posune do spermatické šňůry a přidá se k ní 50 ml 0,5% roztoku novokainu a okolních tkání s přidáním antibiotik, jak je uvedeno. Pro inguinální kýlu je toto blokování kontraindikováno z důvodu možnosti poškození jehly ve střevním sáčku.

akutní zánět hemoroidů a bolestí. Poloha pacienta na zádech s nohama zvednutými a ohnutými v kolenních kloubech. Je vhodnější vytvořit tuto pozici na gynekologické židli. Po důkladném ošetření pokožky perineum antiseptiky se injekční jehlou podá injekční jehlou, v určité vzdálenosti od okraje análního otvoru 1,5-2 cm, injekcí roztoku novokainu se vytvoří intrakutánní uzlík. Pak přes ni nové injekce jemných jehel prodlužují tento uzlík kolem análního otvoru. Při správném provedení této manipulace pacient cítí bolest hlavně pouze při první injekci.

Ze čtyř bodů, které jsou od sebe vzdáleny, počínaje hladinou kostrčí, delší jehla vstřikuje vlákno do konečníku, který obklopuje střevo, 20 ml 0,25% roztoku novokainu do hloubky 3-4 cm a do roztoku novokainu se přidají antibiotika. Hnisavé procesy na kůži a podkožní tukové tkáni perinea jsou kontraindikací pro takovou blokádu. Možnou komplikací je infekce pararektálního vlákna, kterému se lze vyhnout pouze pečlivým dodržováním aseptických pravidel a postupu vpichu jehly s ohledem na umístění konečníku. Při píchání ze zadního bodu (v 6 hodin na ciferníku) by měla být jehla posunuta dopředu, směrem dozadu, směrem ke kostře.

Koktsigogeniyu, anální svědění lze odstranit okolopchikovoy alkohol-novocainic blokáda Aminev. Poloha pacienta je stejná jako u perianální blokády. Intradermální novocainic gellum je tvořen tenkou jehlou mezi kostrčem a zadní hranou řitního otvoru. Prst ukazováku levé ruky je vložen do lumen střeva, který řídí pohyb dlouhé jehly za střevem podél tvořícího se plíživého infiltrátu z podaného novokainu. Vedení jehly, vychýlení dozadu, na předním povrchu kostrče. Přidá se 50 ml 0,5% roztoku novokainu s přidáním 2-3 ml ethylalkoholu k poslední injekční stříkačce. Blokáda může být opakována. V zájmu prevence infekce adrektálního vlákna je nutné přísné dodržování pravidel asepsy.

Blokování presakrální novocainu se provádí s análními trhlinami se silnou bolestí, stejně jako s cílem úlevy od bolesti při operacích na anální oblasti. Poloha pacienta na zádech s nohama do žaludku. Tenká dlouhá jehla propíchne kůži uprostřed mezi kostrčem a análním otvorem. Ukazováček levé ruky, vložený do konečníku, řídí další postup jehly. Provádí se na konkávním (předním) povrchu křížence, který předchází dopředný proud roztoku Novocainu. Prst v konečníku určuje plíživou infiltraci injikovaného roztoku novokainu a je orientován ve směru jehly. V presakrálním vlákně (mezi křížovou a zadní stěnou konečníku) se vstřikuje 80-100 ml roztoku 0,25% novokainu.

Krátká prokainová blokáda s antibiotiky se používá ke zmírnění akutního zánětlivého procesu ve fázi infiltrace se začátkem furunkulu, karbunkulu, hydradenitidy a dalších infiltrací. Anestetizujte oblast kůže 1 2 cm od okraje zánětlivého ohniska - tenká jehla vytváří intradermální nodekin. Pod touto zánětlivým infiltrátem prochází touto oblastí dlouhá jehla, která pacientovi předchází anestetickou injekci. Stačí zadat 40-60 ml 0,25% roztoku novokainu s příslušným antibiotikem. Aby se předešlo komplikacím, zejména šíření infiltrace do okolních tkání, je třeba vyhnout se držení jehly přes zánětlivé ohnisko nebo injekci roztoku novokainu. Jehla by měla projít pouze zdravou tkání v obvodu krve.

Blokáda u zlomeniny holenní kosti

Blokování lokální infiltrace

3.1. BLOCKADE MÍSTA DLOUHÝCH BONES

INDIKACE: uzavřené zlomeniny dlouhých kostí.

TECHNOLOGIE. Anestezie se provádí přes uzavřené místo zlomeniny (obr. 2). Jehla propíchne hematom, což dokazuje průtok krve do injekční stříkačky během zpětného zdvihu pístu a injikuje se 10-50 ml 1-2% anestetického roztoku. Analgetický účinek může být rozšířen použitím směsi alkoholu a anestetika. Při vícenásobných frakturách je každý segment anestetizován odděleně, s přihlédnutím k celkovému množství anestetika, což snižuje jeho koncentraci.

Při provádění blokád musíte dodržovat následující pravidla:

- bod zasunutí jehly by měl být mimo vyčnívání velkých cév a nervových kmenů;

- je nemožné vložit jehlu na místo, kde jsou fragmenty kosti umístěny přímo pod kůží;

- Blokáda musí být provedena pouze neporušenou kůží.

Obr. 2. Blokáda zlomenin dlouhých kostí

3.2. BLOCKADE PLACE OF RIBBERS

INDIKACE: zlomeniny jednoho a více žeber.

TECHNOLOGIE. Poloha pacienta sedí nebo leží na zdravé straně. Po ošetření pokožky antiseptickým roztokem palpujte nejbolestivější místo a místo crepitusu fragmentů kostí, aplikujte 3-5 ml 1-2% roztoku.

anestetikum, poté nakloněním špičky jehly kaudálně ke spodní hraně žebra přidejte dalších 3-5 ml směsi anestetika a alkoholu v poměru 4: 1 (obr. 3).

KAPITOLA 6 METODY A PROSTŘEDKY PROSTŘEDNICTVÍ NA FÁZE LÉKAŘSKÉ EVACUACE. ANESTEZOLOGICKÁ A REANIMATOLOGICKÁ POMOC PRO Zraněné

Anestezie pro zraněné dostupnými prostředky (opiáty, alkohol) byla používána od starověku, ale nebyl dostatečně účinný. Etherová anestézie, kterou úspěšně prokázal americký zubař U. M o rt asi 16. října 1846, a pak první použití celkové anestézie během války během obléhání obce Salta N.I. Pirogov (1847) otevřel nové příležitosti ve vojenské terénní chirurgii. Moderní myšlenky o anesteziologii a resuscitaci vznikly ve 2. polovině dvacátého století. V roce 1958 ve Vojenské lékařské akademii. S.M. Kirov byl otevřen první oddělení anesteziologie, iniciátor stvoření a první hlavou, která byla vynikajícím chirurgem PA Kupriyanov. Významným příspěvkem k rozvoji vojenské anesteziologie a resuscitace byl B.S. Uvarov, Yu.N. Shanin, G.N. Tsybulyak, A.I. Levshankov, Yu.S. Polushin.

6.1. Anestezie u raněných

Anestézie je naléhavou událostí při poskytování jakéhokoli typu lékařské péče zraněným ve válce. V závislosti na povaze poranění a možnostech stádia lékařské evakuace se provádí anestézie různými metodami.

Při podání první a první pomoci se používají narkotická analgetika (1 ml 2% roztoku Promedolu 18 z AI intramuskulárně) a narkotická analgetika (2,0 ml 50% roztoku analginu intramuskulárně).

Léky proti bolesti by měly být podávány všem zraněným, kteří si stěžují na bolest. Při poskytování první pomoci se narkotické analgetika podávají v nepřítomnosti úvodu

Slibným standardním analgetikem je lék bupranal.

léky proti narkotické bolesti. V případě silného syndromu bolesti a agitace raněných se anestetická inhalace (trichlorethylen, methoxyfluran) používá s pomocí individuálních analgetik AP-1. Kontraindikace pro užívání narkotických analgetik pronikají rány lebky s těžkými poruchami vědomí (traumatická kóma) v důsledku hrozby deprese dýchacích cest.

Syndrom závažnosti bolesti se snižuje s uzavřením ran s bandáží a řádným provedením transportní imobilizace. Současné psycho-emocionální vzrušení při poskytování péče první pomoci je zastaveno trankvilizéry (0,001 g perorálního fenazepamu).

Ve fázi poskytování první lékařské pomoci existují širší možnosti pro odstranění syndromu bolesti. K tomuto účelu se používají narkotická nebo narkotická analgetika, trankvilizéry, které lze podávat intravenózně, stejně jako blokáda s lokálními anestetiky. Inhalace anestetik (trichlorethylen, methoxyfluran) se také používají s pomocí AP-1 ana-lgezeru.

Narkotická analgetika (1,0 ml 1% roztoku hydrochloridu morfinu nebo 1,0 ml 2 roztoku promedolu) by měla být použita v nepřítomnosti podání narkotik proti bolesti u raněných, kteří dosud nebyli léčeni narkotickými analgetiky, ani v případě nedostatečné účinnosti blokády lokálním anestetikem nebo v přítomnosti kontraindikací.

Kontraindikace při provádění blokády novokainu jsou:

• kritický stav poranění v důsledku neopravené akutní ztráty krve - MU menší než 70 mm Hg, světle šedá kůže, těžká JEDNA, pozitivní příznak „bílé skvrny“ (při stisknutí na kůži čela zůstává bod bílého bodu menší než 10 c), anurie;

• známky infekce ran v oblasti zamýšlené manipulace;

• generalizovaná fibrinolýza s úplnou nekoagulací krve.

Ve fázi poskytnutí první lékařské pomoci se aplikují blokády zlomeniny dlouhých tubulárních kostí (v hematomu), blokády pouzder, blokády průřezu, ischiatické, femorální, větší a peronální blokády nervů, intracelulárního blokády, interkostálního, paravertebrálního a vagosympatického bloku.

Metody provádění blokád novocainu. Před prováděním jakékoli blokády musí ošetřující sestra předvést lékaře

nápis na injekční lahvičce (ampule) s použitým anestetikem. Všechny blokády jsou prováděny pouze v poloze zraněného pacienta vleže (jinak jsou možné komplikace v důsledku obecného účinku novokainu). Kůže v oblasti blokády je ošetřena antiseptickými roztoky pro provedení operace, pak je oblast blokády potažena sterilním prádlem. Předředěná injekční jehla 0,25% roztok anestetizované kůže novokainu. Pak je dlouhá jehla většího průměru vložena přes anestetizovanou oblast v odpovídajícím směru, předběžně dodává 0,25% roztok novokainu. Před podáním požadované dávky novokainu v požadované koncentraci (0,25%, 0,5% nebo 1%) do blokádové zóny musí být píst stříkačky přetažen, aby se zabránilo intravaskulární injekci léčiva (aspirační test). Chcete-li lépe určit polohu jehly pocitem "selhání", je vhodné použít jehly, naostřené v úhlu 45-60?. Nejvyšší jednorázová dávka novokainu během blokád je 600 mg sušiny (240 ml 0,25% roztoku, 120 ml 0,5% roztoku, 60 ml 1% roztoku).

Během blokády místa zlomeniny dlouhých tubulárních kostí se do hematomu vstřikuje 30-40 ml 1% roztoku novokainu, který se tvoří v oblasti uzavřené zlomeniny (obr. 6.1).

Novocain se používá ve vysoké koncentraci, protože je zředěn obsahem hematomu, a také snižuje množství roztoku vstřikovaného do traumatického fokusu edematózní

Obr. 6.1. Blokáda hematomů

tkáně. Není vždy snadné dostat jehlu do hematomu, a proto je zjišťování oblasti zlomeniny zpočátku prováděno s použitím 0,25% roztoku novokainu, periodicky utahováním pístu stříkačky. Příznakem jehly, která se dostane do hematomu, je výskyt tekuté krve nebo mikrokonvoluce v injekční stříkačce.

Případové blokády jsou prováděny ve zdravé tkáni proximálně od oblasti zlomeniny kosti.

Blokování ramene ramene se provádí zavedením 60-80 ml 0,25% roztoku novokainu do pouzdra flexoru a do pouzdra extenzoru. První bod vcol jehly je umístěn ve střední třetině přední plochy ramene. Roztok lokálního anestetika, který předchází pohybu jehly, prochází bicepsem ramene k kosti a výše uvedené množství přípravku je injikováno. Obdobné množství novocainu se vstřikuje do extenzorového pouzdra, přičemž jehla prochází do tricepsového svalu ramene do kosti (obr. 6.2).

Pro případ blokády předloktí se 50-60 ml 0,25% roztoku novocainu vstřikuje do odpovídajících svalových skořápek ze dvou bodů na jeho předním a zadním povrchu.

První bod vkol v případě blokády kyčelního kloubu se nachází na jeho přední ploše, v horní nebo střední třetině. Jehla se pohybuje v sagitální rovině do kosti, načež se do předního pouzdra zavede 90-120 ml roztoku 0,25% novokainu. Druhý bod vcol je umístěn na vnějším povrchu stehna, v horní nebo střední třetině.

Obr. 6.2. Blokáda ramen

Dlouhá jehla se pohybuje vodorovně k kosti, pak se pohybuje zpět o 0,5-1 cm a posune se o 1 cm dozadu od kosti do zadního pouzdra, do kterého se vstříkne 120 ml roztoku 0,25% novokainu.

Blok bloku víka je vytvořen ve své horní třetině z jednoho bodu, který je vzdálen 10 cm od spodního okraje patelly a 2 cm směrem od hřebene holeně. Po anestézii kůže se jehla pohybuje svisle zepředu dozadu přes meziobratlovou membránu, po které se do přední skříně vstříkne 60-80 ml roztoku 0,25% novokainu. Poté se propíchne meziobratlová membrána (kritériem je pocit „selhání“ a volný tok novokainu) a do zadního pouzdra se zavede 80-100 ml roztoku novocainu 0,25%.

Bloky průřezu se provádějí proximálně k oblasti poranění častěji na úrovni ramene (s otevřenými zlomeninami, kdy blokáda proti hematomům nebo blokádám pouzder není aplikovatelná a technicky obtížné a nebezpečné zapojení brachiálního plexu provádějí pouze anesteziologové a lékaři intenzivní péče) nebo předloktí (anatomický rys předloktí je velký počet případů, komplikuje případovou blokádu a blokády vodivosti tří hlavních nervů předloktí jsou technicky obtížnější). 3-4 jehly na stejné úrovni by měly být od sebe stejné. Posunutím jehly hluboko do tkání se injikuje 50-60 ml 0,25% roztoku novocainu z každého bodu injekční zkumavky, a to až do celkového množství 200-240 ml 0,25% roztoku novokainu (Obr. 6.3).

Obr. 6.3. Blokáda průřezu předloktí

Pokračující blokáda. Blok femorálního nervu je vytvořen vložením jehly bezprostředně pod tříbodový záhyb, 1 až 1,5 cm laterálně od hmatné pulsace femorální tepny. Jehla se pohybuje v sagitální rovině do hloubky 3–4 cm až do pocitu „selhání“ po propíchnutí husté vlastní fascie stehna (obr. 6.4). Poté se injikuje 50-60 ml 0,5% roztoku novokainu. Blokáda ischiatického nervu se provádí s raněnými na zádech. Bod vcol jehly je 3-4 cm distálně od většího trochanteru a 1 cm zadní od femuru palpable v této oblasti. Po anestézii kůže se dlouhá jehla pohybuje vodorovně k stehenní kosti a pak další 1 cm za ní. V této poloze je injekční stříkačka injikována 80-90 ml 0,5% roztoku novokainu (Obr. 6.5).

Bod injekce jehly během blokády tibiálního nervu je umístěn 8-10 cm distálně od spodního okraje patelly a 2 cm směrem ven od hřebene holenní kosti. Jehla se pohybuje svisle zepředu dozadu do hloubky asi 5 až 6 cm, dokud není patrná perforace meziobratlové membrány, po které je injikováno 50 až 60 ml roztoku 0,5% novokainu. Vzhledem k tomu, že mezi vlákny meziobraté membrány jsou mezery, lékař nemusí někdy pociťovat propíchnutí. Pak byste měli být vedeni hloubkou vložené jehly (obr. 6.6).

Blokáda nervového nervu

provedené z bodu umístěného 0,5-1 cm za hlavou fibule. Jehla se pohybuje vodorovně do hloubky 3 až 4 cm od krku fibule. Potom se injikuje 30-40 ml 0,5% roztoku novokainu (Obr. 6.7).

Vnitřní pánevní blokáda (metodou Shkolnikov, Selivanov, Tsodyksa) se provádí injekcí dlouhé jehly o 1 cm více mediálně.

Obr. 6.4. Vodivá blokáda femorálního nervu

přední přední kyčelní páteř, následovaná posunem podél hřebene této kosti v zadním směru a poněkud mediálně do hloubky 6-8 cm, jehla je zasunuta do kosti, jehla je mírně zatažena dozadu, mění směr a opět se pohybuje směrem dozadu, dokud se necítí kost (obr. 6.8).

Tato technika blokády je nezbytná, aby se zabránilo poškození velkých cév pánve a břišních orgánů. Zavedeno 100-120 ml 0,25% roztoku novokainu na jedné straně.

U zlomenin žebra se provádí blokáda mezikožního drátu. Zranění leží na zdravé straně. Blokáda se vyskytuje v oblasti rohů žeber * (uprostřed od spinálních procesů)

Obr. 6.5. Vodivá blokáda ischiatického nervu

Obr. 6.6. Vodivá blokáda tibiálního nervu

hrudních obratlů na středním okraji lopatky). Se zvednutou rukou je k dispozici úhel čtvrtého žebra. Dolní hrana úhlu zlomeného žebra je hmatná, kde se nachází bod vpichu. Kůže na tomto místě je kraniálně posunutá. Do žebra se zasune celá 3 až 5 cm dlouhá jehla. Pak je uvolněná kůže uvolněna, zatímco jehla

se přesune na spodní okraj hrany. Při dosažení dolní hrany žebra se jehla pohybuje hluboko 3 mm a prochází vnějším mezirebrovým svalem. Po povinném aspiračním testu (blízkost parietální pleury, interkonstální cévy) se injikuje 10 ml 0,5% roztoku novokainu. Zohlednění zón

Obr. 6.7. Vodivá blokáda peronálního nervu

Obr. 6.8. Vnitřní blokáda Shkolnikov-Selivanov-Tsodyksu

* V této zóně je intercostální tepna umístěna v pobřežní drážce a možnost jejího poškození je minimální

kombinovaná a zkřížená inervační blokáda se provádí nejen na úrovni poškozeného žebra, ale také v oblasti horních a dolních žeber.

U zlomenin více jater se provádí paravertebrální blokáda. U zraněných v poloze na břiše jsou spinální procesy hmatatelné. Bod jehly vcol je umístěn 6 cm laterálně od linie zvlákňujících procesů. Pohybuje se jehla v zadní a přední poloze a poněkud mediálně s odchylkou pavilonu jehly na 45? ven z sagitální roviny. Po kontaktu jehly s tělem páteře se vytáhne o 1-2 mm, provede se aspirační test a injikuje se 10 ml 0,5% roztoku novokainu. Pak se obdobné blokády provádějí výše nebo níže v souladu se zónou zlomeniny žebra a nepřesahují maximální přípustnou dávku 0,5% roztoku novokainu - 120 ml.

Cervikální vagosympatická blokáda (podle AV Višnevského) se provádí pro těžké rány a uzavřená poranění hrudníku, doprovázená rozvojem kardiopulmonálních poruch. Zraněný muž leží na zádech, pod cerviko-hrudní páteří je uzavřen válec, hlava je otočena proti směru blokády. Horní končetina na straně blokády je stažena dolů. Bod vpichu jehly je umístěn na zadním okraji sternocleidomastoidního svalu (Obr. 6.9 a), bezprostředně pod horním okrajem štítné žlázy (Obr. 6.9 b).

Obr. 6.9. Vagosympatická blokáda A.V. Višnevsky

Ukazováček levé ruky, umístěný v blízkosti místa injekce, provádí lékař tlak zepředu dozadu, spočívá na příčném procesu krčního obratle VI a tím přemísťuje mediální karotidu a vnitřní jugulární žílu ve středním směru. Jehla, propíchnutá na konci prstu, se pohybuje zepředu dozadu, mírně vzhůru a mediálně směrem k přednímu povrchu páteře. Poté, co jehla dosáhne hřbetu, je posunuta zpět o 5 mm. Injikuje se 40 ml 0,25% roztoku novokainu, zatímco vagus a frenický nerv, hraniční sympatický kmen, jsou blokovány. Po blokádě, na straně jejího vedení, zarudnutí poloviny obličeje, injekce cév sklerózy, pozitivních příznaků Clauda Bernarda-Hornera (ptóza, miosis, enophthalmos). Simultánní blokáda raněných z obou stran je nepřijatelná v důsledku respirační deprese způsobené blokádou jak nervových nervů, tak paralýzou membrány.

Při provádění blokád jsou možné následující komplikace:

1. Snížení krevního tlaku v důsledku vazoplegického působení lokálního anestetika, které se klinicky projevuje kolapsem nebo prohloubením traumatického šoku. Aby se předešlo této komplikaci u raněného ve stavu šoku, blokátory novokainu by se měly provádět na pozadí infuzní terapie. Léčba vyvíjející se hypotenze se provádí okamžitým intravenózním podáním adrenalinu (2 ml 0,2% roztoku zředěného ve 400 ml 5% roztoku glukózy, rychlost podání je 60 kapek za 1 minutu), 400 ml reopolyglucinu nebo polyglucinu.

2. Alergické reakce - od kopřivky po anafylaktický šok. Aby se předešlo blokování všech zraněných s dochovaným vědomím před provedením blokády, je třeba shromáždit krátkou alergickou anamnézu. Léčba anafylaktického šoku zahrnuje okamžité intravenózní podání norepinefrinu, 2 ml 1% roztoku dimedrolu, 90 mg prednisolonu nebo odpovídající dávku jiných glukokortikoidních hormonů, 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, 400 ml reopoligluquinu.

3. Jehla se dostane do nervu. Nejpravděpodobněji poškození fibulárního nervu v krku fibule. Poškození nervů je možné se vyhnout, pokud pohon jehly vyžaduje roztok novokainu. Když se jehla dostane do nervu (pocit "výstřel" v zraněné osoby), jehly by měla být okamžitě vytáhl zpět 0,5-1 cm a pokračovat v blokádě.

4. Jehla se dostane do tepny. Jehla by měla být odstraněna a tepna prstem stiskněte po dobu 2-3 minut; blokáda z jiného bodu, znovu posoudit správnost vybraných orientačních bodů.

Ve fázi poskytování kvalifikované lékařské péče o anestezii v předoperačním období se používají hlavně vodivé blokády.

Stejně jako v předchozím stadiu evakuace se narkotické analgetika (morfin, fentanyl, promedol) používají pouze s neúčinností jiných léků proti bolesti a pokud nebyly dříve použity. Pro sedaci a další mírnou neurovegetativní stabilizaci, spolu s dimedrolem, fenazepamem, se používá droperidol (se stabilní hemodynamikou).

Po chirurgických zákrocích je třeba usilovat o anestezii kombinací narkotických analgetik, neuroleptik, sedativ a antihistaminik. Narkotická analgetika by měla být podávána podle přísných indikací. Z metod regionální anestezie v pooperačním období se používá vodivá blokáda a dlouhodobá epidurální blokáda.

V záložce. 6.1 ukazuje srovnávací charakteristiky narkotických analgetik používaných v pokročilých stadiích lékařské evakuace.

Tabulka 6.1. Srovnávací charakteristiky narkotických analgetik

Průměrná dávka, mg

Doba trvání akce, h

Ve fázi poskytování specializované lékařské péče pro anestezii raněných jsou široce využívány všechny existující metody regionální anestézie, včetně t prodloužená blokáda různých nervových útvarů. Používají se různé skupiny narkotických a narkotických léků proti bolesti.

Narkotická analgetika, parciální agonisté opioidních receptorů (bupranální), charakterizovaná vysokou analgetickou aktivitou a minimálními vedlejšími účinky, mají slibný význam. V pooperačním období při výběru

léčebná anestézie patogeneticky odůvodnila použití nesteroidních protizánětlivých léčiv (xefocam, atd.), protože syndrom bolesti v těchto případech je do značné míry způsoben nadměrným prostaglandinem a kininogenezí v tkáních vystavených traumatu.

6.2. ANESTEZIOLOGICKÁ POMOC PRO Zraněné

Anesteziologické řízení chirurgických výkonů zajišťuje nejen odstranění bolesti u raněných a vytvoření optimálních podmínek pro chirurga, ale i soubor opatření zaměřených na prevenci a v případě potřeby na korekci poruch funkcí vitálních orgánů v posttraumatickém období. Anestezie u raněných se tedy může léčit stejným způsobem jako před a intraoperační fáze intenzivní terapie.

Péče o anestezii zahrnuje:

• posouzení stavu raněných před operací a stanovení operačního a anestetického rizika;

• v případě potřeby provádění krátkodobé intenzivní péče s cílem připravit se na operaci;

• volba metody anestezie a nezbytných prostředků;

• anesteziologické řízení operací, obvazů a komplexních diagnostických studií;

• kontrola stavu a provádění nápravné léčby během anestezie za účelem prevence a eliminace život ohrožujících funkčních a metabolických poruch;

• probuzení raněných po celkové anestezii, pokud není indikováno prodloužené udržení spánku;

• eliminace bolesti pomocí speciálních metod. Při provádění operací na raněném lze použít různé metody lokální a celkové anestézie a jejich kombinaci.

6.2.1. Lokální anestézie

Lokální anestézie během operací u raněných se používá ve formě lokální infiltrace a regionální (intraosseózní, vodivostní, epidurální a spinální) anestezie.

Lokální infiltrační anestezie podle A.V. Vishnevsky by měl být používán k anestezii během chirurgických zákroků malého objemu, stejně jako jako součást kombinované anestézie. Podstata metody spočívá v tom, že slabý roztok novokainu (0,25%), zavedený v relativně velkých objemech, vytváří „odpovídající creepovou infiltraci“ v odpovídající oblasti provozu uzavřených fasciálních prostorů. V tomto případě se anestetický roztok, který je za zvýšeného hydrostatického tlaku v době jeho zavedení do tkáně, šíří po značné vzdálenosti a přichází do styku s axony nervových buněk, které poskytují inervaci chirurgické oblasti.

Technika anestézie: roztok novokainu zahřátý na tělesnou teplotu se vstřikuje intrakutánně přes tenkou jehlu, čímž se vytvoří „citrónová kůra“ během nadcházejícího řezu kůže. Prostřednictvím dermální infiltrace kolmé na kůži je větší jehla infiltrována jehlou s větším průměrem. Po vytvoření subkutánního novokainového infiltrátu se před aponeurózou rozřízne kůže a podkožní tkáň. Pak je aponeuróza propíchnuta a začíná těsné naplnění sub-neurotického prostoru. Poté se otevře aponeuróza. V budoucnu jsou peritoneum, mesentery (pleura, kořen plic) anestetizovány. Při provádění operace v lokální anestezii infiltrací tedy zavedení anestetika vždy předchází pohybu skalpelu. Slovy A.V. Višnevsky, pravidelně “nůž je nahrazený stříkačkou dát Novocain do nepřístupných oblastí nebo disect tkáň s tím.” T

Intraosózní anestézie se používá pouze pro operace na končetinách, pokud není možné použít jiné metody anestezie. Povinnými podmínkami pro jeho realizaci jsou vykrvení končetiny a uložení elastického postroje v blízkosti místa operace, aby se zcela uzavřel krevní oběh. Po anestezii kůže, subkutánní tkáně a periosteu je Bira jehla vložena do epifýzové části kosti po anestézii kůže, s trnem a zátkou do délky 6 cm, s průměrem lumenu 2-2,5 mm a úhlem řezu 60 °. Jehla se přesouvá do houbovité látky opatrnými rotačními pohyby až k zátce, mandrín je vyjmut, je připojena stříkačka a začíná se anestetikum. Jeho množství závisí na úrovni svazku. Obvykle se používá 0,5% roztok novokainu nebo trimecainu v objemu asi 50 ml pro anestezii předloktí a 60-70 ml pro anestezii dolních končetin.

Anestézie nastává 10-15 minut po injekci roztoku a je omezena dobou potřebnou k odstranění postroje.

Nevýhody metody zahrnují: dobu trvání operace až 1 hodinu; bolest v místě aplikace; hypotenze a zhoršení pohody operovaného, ​​vzniklé po odstranění postroje v důsledku proudění metabolitů do celkové cirkulace a anestetika, která zůstala v cévách končetin.

Vedení se nazývá regionální anestézie, dosažená lokálním anestetickým roztokem do nervového kmene nebo nervového plexu proximálně z inervační zóny. Používá se při poranění končetin, poranění obličeje.

Účinnost anestézie závisí na přesnosti sčítání anestetika k nervovým kmenům. Anestetikum by mělo být přivedeno co nejblíže nervu, vyhnout se endoneurálním injekcím (nebezpečí neuritidy) a intravaskulární injekci (obecný toxický účinek) a také přísně dodržovat koncentrace a maximální přípustné dávky anestetických roztoků. Použití katétrů k vyvolání lokálního anestetika do nervového kmene nebo plexu vám umožňuje dlouhodobě udržovat anestezii a používat jako analgetickou složku kombinované anestézie regionální anestézii. Koncentrace anestetika (lidokain, trimecain) v roztoku je obvykle 1-2%.

Epidurální anestézie se dosahuje blokací spinálních nervů a jejich kořenů roztoky lokálních anestetik vstřikovaných do epidurálního prostoru. Propíchnutí epidurálního prostoru se provádí v pozici zraněného na boku, přičemž nohy jsou maximálně přivedeny do žaludku a hřbet zakřiven směrem ven. Úroveň propíchnutí závisí na lokalizaci poranění a oblasti chirurgického zákroku (Tabulka 6.2). Katétr je zaveden přes lumen jehly do epidurálního prostoru, což umožňuje prodloužení anestézie opakovanými injekcemi anestetika.

Epidurální anestézie z kombinace s jinými metodami se projevuje především při operacích na dolních končetinách a v pánevní oblasti. V chirurgických výkonech na orgánech hrudníku a břicha se používá jako součást analgezie a ochrany autonomie v kombinaci s celkovou anestézií.

Kontraindikace epidurální anestézie jsou nenaplněná ztráta krve, těžká dehydratace, poranění páteře.

Tabulka 6.2. Úroveň propíchnutí epidurálního prostoru v závislosti na oblasti operace

Plíce, průdušnice, průdušky

Žaludek, játra, slinivka břišní

Slepá a vzestupná dvojtečka

Dolů a sigmoidní dvojtečka

Ledviny a uretany

Děloha a močový měchýř

Ve všech případech by zavedení anestetika do epidurálního prostoru mělo předcházet infuze krystaloidních a koloidních roztoků v objemu 10-15 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.

6.2.2. Celková anestezie

Obecná anestézie se dosahuje podáváním léků, které působí na centrální nervový systém (CNS) a způsobují reverzibilní ztrátu vědomí s blokádou přenosu nociceptivních impulsů na úrovni mozku. Čím horší je stav zraněných, tím větší je objem chirurgického zákroku, tím větší důvod je použití celkové anestezie během operací. Jeho podstatnou výhodou je možnost poskytovat na optimální úrovni všechny hlavní složky nezbytné pro prevenci a eliminaci nežádoucích účinků organismu na operativní trauma, a to: analgezii, neuroleptii, myo-relaxaci, normalizaci výměny plynů, inhibici autonomních a endokrinních odpovědí.

Obecnou anestezii představují metody neinhalace, inhalace a kombinované anestezie, které lze provádět se zachováním spontánního dýchání as mechanickou ventilací.

Samo-dechová neinhalační anestézie je indikována pro operace na horních a dolních končetinách, měkkých tkáních těla bez otevření hrudníku a břišních dutin po dobu až 2 hodin, přičemž hlavní metodou je intravenózní anestézie ketaminem, lékem s hypnotickými a analgetickými účinky bez výrazné respirační deprese

kardiovaskulárního systému u raněných. Monoanestézie ketaminem významně neovlivňuje svalový tonus. Může být doplněn zavedením malých dávek hypnotik a analgetik (thiopental sodný 5 ml 1% roztoku, sibazon 1-2 ml 0,5% roztoku, fentanyl 1 ml 0,005% roztoku). V případě respiračních poruch způsobených depresorovým účinkem farmakologických přípravků se asistovaná ventilace provádí pomocí masky anesteziologického přístroje (ventilátoru), vzduchového kanálu. V bezprostředním pooperačním období jsou často pozorovány epizody dezorientace a halucinačního syndromu.

Při provádění abdominálních a dlouhodobých (více než 2 hodin) neživotaschopných chirurgických zákroků u zraněných osob ve stavu šoku nebo nestabilní kompenzace za jejich hemodynamické poruchy by měla být upřednostněna ataralgézie. Tato metoda zahrnuje použití silného analgetika (fentanyl), paraparaktu (seduxen), svalových relaxancií (ditilin, arduan) a léku, který vypne mysl (natrium-oxybutyrát, ketamin). Předpokladem je tracheální intubace a mechanická ventilace.

Neuroleptanestézie (NLA) zahrnuje současné použití silného opioidního analgetika fentanylu a antipsychotického droperidolu. Pro vypnutí vědomí se obvykle používají malé dávky ketaminu nebo hydroxybutyrátu sodného. NLA může být použita pouze pro zranění, která nejsou doprovázena velkou ztrátou krve nebo po jejím doplnění; alfa-adrenoblokiruyuschee (vazodilatační) účinek droperidolu vytváří nebezpečí narušení kompenzačních reakcí kardiovaskulárního systému a rozvoje těžké arteriální hypotenze s latentní hypovolémií.

Inhalační anestezie v maskovaném způsobu s nezávislým dýcháním ftorotanem, etherem, oxidem dusným nebo jejich různými kombinacemi mohou být použity pro operace na končetinách, chirurgickou léčbu popálenin, komplexní obvazy až 2 hodiny.

Při delších intervencích, stejně jako při operacích na hlavě, jsou zobrazeny orgány hrudní a břišní dutiny, inhalační anestézie s mechanickou ventilací endotracheální trubicí.

Inhalační anestetika by měla být kombinována s neinhalačními anestetiky. To umožňuje lepší kontrolu jak hloubky, tak trvání anestézie. Pro aplikaci do anestézie můžete udržovat anestetika, která nejsou inhalační

která má předpokládanou inhalační metodu. Malé dávky inhalovaných anestetik mohou poskytnout hypnotický účinek během neinhalační anestezie. Anestezie, při které se používají inhalační a neinhalační anestetika, se nazývají kombinované.

Kombinovaná anestezie se provádí kombinací metod obecné a lokální (infiltrace, vedení, epidurální) anestézie. Může být prováděno s nezávislým dýcháním as mechanickou ventilací. Taková anestézie umožňuje zaručit stabilitu analgetické složky anestézie, snížit dávkování anestetik a narkotických analgetik. Komplexnost tohoto typu anestezie vám umožňuje používat ji pouze v nepřítomnosti nedostatku času.

Jednou z nejdůležitějších složek anestezie u raněných je intraoperační intenzivní péče. Zahrnuje zvýšení analgetické složky anestézie (fentanyl, 0,1 mg alespoň každých 15-20 minut), použití inhibitorů proteáz, glukokortikoidů, profylaxe antibiotiky. Při ztrátě krve více než 60% BCC se krev před chirurgickým zastavením krvácení opětovně podojí a krev více než 40% BCC, čerstvá zmrazená plazma v dávce 500 ml se transfunduje bez předchozího vyhodnocení koagulogramu. Je třeba mít na paměti, že anestézie není jen prostředkem k prevenci kritického stavu a vytváření klidných provozních podmínek, ale také významným faktorem při optimalizaci kompenzačních procesů poškozeného organismu.

Volba metody anestezie se provádí s přihlédnutím ke stavu raněných, lokalizaci poranění, povaze a trvání navrhované operace, naléhavosti jejího provedení a odbornému vzdělávání anesteziologa. Kromě toho je zohledněna zdravotní a taktická situace. V místní válce ve fázi vykreslování SHP je možné využít téměř všech úspěchů moderní anesteziologie. Současně, ve velkém měřítku, kvůli velkému množství zraněných a obtížné lékařské a taktické situaci, volba metody anestezie může být značně omezená.

Z hlediska postupné léčby raněných v rámci anestetické péče je poskytována kvalifikovaná a specializovaná péče (Yu.S. Polushin).

Kvalifikovaná anestetická pomoc poskytuje ochranu zraněného od chirurgického traumatu standardizovanými metodami anestezie: elektroinstalace a plexus, neinhalace se spontánním dýcháním (především ketamin), vícesložková s tracheální intubací a mechanickou ventilací (ataralgézie, neuroleptichestosa), inhalace, inhalace a inhalace.

Při poskytování specializované anesteziologické péče se používají všechny moderní metody anestézie, včetně epidurální a páteřní, důraz je kladen na individualizaci jeho implementace, s přihlédnutím k údajům o hloubkových klinických, funkčních, laboratorních vyšetřeních, sledování monitorování během operace.

6.3. REANIMATOLOGICKÁ POMOC Zraněna

Zdravotní péče o zraněné, v život ohrožujícím stavu, je rozdělena na nouzovou péči (jako součást první, přednemocniční a první lékařské pomoci) a resuscitační (kvalifikovanou a specializovanou) péči.

6.3.1. Nouzová péče o zraněné

Nouzová péče je první pomoc, první pomoc a opatření první pomoci zaměřená přímo na záchranu života zraněných a zajištění jeho přepravitelnosti.

Nouzová opatření pro zraněné jsou uvedena v tabulce. 6.3.

6.3.2. Resuscitace pro poranění. Primární a pokročilé resuscitační komplexy

Vlastně resuscitace se vztahuje na nouzovou péči a provádí se s rozvojem terminálního stavu. Terminál je stav, ve kterém progresivní funkční a metabolické poruchy způsobují ohrožení života zraněného v důsledku nedostatku krevního oběhu nebo jeho neúčinnosti (SAD menší než 50 mm Hg), zastavení dýchání (mohou se vyskytnout patologické typy dýchání - řetězec - Stokes, Biota). V tomto stavu se rozlišují predagonia, agónie a klinická smrt.

Tabulka 6.3. Nouzová péče pro kriticky zraněné

V případě náhlého umírání (akutní masivní ztráta krve, asfyxie), tělo může okamžitě ze stavu funkční kompenzace, obcházet pre-agónii a agónii, vstoupit do stavu klinické smrti, během které dojde k zástavě srdce (oběhu).

• Hlavní příznaky zástavy srdce (krevního oběhu) jsou: Nedostatek pulzací velkých cév. • Nedostatek tónů srdce.

• Změny barvy kůže (bledost nebo cyanóza). • Ztráta vědomí (10-12 sekund po zástavě srdce). • Ukončení dýchání (stává se agonistickým po zástavě srdce a zastaví se po 20-30 sekundách, ale je možná i primární apnoe). • Křeče, ke kterým dochází současně se ztrátou vědomí nebo

• po několika sekundách. Dilatace žáků 20-30 s po zástavě srdce. • Elektrokardiografická data (EKG) (v závislosti na typu přístroje)

srdeční zástava). S rozvojem klinické smrti jsou resuscitační opatření standardní bez ohledu na příčinu úmrtí.

V kardiopulmonální resuscitaci (CPR) se rozlišují primární a pokročilé resuscitační komplexy.

Primárním resuscitačním komplexem je zajistit průchod horních cest dýchacích pomocí nejjednodušších metod, mechanickou ventilační metodou z úst do úst (v nose), nepřímou srdeční masáž. Vlastnit primární resuscitační komplex by měl nejen zdravotnický personál, ale i nelékařský personál.

Pokročilý resuscitační komplex zahrnuje použití různých speciálních metod (mechanická ventilace založená na hardwaru, defibrilace atd.) A farmakologických činidel. Vlastnit je musí lékaři všech specialit.

Obnovení dýchacích cest se provádí následujícími postupnými metodami:

• trojitý příjem (pokles hlavy, prodloužení dolní čelisti dopředu, otevření úst); • odstranění cizích těles a tekutin z úst a hrdla; • vložení vzduchového kanálu, tracheální intubace nebo konicotomie; • rehabilitace tracheobronchiálního stromu.

IVL se provádí foukáním vzduchu „z úst do úst“ nebo „úst do nosu“ při frekvenci 15 úderů za minutu. Doba inhalační fáze je alespoň 50% času dýchacího cyklu. Účinnější IVL, prováděná endotracheální trubicí s manuálními (DP-10, DP-11) nebo automatickými (DAR-05) zařízeními, která umožňuje použití směsi kyslíku a vzduchu.

Obnovení a udržování krevního oběhu začíná nepřímou (uzavřenou) masáží srdce. Frekvence tahu hrudní kosti 60-80 za minutu, její posun ve směru páteře - 4-5 cm Pokud jedna osoba provádí resuscitaci, pak se každé 2 dechy střídají s 15 zdvihy srdeční masáže. V případech, kdy pomoc poskytuje 2 osoby, se každý dech střídají s 5 otřesy.

Po zahájení resuscitace je nutné zastavit externí krvácení jakoukoliv dostupnou metodou (stisknutí cévy, tlaková bandáž, hemostatická turniketa). Pro zvýšení průtoku žilní krve do srdce a zlepšení průtoku krve mozkem se doporučuje zvednout dolní končetiny nebo dát zraněnou pozici s hlavou na konci pracovního stolu (funkční lůžko) sníženou.

Další akce jsou prováděny v závislosti na typu zástavy srdce (krevní oběh) na EKG datech.

• Je-li k provedení následujících kroků nutná komorová fibrilace nebo ventrikulární tachykardie bez pulsu, proveďte defibrilaci až 3krát co nejrychleji se zvyšující se výbojovou energií (200-360 J) při výdechu s minimálními časovými intervaly mezi výboji. Během nabíjení defibrilátoru pokračuje mechanická ventilace a nepřímá masáž srdce. • Vyhodnoťte srdeční frekvenci. Lze identifikovat následující rytmy: a) trvalé (rekurentní) komorové fibrilace nebo ventrikulární tachykardie; b) asystoly; c) pulsní elektrická činnost; d) normální rytmus s obnovou spontánního průtoku krve. • Je-li nutná trvalá (opakovaná) komorová fibrilace nebo ventrikulární tachykardie: - pokračovat v KPR;

- aplikujte intravenózně 1 mg adrenalinu (1 ml 0,1% roztoku) každých 3-5 minut;

- produkují defibrilaci (360 J) 30-60 sekund po podání adrenalinu podle schématu defibrilace - adrenalinu - defibrilace - adrenalinu atd.; - pokud je léčba neúčinná, aplikujte intravenózně proud lidokainu v dávce 1,5 mg / kg (1,5 ml 1% roztoku na každých 10 kg tělesné hmotnosti) během 3 až 5 minut na celkovou dávku 3 mg / kg (3 ml 1% roztoku na 1 ml). každých 10 kg tělesné hmotnosti) a při obnově hemodynamicky účinného rytmu po první injekci, intravenózně podávat lidokain rychlostí 2 mg / min (2 ml 1% roztoku každých 10 minut); - s neúčinností antifibrilárních opatření aplikujte síran hořečnatý intravenózně v dávce 1-2 g (4-8 ml 25% roztoku) po dobu 1-2 minut (bez účinku, opakujte po 5-10 minutách). Hydrogenuhličitan sodný (1 mmol / kg nebo 4,2% roztok 2 ml / kg intravenózně) se používá pouze v případě, že došlo k zástavě srdce na pozadí těžké acidózy, která může být otkogrigirovat použitím tohoto léku; a také při obnově krevního oběhu po dlouhé klinické smrti.

S asystolií as elektrickou aktivitou srdce bez pulsu je nutné.

• Zavést adrenalin intravenózně v proudu 1 mg (1 ml 0,1% roztoku) 3–5 minut před nástupem pozitivního účinku nebo výskytu fibrilace (při pokračování podle předchozího schématu). • Alternativní podávání adrenalinu s atropinem (1 mg intravenózního bolusu (1 ml 0,1% roztoku) za 3-5 minut s pozitivním účinkem nebo do celkové dávky 0,04 mg / kg). • Se zjevnou refrakterní schopností k adrenalinu a atropinu aplikujte kardiostimulaci pomocí intraesofageální sondy-elektrody. Na Obr. 6.10-6.12 CPR algoritmy jsou prezentovány pro různé typy srdečních abnormalit (podle AI Levshankov, 2004).

Následující klinické příznaky indikují účinnost KPR.

• Vzestup SBP na 70 mm Hg nebo jasné zvlnění

• hlavní tepny (karotida, femorální). Konstrikce žáků a obnova pupilárních reflexů. • Normalizace zbarvení kůže. • Obnovení spontánního dýchání. • Obnovení vědomí.

Obr. 6.10. KPR algoritmus komorové fibrilace (VF) nebo ventrikulární tachykardie (VT) bez pulsu

Při absenci jakékoli pozitivní dynamiky ve stavu raněných nebo při vývoji známek biologické smrti (stanovených lékařem) lze zastavit regenerační aktivity, v pochybných případech se můžete soustředit na 30 minut (od začátku) neúspěšného resuscitačního období.

Obr. 6.11. CPR algoritmus pro asys

Obr. 6.12. CPR algoritmus pro elektrickou aktivitu srdce bez

Typické chyby a komplikace kardiopulmonální resuscitace jsou (podle AI Levshankov, 2004):

• poranění míchy při provádění trojité dávky u zraněného s zlomeninou krční páteře;

• zlomeniny žeber a hrudní kosti (pacienti ve stáří nebo stáří nebo nadměrná komprese hrudníku při nepřímé masáži srdce), které mohou vést k poškození plic a rozvoji pneumotoraxu;

• nadměrné nafouknutí žaludku a regurgitace obsahu žaludku aspirací do dýchacích cest z následujících důvodů: nesprávná poloha hlavy; nadměrný inspirační objem během mechanické ventilace metodou z úst do úst nebo mechanickým ventilátorem; velmi rychlé foukání vzduchu;

• nedostatečně účinné IVL v nepřítomnosti těsnosti dýchacích cest;

• resuscitátor infekce (HIV, hepatitida, herpes, atd.);

• komplikace spojené s tracheální intubací (poškození hrtanu, hlasivek, aspirace krve);

• poškození srdce během defibrilace v důsledku vysoké výbojové energie defibrilátoru (více než 360 J).

6.3.3. Kvalifikovaná resuscitační péče

Úkolem kvalifikované resuscitační péče (1. etapa resuscitační péče) je provádět standardizovanou syndromovou terapii zaměřenou na odstranění závažných poruch oběhového a dýchacího ústrojí prostřednictvím komplexu prostředků a metod pro tuto fázi lékařské evakuace, jakož i provádění přípravy před evakuací.

Kvalifikovanou resuscitační péči poskytují anesteziologové a resuscitátoři omedb, omedo SPN na odděleních intenzivní péče pro raněné a spálené pomocí sad 1-1 (antishock) a AN (anestetikum). Na vybavení těchto vojenských zdravotnických zařízení jsou zařízení IVL "Phase-5"; prostředky a zařízení pro infuzní transfuzní terapii (ITT), kyslíková terapie; zařízení, přístroje a zařízení pro provádění klinických studií krve a moči atd.

• opatření kvalifikované resuscitační péče o raněné: posouzení stupně poškození dýchacích, oběhových a vylučovacích systémů klinickými příznaky;

• komplexní léčba akutních respiračních poruch, včetně obnovy dýchacích cest, inhalace kyslíku, mechanické ventilace, anestezie a redukce obecných neuro-reflexních reakcí anestetiky a neuroleptiky, vodivých blokád, inhalace všeobecných anestetik;

• korekce akutní ztráty krve ITT;

Detoxikace nucenou diurézou;

• prevence a léčba infekčních komplikací s drogami;

• obnovení rovnováhy vody a elektrolytů;

• dodávka elektřiny s částečnou parenterální výživou.

6.3.4. Specializovaná resuscitační péče

Specializovaná resuscitační péče je poskytována na pracovištích anesteziologie a intenzivní péče VG. Obsahem specializované resuscitační péče je intenzivní péče a intenzivní pozorování.

Intenzivní léčba je léčba raněných v těžkých, extrémně těžkých a kritických podmínkách s použitím metod uměle nahrazujících funkce životně důležitých orgánů a systémů.

Intenzivní pozorování - využití monitorovacích a expresních kontrolních metod pro včasné zjištění změn ve fungování životně důležitých orgánů a systémů.

Intenzivní léčba raněných může být v konečném důsledku účinná pouze s včasným a přiměřeným výkonem chirurgických zákroků zaměřených na obnovení anatomické integrity poškozených struktur těla a prevenci komplikací traumatického onemocnění. Specifičnost intenzivní péče u raněných je dána patogenezí traumatického onemocnění. Strategickým úkolem intenzivní péče je poskytovat podmínky pro běžné nasazení urgentních a dlouhodobých kompenzačních procesů, jejím hlavním principem je princip pokročilé léčby. Intenzivní léčba se provádí v předoperačním období, během provádění chirurgických zákroků a po operaci podle jednoho programu s přihlédnutím ke společnému cíli a návrhu léčby. Musí brát v úvahu povahu a množství nouzové péče poskytované v pokročilých stadiích lékařské evakuace, být komplexní, patogenetický, standardizovaný a mít individuální zaměření.

Zavedení principů intenzivní terapie u raněných je usnadněno zavedením objektivního bodovacího systému pro závažnost poranění podle škály VPCh-P (PR) a VPCh-P (MT) a dynamického hodnocení závažnosti stavu (stupnice závažnosti VPC-SP, VPC-SG, VPC-SS). ). Metody objektivního skórování také umožňují spolehlivě detekovat srdeční modřinu u raněných (škála VPC-SU), identifikovat skupiny s vysokým rizikem vzniku komplikací, jako je syndrom tukové embolie VPC-SZHE (P), posttraumatická insuficience gastrointestinálního traktu, akutní syndrom respirační tísně atd.

Hlavní oblasti intenzivní péče o zraněné jsou: t

• odstranění poruch oběhového systému, rovnováhy vody a elektrolytů a acidobazického stavu;

• prevence a léčba ARF;

• korekce poruch hemostázy;

• snížení traumatické endotoxikózy;

• prevence a léčba posttraumatické insuficience gastrointestinálního traktu, selhání jater a ledvin;

• prevence a léčba generalizovaných infekčních komplikací;

• intenzivní terapie imunodeficience;

• normalizace metabolické reakce na trauma;

• odpovídající dodávky energie a plastů. Při eliminaci poruch oběhového systému u raněných je třeba usilovat o zajištění normální kyslíkové kapacity krve (krevní transfuze se ztrátou krve o více než 1,5 l) a udržení optimálních hodnot hematokritu pro transport kyslíku (0,32-0,34 l / l), provádění hemodiluce pomocí krystaloidních infuzí a koloidní přípravky. Je vhodnější darovat krev s malou trvanlivostí (až 2 dny). S akutní masivní ztrátou krve s poklesem GARDEN pod 70 mm Hg a neúčinnost ITT ve 2-3 žilách po dobu 20 minut, je vhodné zavést krev a krevní náhražky přes systémovou cirkulaci, čehož je dosaženo vpichem femorální tepny, následovaný zavedením katétru do aorty. U zraněných, kteří přežili akutní traumatické onemocnění, by mělo být množství ITT přiměřeně omezeno s pečlivým zvážením rovnováhy tekutin. Je nutné použít časnou enterální (sondovou) injekci tekutin, což umožňuje snížit objem intravenózně podávaných roztoků.

Pro zlepšení kontraktility myokardu se používají léky, které zlepšují koronární průtok krve (nitráty, dopamin v malých dávkách) a metabolismus kardiomyocytů (actovegin, neoton). S dekompenzovaným srdečním selháním je poskytnuta inotropní podpora.

V intenzivní péči o posttraumatickou ODN, prodlouženou dobu (6-24 hodin) a prodlouženou (více než 24 hodin) umělou a synchronizovanou asistovanou ventilací plic se dostává do centra pozornosti. Používají se speciální režimy mechanické ventilace s pozitivním endi-expiračním tlakem (PEEP) s inverzí fází dýchacího cyklu. Široce se používají hygienické a terapeutické fibrobronchoskopie (FBS). Pro prevenci syndromu respirační tísně je nutné použít glukokortikoidy ve vysokých dávkách (15 mg / kg prednisolonu denně) po dobu 3–4 dnů ke stabilizaci membrán alveolární kapilární bariéry. Pro zlepšení mikrocirkulace v plicích je možné použít krevní náhražky na bázi perfluorovaných uhlovodíků (perftoran). Přípravky povrchově aktivních látek přispívají ke zlepšení difúze kyslíku přes alveolární kapilární membrány. Pokud existuje vysoké riziko rozvoje syndromu akutní respirační tísně (těžké poranění hrudníku, akutní těžké a extrémně těžké ztráty krve, těžká sepse), doporučuje se použít invazivní metody hemodynamického monitorování - PiCCO plus arteriální monitor, Swan-Ganzův katétr.

Pro korekci poruch hemostázy se používají přímé antikoagulancia (heparin), antienzymové přípravky (kontrykal, pýcha), čerstvá zmrazená plazma a koncentrát krevních destiček během trombocytopenie.

Boj proti endotoxikóze u raněných se provádí především aktivací přirozených detoxikačních systémů organismu - hepato-renální, respirační. Používají se léky, které zlepšují mikrocirkulaci v těchto orgánech, používají se diurézy, enterosorpce, sorpce ranami. Při těžké endotoxikóze se používá prodloužená hemofiltrace, výměna plazmy s plazmovou sorpcí a hemoxygenací.

Komplikace gastrointestinálního traktu u raněných je zabráněno zavedením potahovacích prostředků do žaludeční trubice, H₂-blokátory (histodil), léky, které zlepšují mikrocirkulaci ve submukózní vrstvě střeva (amlodipin), substrátové anti-hypoxanty (přípravky kyseliny jantarové - kohitum, reamberin).

Pro prevenci a léčbu posttraumatické jaterní insuficience, 5-10% glukózových roztoků, vitamínů B, kyseliny askorbové, kyseliny nikotinové, glukokortikoidů, léků ke zlepšení metabolismu hepatocytů (Essentiale, Heptral, hepatum, Bemithil) a snížení jejich edému ( albumin), neutralizující amonné sloučeniny (glutamin). Důležitá je normalizace jaterního průtoku krve (eliminace hypovolemie, anémie, podávání kardiotonik, eliminace střevní parézy), redukce intoxikace metabolickými produkty. Přidělené k dietě s omezením příjmu bílkovin, obzvláště zvíře (lepší stravitelné uhlohydráty).

Pro prevenci posttraumatické ARF je důležitým měřítkem eliminace hypovolemie, dopaminu lze podávat v malých dávkách (1-3 µg / kg / min). S rozvojem ARF se spolu se saluretiky užívají léky ke zmírnění hyperkalemie (glukonát vápenatý, koncentrované roztoky glukózy s inzulínem). Pro snížení podráždění střevní sliznice produkty metabolismu dusíku a snížení hladiny azotemie se enterosorpce provádí s uhlíkovými sorbenty. S neúčinností konzervativních metod řešení akutního selhání ledvin as jeho progresí je aplikována mimotělní detoxikace (hemofiltrace, hemodialýza). Indikace pro substituční terapii jsou hyperkalemie se znaky EKG, hyperhydratace s plicním edémem, progresivní azotémie s močovinou nad 33 mmol / la dekompenzovaná metabolická acidóza u BE.