Klasifikace aterosklerózy dolních končetin

Ateroskleróza obliterans tepen dolních končetin je onemocnění charakterizované tvorbou aterosklerotických plaků v tepnách dolních končetin, zúžení lumen krevních cév, zhoršeného krevního oběhu a ischémie (hladovění kyslíkem) končetin během cvičení a pak v klidu.

Příčiny arteriální aterosklerózy obliterans

Onemocnění způsobuje těžkou krevní nedostatečnost nohou, odsuzuje pacienty k bolestivému utrpení a zbavuje je pracovních schopností. Proces je lokalizován hlavně ve velkých cévách (aorta, iliakální tepny) nebo ve středních kalibrech (femorální, poplitální tepny).

Nejvýznamnějším příznakem ischémie dolních končetin je intermitentní klaudikace, která se vyznačuje výskytem bolesti, necitlivosti a kontrakce svalů nohy při chůzi. Tento pocit způsobí, že se pacient zastaví, po kterém bolest a kontrakce postupně mizí, ale když se zátěž obnoví, bolest se vrátí. Postižená noha je obvykle bledší než opačná, na dotek studená. Dokonce i malá poškození (škrábance, otlaky, otěry) se špatně hojí a mohou způsobit tvorbu vředů. Necitlivost a bolest v klidu jsou často způsobeny ischemií nervových kmenů (ischemická neuritida). Dlouhý průběh onemocnění vede k rozvoji gangrény a bezprostřední amputaci.

Stupeň vaskulární léze je založen na vzdálenosti chůze. Bolest způsobuje, že pacient přestane čekat, až zmizí. Bez léčby onemocnění pokračuje, což vede ke snížení vzdálenosti chůze, omezení fyzické aktivity pacienta a neschopnosti vést normální život. Bohužel pacienti nejčastěji spojují tyto bolesti jednoduše se svalovou únavou spojenou s věkem nebo s žilními problémy, definují bolest jako křeč, čímž odkládají vyhledání lékařské pomoci a prohloubení stupně arteriálních lézí. V těžkých případech pacient nemůže projít bez zastavení dokonce 10 metrů, ale pak to stane se ještě horší: bolest se objeví v klidu, nejprve projít ve vzpřímené pozici, ale po krátké době času bolest se stane konstantní, brát léky proti bolesti se stane neúčinným. Postupně se lumen tepny zužuje, což vede k jeho úplnému uzavření. Lékaři jsou nuceni konstatovat, že pacienti se obracejí na med. pomáhají pozdě, když je léze končetin nevratná.

Rizikové faktory:

• kouření;
• pravidelné zvyšování krevního tlaku;
• vysoké hladiny celkového cholesterolu a jeho složek v krvi;
• nadváha (obezita);
• sedavý způsob života (hypodynamie);
• diabetes mellitus;
• kardiovaskulárních onemocnění u blízkých příbuzných.

Léze vaskulární pánve dolních končetin je život ohrožujícím stavem a ve struktuře úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění zaujímá 3. místo. Toto číslo je způsobeno vývojem takové těžké komplikace, jako je gangréna končetiny, často vedoucí k potřebě provádět amputaci, as vysokou amputací je úmrtnost 25%. Spolu s tím je třeba poznamenat, že 50% pacientů zemře během roku bez amputace po diagnóze "kritické ischemie".

Příznaky aterosklerózy obliterans dolních končetin tepen

Věnujte pozornost následujícím příznakům v sobě nebo ve svých blízkých:

• únava v lýtkových svalech nebo svalech stehen při průchodu 500 metrů nebo méně,
• pocit olovnatosti v nohách nebo bolest ve svalech, díky kterým se zastavíte při chůzi,
• kožní změny na nohou ve formě peelingu, ztenčování, vypadávání vlasů.

Jedná se o známky aterosklerotických lézí tepen dolních končetin. Brzy bude vyžadováno vyšetření cévního chirurga. Nebuďte překvapeni, pokud diagnostika lézí tepen dolních končetin zkontrolujete karotidy a určíte vyšetření srdce. Ateroskleróza je systémové onemocnění a ovlivňují se zpravidla různé skupiny cév.

V případě ostrých bolestí v nohou nebo kotníku, současně s blanšírováním a ochlazením kůže, je třeba okamžitě zavolat sanitku, jinak nebudete mít čas na záchranu končetiny.

Klasifikace aterosklerózy dolních končetin

Podle klinického průběhu aterosklerózy obliterans existují 2 formy:

• 1. Rychlý postup (akutní)
• 2. Pomalu progresivní forma (chronická kontinuální)

Podle stupně lokalizace patologického procesu v tepně se vyskytují léze:

■ na úrovni aortální bifurkace (Lericheho syndrom).

■ tepny (obvykle vnější).

■ ileo-femorální segment tepen.

■ femorální tepna (správná femorální nebo hluboká femorální tepna).

■ segment poplitální tepny.

■ tibiální tepny (přední, zadní, oba).

Podle stupně vývoje ischemických procesů v tkáních končetiny:

Stupeň 1 - angioedém;

■ Stupeň 2 - trombotika;

■ fáze 3 - trofické poruchy (dekompenzace krevního zásobení);

■ stupeň 4 - nekrotické změny;

■ Stupeň 5 - gangrenózní.

Někteří autoři předpokládají rozdělení průběhu onemocnění do 3 nebo 4 stadií.

Angiologové světa považují klasifikaci Leriche-Fontein za nejvhodnější klasifikaci chronické ischémie dolních končetin:

Stupeň I - žádné symptomy ischémie;

■ etapa II - ischemie zátěže - intermitentní klaudikace;

■ Stupeň III - klidová ischemie: bolest v horizontální poloze těla pacienta;

■ stadium IV - klidová ischemie: nekróza kůže (vředy, gangréna).

I přes pohodlí je tato klasifikace nedokonalá, protože stupeň III a stupeň IV nemusí nutně odpovídat stupni progrese onemocnění. V současné době jsou tyto stavy charakterizovány jako „kritická ischemie“, kdy se bolest objevuje v poloze vleže a stadium IV je identifikováno s přítomností gangrény, vředů.

Frekvence kritické ischémie dosahuje přibližně 500-1000 případů na 1 milion obyvatel.

S aterosklerózou obliterans s kritickou ischemií, prognóza pro spontánní průběh onemocnění je pesimistická, a to jak v lokálním, tak v obecném aspektu. Frekvence amputací dosahuje 20% a během roku 25%, úmrtnost - 20% v průběhu roku a 50% - během 5 let. Proto při identifikaci chronické kritické ischemie končetin je třeba přijmout aktivní opatření k obnovení krevního zásobení, aby se zabránilo amputaci končetin.

Ateroskleróza obliterans

Ateroskleróza obliterans - okluzivní-stenotická léze tepen dolních končetin, vedoucí k oběhovému selhání různé závažnosti. Ateroskleróza obliterans se projevuje chilliness, necitlivost nohou, intermitentní klaudikace, bolest, trofické poruchy. Základem pro diagnostiku aterosklerózy obliteranů je periferní angiografie, ultrazvuk tepen, angiografie MRA a MSCT. Konzervativní léčba aterosklerózy obliterans se provádí pomocí analgetik, antispasmodik, antiagregačních činidel. Chirurgické metody zahrnují protetiku, endarterektomii, tromboembolektomii, balónovou angioplastiku, bypassovou operaci.

Ateroskleróza obliterans

Ateroskleróza obliterans je chronické onemocnění periferních tepen, charakterizované jejich okluzivní lézí a způsobující ischemii dolních končetin. V kardiologii a cévní chirurgii je obliterující ateroskleróza považována za vedoucí klinickou formu aterosklerózy (třetí ve frekvenci po ICHS a chronické ischemii mozku). Ateroskleróza obliterancí dolních končetin se vyskytuje ve 3-5% případů, zejména u mužů starších 40 let. Okluzivní-stenotická léze často postihuje velké cévy (aortu, iliakální tepny) nebo středně těžké cévy (poplitální, tibiální, femorální). S aterosklerózou obliterancí tepen horních končetin je obvykle postižena subklaviální tepna.

Příčiny aterosklerózy obliterans

Obliterující ateroskleróza je projevem systémové aterosklerózy, proto je její výskyt spojen se stejnými etiologickými a patogenetickými mechanismy, které způsobují aterosklerotické procesy jakékoli jiné lokalizace.

Dle moderní koncepce, dyslipidemie, změn ve stavu cévní stěny, zhoršené funkce receptorového aparátu, dědičný (genetický) faktor přispívá k aterosklerotickým vaskulárním lézím. Hlavní patologické změny při obliteraci aterosklerózy ovlivňují intimu tepen. Kolem ohnisek lipoidózy roste a dozrává pojivová tkáň, která je doprovázena tvorbou vláknitých plaků, vrstvením krevních destiček a fibrinových sraženin na nich.

V případě zhoršeného krevního oběhu a nekrózy plaků se tvoří dutiny, vyplněné tkáňovým detritem a ateromatózními hmotami. Ten, který se rozpadne do lumenu tepny, může spadnout do distálního krevního oběhu, což způsobuje cévní embolii. Depozice vápenatých solí v pozměněných vláknitých placích doplňuje obliterující lézi cév, což vede k jejich obstrukci. Stenóza tepen více než 70% normálního průměru vede ke změně povahy a rychlostních ukazatelů průtoku krve.

Faktory predisponující k výskytu obliterující aterosklerózy jsou kouření, pití alkoholu, zvýšený cholesterol v krvi, dědičné predispozice, nedostatek fyzické aktivity, přetížení nervů, menopauza. Ateroskleróza obliterans se častěji vyvíjí na pozadí existujících souvisejících onemocnění - arteriální hypertenze, diabetes mellitus (diabetická makroangiopatie), obezity, hypotyreózy, tuberkulózy, revmatismu. Mezi lokální faktory, které přispívají k okluzivní stenotické lézi tepen, patří dříve omrzliny, poranění chodidel. Téměř u všech pacientů s aterosklerózou obliterans se nachází ateroskleróza srdce a mozkových cév.

Klasifikace aterosklerózy obliterans

Při obliterující ateroskleróze dolních končetin se rozlišují 4 stupně:

• 1 - bezbolestná chůze je možná na vzdálenost větší než 1000 m. K bolesti dochází pouze při těžké fyzické námaze.
• 2a - bezbolestná chůze ve vzdálenosti 250-1000 m.
• 2b - bezbolestná chůze ve vzdálenosti 50-250 m.
• 3 - stadium kritické ischemie. Vzdálenost bezbolestné chůze je menší než 50 m. K bolesti také dochází v klidu a v noci.
• Čtyřstupňové trofické poruchy. V oblasti paty a na prstech jsou oblasti nekrózy, které mohou později způsobit gangrénu končetiny.

S ohledem na lokalizaci okluzivního stenotického procesu se rozlišuje: obliterující ateroskleróza segmentu aorto-iliak, segment femorální-popliteální, segment lýtka popliteal, vícepodlažní léze tepen. Povaha léze vylučuje stenózu a okluzi.

Podle prevalence obliterující aterosklerózy femorálních a poplitálních arterií existují V typy okluzivních stenotických lézí:

• I - omezená (segmentová) okluze;
• II - běžná léze povrchové femorální tepny;
• III - společná okluze povrchových femorálních a poplitálních tepen; plocha trifurkace popliteální tepny je propustná;
• IV - kompletní obliterace povrchové femorální a poplitální tepny, obliterace vidlice poplitální tepny; průchodnost hluboké femorální tepny není zlomena;
• V - okluzivní stenotická léze femorálně-popliteálního segmentu a hluboké femorální tepny.

Varianty okluzivních stenotických lézí segmentu poplitální tibie u aterosklerózních obliterantů jsou reprezentovány typem III:

• I - obliterace poplitální tepny v distální části a tibiální tepny v počátečních řezech; průchodnost 1, 2 nebo 3 holenních tepen je zachována;
• II - obliterace tepen nohy; distální část popliteální a tibiální arterie je průchodná;
• III - obliterace poplitální a tibiální tepny; jednotlivé segmenty tepen nohy a chodidla jsou průchodné.

Příznaky aterosklerózy obliterans

Po dlouhou dobu je obliterace aterosklerózy asymptomatická. V některých případech je jeho prvním klinickým projevem akutně vyvinutá trombóza nebo embolie. Obvykle se však postupně objevuje okluzivní stenotická léze tepen končetin. Počáteční projevy obliterující aterosklerózy zahrnují chilliness a necitlivost v nohou, zvýšenou citlivost nohou na chlad, "plazí", pálení kůže. Brzy dochází k bolestím v lýtkových svalech při chůzi na dlouhé vzdálenosti, což naznačuje zúžení krevních cév a snížení prokrvení tkání. Po krátké zastávce nebo odpočinku bolest ustupuje a umožňuje pacientovi pokračovat v pohybu.

Intermitentní klaudikace nebo syndrom periferní ischemie je nejčastějším a časným příznakem aterosklerózy obliterans. Zpočátku bolest nutí pacienta, aby se zastavil pouze při chůzi na značnou vzdálenost (1000 m nebo více), a pak stále častěji, každých 100–50 m. Při stoupání nebo na žebříku je pozorováno zesílení přerušované klaudikace. U Lericheho syndromu - aterosklerotických změn v aorto-iliakálním segmentu je bolest lokalizována ve svalech hýždí, stehen a bederní oblasti. U 50% pacientů se okluze aorto-iliakálního segmentu projevuje impotencí.

Ischemie tkání u aterosklerózy obliterans je doprovázena změnou barvy kůže dolních končetin: na začátku onemocnění se kůže stává bledou nebo slonovinou; v pozdních stadiích obliterující aterosklerózy, nohy a prsty získávají purpurově modravé zbarvení. Existuje atrofie podkožní tkáně, vypadávání vlasů na nohou a stehnech, hyperkeratóza, hypertrofie a vrstvení nehtových destiček. Známky ohrožující gangrény jsou výskyt neléčivých trofických vředů v dolní třetině nohy nebo chodidla. Sebemenší poškození (modřiny, škrábance, oděrky, mozoly) ischemické končetiny může vést k rozvoji kožní nekrózy a gangrény.

Obecně se scénář průběhu obliterace aterosklerózy může vyvíjet třemi způsoby. U akutní formy obliterující aterosklerózy (14%) dochází k prudkému zvýšení obturace arteriálního segmentu, k rychlému a rychlému rozvoji trofických poruch až po gangrénu. Pacienti potřebují urgentní hospitalizaci a amputaci končetiny. Přibližně u 44% pacientů se klinika aterosklerózy obliterans vyvíjí subakutně a pokračuje s opakovanými sezónními exacerbacemi. V tomto případě se provádí léčba ambulantní a ambulantní, která umožňuje zpomalit progresi aterosklerózy. Chronická forma obliterující aterosklerózy (42%) probíhá relativně příznivě: díky dobře zachované průchodnosti velkých cév a rozvinuté kolaterální sítě chybí po dlouhou dobu trofické poruchy. S touto klinickou možností má ambulantní léčba dobrý terapeutický účinek.

Diagnóza aterosklerózy obliterans

Konzultace cévního chirurga, stanovení pulsace tepen končetin, měření krevního tlaku s výpočtem kotníkového a brachiálního indexu, ultrazvukového ultrazvuku (duplexní skenování) periferních tepen, periferní arteriografie, angiografie MSCT a MR-angiografie.

S aterosklerózou obliterans je pulsace pod okluzním místem oslabena nebo chybí, nad stenotickými tepnami je slyšet systolický šelest. Postižená končetina je obvykle studená na dotek, bledší než opak, s výraznými příznaky svalové atrofie, v závažných případech s trofickými poruchami.

USDG a DS umožňuje stanovit permeabilitu arterií a úroveň okluze, aby se posoudil stupeň prokrvení v distálních částech postižené končetiny. S pomocí periferní angiografie s obliterující aterosklerózou se stanoví rozsah a stupeň okluzivní stenotické léze, charakter rozvoje kolaterálního oběhu a stav distálního arteriálního lůžka. Tomografická tomografická studie (MSCT nebo MR angiografie) potvrzuje výsledky rentgenové kontrastní angiografie.

Diferenciální diagnostika aterosklerózy obliterans se provádí s obliterující endarteritidou, tromboangiitis obliterans, Raynaudovou chorobou a syndromem, neuritidou ischiatického nervu, Monkebergovou sklerózou.

Léčba aterosklerózy obliterans

Při výběru léčebných metod pro aterosklerózu obliterans se řídí prevalence, stadium a povaha onemocnění. Může se jednat o léky, fyzioterapii, sanatorium a také o angiochirurgickou léčbu.

Pro zpomalení progrese aterosklerotických změn v tepnách je nutné eliminovat rizikové faktory - korekci arteriální hypertenze, poruchy metabolismu sacharidů a lipidů, odvykání kouření. Účinnost cévní terapie pro aterosklerózu obliterans závisí na dodržování těchto opatření.

Léčba léčby obliterující aterosklerózy se provádí léky, které snižují agregaci erytrocytů (infuze reopolyglucinu, dextranu, pentoxifylinu), antitrombotik (acetylsalicylů na to), antispasmodik (papaverin, xanthinol, nikotinát, drotaverin), antraxů a antispasmodik (papaverin, xantinein, nikotinát, antrombotika). Pro úlevu od bolesti se používají analgetika, perirenální a paravertebrální blokády. Při akutní okluzi (trombóza nebo embolie) je indikováno podávání antikoagulancií (subkutánní a intravenózní podání heparinu) a trombolytik (intravenózní podání streptokinázy, urokinázy).

Z léčba nelékové arteriosklerózy obliterans najde uplatnění hyperbarická oxygenace, fyzioterapie (elektroforéza, UHF, magnetické, interferenční) a balneoterapii (sirovodík, jehličnany, radon, bublinkové koupele, bahenní koupele), ozon, ILIB. S tvorbou trofických vředů jsou obvázány léky lokálního působení.

Chirurgická léčba obliteranů aterosklerózy stupně 2-3 může být provedena endovaskulární nebo otevřenou operací. Metody dolní končetiny revaskularizace by měla obsahovat dilataci / zavedení stentu postižených tepen, endarterektomie, thromboembolectomy, bypass (aorto-femorální, aorta-kyčelní-femorální, kyčelní-femorální, stehenní-femorální, axilární-femorální, subclavia, femorální, stehenní-tibie, femorální poplitální, kolenní noha-bypass posun), protetika (náhrada) postižené cévy syntetickou protézou nebo autovenous, profundoplastika, arterializace žil nohy.

Paliativní zákroky pro obliteraci aterosklerózy se provádějí, když není možná radikální chirurgická léčba a jsou zaměřeny na zvýšení kolaterální cirkulace v postižené končetině. Patří k nim bederní sympatektomie, revaskularizující osteotrepanace, periarteriální sympatektomie atd. Ve čtvrtém stadiu obliterace aterosklerózy je nejčastěji ukázána amputace končetin na optimální úroveň s přihlédnutím k limitům ischemických poruch.

Prognóza a prevence aterosklerózy obliterans

Ateroskleróza obliterans - vážné onemocnění, které zaujímá 3. místo ve struktuře úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění. S aterosklerózou obliterans existuje velké nebezpečí vzniku gangrény, která vyžaduje vysokou amputaci končetin. Prognóza obliterace končetin je do značné míry determinována přítomností jiných forem aterosklerózy - cerebrální, koronární. Průběh aterosklerózy obliterans je zpravidla nepříznivý u osob s diabetes mellitus.

Obecná preventivní opatření zahrnují eliminaci rizikových faktorů aterosklerózy (hypercholesterolemie, obezita, kouření, tělesná nečinnost atd.). Je nesmírně důležité zabránit úrazům nohou, hygienické a preventivní péči o nohy, nosit pohodlné boty. Systematické kurzy konzervativní terapie pro obliteraci aterosklerózy, stejně jako včasná rekonstrukční chirurgie, vám umožní zachránit končetinu a výrazně zlepšit kvalitu života pacientů.